Concepts de prophylaxie et de traitement des effets secondaires de
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Pratique quotidienne · formation complémentaire Concepts de prophylaxie et de traitement des effets secondaires de la radiothérapie de la région cervico-faciale Michael Bornstein1, Daniel Buser1 et Andreas Filippi2 1 Clinique de chirurgie buccale et de stomatologie, Cliniques de Médecine dentaire de l’Université de Berne 2 Clinique de chirurgie buccale, de radiologie et de stomatologie, Centre de médecine dentaire de l’Université de Bâle Mots clés: radiothérapie, carie radiogène ou actinique, fluoration, ostéoradionécrose Adresse pour la correspondance: Dr Michael Bornstein Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie Freiburgstr. 7 CH-3010 Berne E-mail: [email protected] Traduction française de Thomas Vauthier (Illustrations et bibliographie voir texte allemand, page 963) Introduction La radiothérapie fait partie des méthodes oncologiques bien établies pour le traitement des tumeurs malignes de la sphère cervico-faciale; selon les cas, elle est utilisée seule ou en combi- Les patients souffrant de tumeurs malignes de la sphère cervico-faciale qui sont traitées par radiothérapie doivent être considérés comme étant des patients à risque. Dans la mesure du possible, ces patients devraient pouvoir bénéficier d’une prise en charge par une équipe pluridisciplinaire, avant, durant et après la radiothérapie. Avant toute radiothérapie de la sphère cervico-faciale, il convient au préalable de procéder à un examen bucco-dentaire approfondi, comprenant le diagnostic clinique et radiologique, afin de planifier de manière judicieuse les étapes de traitement. Dans tous les cas, les mesures thérapeutiques et prophylactiques doivent être adaptées à la situation individuelle du patient concerné. Ce faisant, la classification des patients en fonction de la dose globale appliquée (< 40 Gy, 40–50 Gy, > 50 Gy), telle qu’elle est pratiquée auprès de la Clinique de chirurgie buccale et de stomatologie de l’Université de Berne, convient particulièrement bien. Durant la phase de radiothérapie active, les patients doivent être contrôlés au moins une fois par semaine, notamment pour pouvoir bénéficier de soins destinés à atténuer les symptômes ou complications résultant de la mucosite. Après la radiothérapie, le traitement de la xérostomie et la prévention d’interventions chirurgicales bucco-dentaires sont au premier plan. Pour tous ces patients, il est dès lors impératif de mettre en œuvre un traitement dentaire conséquent et des contrôles de suivi réguliers, tant avant qu’après la radiothérapie. naison avec des mesures chirurgicales et/ou une chimiothérapie. Outre les effets thérapeutiques sur les cellules néoplasiques – souhaités –, on observe toutefois dans bien des cas des répercussions non désirées, spécifiquement sur les différents tissus de la cavité buccale. Ces effets délétères perdurent à vie et re- Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 8/2001 971 Pratique quotidienne · formation complémentaire présentent pour le patient un fardeau supplémentaire tant au niveau physique que psychique, qui vient s’ajouter à la maladie de fond. Pour le médecin-dentiste traitant, il est de la plus haute importance d’avoir de bonnes connaissances concernant les effets secondaires de la radiothérapie, afin qu’il soit en mesure de faire bénéficier le patient d’une prévention optimale du risque de lésions supplémentaires de la sphère bucco-dentaire. Les conséquences aiguës se manifestent dès les premières semaines après le début de la radiothérapie: il s’agit de la mucosite actinique, la xérostomie, les infections buccales, telles que la candidose, ainsi que les troubles du sens gustatif. En tant que conséquences ou de complications tardives cliniquement significatives, il convient de relever les caries postradiothérapie, le trismus et surtout l’ostéoradionécrose (BORNSTEIN et coll. 2001). Dans chaque cas individuel, la prévention et – le cas échéant – le traitement de ces effets secondaires dus aux rayons ionisants, survenant à brève échéance ou au long cours, représentent un défi important pour les médecins ou les médecins-dentistes traitants. Afin de garantir une prise en charge optimale du patient, il serait souhaitable d’avoir à disposition une équipe pluridisciplinaire. Dans le cas idéal, une telle équipe se composerait d’un spécialiste en radio-oncologie, d’un spécialiste en chirurgie maxillo-faciale et/ou d’un médecin ORL, ainsi que d’un médecin-dentiste. La collaboration du médecin-dentiste au cours de la radiothérapie de la sphère cervico-faciale est une condition sine qua non, car ce n’est que de la sorte qu’il est possible de prévenir des effets secondaires graves (SONIS & KUNZ 1988, LIZI 1992) (fig. 1). Une bonne coopération interdisciplinaire sera en outre gage d’une meilleure compréhension des différents problèmes relevant des spécialités médicales impliqués (ALLARD et coll. 1993). Il est très important d’inclure dès que possible le médecin-dentiste dans la prise en charge du patient devant subir une radiothérapie, afin que les étapes médico-dentaires indispensables retardent le moins possible, ou dans le cas idéal pas du tout, le début de la radiothérapie. Le degré de sévérité des effets secondaires de la radiothérapie dépend de nombreux facteurs. En font partie le type de rayons utilisés, l’importance des doses individuelles, le type de tissus sains exposés dans le champ d’irradiation et en particulier la dose totale appliquée. La dose d’irradiation mise en œuvre dans le traitement des tumeurs malignes de la sphère cervico-faciale varie selon le cas individuel; elle est déterminée en fonction de la localisation, de la dissémination et du type de la tumeur, de même que de la stratégie thérapeutique visée, à savoir s’il est prévu d’utiliser la radiothérapie en tant que seule mesure de traitement ou si elle est utilisée en tant que mesure adjuvante à une intervention chirurgicale ou en association avec une chimiothérapie. Afin que l’ensemble des options thérapeutiques et prophylactiques soit rendu transparent avant le début même de la radiothérapie, il convient de recourir à la classification suivante des patients en fonction de la dose globale d’irradiation, telle qu’elle est habituellement utilisée dans le cadre de la Clinique de chirurgie buccale et de stomatologie de l’Université de Berne: – patients avec une dose totale inférieure à 40 Gray (dose faible) – patients avec une dose totale entre 40 et 50 Gray (dose moyenne – patients avec une dose totale supérieure à 50 Gray (dose élevée). Le présent travail propose un aperçu des différentes mesures médico-dentaires destinées à la prophylaxie et au traitement des effets secondaires dus aux rayons ionisants. Il passe en revue plusieurs scénarios, dans lesquels le médecin-dentiste est confronté à la situation clinique du patient soit avant, soit durant ou 972 Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 8/2001 (longtemps) après la radiothérapie. En suivant la classification évoquée précédemment, des recommandations spécifiques en fonction de la dose totale reçue, un certain nombre de recommandations seront formulées. Prise en charge du patient avant la radiothérapie Dans le cas le plus favorable, le médecin-dentiste sera inclus à part entière dans le diagnostic et le traitement dès le stade précédant la radiothérapie. Ce faisant, la démarche la plus importante est l’examen clinique et radiologique approfondi de la cavité buccale, tout en prêtant une attention particulière aux structures situées dans la région qui sera ultérieurement exposée aux rayons ionisants. Afin de permettre la planification plus exacte, le territoire à irradier devrait être marqué de manière précise par le radio-oncologue sur un schéma prévu à cet effet, de même que devrait être spécifiée la dose totale qui y sera appliquée. L’observation clinique initiale comprend l’examen minutieux, tant intraoral qu’extraoral; ce faisant, il s’agit d’évaluer avec soin l’état des muqueuses et de la gencive, des dents et des obturations existantes, ainsi que des couronnes et ponts, voire, le cas échéant, des prothèses amovibles. L’examen comprendra également des tests de vitalité (par méthode thermique ou électrique) de toutes les dents naturelles présentes. Côté parodontal, les profondeurs au sondage des poches ainsi que d’éventuelles atteintes des furcations des molaires devront être précisées, en particulier sur les dents situées dans le champ d’irradiation. L’ouverture buccale maximale doit également être notée dans le dossier du patient, ce d’autant plus lorsque la musculature de mastication ou l’articulation temporo-mandibulaire risque d’être exposée à l’irradiation. Il est important de connaître l’ouverture buccale avant le traitement pour pouvoir déceler le plus tôt possible la survenue d’un trismus durant ou après la radiothérapie – et, le cas échéant, traiter une complication de manière adéquate (fig. 2). L’examen radiologique devrait comprendre pour tous les patients un cliché OPG qui, sera complété, selon la situation particulière, par des clichés apicaux isolés. Seul un examen radiologique correct permet de déceler avant la radiothérapie les facteurs de risque, tels que les pathologies apicales, les kystes, les dents incluses ou encore des restes radiculaires. La planification des étapes du traitement dentaire se fonde sur les constatations résultant de l’examen initial. Toutes les mesures prévues doivent être communiquées par écrit au radiooncologue, en spécifiant l’enchaînement des différentes étapes dans le temps. En tout état de cause, l’objectif du traitement dentaire sera en fin de compte un compromis. Il s’agira d’une part de tenter de conserver le nombre le plus élevé possible de dents naturelles, afin de conserver le confort et de ne pas porter atteinte outre mesure à la qualité de vie du patient durant et après le traitement de la tumeur. D’un autre côté, il faudra éviter, dans la mesure du possible, toute intervention chirurgicale médico-dentaire, parodontologique ou endodontique durant la phase active ou dans les années suivant la radiothérapie, en cas de doses d’irradiation dépassant 50 Gy. Afin de trancher plus facilement dans le dilemme qui se pose, à savoir soit opter pour un traitement conservateur, soit pour un assainissement dentaire radical, nécessitant éventuellement des avulsions multiples, le médecin-dentiste traitant devrait se poser d’emblée une question fondamentale avant de se lancer dans le traitement: peut-on raisonnablement s’attendre de la part d’un patient qu’il Concepts de prophylaxie et de traitement des effets secondaires de la radiothérapie de la région cervico-faciale modifie fondamentalement ses habitudes en matière d’hygiène bucco-dentaire, acquises depuis de nombreuses années, lorsque celui-ci vient d’apprendre le diagnostic d’une tumeur maligne et qu’il devra subir d’ici quelques jours une radiothérapie? Il faut également tenir compte du fait que bon nombre des patients concernés sont des fumeurs invétérés et/ou des alcooliques avec une hygiène bucco-dentaire en général négligée. Dans le cadre de la planification thérapeutique des soins médico-dentaires, et en cas de pronostic douteux des dents situées dans le champ d’irradiation, et/ou de risque de motivation insuffisante du patient, il faudrait par conséquent en principe donner la préférence à une intervention chirurgicale plutôt large, en d’autres termes opter pour un «évidement» aussi radical que possible (WAGNER et coll. 1986, FILIPPI & GEIGER 1992). Un autre facteur non négligeable dans la prise de décision à ce propos est la dose totale d’irradiation prévue (tab. I) qui aura dans tous les cas une influence essentielle sur la planification thérapeutique médico-dentaire. Lorsque le plan de traitement prévoit des extractions ou des avulsions chirurgicales de certaines dents ne pouvant être préservées, il convient de respecter les techniques opératoires les moins agressives possibles pour les tissus. Afin de ne pas retarder la guérison des plaies, et pour éviter de laisser des arrêtes osseuses vives – ou pour prévenir dans la mesure du possible le risque d’une infection postopératoire –, il convient, après toute intervention chirurgicale précédant la radiothérapie, de lisser avec soin tous les pourtours osseux et de fermer, voire au moins d’adapter autant que possible, les berges des plaies au moyen de points de suture. Plus particulièrement dans le maxillaire inférieur, il faudrait – dans tous les cas dans lesquels ce n’est pas impératif – renoncer à l’ouverture d’un volet, du fait que ce geste risque d’avoir des répercussions délétères sur la vascularisation de l’os alvéolaire. Afin de prévenir dans la mesure du possible le risque d’infection de la plaie, qui aurait comme conséquence le retardement du début de la radiothérapie, il y a lieu d’instaurer une antibiothérapie au moins dans la période préopératoire et, le cas échéant, dans la période postopératoire également, en Tab. I fonction des facteurs de risque individuels susceptibles d’entraver la cicatrisation et la guérison de la plaie durant la phase postopératoire (type de tumeur maligne, tabagisme, hygiène bucco-dentaire insuffisante). Afin de réduire autant que possible le risque d’une ostéoradionécrose, il faut respecter un délai suffisant pour la cicatrisation avant le début de la radiothérapie. Un délai de deux à trois semaines est considéré idéal; ce laps de temps devrait être respecté dans tous les cas dans lesquels c’est possible (MARX & JOHNSON 1987). Force est toutefois de reconnaître que selon l’agressivité de la tumeur, il reste en réalité souvent beaucoup nettement moins de temps. Avant le début de la radiothérapie, il faudrait tenter, chez tous les patients possédant encore un certain nombre de dents naturelles, d’améliorer l’hygiène bucco-dentaire et de favoriser la motivation, au moyen d’instructions – réitérées sans cesse – de soins d’hygiène adéquats. Ce faisant, il s’agit d’enseigner au patient une technique de brossage appropriée, en association avec l’utilisation d’un dentifrice au fluor, ainsi que le nettoyage des espaces interdentaires à l’aide de fil dentaire ou de brossettes. En outre, il convient bien entendu de procéder avant le début de la radiothérapie à un nettoyage/polissage professionnel supraet sous-gingival. Les patients édentés apprendront à nettoyer leurs prothèses matin et soir au moyen d’une brosse à prothèses spéciale et du savon exempt de détergents alcalins. Alors que la motivation et l’instruction, ainsi que le contrôle des mesures d’hygiène représentent une conditio sine qua non avant toute radiothérapie, ces mesures ne suffisent pas à elles seules pour la prévention de la carie postactinique (JANSMA et coll. 1989). Pour compléter les mesures préventives, il faut instaurer des applications d’une gelée de fluorure de sodium à pH neutre au moyen d’une gouttière de fluoration fabriquée par thermoformage (fig. 3, 4, 5). Après l’examen initial et l’établissement du plan de traitement, il faut dès lors prendre des empreintes en alginate des deux maxillaires destinées à la réalisation des gouttières. Les gouttières de fluoration devraient dépasser de quelque trois millimètres le rebord gingival et bien recouvrir les dents afin de garantir une application complète et homogène du gel fluoré. Il Concept de la planification des traitements dentaires avant la radiothérapie Patients avec une dose totale inférieure à 40 Gray (dose faible) Patients avec une dose totale entre 40 et 50 Gray (dose moyenne) – Avant la radiothérapie, extraire uniquement – Les dents à pronostic incertain et les dents ne pouvant être maintenues toutes les dents ne pouvant être (en principe, même après radiothérapie, des maintenues doivent être extraites traitements dentaires, tels que traitements – L’indication aux avulsions est radiculaires ou extractions, peuvent être réalisés) nettement plus stricte, en comparaison avec les radiothérapies d’une dose totale inférieure à 40 Gy Patients avec une dose totale supérieure à 50 Gray (dose élevée) – Toutes les dents susceptibles de présenter des problèmes dans les années après la radiothérapie doivent être extraites – L’indication aux avulsions est très stricte, en particulier dans le maxillaire inférieur – Sont à extraire notamment: – Les dents présentant des pathologies apicales – Les dents dévitalisées – Les dents atteintes de caries profondes avec atteinte de la pulpe – Les dents avec des profondeurs de sondage supérieures à 5 mm et/ou atteinte de furcation – Les restes radiculaires – Les dents enclavées ou incluses qui ne sont pas entièrement impactées dans l’os Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 8/2000 973 Pratique quotidienne · formation complémentaire faut instruire les patients à porter les gouttières une fois par jour pendant environ cinq minutes, dans le cas idéal immédiatement avant le coucher. Etant donné que pour bien des patients l’alimentation devient extrêmement douloureuse durant et après la radiothérapie – en raison de la diminution du flux salivaire (hyposialie) temporaire, voire à vie, ainsi que de la mucosite qui peut être très marquée dans certains cas – de bons conseils diététiques et alimentaires revêtent une importance centrale. Pour ce qui est le régime prescrit, il convient de veiller à ce que les points suivants soient respectés: éviter autant que possible les hydrates de carbone à bas poids moléculaire, ne pas consommer de boissons risquant de provoquer des érosions des tissus durs, notamment en raison de la perte de l’effet de réminéralisation par la salive (RATEITSCHAK et coll. 1988) et inciter les patients à absorber des quantités accrues de liquides. Du fait que l’alcool et la fumée de tabac sont des facteurs d’irritation supplémentaires de la muqueuse, il faudrait dans la mesure du possible renoncer à la consommation durant et après la radiothérapie; force est toutefois d’admettre que chez de nombreux patients une telle abstinence n’est pas réalisable. Après la radiothérapie, la muqueuse buccale devient en outre très vulnérable aux agressions mécaniques. Par conséquent, il faut veiller à éliminer, le cas échéant, les irrégularités et les arrêtes vives en rapport avec des obturations, des ponts, des couronnes ou des prothèses amovibles et ce, avant début de la radiothérapie. En effet, il n’est pas rare d’observer l’apparition d’ostéoradionécroses de l’os alvéolaire qui sont provoquées par des zones de décubitus sous des prothèses adjointes (fig. 8) (EGGERT et coll. 1985, FILIPPI 1993). Lorsque des dents ont été extraites avant la radiothérapie, il ne faut en aucun cas mettre en bouche des prothèses provisoires chez les patients ayant subi des doses de plus de 40 Gy. La décision quant au moment propice pour l’intégration d’une prothèse dépend entre autres de l’étendue du champ d’irradiation; elle devra en tout état de cause être discutée en fonction de la situation particulière du patient individuel. Dans ce contexte, des délais d’attente entre trois et douze mois après la fin de la radiothérapie ont été évoqués, par différents auteurs, (WANGERIN et coll. 1986, FILIPPI 1993). Prise en charge du patient au cours de la radiothérapie Durant la phase active de la radiothérapie, les efforts doivent être ciblés sur le maintien d’une hygiène bucco-dentaire optimale et le soulagement des symptômes qui résultent de la mucosite. Par conséquent, les patients doivent être contrôlés et informés une fois par semaine par le médecin-dentiste. Ce n’est que par un suivi régulier que des mesures thérapeutiques complémentaires peuvent être instaurées immédiatement, selon les besoins de la situation. Lorsque les soins d’hygiène bucco-dentaire deviennent trop douloureux, voire même impossibles, en raison de la mucosite, il faut procéder à un nettoyage professionnel méticuleux à l’occasion de chaque visite hebdomadaire au cabinet dentaire, le cas échéant en ayant recours à une anesthésie de surface. En tant que mesure complémentaire, il convient de prescrire à ces patients des bains de bouche par un produit à base de chlorhexidine à 0,1 ou 0,2%, à utiliser une à trois fois par jour pour la durée de la radiothérapie (KATZ 1982). Ce protocole permet d’obtenir une réduction raisonnable des dépôts de plaque. Il n’est pas rare que la sévérité de la mucosite actinique rende inévitable une interruption de la radiothérapie. En effet, la réac- 974 Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 8/2001 tion de la muqueuse est de loin le motif le plus fréquent (jusqu’à 86%) de pauses forcées de la thérapie (HERRMANN et coll. 1994). Les soins du médecin-dentiste doivent avoir comme but d’atténuer la mucosite afin d’éviter des interruptions de la radiothérapie qui auraient comme fâcheuse conséquence de mettre en péril le résultat thérapeutique escompté de la radiothérapie. De bons résultats peuvent être atteints par l’utilisation de produits pour bains de bouche à base de camomille (par exemple Kamillosan®), dont le patient se servira plusieurs fois par jour. En plus de leur efficacité anti-inflammatoire, ces produits ont également des effets antimicrobiens et spasmolytiques (CARL & EMRICH 1991). Il convient d’éviter par principe les solutions pour bains de bouche contenant de l’alcool, du fait que de telles préparations entraînent un assèchement supplémentaire de la bouche, et aggravent ainsi la xérostomie actinique. La mucosite induite par la radiothérapie peut aussi provoquer des troubles graves de la déglutition; il est toutefois possible d’atténuer ce genre de complication en ayant recours à des solutions ou des sprays d’anesthésiques locaux à une concentration de 2%, à appliquer avant et après les repas. Pour ce qui est le degré de sévérité de la mucosite, la flore microbienne buccale joue un rôle déterminant. En raison des lésions directes de l’épithélium par les rayons ionisants, l’intégrité de la barrière muqueuse est perturbée, ouvrant ainsi la voie à des infections plus fréquentes. Pour le traitement de l’infection par Candida albicans, observée relativement souvent, la prescription d’amphotéricine B sous forme de comprimés à sucer ou sous forme de suspension en cas de xérostomie marquée (par exemple Ampho-Moronal®), a fait ses preuves. En tant qu’alternative, des traitements limités dans le temps par une suspension ou un gel à base de nystatine peuvent être envisagés. Dans les formes graves de xérostomie après radiothérapie, les patients se plaignent de sensations de soif et de brûlures dans la cavité buccale, ainsi que de difficultés lors de la prise des repas, à la déglutition ou à l’élocution. Il convient de différencier deux groupes de patients: ceux chez lesquels une stimulation de la sécrétion salivaire est encore possible et les autres, chez lesquels la stimulation salivaire n’a aucun ou très peu d’effets (VISSINK et coll. 1987). La présence d’un parenchyme encore fonctionnel des glandes salivaires est la condition fondamentale à toute tentative de stimulation du flux salivaire par des produits sialogogues. Les stimuli peuvent être soit gustatifs, soit mécaniques (massage ou mastication) ou encore pharmacologiques (par exemple des parasympathomimétiques directs ou indirects). Le recours à ces produits pharmaceutiques est toutefois limité en raison de leurs effets secondaires indésirables (CARL 1995). Pour le traitement symptomatique de la xérostomie actinique, les produits de remplacement artificiels de la salive peuvent entrer en considération. Ces préparations forment une couche similaire au mucus, couche qui est destinée à humecter la muqueuse le mieux et le plus longtemps possible, afin que celle-ci ne se dessèche pas. En outre, la couche mucineuse offre une certaine protection contre des irritations mécaniques et améliore, du moins en partie, l’adhésion des prothèses adjointes. La plupart des produits de remplacement artificiel de la salive contiennent de la carboxyméthylcellulose ou des mucines, ainsi que du sorbitol ou du xylitol et des sels de calcium ou de phosphate à des concentrations variables. Pour l’utilisation chez les patients dentés, certaines préparations contiennent également des fluorures. Dans le cas idéal, les succédanés de la salive devraient avoir un pH neutre. Ainsi, en raison de son pH acide et de l’absence d’adjonction de fluor, le Glandosane®, par exemple, ne devrait être utilisé que chez les patients édentés Concepts de prophylaxie et de traitement des effets secondaires de la radiothérapie de la région cervico-faciale (NICHOLLS & ILANKOVAN 1998). Après application du produit de remplacement artificiel de la salive sous forme de spray, on obtient une humectation d’une durée de 30 minutes en moyenne. Les patients chez lesquels il faut craindre la survenue d’un trismus en tant que conséquence tardive de la radiothérapie, il faudrait instaurer des exercices quotidiens d’ouverture buccale pendant toute la durée de la radiothérapie. Ce n’est que par ces exercices que la mobilité des articulations temporo-mandibulaires et l’ouverture buccale maximale peuvent être maintenues. Lorsque le médecin-dentiste se voit confronté à un patient se plaignant de problèmes dentaires au cours de la radiothérapie active ou qui n’aurait pas été assaini au plan dentaire avant celle-ci, et que la dose d’irradiation est supérieure à 40 Gy, il n’a en aucun cas (!) le droit d’extraire des dents dans le cadre ambulatoire du cabinet. De même, en cas de problèmes parodontaux ou endodontiques, il ne faut jamais intervenir avant de connaître très précisément l’étendue du champ d’irradiation et la dose thérapeutique mise en œuvre chez le patient concerné. Les dents qui ne se trouvent pas dans le champ d’irradiation peuvent être traitées pour ainsi dire sans risque. Par contre, à ce stade, les avulsions dentaires dans la région irradiée ne devraient être effectuées, par principe, que dans le cadre d’une clinique spécialisée. Une couverture antibiotique à hautes doses, en particulier dans les cas d’extractions dans la mandibule, ainsi que le recouvrement par plastie épipériostale sont dès lors les conditions préalables minimales de la prévention du risque d’ostéoradionécrose. Prise en charge du patient après la radiothérapie Après une radiothérapie de la région cervico-faciale, le traitement de la xérostomie et des symptômes qui en résultent, de même que la prévention des extractions dentaires par la prophylaxie contre les caries postactiniques et des maladies parodontales sont au premier plan. Afin de maintenir la santé des muqueuses buccales, du parodonte et des dents, on ne saurait jamais trop insister sur l’importance capitale des contrôles de recall à intervalles réguliers. Durant la première année après la radiothérapie, les intervalles entre les séances de contrôle doivent être relativement rapprochés, à savoir en général toutes les six à huit semaines. Par la suite, des visites tous les trois à six mois suffisent. Dans le cadre de ces rendez-vous de prise en charge continue, les patients doivent chaque fois être remotivés pour qu’ils respectent les consignes en matière de soins d’hygiène personnels. L’hygiène bucco-dentaire et la bonne utilisation des fluorures prescrits doivent être contrôlées et, le cas échéant, être adaptées (JANSMA et coll. 1992). Les séances de recall jouent également un rôle non négligeable pour le dépistage le plus précoce possible d’éventuelles récidives de la tumeur. En général, la xérostomie après la radiothérapie perdure pendant plusieurs mois, voire des années; dans certains cas, elle risque de persister à vie. Les deux facteurs déterminants pour la durée de la xérostomie sont, d’une part, la proportion des glandes salivaires exposée dans le champ d’irradiation et, d’autre part, la dose totale d’irradiation utilisée lors de la radiothérapie. Plusieurs études ont démontré que l’on ne peut guère s’attendre à une amélioration du flux salivaire dans les cas dans lesquels l’une des grandes glandes salivaires a été exposée un champ d’irradiation et que la dose totale appliquée a dépassé les 40 Gy (DREIZEN et coll. 1977, LIU et coll. 1990). Une fois que la xérostomie s’est installée, le traitement se fonde essentiellement sur l’utilisation de produits de remplacement artificiel de la salive ou de sialogogues mécaniques ou chimiques. Parmi les conséquences de l’hyposalivation, il faut également relever la survenue d’un pH acide dans la cavité buccale et la modification de la flore microbienne favorisant la prolifération des bactéries cariogènes, telles que Streptococcus mutans ou Lactobacillus (BROWN et coll. 1975). Afin d’éviter que la carie postactinique ne se développe dans la période après la radiothérapie, les patients doivent s’efforcer de maintenir un degré le plus élevé possible d’hygiène bucco-dentaire. En outre, il faut toujours et encore informer les patients à propos de l’alimentation convenant le mieux à leur situation; en effet, la réduction de la fréquence de l’absorption d’hydrates de carbone à faible poids moléculaire peut contribuer dans une large mesure à éviter l’activité cariogène. Dans le cadre des contrôles de suivi, il faut également surveiller le bon usage du gel fluoré appliqué au moyen de la gouttière. Dans bien des cas, les patients doivent continuer ces applications à vie. En cas de découverte d’une carie active lors d’une visite de recall, la fréquence et la durée de la fluoration peuvent être accrues temporairement. La gouttière de fluoration sera dès lors mise en place deux à trois fois par jour pour un laps de temps de 10 à 15 minutes (ENGELMEIER & KING 1983). Toute carie fraîchement diagnostiquée devrait dans la mesure du possible être traitée au stade initial, afin de prévenir une lésion pulpaire. En dépit de toutes les mesures de prévention, il n’est pas exclu que des extractions dentaires s’avèrent inévitables chez certains patients, que ce soit pour des raisons cariologiques, endodontiques ou parodontales. Lors des extractions de dents situées dans l’ancien champ d’irradiation, il faut veiller – à l’instar de ce qui a été évoqué précédemment pour les interventions chirurgicales bucco-dentaires avant la radiothérapie – à soigneusement lisser les berges osseuses vives et à viser une guérison primaire de la plaie. Afin de réduire encore davantage le risque d’ostéoradionécrose, il faudrait instaurer, avant l’intervention, une antibiothérapie à titre prophylactique, tout en prolongeant la couverture antibiotique pour une durée jusqu’à deux semaines (ROTHWELL 1987). Une pénicilline à large spectre d’action ou, en cas de suspicion d’allergie à la pénicilline, une céphalosporine, conviennent bien pour ce type d’antibiothérapie. Après des radiothérapies ayant utilisé des doses d’irradiation supérieures à 40 Gy, toutes les avulsions dentaires devraient être réalisées dans une clinique spécialisée, même lorsque la radiothérapie avait eu lieu plusieurs années auparavant. En effet, la lésion de l’os alvéolaire, en particulier dans le maxillaire inférieur, persiste dans bien des cas à vie. Les patients chez lesquels la musculature masticatrice et/ou une, voire les deux articulations temporo-mandibulaires avaient été exposées dans le champ d’irradiation, sont susceptibles de développer un trismus – même après un laps de temps relativement long après la fin de la radiothérapie (JANSMA et coll. 1992). Par conséquent, il est important de mesurer l’ouverture buccale maximale lors de chaque visite de recall et de comparer la valeur actuelle avec celle enregistrée avant le début de la radiothérapie. Ce faisant, les patients doivent être instruits à s’astreindre à des exercices d’ouverture buccale, exercices qui seront à continuer pendant une période allant jusqu’à une année après la fin de la radiothérapie, le cas échéant avec le soutien d’une physiothérapie adjuvante. Prévention et traitement de l’ostéoradionécrose La survenue d’une ostéoradionécrose est favorisée par deux groupes de facteurs de risque et de facteurs favorisants, à savoir, d’une part, les paramètres de la radiothérapie et, d’autre part, les Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 8/2000 975 Pratique quotidienne · formation complémentaire facteurs dépendant du patient (THIEL 1989a). Parmi les paramètres de la radiothérapie figurent la qualité des rayons ionisants appliqués (par exemple, la thérapie par des photons ou des électrons), la méthode de la radiothérapie (télé- ou brachythérapie), l’étendue du champ d’irradiation, la localisation de la tumeur et la dose totale d’irradiation. Une étude de suivi d’une série de patients a permis de démontrer que pour des doses totales d’irradiation inférieures à 40 Gy, aucune ostéoradionécrose n’a été observée (MURRAY et coll. 1980). Pour des doses entre 40 et 60 Gy, l’incidence s’est élevée à 6%, et pour des doses supérieurs à 50 Gy, à 14%. Ces résultats correspondent à la catégorisation des patients en fonction de la dose prévue d’irradiation, telle qu’elle est utilisée à la Clinique de chirurgie buccale et de stomatologie de l’Université de Berne, une classification qui est en outre conçue de manière à faciliter la planification de mesures médico-dentaires complémentaires à mettre en œuvre avant la radiothérapie. Par opposition aux paramètres de la radiothérapie, les facteurs dépendant du patient sont susceptibles d’être influencés de façon directe par le médecin-dentiste. Les interventions chirurgicales, les avulsions (fig. 6, 7), les parodontites marginales ou apicales, les zones de décubitus, ainsi que les ulcérations des muqueuses dans le champ ayant été irradié sont autant de facteurs de risque pouvant être à l’origine de plaies ne guérissant pas, qui sont à leur tour susceptibles d’entraîner une ostéoradionécrose infectée, dans de nombreux cas (FILIPPI 1993). Dans une récente étude, il a été démontré que 64% des ostéoradionécroses infectées avaient comme origine une cause dentaire (GRÖTZ et coll. 1994). Il s’est en outre avéré que 21 des 28 situations qui avaient déclenché une telle nécrose étaient en fait dues à des assainissements dentaires insuffisants avant la radiothérapie. Par conséquent, un traitement dentaire approfondi réalisé de façon conséquente avant la radiothérapie, de même que des visites de contrôle à des intervalles réguliers durant et après la radiothérapie sont des conditions impératives pour la prévention. Tout traitement d’une radiothérapie devrait être réservé strictement à une clinique spécialisée. Force est de constater que les abords thérapeutiques font l’objet de controverses dans la littérature; en effet, la plage des recommandations s’étend des traitements conservateurs conséquents au long cours jusqu’à la résection immédiate et radicale du segment maxillaire atteint (HERZOG et coll. 1995). Pour ce qui concerne les traitements conservateurs, des bains de bouche à l’aide de préparations désinfectantes (par exemple des solutions diluées de chlorhexidine ou d’eau oxygénée), la couverture par des antibiotiques par voie systémique, ainsi que le cas échéant l’ablation d’éventuels séquestres osseux mis à nu, sont ici au premier plan (COFFIN 1983) (fig. 8, 9). Les préparations à base de tétracycline sont reconnues être les antibiotiques de choix, du fait que la tétracycline forme des complexes par chélation avec le calcium de l’os; par la suite, ces complexes de chélation sont à nouveau libérés dans le cadre du métabolisme osseux naturel. Cette libération lente permet d’assurer un taux continu d’antibiotique présent dans l’os, en dépit de la vascularisation réduite des régions maxillaires irradiées (THIEL 1989b). Ces derniers temps, l’oxygénothérapie hyperbare fait l’objet d’une discussion animée dans la littérature; alors que certains auteurs la recommandent uniquement à titre de traitement conservateur, d’autres la conseillent plutôt en combinaison avec des interventions chirurgicales (VAN MERKESTEYN et coll. 1995, EPSTEIN et coll. 1997). Le principe fondamental de la thérapie est le suivant: lorsque le sujet respire de l’oxygène pur dans des conditions hyperbares (en général, le caisson est pressurisé à 2, 976 Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 8/2001 voire 2,5 atmosphères), le taux de l’oxygène dissous dans le plasma sanguin peut être considérablement augmenté; de ce fait, la diffusion de l’oxygène en direction des tissus lésés par l’irradiation, et qui sont par conséquent hypoxiques, peut être sensiblement amélioré. Cette amélioration de l’oxygénation tissulaire stimule la guérison au niveau cellulaire et la néovascularisation, deux mécanismes qui favorisent la récupération des tissus lésés par les rayons ionisants (MARX et coll. 1985, MARX et coll. 1990). Dans les situations dans lesquelles – en dépit du traitement conservateur – l’ostéoradionécrose ne montre aucun signe d’amélioration, ni clinique ni radiologique, ou lorsque la lésion est à un stade de progression important au moment du diagnostic, il faut opter pour un abord thérapeutique par voie chirurgicale. En cas d’une étendue peu importante de la zone d’ostéoradionécrose, la région est traitée par une décortication sous une couverture par des antibiotiques à haute dose. La plaie est fermée par des sutures de première intention, en évitant toute tension et éventuellement recouverte par une plaque de compression en résine. Les ostéoradionécroses plus étendues nécessitent la résection de la totalité du segment maxillaire atteint. Les limites de la résection sont alors déterminées en cours d’opération en fonction des régions osseuses présentant un saignement (EGGERT et coll. 1985). Conclusions En raison des risques de complications ultérieures durant et après la radiothérapie, un assainissement dentaire approfondi et une prise en charge adéquate représentent des mesures impératives. Les patients souffrant d’une tumeur maligne de la sphère cervico-faciale qui vont subir une radiothérapie doivent être considérés comme étant des patients à risque et doivent par conséquent être pris en charge de façon optimale par une équipe interdisciplinaire comprenant des spécialistes en radio-oncologie, en chirurgie maxillo-faciale et/ou un médecin ORL, ainsi que d’un médecin-dentiste. Après les examens cliniques et radiologiques approfondis et la pose du diagnostic, il convient de planifier les mesures thérapeutiques et prophylactiques individuelles pour chaque patient concerné. Ce faisant, la classification des patients en fonction de la dose globale appliquée (< 40 Gy, 40–50 Gy, > 50 Gy), telle qu’elle est pratiquée auprès de la Clinique de chirurgie buccale et de stomatologie de l’Université de Berne, convient particulièrement bien. Outre l’avulsion des dents dévitalisées, fortement délabrées, incluses ou partiellement incluses, ainsi que de celles présentant des lésions parodontales, il convient également, au cours de l’assainissement avant la radiothérapie, de remplacer les obturations insuffisantes, de traiter les petites lésions de carie et d’instruire au patient des mesures appropriées pour une hygiène bucco-dentaire optimale. En particulier, il faudrait consacrer suffisamment de temps à l’information et à la motivation. Du fait qu’il s’agit dans bien des cas de patients appartenant à un groupe de patients particulier (caractérisé notamment par l’abus d’alcool et de tabac), et en raison du fardeau psychologique que représente le fait d’être atteint par une tumeur maligne, force est de reconnaître que les dents ne sauraient se situer au centre des intérêts du patient. Toutefois, comme le démontrent bien des expériences, il est sans autre possible, en dépit de cette situation d’exception (diagnostic: «cancer»), de motiver les patients moyennant une information bien menée. Parmi les autres mesures à instaurer, il convient de relever la confection de gouttières en résine thermoformée pour les patients porteurs de dents naturelles; ces gouttières, qui doivent Concepts de prophylaxie et de traitement des effets secondaires de la radiothérapie de la région cervico-faciale entièrement recouvrir les dents et les régions gingivales adjacentes, sont chargées d’une gelée fluorée et sont portées durant et également après la radiothérapie. Des contrôles dentaires à intervalles rapprochés, de même que, le cas échéant, la remotivation du patient sont impératifs durant et après la radiothérapie. En respectant ces mesures, le pronostic des dents relativement saines, même lorsqu’elles sont situées dans le champ d’irradiation, peut être jugé satisfaisant. En l’absence d’assainissement dentaire adéquat avant la radiothérapie, des avulsions dentaires s’avèrent nécessaires dans bien des cas, au cours des premières années après la radiothérapie (FILIPPI & GEIGER 1992). Toute avulsion d’une dent ayant été exposée aux rayons ionisants nécessite impérativement le respect d’un certain nombre de mesures spéciales à titre de précaution, afin d’éviter le risque de survenue d’une ostéoradionécrose infectée, une complication redoutée pour laquelle il n’existe pratiquement pas de traitement. Lorsqu’un tel traitement s’avère nécessaire, il devrait dans tous les cas être réalisé dans le cadre d’une clinique spécialisée en chirurgie buccale, respectivement en chirurgie maxillo-faciale. Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 8/2000 977
