FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG Conjonctivites d

UNIVERSITE LILLE 2 DROIT ET SANTE
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2014
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Conjonctivites d’allure allergique au cours de tests de provocation
oraux alimentaires
Présentée et soutenue publiquement le 31 octobre 2014 à 16h
Au Pôle Formation
Par Alexandre OMIDI
_______________
JURY
Président :
Monsieur le Professeur Jean François ROULAND
Assesseurs :
Monsieur le Professeur Benoît WALLAERT
Monsieur le Professeur Pierre LABALETTE
Madame le Docteur Christine SAUVAGE
Directeur de Thèse :
Monsieur le Professeur Pierre LABALETTE
_______________
1
Table des matières
RESUME…………………………………………………………………………………….1
INTRODUCTION………………………………………………….........................................3
1ERE PARTIE : GENERALITES SUR LES ALLERGIES…….........................................5
1. EPIDEMIOLOGIE………………………………………...………………………..6
a) La conjonctivite allergique....................................................................................…......6
b) Les allergies alimentaires……………………………………………….…………….7
2. PHYSIOPATHOLOGIE……………………………………………………………..9
2.1 Les réactions d’hypersensibilité…………………………….………………………9
a) La réaction d’hypersensibilité de type I…………………………………..……10
b) Les autres réactions d’hypersensibilité……………………………………...…..17
2.2 Les allergènes et leur épitope………………………………………………………18
2.3 Le tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT)…………………………….18
3. CLINIQUE………………………………………………………………………….19
3.1 La conjonctivite allergique………………………………………………………..19
a) Les conjonctivites allergiques saisonnières et perannuelles…………………20
b) La kératoconjonctivite vernale……………………………………………...23
c) La kératoconjonctivite atopique……………………………………………24
3.2 L’allergie alimentaire………………………………………………………………24
4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES……………..……………………………….25
a) Tests épicutanés………………………………………………………………….25
b) Bilan biologique………………………………………………………………….26
c) Test de provocation conjonctival……………………………………………….26
d) Le dosage des IgE lacrymales…………………………………………………..27
e) Les empreintes conjonctivales………………………………………………….29
5. LE TEST DE PROVOCATION ORAL……………………………………………30
12
2NDE PARTIE : ETUDE SUR LES CONJONCTIVITES D’ALLURE ALLERGIQUE
DANS
LE
CADRE
DES
TESTS
DE
PROVOCATION
ORAUX
ALIMENTAIRES……………………………………………………………………………31
1. INTRODUCTION…………………………………………….……………………..32
2. PATIENTS ET METHODE………………………………………………………..32
a) Patients…………………………………………………………………………..32
b) Méthode………………………………………………………………………….33
3. RESULTATS…………………………………………………………………………34
3.1
Données générales…………………………………………………………..34
a) Les allergènes…………………………………………………………….34
b) Les symptômes initiaux…………………………………………………34
c) Les symptômes lors des TPO…………………………………………….37
3.2
Les conjonctivites……………………………………………………………39
a) Epidémiologie…………………………………………………………….39
b) L’arachide…………………………………………………………………42
c) La noix de cajou………………………………………………………….44
d) L’œuf……………………………………………………………………...45
e) La noix……………………………………………………………………46
f) La noisette……………………………………………………………….47
g) La pistache……………………………………………………………….48
3.3
Les éléments prédictifs………………………………………………………49
a) Le terrain clinique………………………………………………………..49
b) Le prick-test……………………………………..……………………….51
c) Le taux sanguin d’IgE spécifiques………………………………………51
4. DISCUSSION………………………………………………………………………..52
4.1
Tableau de conjonctivite allergique et TPO alimentaire…………………….52
4.2
Eléments prédictifs…………………………………………………………..53
4.3
Pourquoi une atteinte conjonctivale…………………………………………54
4.4
Perspectives…………………………………………………………………..58
4.5
Limites de l’étude…………………………………………………………….59
5. CONCLUSION………………………………………………………………………60
13
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………………………………………………..61
ANNEXE…………………………………………………………………………………….73
14
15
Résumé
Contexte : La conjonctivite allergique est un motif fréquent de consultation en ophtalmologie
car elle touche 15 à 20% de la population générale. Les principales étiologies évoquées sont
les pneumallergènes. Rares sont les études décrivant le lien entre les allergènes alimentaires et
la survenue d’une conjonctivite. C’est la l’objectif principal de cette étude. L’objectif
secondaire est la recherche de facteurs associés.
Méthode : Etude prospective monocentrique descriptive de la conjonctivite aiguë
réactionnelle lors de tests de provocation oraux (TPO) à un allergène alimentaire chez un
patient allergique à celui-ci, sur une période de 6 mois en 2013. L’histoire clinique, le bilan
allergologique et les réactions cliniques lors des TPO étaient recueillis, tandis que la
conjonctivite était mesurée selon le score d’Abelson Chambers et Smith.
Résultats : Quatre vingt deux patients réalisant 89 TPO ont été inclus dans l’étude. La
conjonctivite d’allure allergique avec un score significatif ≥5 est survenue chez 23,17% de
nos patients. L’arachide, l’œuf, la noix de cajou, la noisette, la noix et la pistache étaient
responsables de 89,47% de ces conjonctivites. Les seuls éléments prédictifs retrouvés étaient
la sensibilité cutanée avec un ratio du diamètre de la papule en regard de l’allergène sur celui
du témoin histamine plus élevé (2.49 vs 1.71; p-value= 0.01) et un taux d’IgE spécifiques plus
bas (7,10 kUa/l vs 17,55 kUa/l ; p-value= 0,015) pour le groupe avec conjonctivite par rapport
au groupe sans conjonctivite. L’existence d’une sensibilité associée aux pneumallergènes
n’était pas liée à la survenue d’une conjonctivite.
Conclusion : La conjonctivite liée aux allergènes alimentaires est peu fréquente. La preuve
n’est apportée que par le caractère récurrent de ces conjonctivites lors de la consommation
d’un même aliment. Cette conjonctivite s’explique par une sensibilité cutanéo-muqueuse
générale et la présence d’homologies histologiques (lymphoïde du MALT essentiellement)
unissant
la
conjonctive
et
16
le
tractus
digestif.
Introduction
L’allergie est aujourd’hui un problème de santé publique majeur en pleine expansion de par
l’augmentation de sa prévalence au sein de la population générale (1) (2) (3). Cette croissance
est surtout observée dans les pays industrialisés et s’expliquerait par la pollution de l’air de
plus en plus importante depuis les révolutions industrielles (4) (5).
L’allergie est une pathologie chronique dont la prévalence se situerait entre 25 et 30% (6) (7)
de la population générale.
Il existe un grand nombre d’allergènes respiratoires (pneumallergènes) et alimentaires
(trophallergènes) responsables de tableaux cliniques plus ou moins riches et variés. L’allergie
peut se manifester par des signes cutanés (urticaire, œdème, prurit, érythème, eczéma),
muqueux (œdème de Quincke, prurit pharyngo-laryngé, rhinite, conjonctivite), respiratoires
(asthme, toux), digestifs (douleurs abdominales, vomissements) et circulatoire (choc
anaphylactique).
L’ophtalmologiste est souvent confronté à la pathologie allergique, et se doit d’orienter les
patients vers un bilan allergologique étiologique. La majorité des conjonctivites allergiques
sont dues aux pneumallergènes plus souvent responsables d’allergie que les trophallergènes.
La littérature concernant les conjonctivites allergiques liées aux aliments reste à ce jour assez
peu fournie.
C’est lors de mon passage dans le service d’Allergologie de l’hôpital Saint Vincent de Paul à
Lille, et devant l’observation d’un nombre important de conjonctivites allergiques aiguës en
rapport avec des allergènes alimentaires lors de tests de réintroduction alimentaire que m’est
venue l’idée de colliger ces réactions et de réaliser un état des lieux de cette entité
nosologique.
17
La première partie de ce manuscrit traitera des généralités concernant les allergies
conjonctivales et alimentaires, tandis que la seconde partie décrira l’étude que nous avons
réalisée au sein du service d’Allergologie.
18
1ere Partie :
Généralités sur les allergies :
en particulier oculaires et alimentaires
19
1. Epidémiologie :
La prévalence de la conjonctivite allergique est évaluée à environ 14 à 20%(8) (9) de la
population générale, tandis que celle de l’allergie alimentaire se situe entre 2 et 4% (10) (11)
(12) (13) (14) en Europe.
a) La conjonctivite allergique
La conjonctivite allergique a également vu sa prévalence progresser ces dernières années. Une
étude norvégienne (15) portant sur d’importants échantillons d’enfants âgés de 7 à 14 ans
montrait une augmentation de la prévalence passant de 15,9% à 24,5% entre 1985 et 2008,
tandis qu’une étude japonaise (16) retrouvait des valeurs similaires sur une période plus
courte passant de 13,3 à 25,2% entre 1996 et 2006. Pour une étude américaine (17) cette
prévalence s’élève même jusqu'à 36,1% de la population générale.
Dans la littérature, la plupart des études épidémiologiques décrivent la responsabilité des
pneumallergènes tout particulièrement les acariens, les pollens, les phanères d’animaux (18)
(19).
Par contre, la conjonctivite liée aux trophallergènes est moins décrite. Certains cas cliniques
ont été publiés comme celui d’une jeune femme de 35 ans (20) ayant présenté une rhinoconjonctivite suite à l’ingestion de riz cuit.
D’après nos connaissances, aucune étude spécifique n’a fait le lien entre conjonctivite
allergique et aliment ce jour. En 1997 une équipe mexicaine (21) décrit la sensibilisation
cutanée à certains aliments que présentent leurs patients ayant une rhino-conjonctivite
allergique sans démontrer de lien.
20
b) Les allergies alimentaires
De multiples études ont décrit les différents allergènes et leur répartition dans la population
générale. Une méta-analyse publiée en 2007 (22) retrouve une prévalence de 1,2 à 17% pour
le lait, 0,2 à 7% pour l’œuf, 0 à 2% pour l’arachide, 0 à 10% pour les fruits de mer. Ces
variations étaient dues à l’auto-évaluation de l’allergie alimentaire par le patient à partir d’un
questionnaire ou d’un entretien téléphonique pour certaines études, d’où des taux de
prévalence parfois élevés (11).
L’allergie alimentaire ne peut être prouvée qu’après la réalisation d’un test de provocation
oral (TPO) (23) (24). L’interrogatoire n’est pas toujours fiable, et la présence d’une sensibilité
cutanée ainsi qu’un taux élevé d’IgE spécifiques ne suffisent pas à affirmer le diagnostic.
Le Cercle d’Investigations Cliniques et Biologiques en Allergologie Alimentaire (CICBAA) a
publié ses chiffres épidémiologiques à partir de 1261 patients (25) (Tableau 1). Nous
constatons que la répartition des allergènes alimentaires varie en fonction de l’âge.
Avant l’âge de 1 an, les allergies alimentaires sont dominées par le lait et l’œuf, tandis qu’à 3
ans l’arachide prédomine et qu’à l’âge adulte ce sont les rosacées.
21
Tableau 1 : Allergènes alimentaires les plus fréquents chez l’enfant et chez l’adulte (données
du CICBAA)
Allergènes
0–1 an
147 enfants
(%)
1–3 ans
359 enfants
(%)
3–15 ans
468 enfants
(%)
Adultes
287 patients
(%)
Œuf
77,5
69,6
24,3
6,3
Lait
29,2
25,6
7
3,5
Arachide
19,7
37,6
49,3
10,1
Fruits à coque
2,7
4,4
10,2
15,7
Légumineuses
0,6
4,4
13,4
5,9
Poisson
0,6
5
10
3,1
Prunoïdées
(rosacées)
0
0
0
31,3
Avocat, banane,
châtaigne, kiwi
0,6
1,3
5,3
22,6
Apiacées
(ombellifères)
0
0
1,7
16,4
Blé, céréales
6,1
6,4
2,7
13,2
« Les observations enregistrées dans la base de données du CICBAA correspondent aux
critères diagnostiques établis par le groupe de travail de l’Académie européenne
d’allergologie et d’immunologie clinique.
Sur 974 observations pédiatriques, 898 sont fondées sur le résultat de tests de provocation
oraux en simple ou double insu, 20 sur guérison totale après éviction, 23 sur la constatation
d’un choc anaphylactique, 8 correspondent à un syndrome oral (dans ces deux derniers cas un
test de provocation oral n’est pas nécessaire). Vingt-cinq observations correspondent à des cas
retenus sur valeur prédictive positive 95 % du taux des IgE spécifiques.
Sur 287 observations chez l’adulte, 169 sont fondées sur le résultat de tests de provocation
oraux en simple ou double insu, 5 sur guérison totale après éviction, 63 sur la constatation
d’un choc anaphylactique, 44 correspondent à un syndrome oral (dans ces deux derniers cas
un test de provocation oral n’est pas nécessaire). Six observations correspondent à des cas
retenus sur valeur prédictive positive 95 % du taux des IgE spécifiques. »
22
2. Physiopathologie (26):
L’Académie Européenne d’Allergologie (EAACI) a défini en 2001 (27) l’atopie comme étant
« une prédisposition acquise ou héréditaire à la production d’anticorps IgE en réponse à
l’exposition à de faibles doses d’allergènes, généralement des protéines, responsables de
symptômes cliniques tels que l’asthme, la rhino-conjonctivite et l’eczéma ».
2.1 Les réactions d’hypersensibilité
C’est en 1963 que Gell et Coombs ont décrit les 4 différents types d’hypersensibilité dans le
fameux "Clinical Aspects of Immunology" (28). Ces réactions d’hypersensibilité sont
provoquées par la reconnaissance d’un antigène environnemental qui habituellement n’est pas
pathogène. Cette classification a été étendue par Pichler (29) en 2003 (Tableau 2).
Tableau 2 : Les réactions d’hypersensibilité aux drogues d’après Pichler (29)
23
a) La réaction d’hypersensibilité de type I
L’allergie est surtout liée à l’hypersensibilité de type I qui est une réaction immédiate. Cette
réaction est une réponse immunitaire acquise qui nécessite une rencontre préalable avec
l’antigène : c’est le phénomène de sensibilisation.
 La cellule dendritique
La cellule dendritique immature présente de nombreux récepteurs membranaires (30) tels que
les récepteurs de type Toll (TLR), les récepteurs de type C (CLR), les récepteurs de la portion
Fc des immunoglobulines et les récepteurs du complément. Grace à ceux-ci, un nombre
important de motifs antigéniques peut être phagocyté.
Cette cellule dendritique immature présente initialement à sa surface quelques molécules du
complexe d’histo-compatibilité (CMH) de classe I. C’est seulement après la rencontre avec
l’antigène et sa phagocytose que la cellule va murir et devenir une cellule dendritique mature.
A sa surface, surviennent alors des molécules CMH associées à l’antigène présenté (31) (32).
La cellule devient présentatrice d’antigène (CPA) et va migrer dans les tissus lymphoïdes
périphériques afin d’activer des cellules T naïves. Les molécules de classe I sont également
plus nombreuses à la surface de la cellule dendritique mature (Figure 1).
L’activation des lymphocytes T naïfs se fait par le biais de leurs récepteurs T (TCR) qui
reconnait le complexe antigène-CMH des CPA. Les molécules de CMH associées à l’antigène
sont soit de classe I pour l’activation des lymphocytes T CD8 cytotoxiques, soit de classe II
pour l’activation des lymphocytes T CD4 auxiliaires (ou helper) (33)
24
Figure 1 : Voies afférente et efférente de l’immunité avec la capture et la présentation de
l’antigène par la cellule dendritique (CD) (33)
 Les lymphocytes T
Dans le cadre de l’allergie, il s’agit de l’activation de la lignée des lymphocytes T CD4.
La différenciation des lymphocytes T CD4 naïfs en plusieurs sous populations cellulaires
(Figure 2) dépend des cytokines secrétées par les cellules dendritiques et par d’autres cellules
immunitaires, de la dose d’antigène, de l’affinité du récepteur TCR au complexe antigèneCMH (34).
25
Les différentes sous-populations de lymphocytes auxiliaires (helpers) sont Th1, Th2, Th17,
TReg (35). Chacune des sous-populations va jouer un rôle spécifique dans l’immunité
acquise. Les lymphocytes Th1 contre les pathogènes intra-cellulaires, les Th2 contre les
infections parasitaires et les allergènes, et les Th17 vont agir contre les bactéries extracellulaires et les champignons (36). Les cellules Th1 et Th17 vont également jouer un rôle
dans l’auto-immunité.
Figure 2 : Rôle crucial des cytokines dans la différentiation des lymphocytes T helpers (34)
Ces cellules se distinguent par les différentes cytokines qu’elles produisent. Ainsi, les
lymphocytes Th2, auxquels nous nous intéressons dans l’allergie, secrètent les interleukines
IL-4, IL-5, IL-13, IL-9 et le TNF-α. Ces signaux sont utiles pour l’activation des lymphocytes
B et l’activation des cellules immunitaires telles que les basophiles/mastocytes (37), les
macrophages (38) et les éosinophiles (39) (Figure 3).
26
Figure 3 : Rôles des lymphocytes Th2 (40)
 Les lymphocytes B
Dans l’allergie, les lymphocytes B sont activés par les lymphocytes Th2 présentateurs de
l’antigène et vont ainsi se différencier pour produire des anticorps spécifiques : les IgE (40).
La cytokine IL-4 sécrétée par les lymphocytes Th2 favorise également la synthèse des IgE
spécifiques par les lymphocytes B activés qui deviennent alors des plasmocytes.
Les IgE sécrétées vont se lier aux récepteurs Fc exprimés par les mastocytes (41) et les
polynucléaires basophiles. Lors d’une nouvelle rencontre entre l’antigène (qui sera alors
appelé allergène) et ces IgE liées surviendra une dégranulation cellulaire massive (42).
27
 Les mastocytes
Lors de la dégranulation, les mastocytes libèrent de nombreux médiateurs dont le plus connu
est l’histamine qui est responsable de la phase immédiate de l’hypersensibilité de type I (43).
Les autres médiateurs libérés sont essentiellement des cytokines (IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL10, IL-13, TNF-α, GM-CSF, MCP-1, M1P1α), des facteurs de croissance, des chimiokines
(MIP-1α, MCP-1, MCP-2, MCP-3),
des dérivés de l’acide arachidonique que sont les
prostaglandines D2 et les leucotriènes, des protéases telles que la tryptase et la chymase
(Figure 4) (44) (45).
Figure 4 : Rôle des médiateurs sécrétés par les mastocytes (44)
28
 Les polynucléaires basophiles
Les basophiles sont des cellules hématopoïétiques proches des mastocytes avec lesquelles
elles partagent certaines similitudes (46). Ces cellules présentent également des récepteurs
membranaires Fc ayant une haute affinité pour les IgE. Tout comme les mastocytes, les
polynucléaires basophiles vont subir une dégranulation avec la libération d’un certain nombre
de médiateurs tels que l’histamine, des protéases, des cytokines (IL4 et IL13), puis dans un
second temps des médiateurs néoformés tels que les métabolites de l’acide arachidonique
(leucotriènes C4) ainsi que d’autres cytokines.
L’expression de l’IL-13 étant retardée par rapport à celle de l’IL-4, elle expliquerait le rôle
des basophiles dans le maintien et l’amplification de la réaction allergique (47).
Les basophiles présentent également des récepteurs membranaires de chimiokines (CCR-1, 2,
3 et 4) leur permettant d’être recrutés par les mastocytes lors des réactions allergiques et
inflammatoires (48) (49) (50).
 L’histamine
L’histamine est synthétisée par la décarboxylation de l’histidine (44) et, est contenu dans les
granules des mastocytes et des basophiles. Il s’agit donc d’un médiateur préformé responsable
d’une réaction immédiate (51).
L’histamine va être responsable par l’intermédiaire de récepteurs membranaires (H1, H2, H3
et H4) (52) (53) présents à la surface de différentes populations cellulaires de la survenue
d’effets tels que la contraction des muscles lisses (bronchoconstriction et vasodilatation),
l’augmentation de la perméabilité vasculaire (responsable d’un œdème), l’augmentation de la
sécrétion de mucus, la stimulation de fibres nerveuses non adrénergiques non cholinergiques
(éternuements et prurit cutané).
29
TabEleau 3 : Les effets de l’histamine (52)
 Les éicosanoïdes (54)
Ce sont des médiateurs lipidiques dérivés de l’acide arachidonique qui vont être synthétisés
secondairement par les mastocytes (54). Il s’agit de médiateurs néoformés responsables de la
phase tardive de la réaction allergique avec des effets prolongés.
Les leucotriènes sont responsables d’une contraction des muscles lisses (bronchoconstriction
et vasodilatation) (55), d’une augmentation de la sécrétion de mucus et de l’activation de
polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, macrophages et mastocytes (56).
Les prostaglandines D2 (PGD2) sont également responsables de la contraction de muscles
lisses, de l’afflux de cellules inflammatoires telles que les éosinophiles, les basophiles et les
lymphocytes (57).
30
b) Les autres réactions d’hypersensibilité (26) (29) :
 Hypersensibilité de type II
La réaction d’hypersensibilité de type II est une réaction cytotoxique qui implique d’autres
anticorps tels que les IgG qui vont plutôt reconnaitre des composants de la surface cellulaire.
C’est plutôt une réaction auto-immune endogène qu’une réaction allergique aux antigènes
exogènes. Nous pouvons citer comme exemple l’anémie hémolytique auto-immune.
 Hypersensibilité de type III
La réaction d’hypersensibilité de type III est due à la présence d’antigènes circulants auxquels
les anticorps vont se lier pour former des complexes immuns responsables de pathologies
systémiques telles que les vascularites, les glomérulonéphrites, la polyarthrite rhumatoïde et
le lupus érythémateux diffus.
 Hypersensibilité de type IV
Après la phase de sensibilisation et la présentation de l’antigène au lymphocyte naïf, il se
produit une prolifération clonale de lymphocytes Th1. Lors d’un second contact avec
l’allergène par le biais des CPA, les lymphocytes Th1 vont secréter des cytokines (IFN-γ,
TNF, Il-2). Ces médiateurs vont alors recruter différentes cellules inflammatoires (mastocytes,
macrophages, lymphocytes T…). Un contact direct entre l’allergène et des lymphocytes
cytotoxiques est également possible, conduisant à une destruction tissulaire.
Cette réaction d’hypersensibilité est dite retardée car ce mécanisme prend 24 à 48h pour se
mettre en place. Elle est responsable de pathologies comme les kératoconjonctivites vernale
et atopique, l’eczéma de contact, le rejet de greffe.
31
2.2 Les allergènes et leur épitope (58)
Il existe 995 allergènes repartis au sein de 186 familles selon les dernières données de
l’AllFam datant de septembre 2011 (59). Les allergènes concernent seulement 5% des
familles protéiques (60).
L’épitope est une séquence d’acides aminés de l’allergène qui va être reconnue par des
lymphocytes et des IgE ayant une même spécificité clonale. Celui-ci est séquentiel lorsque les
acides aminés se suivent ou conformationnel quand les acides aminés ne sont pas consécutifs
mais sont proches par les repliements protéiques.
L’homologie de structure désigne la parenté qui existe entre certains épitopes. Plus une
protéine animale ou végétale partagera des homologies avec les protéines équivalentes
humaines, moins elle sera allergénique (61). Les IgE spécifiques à une protéine donnée
pourront reconnaitre d’autres protéines ayant au moins 40% d’homologie. Cette affinité pour
d’autres protéines proches explique les phénomènes de croisement.
2.3 Le tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT)
Nous savons depuis quelques années qu’il existe au niveau du tractus digestif, des bronches,
des glandes salivaires et des glandes lacrymales, un tissu lymphoïde responsable de processus
physiopathologiques semblables (62) (63).
La présence des mêmes populations cellulaires de l’immunité peut expliquer un phénomène
de sensibilisation digestive avec des manifestations muqueuses conjonctivales.
32
3. Clinique :
3.1 La conjonctivite allergique :
En 2012, un groupe d’experts dirigé par Leonardi a décrit différentes formes de conjonctivite
allergique (64) (la conjonctivite allergique saisonnière (CAS), la conjonctivite allergique
perannuelle (CAP), la kératoconjonctivite vernale (KCV) et la kératoconjonctivite atopique
(KCA)) en fonction des mécanismes physiopathologiques (Figure 5) et du tableau clinique
(Tableau 3).
Figure 5 : Nouvelle classification basée sur la physiopathologie et la réaction
d’hypersensibilité (64)
33
Tableau 3 : Présentation clinique des différents syndromes oculaires allergiques (64)
a) Conjonctivites allergiques saisonnières et perannuelles
Les conjonctivites aiguës que nous avons observées lors des TPO se rapprochent cliniquement
des conjonctivites allergiques saisonnières (Figures 6 et 7).
Les symptômes de la CAS sont le plus souvent bilatéraux et parfois asymétriques. Les
manifestations cliniques locales (65) sont le prurit, le larmoiement, la rougeur, la présence de
papilles conjonctivales, l’œdème, la brûlure et parfois la douleur. Kosrirukvongs (66) a décrit
les symptômes de 365 patients présentant une CAS/CAP (Tableau 4).
La CAP et la CAS partagent le même mécanisme physiopathologique (à savoir
l’hypersensibilité de type I (67)) et se distinguent par le tableau clinique plus bruyant pour la
CAS. Les mêmes allergènes (acariens, phanères d’animaux, pollens …) peuvent être présents
pour ces 2 formes de conjonctivites.
34
La CAS est plutôt liée à un pic récurrent du taux d’allergène (68) dans un contexte
environnemental saisonnier (pour le pollen) ou pas (lors d’un contact avec un animal).
En ce qui concerne la CAP les signes fonctionnels sont modérés et chroniques, pouvant se
limiter à la sensation de corps étranger, de larmoiement et de gêne oculaire. Nous l’associons
plutôt à un taux d’allergène plus stable et continu tel qu’il peut l’être avec les acariens.
Tableau 4 : Symptômes cliniques des conjonctivites allergiques et de la conjonctivite
giganto-papillaire (GPC) d’après Kosrirukvongs (66) (nombre de sujets : 365 CAP, 21 KCA,
47 KCV, 13 GPC)
35
Figure 6 : Conjonctivite allergique avec érythème conjonctival diffus et larmoiement
Figure 7 : Conjonctivite allergique avec érythème conjonctival localisé et chémosis en nasal
36
b) La kératoconjonctivite vernale
La physiopathologie de la KCV et de la KCA fait intervenir les réactions d’hypersensibilité de
type I (IgE-médiée) et de type IV (non IgE-médiée) (69) (70).
La KCV est une pathologie du sujet jeune apparaissant le plus souvent avant l’âge de 10 ans
(dans 80% des cas) et particulièrement chez le garçon (sex-ratio 2 à 4) (71). Dans 90 % des
cas, la maladie disparait à la puberté et dans 10% des cas elle évolue vers une KCA (72).
Nous retrouvons les mêmes signes fonctionnels que pour les CAP avec une photophobie et un
larmoiement plus importants (66).
Il existe différentes formes cliniques (73) pouvant s’associer, à savoir :
- la forme conjonctivale tarsale avec la présence de grandes papilles > 1mm pouvant laisser
place à une fibrose (74).
- la forme limbique avec un bourrelet limbique plus ou moins associé à des amas blancs
jaunâtres d’éosinophiles (appelés grains de Trantas). Cette forme peut se compliquer de
lésions cornéennes (74) (75) générées par la sécrétion de médiateurs par ces éosinophiles (76),
allant d’une kératite ponctuée superficielle à un ulcère cornéen vernal responsable d’une
cicatrice avec baisse de l’acuité visuelle. Cet ulcère peut se remplir de cellules et de mucus
pour donner une plaque vernale cornéenne.
37
c) La kératoconjonctivite atopique
Beaucoup moins fréquente, la KCA est une pathologie de l’adulte jeune autour de l’âge de 30
ans atteint de dermatite atopique (77).
Les signes fonctionnels se rapprochent de ceux de la KCV avec une prédominance pour la
sensation de brûlure, le larmoiement et la photophobie.
A l’examen clinique nous retrouvons surtout un eczéma des paupières associé à la présence de
follicules conjonctivaux. La KCA peut se compliquer de lésions cornéennes (ulcération, taie,
kératocône) (78) et d’une fibrose conjonctivale plus ou moins sévère (79).
3.2 L’Allergie alimentaire (80) (81) (82):
L’allergie alimentaire se manifeste par la survenue de symptômes cliniques concernant
différents organes, le plus souvent de manière associée. Certaines réactions sont immédiates
telles que l’angio-œdème ou l’asthme, alors que d’autres sont retardées comme la poussée
d’eczéma.
Les signes cliniques pouvant constituer un tableau d’allergie alimentaire sont :
-
Les réactions anaphylactiques pouvant conduire au décès (83) (84)
-
Les signes cutanés (85) : angio-œdème, urticaire (86), érythème, prurit (87), eczéma
-
Les signes respiratoires (88) (89) (90) : asthme, toux
-
Les signes digestifs (82) (91) (92) : douleur abdominale, diarrhée, vomissement
-
Les signes ORL : rhinite, prurit pharyngo-laryngé (93), œdème de Quincke (94),
syndrome oral (95) (96) (97)
-
Les signes ophtalmologiques : conjonctivite
38
4. Examens complémentaires :
Les examens complémentaires demandés devant une allergie alimentaire et/ou une
conjonctivite allergique sont orientés par l’interrogatoire du patient. Ils permettront d’évoquer
une simple sensibilisation ou une réelle allergie.
a) Tests épicutanés :
Un bilan allergologique passe par la réalisation de prick-tests (98) mettant en jeu la réaction
d’hypersensibilité immédiate de type I .
Cet examen est peu invasif, simple, facilement réalisable et d’un faible coût (99). C’est un
examen augmentant la valeur prédictive de l’allergie (100) (101) (102) mais dont la
reproductibilité peut varier dans le temps (103) (par la réaction histaminique qui est variable)
ou selon le laboratoire fabriquant les extraits d’allergènes (104).
Pour la réalisation de ce test, nous avons utilisé des extraits allergéniques ALYOSTAL PICK
de la société STALLERGENES France. La réactivité cutanée est prouvée grâce aux 2 témoins
positifs que sont le chlorhydrate d’histamine à 10 mg/ml et le phosphate de codéine à 9%.
Chacun des différents flacons d’allergène a un Indice de Réactivité à 100 IR/ml et un Indice
de Concentration égale à 100 ou 1000 IC/ml.
Une goutte d’extrait allergénique est appliquée sur la peau (de l’avant bras le plus souvent) et
une moucheture cutanée est réalisée à l’aide d’une petite aiguille (25G) à travers cette goutte.
Un intervalle de 3 cm est nécessaire entre chaque extrait allergénique.
La lecture du test est réalisée 20 minutes plus tard. Le résultat du test dépend du diamètre de
la papule pour l’allergène et pour les témoins (Tableau 5).
39
Tableau 5 : Résultats des prick-tests d’après la notice Alyostal Prick France NOT 002-12
b) Bilan biologique :
Le bilan biologique est réalisé secondairement en accord avec l’histoire clinique et les
résultats des prick-tests (105).
Le dosage des IgE spécifiques dans le sang est réalisé grâce à la technique de l’Immuno Cap
250 (PHADIA, Uppsala, Sweden) (106) (107). Le taux d’IgE est exprimé en unités arbitraires
par litre (kUa/l). Ce taux indique une probabilité d’être allergique à l’allergène dosé (108)
(109), et ne peut se substituer à l’examen clinique du patient qui permettra à lui seul de
conclure à l’existence ou pas d’une allergie. Ce taux est anormal lorsqu’il est supérieur à 0,10
kUa/l et il n’est quantifiable qu’entre 0,10 et 100 kUa/l.
c) Le test de provocation conjonctival :
Le test de provocation conjonctival (TPC) est utile lorsqu’il existe une forte suspicion de
conjonctivite allergique et que le bilan classique ne permet pas de définir un allergène
responsable. Soit parce qu’il existe une polysensibilisation, soit parce que ce bilan est négatif
ou discordant par rapport à l’anamnèse. Le TPC est plus souvent indiqué devant une
conjonctivite per annuelle (110).
40
De la même manière que le TPO confirme le diagnostic d’allergie alimentaire, le TPC
confirme l’existence d’une conjonctivite allergique avec une bonne sensibilité et une bonne
spécificité (111) (112) (113). Le test est réalisé en dehors de toute prise médicamenteuse antiallergique et en dehors de toute période d’exposition à l’allergène.
Le test consiste en l’administration de collyres contenant des doses croissantes d’allergène
avec des paliers de 20 à 30 min entre chaque goutte (114). La réaction conjonctivale est
mesurée d’après le score d’Abelson Chambers et Smith (115) (Tableau 6). Le test est
considéré comme positif lorsque ce score est ≥ 5 sur un total de 13 points.
d) Le dosage des IgE lacrymales :
Bien qu’il soit exceptionnellement réalisé en pratique courante, le prélèvement de larmes est
possible. Ce prélèvement est réalisé par capillarité des larmes soit à travers un papier buvard
type Schirmer (116), soit à l’aide d’une pipette en verre (117). Il est indiqué en cas de
conjonctivite perannuelle sévère avec un bilan allergologique et un test de provocation
conjonctival non discriminants.
Le dosage des IgE totales et spécifiques (118) (119) peut être réalisé avec une grande
précision (120). Un dosage inferieur à 0,10 kU/l n’élimine pas le diagnostic étant donné que
seules les IgE libres sont mesurées et qu’elles peuvent être diluées par un larmoiement
réactionnel. Le prélèvement présente un autre intérêt, celui de rechercher des polynucléaires
éosinophiles présents en cas d’allergie.
Cet examen reste invasif et limité par le faible volume de larmes pouvant être recueilli.
41
Tableau 6 : Score clinique d’Abelson Chambers et Smith
Signes cliniques
Rougeur
conjonctivale
(Score)
0
Nulle
1 pt
Faible
2 pts
Moyenne
3 pts
Sévère
0
Nul
1 pt
Discret (vu en LAF)
2 pts
Modéré (visuellement évident localisé)
3 pts
Sévère (conjonctivite ballonnée)
0
Nul
1 pt
Faible (larmoiement léger)
2 pts
Moyen (écoulement nasal)
3 pts
Sévère (écoulement sur les joues)
0
Nul
1 pt
Faible (sensation intermittente de picotements)
2 pts
Moyen (gêne permanente sans désir de frotter)
3 pts
Sévère (gêne permanente avec désir de frotter)
4 pts
Douleur insupportable
Chémosis
Larmoiement
Prurit
42
e) Les empreintes conjonctivales :
Cette technique datant de plus de 30 ans (121) (122) est très peu utilisée en pratique courante.
Elle permet l’analyse de différentes populations cellulaires conjonctivales (123) (124)
(cellules épithéliales, cellules à mucus et cellules inflammatoires : cellules dendritiques,
lymphocytes, éosinophiles).
Le prélèvement est réalisé sous anesthésie topique
(oxybuprocaïne 0,04%) à l’aide d’un patch d’acétate de cellulose appliqué directement sur la
conjonctive bulbaire, en position temporale supérieure, et au moins 15 minutes après
instillation de tout colorant oculaire (fluorescéine, vert de lissamine) (125).
En plus de l’examen direct microscopique, l’immunomarquage et la technique de cytométrie
de flux permettent de distinguer les cellules (126) et les marqueurs de l’inflammation (127).
43
5. Le test de provocation oral :
En dehors d’une histoire clinique évidente vis-à-vis d’un aliment, la preuve de l’allergie
alimentaire est apportée par le test de provocation oral (TPO) (128) (129). C’est le gold
standard pour prouver l’allergie alimentaire.
Le TPO doit être réalisé dans un service hospitalier spécialisé proche d’un service de
réanimation (130) (131). Le patient doit être à jeun et en dehors de toute pathologie
infectieuse ou inflammatoire pouvant abaisser le seuil de sensibilité (128).
Dans notre service le TPO est guidé par un protocole comportant des doses croissantes
d’aliments réparties par paliers de 20 minutes (Annexe 1). Les constantes du patient sont
mesurées à chaque palier, puis une fois le TPO terminé, toutes les 20 minutes pendant 1 heure
et enfin toutes les heures pendant 3h.
Le TPO terminé, la dose totale d’aliment ingéré définit le seuil de sensibilité. C’est à partir de
ce seuil que le protocole de désensibilisation par voie orale est calculé (132).
44
2nde Partie :
Etude sur les conjonctivites d’allure allergique dans le cadre de
tests de provocation oraux alimentaires
45
1. Introduction :
Il s’agit d’une étude prospective comparative réalisée entre avril et octobre 2013 dans le
service d’Allergologie de l’hôpital Saint Vincent de Paul de Lille. L’objectif de cette étude est
d’apporter des données épidémiologiques et cliniques sur la conjonctivite aiguë survenant lors
d’une réaction allergique alimentaire. L’objectif secondaire est de rechercher des éléments
prédictifs d’une conjonctivite chez ces patients allergiques alimentaires.
2. Patients et méthode :
a) Patients :
Nous avons inclus dans notre étude 82 patients âgés de 5 mois à 44 ans, réalisant 89 tests de
provocation oraux (TPO) sur une période de 6 mois.
Le critère d’inclusion est la survenue d’une réaction allergique lors d’un premier TPO
alimentaire.
Les candidats au TPO sont les patients ayant présenté une réaction allergique à un aliment
pour définir leur seuil de sensibilité, et les patients présentant une suspicion d’allergie
alimentaire avec un bilan complémentaire évocateur pour confirmer le diagnostic. L’ensemble
de ces patients observaient une éviction stricte à l’aliment concerné.
Les critères d’exclusion sont le suivi d’un protocole de désensibilisation par voie orale, les
TPO négatifs ne révélant aucune allergie et les TPO aux médicaments.
46
b) Méthode :
Le test de provocation oral (TPO) est réalisé à jeun en hôpital de jour dans le service
d’Allergologie de l’hôpital Saint Vincent de Paul, en dehors de tout contexte infectieux.
Une dose croissante d’allergène est attribuée par voie orale toutes les 20 minutes. Ce délai
permet d’observer toute réaction nouvelle et d’interrompre le test avant la survenue de
réactions plus graves.
L’aliment est dissous dans de la compote de pomme ou un yaourt nature pour en masquer le
gout. Cela permet l’administration de placebo en cas de doute sur l’origine allergique ou
psychosomatique de certains symptômes subjectifs décrits par le patient.
Ce TPO permet alors de définir le seuil de sensibilité qui sera égal à la somme des doses
ingérées par le patient au moment de la réaction allergique. Selon la gravité du tableau
clinique un traitement est attribué ou non.
La cotation de la réaction conjonctivale est basée sur la classification d’Abelson Chambers et
Smith utilisée pour les tests de provocation conjonctivaux. Un score supérieur ou égal à 5 a
été retenu pour définir une réaction significative (Tableau 6).
Nous rapportons également les autres symptômes cliniques allergiques survenus lors des
TPO.
47
3. Résultats :
3.1 Données générales
a) Les allergènes :
Pour l’ensemble des TPO les allergènes les plus fréquents sont l’arachide, l’œuf et certains
fruits à coque tels que la noisette, la noix, la pistache et la noix de cajou (Tableau 7).
b) Les symptômes initiaux
Nous décrivons ici les signes cliniques initiaux rapportés par les patients et leur entourage au
moment de la première consultation d’allergologie (Tableau 8).
Les signes cliniques souvent rapportés sont d’ordre dermatologique et respiratoire bien devant
les symptômes digestifs. L’angio-œdème facial et la crise d’asthme sont des manifestations
angoissantes pour les patients.
L’eczéma est souvent le seul motif conduisant à un bilan allergologique mettant en évidence
une (poly)sensibilisation alimentaire isolée, sans véritable réaction allergique alimentaire
retrouvée à l’interrogatoire.
Pour d’autres symptômes mineurs moins marquants (érythème et urticaire) l’interrogatoire est
souvent moins précis sur la localisation des lésions.
48
Tableau 7 : Allergènes responsables d’une réaction allergique lors des 89 TPO
Nombre de
TPO
% des TPO
Arachide
28
31,46%
Cajou
16
17,98%
Œuf
11
12,36%
Noisette
10
11,24%
Pistache
8
8,99%
Noix
6
6,75%
Lait de vache
3
3,37%
Noix de Pécan
2
2,25%
Blé
1
1,12%
Farine de blé
1
1,12%
Lait de chèvre
1
1,12%
Moutarde
1
1,12%
Sésame
1
1,12%
total
89
100%
Les 6 aliments les plus fréquemment en causes représentent 88,78% de l’ensemble des
allergènes. Ces aliments sont l’arachide, l’œuf et les fruits à coque : la noix de cajou, la
noisette, la pistache et la noix. Nous nous sommes intéressés à ceux-ci pour l’analyse des
conjonctivites.
49
Tableau 8 : Signes cliniques initiaux de l’allergie alimentaire pour nos 82 patients
Symptômes
Nombre de cas
Signes généraux
19
Angio-œdème facial
16
Œdème de Quincke
2
Choc
1
(5 cas isolés)
Signes digestifs
13
Douleur abdominale
4
(2 cas isolés)
Vomissement
9
(2 cas isolés)
Signes cutanés
48
Urticaire
21
(11 cas isolés)
Eczéma
26
(18 cas isolés dont 1 contact)
Erythème
1
Signes respiratoires
24
Crise d’asthme
14
(4 cas isolés)
Dyspnée
10
(4 cas isolés)
Signes ORL
18
Syndrome oral
6
Prurit pharyngo-laryngé
4
Œdème labial
8
(2 cas isolés)
(2 cas isolés)
Signes OPH
6
Conjonctivite
6
50
(0 cas isolé)
c) Les symptômes lors des TPO
Nous rapportons ici l’ensemble des signes cliniques observés lors des différents TPO
alimentaires (Tableau 9).
Nous remarquons d’emblée une discordance entre les réactions allergiques survenant lors des
TPO et celles rapportées par les patients lors de la réaction initiale. Bien que les symptômes
cutanés prédominent nous observons un accroissement des signes digestifs, ORL et
ophtalmologiques lors des TPO. La douleur abdominale est la plainte le plus souvent
formulée par le patient.
La conjonctivite est donc plus fréquente lors des TPO par rapport aux symptômes initiaux.
Nous observons 31 cas de conjonctivite dont 19 avec un score d’Abelson Chambers et Smith
≥ 5. