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MISE AU POINT
La polyneuropathie
du syndrome POEMS
Polyneuropathy in POEMS syndrome
T. Lenglet*
Un peu d’histoire
La première description d’un syndrome POEMS a
été rapportée en 1938 par l’Allemand L. Scheinker
à l’issue des données autopsiques d’un patient âgé
de 39 ans et présentant un plasmocytome solitaire
associé à une polyneuropathie sensitivo-motrice et
à des anomalies cutanées (1). La majorité des publications sont ensuite venues du Japon où l’incidence
du syndrome POEMS serait la plus grande et où il
est encore régulièrement rapporté sous le terme de
syndrome de Crow-Fukase. Ainsi, en 1956, R. Crow
a établi un lien complexe entre la survenue d’une
dyscrasie plasmocytaire et d’une polyneuropathie
à partir de la description de 2 patients qui, outre
des lésions de myélome ostéosclérotique et une
neuropathie, présentaient des symptômes à type de
mélanodermie, d’hippocratisme digital et d’œdèmes
des chevilles (2). Par la suite, plusieurs auteurs ont
insisté sur la surincidence d’une polyneuro­pathie
dans le contexte de myélome ostéosclérotique
(environ 50 % des patients) par opposition au
myélome multiple (1 à 8 % des patients), laissant
présager des pathologies distinctes. La survenue de
manifestations systémiques associées à la neuro­
pathie dans le contexte de lésions ostéosclérotiques
a été précisée dans les années 1970 dans une étude
de H. Iwashita et al. portant sur 30 patients (3).
C’est en 1980 que P.A. Bardwick a proposé d’individualiser l’entité sous l’acronyme POEMS (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine
monoclonale et anomalies cutanées [skin changes]).
Par la suite, les connaissances sur la pathologie ont
essentiellement progressé grâce à l’analyse de trois
grandes séries : celle de T. Nakanishi et al. à propos
de 102 patients japonais, celle progressivement
enrichie à 99 patients de la Mayo Clinic et récemment rapportée par A. Dispenzieri et al., et la série
française de 25 patients de M.J. Soubrier et al. (4-6).
Critères diagnostiques
du syndrome POEMS
Ils sont régulièrement revisités, mais la polyneuro­
pathie y conserve une place de choix. En 1992,
G.D. Miralles et al. avaient souligné la coïncidence
évolutive et pronostique entre une dyscrasie lymphoplasmocytaire compliquée d’une polyneuropathie et
le syndrome POEMS “complet” selon les critères de
Bardwick (Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN et al. Medicine 1980;59[4]:311-22). Ils introduisaient ainsi la
possibilité d’un continuum entre les deux pathologies
et l’existence d’un syndrome POEMS “incomplet” (7).
En 2003, l’étude rétrospective des trois principales
séries a permis à A. Dispenzieri et al. d’établir une liste
de critères diagnostiques censés écarter des diagnostics différentiels hématologiques de type gammapathie monoclonale de signification indéterminée
(MGUS), myélome multiple, maladie de Waldenström
ou encore amylose systémique primaire, et de porter
rapidement le diagnostic de syndrome POEMS.
L’­accent était porté sur la polyneuropathie et la
dyscrasie plasmocytaire, critères majeurs et constants
dont l’association à un signe mineur (parmi les lésions
ostéosclérotiques, la maladie de Castleman, l’organo­
mégalie, les signes cutanés et endocriniens, ou le
syndrome œdémateux) était nécessaire et suffisante pour le diagnostic de syndrome POEMS. Ces
critères diagnostiques ont rapidement été remis en
cause du fait d’une spécificité imparfaite (8), et de
l’­absence de référence au Vascular Endothelial Growth
Factor (VEGF), facteur pathogène caractéristique
du syndrome (cf. Pathogénie de la polyneuropathie,
p. 264) et dont l’élévation est quasi systématique
au cours du syndrome POEMS (9). À partir de ces
données, A. Dispenzieri a tout récemment émis de
nouvelles recommandations (tableau). Désormais, le
diagnostic repose sur l’association indispensable des
deux critères majeurs (polyneuro­pathie et dyscrasie
* Fédération de neurophysiologie
clinique, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
La Lettre du Neurologue Nerf & Muscle • Vol. XIII - n° 9 - octobre 2009 | 259
Résumé
Mots-clés
Syndrome POEMS
Polyneuropathie
démyélinisante
chronique
Perte axonale
VEGF
Électroneuromyogramme
Le syndrome POEMS est un syndrome paranéoplasique rare, secondaire à une dyscrasie plasmocytaire. Il est à
l’origine d’une atteinte multisystémique variable, mais dont la neuropathie périphérique est une manifestation
constante et le plus souvent inaugurale, lui conférant un rôle diagnostique clé. Sa présentation habituelle
est celle d’une polyneuropathie démyélinisante ou axonale et démyélinisante dont les troubles sensitifs
symétriques, puis sensitivo-moteurs débutent et dominent au niveau des membres inférieurs. Elle partage,
tant d’un point de vue clinique qu’électrique, des points communs avec la polyneuropathie inflammatoire
démyélinisante chronique conduisant à de fréquents retards diagnostiques et thérapeutiques. Alors que
l’arsenal de traitements – y compris curatifs – n’a de cesse de s’enrichir, ce retard apparaît préjudiciable
compte tenu du mode évolutif singulier de la polyneuropathie marqué par la survenue, après un délai variable,
d’une perte axonale sévère et rapidement évolutive, responsable d’un handicap fonctionnel irréversible.
SUMMARY
Tableau. Critères diagnostiques en vigueur pour le diagnostic de syndrome POEMS (34).
POEMS syndrome is a rare
paraneoplastic syndrome
secondary to a plasma cell
dyscrasia in which polyneuropathy is most often the
first symptom, conferring it
a key role for the diagnosis.
It usually presents itself as a
demyelinating or axonal and
demyelinating polyneuropathy
with distal symmetric sensorymotor disorder beginning
in the lower limbs. It shares
some clinical and electrical
characteristics with chronic
inflammatory demyelinating
polyneuropathy leading to
frequent misdiagnosis. Delayed
treatments are yet harmful as
polyneuropathy associated with
POEMS symptoms is marked by
the occurrence, after a variable
phase, of a severe axonal loss
responsible for a permanent
functional disability.
Critères majeurs
1. Polyneuropathie
2. Gammapathie monoclonale (chaîne légère lambda)
3. Lésions ostéosclérotiques
4. Maladie de Castleman
5. Élévation du VEGF
Critères mineurs
6. Organomégalie (splénomégalie, hépatomégalie ou adénomégalie)
7. Syndrome œdémateux (œdèmes des membres inférieurs, épanchement pleural ou ascite)
8. Endocrinopathie (surrénales, thyroïde, hypophyse, gonades, parathyroïdes, pancréas)
9. Signes cutanés (mélanodermie, hypertrichose, angiomes gloméruloïdes, acrocyanose, ongles blancs)
10. Œdème papillaire
11. Thrombocytose/polycythémie
Autres signes
Hippocratisme digital, amaigrissement, hyperhydrose, hypertension artérielle pulmonaire,
événements thrombotiques, diarrhée, hypovitaminose B12
Associations possibles
Arthralgies, cardiomyopathie (dysfonction systolique), fièvre
Keywords
POEMS syndrome
Chronic demyelinating
polyneuropathy
Axonal loss
Electrodiagnosis
Le diagnostic repose sur (1 + 2) + (au moins 1 critère parmi 3 à 5) + (au moins 1 critère parmi 6 à 11).
plasmocytaire), d’un critère majeur supplémentaire
parmi les lésions ostéosclérotiques, la maladie de
Castleman et l’élévation du VEGF. Un critère mineur
doit enfin également être associé, parmi lesquels
l’organomégalie, l’endocrinopathie, les anomalies
cutanées, le syndrome œdémateux, l’œdème papillaire, la thrombocytose ou la polycythémie.
Cela dit, le débat sur les critères diagnostiques n’est
peut-être pas clos, puisqu’il a tout récemment été
rapporté un premier cas de manifestations systémiques et cutanées classiques du syndrome POEMS
couplées à une élévation franche du VEGF, mais en
l’absence de polyneuropathie tant d’un point de vue
clinique qu’électrique (10)...
Présentation clinique
de la polyneuropathie,
signe inaugural
du syndrome POEMS
Tenir compte des signes
extraneurologiques
Le syndrome POEMS touche 2 hommes pour
1 femme avec un âge moyen de survenue situé entre
260 | La Lettre du Neurologue Nerf & Muscle • Vol. XIII - n° 9 - octobre 2009 40 et 60 ans (5). Cependant, des sujets jeunes, voire
des adolescents, peuvent être concernés (11). La
polyneuropathie constitue dans l’immense majorité des cas le signe inaugural (4-6). Le neurologue
a donc un rôle clé dans la démarche diagnostique
de syndrome POEMS : c’est lui qui le plus souvent
initiera et orientera le bilan étiologique de cette
polyneuro­pathie.
