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113e Congrès de la Société française d’ORL
et de chirurgie de la face et du cou
113th Congress of the French ENT Society
IP M. François*
Mots-clés : Radiologie - Otologie - Otospongiose - Agénésies mineures - Cholestéatome - Tumeurs du rocher.
Keywords: Imaging in otology - Otosclerosis - Inner and middle ear malformations - Cholesteatoma - Petrous tumors.
L
e 113e Congrès de la Société française d’ORL et de
chirurgie de la face et du cou s’est tenu au palais des
Congrès à Paris les 8, 9 et 10 octobre 2006, sous la présidence du Pr C. Beauvillain de Montreuil. Cet article rend
compte de la table ronde “La radiologie en otologie : quand,
comment, pourquoi ?”, organisée sous l’égide de l’Association française d’otologie et d’oto-neurologie, et modérée par
O. Sterkers et C. Martin.
L’objectif était de préciser dans quels cas une imagerie doit
être demandée, la façon dont doit être formulée la demande
d’examen, et ce que l’on est en droit d’attendre de celui-ci.
l’oTosPongiosE
(d’après la communication de B. Fraysse et B. Escude, Toulouse)
L’ORL doit savoir lire les images scannographiques. La tomodensitométrie (TDM) permet de confirmer le diagnostic d’otospongiose, de préciser la localisation et l’extension des lésions
ainsi que les conditions anatomiques chirurgicales, et aide au
diagnostic et au traitement en cas de complications ou d’échec
de l’intervention.
Le foyer otospongieux se manifeste par une ou des plages d’hypodensité de la capsule otique. On note dans 95 % des cas une
localisation antérieure, isolée ou associée à d’autres foyers. Le
foyer antérieur typique se manifeste par une hypodensité de
taille variable. L’importance du Rinne audiométrique dépend
de la fixation et non de la taille du foyer. L’épaississement isolé
de la platine est rare. Les progrès des machines font que le taux
de TDM positives est passé de 84 % en 2001 à 92 % en 2006, et
celui de TDM négatives de 16 % en 2001 à 3 % en 2006.
Connaître en préopératoire l’extension des lésions otospongieuses a un intérêt pour le pronostic chirurgical. L’extension
* Service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris.
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à l’endoste ou l’atteinte de la fenêtre ronde augmentent notablement les risques de lésions définitives de l’oreille interne lors
de la chirurgie. L’étroitesse de la fenêtre ovale, la procidence du
nerf facial, une platine oblitérative font craindre des difficultés
opératoires.
La TDM peut montrer d’autres anomalies : une fixation du
marteau dans l’attique, une fixation de l’enclume par un foyer
de tympanosclérose, une déhiscence du canal semi-circulaire
supérieur, une anomalie du fond du conduit auditif interne.
Une TDM négative peut correspondre à une forme infraradiologique d’otospongiose ; il faut alors savoir que, dans ces
cas de foyers très superficiels, le risque de platine mobile est
multiplié par 10.
En cas d’échec chirurgical, la TDM permet de confirmer le
diagnostic d’otospongiose et de rechercher la cause de l’échec :
montage ossiculaire trop court, fixation de la tête du marteau,
luxation de la prothèse, réossification de la fenêtre ovale. Les
complications chirurgicales sont rares et se traduisent par des
signes cliniques de labyrinthisation. La cause peut en être un
piston trop long, une fistule périlymphatique (pneumolabyrinthe), une hémorragie intralabyrinthique, un granulome
intralabyrinthique ou une labyrinthite infectieuse.
AgénésiEs MinEuREs ET MiCRoMAlFoRMATions
(d’après la communication de A. Robier, Tours et F. Veillon,
Strasbourg)
La fréquence de l’aplasie mineure chez l’enfant se situe entre
1 cas sur 10 000 et 1 cas sur 20 000 ; celle-ci est bilatérale dans
30 à 40 % des cas, et familiale dans 15 % des cas.
Il faut évoquer ce diagnostic devant une surdité de transmission
ancienne, connaissant parfois une aggravation récente, sans
acouphène ni vertige, surtout si cette surdité est associée à des
anomalies mineures du pavillon de l’oreille, à des fistules cervicales ou préhélicéennes. L’otoscopie peut révéler une anomalie
du diamètre ou de l’orientation du conduit auditif externe ou
de la membrane tympanique. Les aplasies mineures peuvent
être isolées ou faire partie d’une association syndromique telle
que le syndrome de Rasmussen (délétion 18q ter), l’association
CHARGE, le syndrome branchio-oto-rénal, la surdité liée à
l’X (risque d’oreille geyser, contre-indication chirurgicale). Par
ailleurs, certaines micromalformations sont responsables d’une
surdité de perception congénitale uni- ou bilatérale, moyenne
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 309-310 - avril-septembre 2007
à profonde, progressive ou fluctuante, parfois aggravée par une
variation brusque de pression.
