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Association des Victimes de l’Hormone de Croissance A.V.H.C. 13, rue de la Véronnière 42400 – Saint-Chamond Tél. 04.77.22.13.10 – Fax : 04.77.22.72.44 Web : www.association-avhc.org Email : [email protected] BULLETIN D’ADHESION - ANNEE 2008 A retourner à l’adresse ci-dessus Je soussigné (e) : Nom – Prénom ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. Préciser : Monsieur, Madame, Mademoiselle Demeurant : ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ………………………….. Ville : ………………………………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………….. Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………………….. Renouvelle mon adhésion pour l’année 2008 à l’Association des Victimes de l’Hormone de Croissance (AVHC) Adhère pour la première fois à l’AVHC En qualité de : Membre sympathisant…………… 15 Euros et plus Membre adhérent ………………… 35 Euros et plus Dons pour la recherche …………. ………………. Chèque séparé Si lien avec une famille de victime, indiquer le nom de cette famille. …………………………………………………………………………………… Je règle ce jour par chèque au nom de l’AVHC Date : Signature :