L’installation de la neuropathie est le plus souvent
lente (plusieurs mois), mais elle s’effectue parfois de
façon rapidement progressive sur quelques semaines.
Des débuts sous la forme de poussées rémittentes
isolées ont été exceptionnellement évoqués, mais
ces dernières sont vraisemblablement influencées
par les thérapeutiques employées (12). La neuro­
pathie débute par un déficit sensitif symétrique distal
conjuguant troubles de la sensibilité superficielle
et profonde (ataxie proprioceptive) avec aréflexie,
le tout initialement limité aux membres inférieurs.
Dans notre expérience, les douleurs inaugurales des
pieds à type de brûlures sont fréquemment évoquées
par les patients, alors que A. Dispenzieri et al. considèrent la neuropathie comme rarement douloureuse (5). Le trouble peut rester durablement sensitif
pur (13), avant de s’associer à un déficit moteur
des membres inférieurs à début symétrique distal.
Un pattern initial proximal de faiblesse motrice n’a
ainsi été qu’exceptionnellement décrit, et parfois
MISE AU POINT
attribué à une myopathie inflammatoire aspécifique d’évolution favorable avec le traitement du
syndrome POEMS, ou à une imprégnation corti­
sonique prolongée (14). En l’absence de traitement,
l’évolution se fera progressivement vers une atteinte
des 4 membres pouvant aller jusqu’à la tétraplégie.
L’atteinte des nerfs crâniens (si l’on exclut la
survenue fréquente d’un œdème papillaire) n’a été
que très rarement rapportée (4), de même que celle
du système nerveux autonome (15). En revanche,
la survenue d’une insuffisance respiratoire restrictive ne serait pas inhabituelle et devrait faire l’objet
d’un dépistage systématique (16). Celle-ci pourrait
en effet rendre compte d’une fragilité respiratoire
particulière des patients présentant un syndrome
POEMS vis-à-vis de thérapeutiques agressives telles
que l’autogreffe.
Il convient d’étendre cette description clinique aux
données de l’étude du liquide céphalo-rachidien
(LCR). Elle met constamment en évidence une
hyperprotéinorachie sans cellule modérée dépassant
exceptionnellement 3 g/l (17), ce qui contribue à
orienter vers un diagnostic erroné de polyradiculonévrites inflammatoires démyélisantes chroniques
(PIDC).
La prise en compte par le praticien des éléments
extraneurologiques du syndrome POEMS est
ainsi d’une importance capitale dans l’optique de
favoriser la rapidité du diagnostic. Au moment de
leur première consultation pour la neuropathie, la
majorité des patients présentent en effet des signes
cliniques de syndrome POEMS, dont certains tels
que les œdèmes des membres inférieurs, la lipoatrophie faciale dans un contexte d’amaigrissement,
l’angiomatose gloméruloïde spécifique du syndrome
POEMS (18), ou encore l’hypertrichose sont à la
fois d’identification facile et fortement évocateurs
du diagnostic (figure). Le simple interrogatoire
indique parfois la préexistence de lésions osseuses
condensantes ou d’une gammapathie monoclonale
indiquant la réalisation rapide d’un bilan systémique.
chronique (deux tiers des cas), et la seconde une
polyneuropathie démyélinisante chronique (un tiers
des cas). Ces 2 patterns électrophysiologiques, sans
être précisément décrits, sont évoqués dans des
proportions semblables dans la série de M.J. Soubrier
et al. (6).
La polyneuropathie démyélinisante se caractérise par
une démyélinisation marquée (vitesse de conduction tronculaire [VCT] médiane : 30 m/s). Celle-ci
s’avère relativement homogène sur le nerf et d’un
nerf à l’autre. S’y associent parfois des aspects de
A
B
D
C
Présentation électrique
de la polyneuropathie :
2 patterns distincts
À partir des critères dérivés de ceux de l’AAN et
appliqués à 13 patients vus dans le service entre
1989 et 2004, nous avons pu distinguer deux présentations électrophysiologiques de la neuropathie du
syndrome POEMS (19). La plus fréquente est une
polyneuropathie mixte axonale et démyélinisante
Figure. Exemples de manifestations cliniques dont l’association à une polyneuropathie
doit faire évoquer l’hypothèse d’un syndrome POEMS.
A. Œdèmes des membres inférieurs. B. Lipo-atrophie faciale. C. Angiomes gloméruloïdes
sous la forme d’une “efflorescence de taches rubis”. D. Hypertrichose visible sur les
phalanges et la face antérieure des genoux.
(Remerciements au Dr J.C. Corvol pour les illustrations).
La Lettre du Neurologue Nerf & Muscle • Vol. XIII - n° 9 - octobre 2009 | 261
MISE AU POINT
La polyneuropathie
du syndrome POEMS
dispersion temporelle, signes d’une désynchronisation des potentiels d’action secondaire à une
hétérogénéité des vitesses de conduction au sein
des fibres et probablement en rapport ici avec un
processus de démyélinisation et de remyélinisation chronique. Cette forme de la neuropathie ne
s’associe, en général, qu’à peu de manifestations
extraneurologiques du syndrome POEMS, ce qui
contribue à en rendre le diagnostic difficile.
La polyneuropathie mixte se caractérise par une
démyélinisation nettement plus modérée (VCT
médiane : 41 m/s), volontiers plus hétérogène d’un
nerf à l’autre et le long du nerf, et rarement associée
à la mise en évidence de blocs de conduction. Ces
derniers siègent essentiellement dans les segments
les plus proximaux des nerfs, ce qui expliquerait que,
dans les séries publiées où l’étude de conduction
étagée est limitée aux segments distaux, ils soient
considérés comme exceptionnels, voire absents
(20, 21).
Diagnostics différentiels
Le contexte de l’apparition très lentement progressive d’un déficit distal moteur et sensitif à tous les
modes couplé à une polyneuropathie franchement
démyélinisante et homogène peut parfois faire envisager le diagnostic de neuropathie de type CharcotMarie-Tooth (CMT), dans une forme démyélinisante
de révélation tardive (CMT de type 1). Malgré tout,
l’absence d’antécédents familiaux, le caractère
douloureux de la neuropathie et, d’un point de vue
électrophysiologique, la mise en évidence d’aspects
de dispersion temporelle et/ou de blocs de conduction et la relative préservation des potentiels sensitifs
sont autant d’éléments de nature à remettre en cause
un diagnostic soupçonné de CMT.
Dans notre expérience cependant, le diagnostic
différentiel le plus souvent évoqué au stade d’une
première évaluation clinico-électrophysiologique est
celui d’une PIDC associée ou non à une gammapathie
monoclonale “de signification indéterminée” ou,
plus exceptionnellement, d’une forme subaiguë de
syndrome de Guillain-Barré. Concernant la PIDC, il
s’agit là aussi d’une neuropathie diffuse sensitivomotrice touchant les 4 membres, présentant des
critères de démyélinisation en électrophysiologie
et s’associant à une hyperprotéinorachie. Néanmoins, sur le plan clinique, la PIDC se caractérise,
dans sa forme la plus habituelle, par une atteinte
motrice proximale plus que distale qui prédomine sur
les troubles de la sensibilité, plus majoritairement
de type proprioceptif. La difficulté à distinguer la
262 | La Lettre du Neurologue Nerf & Muscle • Vol. XIII - n° 9 - octobre 2009 neuropathie du syndrome POEMS et la PIDC provient
essentiellement de la grande variabilité de présentation des PIDC (22). En effet, à côté de la forme
la plus commune, il existe également des formes
sensitives, paresthésiantes et ataxiantes qui peuvent
ressembler à la neuropathie du POEMS dans sa phase
débutante. De la même façon, des formes avec une
répartition distale du déficit sensitivo-moteur sont
connues. Ainsi, lorsque la neuropathie du syndrome
POEMS se présente d’un point de vue électrique dans
sa forme démyélinisante, présentation au cours de
laquelle les signes extraneurologiques sont rares,
elle impose le diagnostic de PIDC. Dans notre expérience, et dans le contexte de polyradiculonévrite
subaiguë ou chronique, les éléments principaux
devant éventuellement orienter le diagnostic vers
une neuropathie du syndrome POEMS sont :
– la répartition distale et initialement limitée aux
membres inférieurs des signes cliniques ; l’existence
de douleurs ;
– une perte axonale précoce ;
– une résistance aux immunoglobulines intraveineuses (Ig i.v.) ou aux échanges plasmatiques
(e.p.) ;
– l’existence d’une chaîne légère lambda monoclonale ou d’autres éléments cliniques du syndrome
POEMS qui indiquent un bilan systémique.
Présentation histologique
de la neuropathie
Quelle place pour la biopsie de nerf ?
Les données histologiques confirment le plus souvent
l’association d’une atteinte axonale avec démyélinisation primitive. L’étude en microscopie électronique peut objectiver des fragments de myéline
non compacte, caractéristiques de la neuropathie
du syndrome POEMS et absents dans le cadre des
PIDC (23). Leur signification semble mal connue et ils
sont inconstants. S’y associent un épaississement des
membranes basales des capillaires et un important
œdème endoneural (24). Enfin, il n’est pas observé
d’aspect de démyélinisation secondaire à l’invasion
de la fibre nerveuse par des cellules macrophagiques,
caractéristique des PIDC.
Si l’on se place dans le cas de figure habituel où
la présentation clinique et électrophysiologique
initiale de la neuropathie fait évoquer une PIDC et
que l’on s’en tient aux recommandations en vigueur
pour la recherche d’une pathologie associée (25),
MISE AU POINT
La polyneuropathie
du syndrome POEMS
la biopsie de nerf paraît rarement indiquée. En effet,
la recherche systématique d’une gammapathie
monoclonale associée à la neuropathie conduira
en cas de positivité à un bilan systémique permettant
le plus souvent de remplir les critères diagnostiques
de syndrome POEMS. Il existe cependant des cas
complexes où la confirmation d’une prolifération
lymphoplasmocytaire indispensable au diagnostic de
syndrome POEMS peut initialement faire défaut (26).
La biopsie nerveuse, si elle comprend une étude en
microscopie électronique, peut contribuer dans ces
circonstances à orienter le diagnostic.
Histoire naturelle
de la polyneuropathie
En l’absence de traitement, la neuropathie du
syndrome POEMS se caractérise chez la majorité des
patients par une évolutivité en deux phases. Au cours
de la première phase, dont la durée très variable peut
aller jusqu’à plusieurs mois, la sympto­matologie
est dominée par un trouble sensitif peu évolutif.
Si l’examen électrophysiologique est effectué dans
cette période, il met en évidence une polyneuropathie démyélinisante pure ou associée à une perte
axonale limitée avec peu de dénervation active
en détection, et les signes extraneurologiques de
syndrome POEMS apparaissent peu nombreux. La
seconde phase est caractérisée par une “acutisation” avec installation rapide d’un déficit sensitivomoteur ascendant couplé sur le plan électrique à
une perte axonale sévère et franchement évolutive.
Parallèlement, les manifestations systémiques du
syndrome POEMS se multiplient. Pour un certain
nombre de patients, la première phase est “absente”
avec l’installation d’emblée, rapide et linéaire du
trouble neurologique qui rend le retard diagnostique
et thérapeutique d’autant plus préjudiciable.
Pathogénie
de la polyneuropathie
La pathogénie du syndrome POEMS reste mystérieuse. Son association aux pathologies lympho­
prolifératives et sa possible disparition après
traitement radical d’un plasmocytome font évoquer
l’hypothèse d’un phénomène paranéoplasique médié
par un agent produit par des plasmocytes anormaux.
Il en découlerait une élévation de cytokines proinflammatoires (IL-1b, TNFα et IL-6) conduisant à
une activation du VEGF. Ce dernier est un facteur
264 | La Lettre du Neurologue Nerf & Muscle • Vol. XIII - n° 9 - octobre 2009 de prolifération angiogénique et d’augmentation de
la perméabilité vasculaire, actuellement considéré
comme le principal facteur pathogène de l’affection. En 1998, O. Watanabe rapportait ainsi l’élévation spécifique du VEGF dans le sérum de 7 des
10 patients atteints de syndrome POEMS versus
aucun des sujets contrôles qu’il s’agisse de sujets
sains, atteints de PIDC, d’un syndrome de GuillainBarré ou d’autres pathologies neurologiques (27).
Par la suite, son augmentation était retrouvée dans
la quasi totalité des 74 observations publiées dans
lesquelles le dosage avait été effectué. Il est vraisemblable que l’élévation du VEGF rende compte
de la survenue de l’organomégalie, du syndrome
œdémateux, des hémangiomes gloméruloïdes, et
qu’il constitue également un régulateur de différenciation ostéoblastique (28).
La polyneuropathie dans le syndrome POEMS découlerait, elle aussi, directement des propriétés du VEGF.
En effet, une altération de la barrière sang-nerf –
conséquence de l’hyperperméabilité microvasculaire
– et un trouble de coagulation microvasculaire, tous
deux induits par l’élévation du VEGF, seraient à l’origine de l’atteinte neurologique. Récemment, M. Scarlato et al. ont pu démontrer, à partir de l’étude
histologique de nerfs de 11 patients, un lien entre
le taux sérique de VEGF et son expression sur le nerf
au niveau de l’endothélium vasculaire, mais également des cellules de Schwann, ne participant pas à
la formation de myéline (29). L’élévation du VEGF
était également corrélée à l’importance de la prolifération et de l’hypertrophie des cellules endothéliales des vaisseaux de l’endonèvre, conduisant à leur
occlusion et ainsi à l’aggravation neurologique. Dans
cette étude, le VEGF constituait un facteur pronostique, puisqu’un taux inférieur à 1 500 pg/ml avant
traitement était associé à une meilleure réponse
thérapeutique. Il existait également une corrélation
inverse entre les taux de VEGF et d’érythropoïétine
(EPO). La production de VEGF est sous la dépendance
d’un facteur de transcription dont une sous-unité α
est induite par l’hypoxie (30). Il est plausible que,
au-delà d’un certain seuil d’occlusion vasculaire,
l’hypoxie induite provoque un “emballement” de
la production de VEGF et contribue localement à
l’exacerbation de l’œdème endoneural et à l’aggravation rapide des lésions neurologiques.
Le mécanisme de l’atteinte neurologique n’est cependant peut-être pas univoque et, s’il est vraisemblable
que des taux élevés de VEGF conduisent systématiquement à une micro-angiopathie thrombotique
endoneurale responsable de la gravité du tableau
neurologique, il n’est pas exclu que d’autres méca-
MISE AU POINT
nismes puissent être mis en jeu au préalable. Ainsi,
le VEGF favorise lui-même au cours du syndrome
POEMS la libération de certaines métalloprotéinases
MMP-1, -2, -3, -9 (31), dont l’implication directe a
été démontrée dans la démyélinisation survenant
sur des modèles expérimentaux de polyradiculo­
névrite aiguë et évoquée au cours de polyneuro­
pathies démyélinisantes chroniques (32).
Quel bilan initial ?
Outre des examens cliniques généraux (organomégalie, adénopathie, anasarque, etc.) et cutanés
(angiomes gloméruloïdes, mélanodermie, acrosyndrome, épaississements scléreux, etc.) détaillés, un
certain nombre d’examens complémentaires sont
recommandés pour le bilan initial d’un syndrome
POEMS. La recherche d’une dyscrasie plasmocytaire
passe tout d’abord par la mise en évidence d’une
gammapathie monoclonale. L’électrophorèse des
protéines sériques peut montrer un pic étroit mais,
même en son absence, une immunoélectrophorèse ou
des immunofixations sanguine et urinaire doivent être
demandées car le composant monoclonal est souvent
en faible quantité (le plus souvent inférieur à 3 g/dl)
ou constitué seulement d’une chaîne légère. La chaîne
légère est quasiment toujours d’isotype lambda,
son absence étant de nature à remettre en cause le
diagnostic de syndrome POEMS. La chaîne lourde,
lorsqu’elle est isolée, montre aussi souvent une IgA
ou une IgG. En l’absence de composant monoclonal,
le diagnostic d’une prolifération plasmocytaire monoclonale peut être étayé par la biopsie dirigée d’une
lésion osseuse. Des lésions ostéosclérotiques ou en
fait souvent mixtes avec lyse centrale et condensation périphériques sont en effet présentes chez 95 %
des patients. Elles sont le plus souvent multiples.
Outre les classiques radiographies du squelette, un
scanner en fenêtres osseuses peut être réalisé pour
faciliter leur détection. Le recours au PET-scan apparaît séduisant pour identifier des foyers non visualisés sur des explorations morphologiques standard
(33), mais l’avidité des lésions en PET serait en fait
inconstante (34). Cet examen couplé au scanner
corps entier peut également contribuer à rechercher une maladie de Castleman ou des lésions extraosseuses de plasmocytome. Toujours d’un point de
vue hématologique, la numération formule sanguine
et plaquettes peut objectiver une thrombocytose
ou une polycythémie, et la biopsie ostéomédullaire
(BOM) un envahissement médullaire.
Le dosage du VEGF doit être systématique. Son taux
est considéré comme élevé au-delà de 500 pg/ml.
Sur le plan endocrinologique, outre l’interrogatoire
sur les menstruations et la fonction sexuelle, on
effectue un dosage de testostérone, œstradiol, TSH,
cortisol plasmatique, LH, FSH, prolactine, ACTH et
un test au synacthène. Un dépistage du diabète,
avec glycémie à jeun et hémoglobine glycosylée, est
systématique, mais compte tenu de sa fréquence un
diabète isolé ne pourrait suffire à établir l’existence
d’une atteinte endocrinienne.
L’existence d’une hypertension artérielle pulmonaire
et d’une dysfonction systolique ventriculaire droite
sont dépistées par échocardiographie.
Enfin, des épreuves fonctionnelles respiratoires sont
utiles pour identifier une insuffisance respiratoire
restrictive.
Quels traitements ? Pour quel
pronostic neurologique ?
Compte tenu du mode évolutif particulier de la
polyneuropathie du syndrome POEMS, on comprend
l’intérêt de commencer un traitement efficace avant
la survenue d’une aggravation rapide du tableau
neurologique. Celle-ci conduit en effet à un handicap
fonctionnel sévère et seulement incomplètement
réversible (5, 35), avec le risque de persistance à
distance d’un steppage bilatéral complet nécessitant l’usage d’attelles des releveurs, voire de cannes.
Il y a des données contradictoires concernant l’efficacité de thérapeutiques classiques des PIDC de type
Ig i.v. ou e.p. (36). La majorité des auteurs les considèrent cependant comme inefficaces sur la neuropathie du syndrome POEMS (34, 37). En revanche,
dans notre expérience, l’instauration précoce d’une
cortico­thérapie contribue, dans l’attente d’un traitement plus radical, à la préservation des axones
moteurs et ainsi à l’amélioration du pronostic fonctionnel à long terme. A. Dispenzieri et al. décrivent
même une stabilité ou une amélioration transitoire
de l’état général et neurologique chez plus de 20 %
des patients de leur série traités par corticoïdes seuls.
Ainsi, dès que les critères diagnostiques de syndrome
POEMS sont remplis, il est opportun d’entamer une
corticothérapie sans attendre d’avoir entièrement
complété le bilan.
La stratégie thérapeutique dépend ensuite du nombre
de localisations actives de plasmocytome détectées
sur le bilan systémique. Un plasmocytome unique
fait l’objet d’une irradiation externe permettant
une guérison complète dans environ 50 % des cas.
En revanche, en cas de lésions multiples ou en
l’­a bsence de lésions identifiables ou encore en
La Lettre du Neurologue Nerf & Muscle • Vol. XIII - n° 9 - octobre 2009 | 265
MISE AU POINT
La polyneuropathie
du syndrome POEMS
cas d’envahissement médullaire, une autogreffe
de cellules souches succédant à une chimiothérapie intensive est actuellement la thérapeutique
préconisée (38). Près d’une quarantaine de cas sont
actuellement publiés avec un taux de réponse estimé
à plus de 90 %.
Par ailleurs, plusieurs communications enthousiastes ont été faites sur un traitement ciblant
le VEGF (bévacizumab [Avastin®]), un inhibiteur
du protéasome (bortézomib [Velcade®]) et une
approche immunomodulatrice avec la lénalidomide
(Revlimid®), molécule proche de la thalidomide avec
l’effet neurotoxique en moins. Leur place reste à
définir, mais il y a un rationnel à les proposer en
traitement adjuvant ou en cas de rechute (39-41).
Un traitement efficace se traduit par une régression
des signes systémiques dans le mois suivant sa réalisation qui serait bien corrélée avec la baisse du VEGF.
L’atteinte neurologique ne commence à s’améliorer
qu’après quelques mois (42). Cette amélioration
se poursuit sur quelques années, jusqu’à, dans le
meilleur des cas, une régression complète du déficit
moteur avec persistance de troubles sensitifs distaux
discrets, mais bien souvent douloureux.
◾
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