L’examen radiologique comportera dans un premier temps
une TDM en fenêtre osseuse, comparant les deux rochers,
avec des coupes millimétriques parallèles aux canaux semicirculaires externes. Les malformations les plus fréquentes
sont la fixation du marteau, les anomalies de l’étrier et de la
platine. Pour parler de fixation de la tête du marteau, il faut
que l’image dense reliant la tête du marteau à l’attique fasse
au moins la moitié de la largeur de la tête du marteau. En ce
qui concerne la platine, une augmentation d’épaisseur opaque
est en faveur d’une inflammation calcifiée, alors qu’une hypodensité est plutôt en faveur d’une inflammation, en particulier
chez l’enfant. Au niveau de l’oreille interne, on recherchera une
dilatation du canal semi-circulaire externe, un aplatissement ou
un défaut de segmentation de la cochlée. Les anomalies du sac
endolymphatique, de la cochlée et des nerfs cochléaires sont
en fait mieux appréciées sur l’IRM. Le canal du nerf cochléaire
doit mesurer au moins 2,5 mm ; l’absence de modiolus fait
redouter une oreille geyser, et le nerf cochléaire peut être
considéré comme absent s’il n’est pas visible sur les coupes
sagittales et axiales.
iMAgERiE Du CHolEsTéAToME
(d’après la communication de C. Veyret
et C. Martin, Saint-Étienne)
La TDM a une bonne résolution spatiale, mais est irradiante.
Elle est intéressante :
– pour rechercher un cholestéatome secondaire non compliqué
(qui se manifestera par une opacité érodant l’éperon, ou une
opacité sous-ligamentaire postéro-inférieure) ;
– pour apprécier le risque de complication (fistule du canal
semi-circulaire externe, paralysie faciale) ;
– en cas d’échec fonctionnel, pour rechercher un cholestéatome
résiduel ou récidivé (figure), une lésion fibro-inflammatoire,
un déplacement d’un montage ossiculaire. L’IRM est indiquée
lorsque la TDM est anormale, pour différencier un cholestéatome
résiduel d’une lésion inflammatoire, et en cas de complication
suspectée à l’examen clinique ou à la TDM.
Actualité
A ctualité
TDM
Aucune opacité
Opacité partielle
Aspect rassurant
Opacité totale
Suspecte
Chirurgie
IRM
Anormale
Surveillance
Normale
Figure. Renseignements apportés par la TDM chez un patient opéré
d’un cholestéatome.
TuMEuRs Du RoCHER ET DEs Régions
AVoisinAnTEs (d’après la communication de O. Sterkers,
Beaujon et J.L. Bensimon, Paris)
L’imagerie pour le diagnostic et le bilan d’extension d’une tumeur du
rocher et des régions avoisinantes comporte une TDM avec et sans
injection, un angioscan, une IRM avec et sans injection, et parfois
une angio-IRM. L’imagerie va permettre, dans un premier temps,
d’éliminer les pseudotumeurs : cholestéatome, granulome à cholestérine, otite externe maligne, méningocèle. La TDM permet de voir
les atteintes osseuses et de différencier les tumeurs évoluant lentement des tumeurs agressives. L’IRM, en combinant les séquences,
permet d’approcher le diagnostic anatomopathologique.
Si la tumeur est évidente à l’otoscopie, l’imagerie sera utilisée
pour différencier une tumeur d’une pseudotumeur, préciser
l’extension locorégionale et l’envahissement des structures à
risque. Si le tympan est normal, la localisation tumorale est
évoquée sur les symptômes : céphalée = apex ; otite séreuse
= trompe d’Eustache ; syndrome rétrocochléaire et vertiges
= angle ponto-cérébelleux ; surdité de transmission ou mixte
= caisse du tympan ; fausses routes, dysphonie et atteinte auditive
= trou déchiré postérieur. L’imagerie va confirmer l’existence
d’une tumeur, préciser son extension, et participer au choix de
la voie d’abord. Elle est aussi précieuse pour le suivi, essentiellement pour les méningiomes et les schwannomes.
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La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale
vous souhaite de tout cœur un bel été et vous remercie
de la fidélité de votre engagement
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