Écho des congrèsÉ ESPE 1er juillet 2006, Rotterdam, Pays-Bas D’après les communications du Symposium Ipsen L a présence d’un déficit en hormone de croissance doit faire prendre en compte le risque de panhypopituitarisme ainsi que celui du développement d’une insuffisance surrénale pouvant survenir plusieurs années après le diagnostic d’insuffisance somatotrope. Un traitement par hormone de croissance peut en effet diminuer le métabolisme du cortisol et accroître le risque d’insuffisance surrénalienne à travers la dysrégulation des 11β-hydroxylases et l’accélération du métabolisme du cortisol par les CYP 450 hépatiques. Cela implique une nécessité de surveillance de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien chez les patients traités par hormone de croissance, et ce sur l’ensemble de la période thérapeutique. Insuffisance surrénale et déficit en hormone de croissance : l’expérience du NCGS D’après la communication du Dr B. Bakker, San Francisco, États-Unis • L’insuffisance surrénale est une des complications susceptibles de survenir chez les patients présentant une insuffisance somatotrope, qu’ils soient ou non traités par hormone de croissance humaine recombinante (rhGH). Mis à part les cas où la supplémentation en glucocorticoïdes est insuffisante, où des doses de rhGH ont été oubliées ou les cas où une adaptation nécessaire du dosage n’a pas été réalisée, il existe deux mécanismes où le traitement par rhGH peut diminuer le métabolisme du cortisol et accroître le risque d’insuffisance surrénalienne : la dysrégulation des 11β-hydroxylases et l’accélération du métabolisme du cortisol par les CYP 450 hépatiques. La 11β-hydroxystéroïde-déhydrogénase de type 1 (11βHSD-1) est présente au niveau du tissu adipeux viscéral, du foie et des glandes sexuelles et a pour principal rôle de transformer la cortisone (forme inactive) en cortisol (dérivé actif). La somatotropine, en inhibant la 11βHSD-1, a un impact significatif sur le métabolisme de la cortisone et du cortisol. Au cours d’un traitement par rhGH, un déficit secondaire peut ainsi apparaître et nécessiter une supplémentation en corticoïdes. Chez les patients présentant une insuffisance surrénale préexistante, une augmentation de ces doses de corticoïdes peut s’avérer nécessaire, en particulier pour ceux qui reçoivent de l’acétate de cortisone ou de la prednisone, dont la conversion en métabolites actifs dépend de la 11βHSD-1 (1). L’administration de somatotropine peut cho des congrès Déficit en hormone de croissance et insuffisance surrénale chez l’enfant et le jeune adulte également agir sur la clairance des composés métabolisés par les enzymes hépatiques CYP 450 (corticoïdes, stéroïdes sexuels, anticonvulsivants et ciclosporine), ce qui justifie dans ces cas une surveillance accrue. • La National Cooperative Growth Study (NCGS) est un registre relatif à la sécurité et à l’efficacité de l’hormone de croissance qui a permis d’inclure en Amérique du Nord plus de 55 000 patients traités depuis 1985. Au total, 11 cas d’insuffisance surrénale ont été décrits, dont 4 ayant conduit au décès du patient, 5 événements indésirables (EI) graves non mortels et 2 EI non sérieux. Six cas supplémentaires (1 décès, 2 EI graves non mortels, 3 EI non sérieux) contre aucun cas dans le groupe contrôle non traité (n = 26) ont été rapportés parmi les 102 patients participant à des essais cliniques de Genentech sur Nutropin Depot (n = 50) et Nutropin AQ® (n = 52). Dans la plupart des cas, l’existence de pathologies concomitantes expliquait l’inefficacité de l’augmentation des doses de corticostéroïdes, alors qu’une supplémentation insuffisante en corticoïdes a été notée chez certains de ces patients. Exploration de la fonction surrénale chez les enfants présentant des troubles de la croissance D’après la communication du Pr M. Savage, Londres, Royaume-Uni Chez l’enfant, le déficit en hormone de croissance peut être isolé ou associé à un panhypopituitarisme d’origine génétique ou acquis. En pratique, l’évaluation de la fonc- Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (X), n° 3, mai/juin 2006 et n° 4, juillet/août 2006 149 Écho des congrès Écho des congrès tion surrénale chez l’enfant, bien qu’utile (en particulier en cas d’anomalies du gène codant pour le facteur de transcription Prop-1), demeure controversée : le test de tolérance à l’insuline et le test au glucagon entraînent un risque d’hypoglycémie sévère alors que le test du synacthène à faible dose est difficile à interpréter. Dans ce contexte, le test standard au synacthène (TSS) représente une alternative intéressante et a été associé à la mesure de la sécrétion spontanée de cortisol (SSC) dans une étude réalisée chez 28 enfants présentant un hypopituitarisme (2). Les résultats montrent que les taux de sécrétion spontanée de cortisol initiaux, à 30 et à 60 minutes sont significativement (p < 0,001) plus bas chez les patients avec une sécrétion spontanée de cortisol inférieure à 145 nmol/l (correspondant à un déficit surrénalien), alors qu’un pic de cortisol inférieur à 540 nmol/l au TSS a une sensibilité de 80 % et une spécificité de 76,9 % pour exclure une déficience surrénalienne. Associé à une cortisolémie à 8 heures supérieure à 175 nmol/l et à un SSC à 30 minutes supérieur à 540 nmol/l, le TSS présenterait, selon cette étude, une spécificité de 100 % permettant l’exclusion d’une insuffisance surrénalienne. Génétique, prévalence et prise en charge des déficits surrénaliens induits ou non chez l’enfant et l’adulte jeune D’après les communications des Prs A. Grüters, Berlin, Allemagne et S. Chalet, Manchester, Royaume-Uni • Les insuffisances antéhypophysaires d’origine génétique (ou hypopituitarismes antérieurs combinés) sont caractérisées par l’association de déficits hormonaux de plusieurs des lignées antéhypophysaires : somatotrope (GH), thyréotrope (TSH), lactotrope (PRL), corticotrope (ACTH) et gonadotropes (LH et FSH). Dans l’espèce humaine, deux tableaux ont bien été caractérisés : – l’association de déficits en GH, TSH et PRL dus à des anomalies récessives ou dominantes du gène du facteur de transcription hypophysaire Pit-1 (GHF1) ; – l’association de déficits en GH, TSH, PRL, gonadotrophines et parfois ACTH dus à des anomalies du gène codant pour le facteur de transcription Prop-1. Des anomalies morphologiques hypophysaires peuvent être présentes (hypoplasie ou hyperplasie) alors que d’autres combinaisons de déficits antéhypophysaires congénitaux associés ont été décrites, certaines chez l’humain (mutations du gène POMC), d’autres uniquement chez l’animal (mutations de la CRH ou corticotropin-releasing hormone). • En raison du risque important de déficit surrénalien induit, l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien doit être surveillé régulièrement chez les patients déficitaires traités par hormone de croissance, et ce sur l’ensemble de la période de traitement. Dans une étude ayant spécifiquement évalué la fonction surrénalienne de 26 adultes traités par hormone de croissance, 44 % de ces patients – diagnostiqués dans l’enfance comme étant porteurs de déficits idiopathiques en GH – ont développé une déficience surrénalienne à un âge moyen de 34,2 ans (3). Il est à noter que ces patients présentaient tous une fonction surrénalienne strictement normale à l’âge de 22,3 ans. J.P.M. Références 1. Swords FM, Carroll PV, Kisalu J et al. The effects of growth hormone deficiency and replacement on glucocorticoid exposure in hypopituitary patients on cortisone acetate and hydrocortisone replacement. Clin Endocrinol 2003;59(5):613-20. 2. Mehta A, Hindmarsh PC, Dattani MT. An update on the biochemical diagnosis of congenital ACTH insufficiency. Clin Endocrinol 2005;62(3):307-14. 3. Lange M, Feldt-Rasmussen U, Svendsen OL et al. High risk of adrenal insufficiency in adults previously treated for idiopathic childhood onset growth hormone deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(12):5748-89. Les articles publiés dans “Métabolismes-Hormones-Diabètes et Nutrition” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de reproduction, d’adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. © octobre 1997 - DaTeBe SAS Imprimé en France - Differdange S.A.S. - 95100 Sannois - Dépôt légal à parution 150 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (X), n° 3, mai/juin 2006 et n° 4, juillet/août 2006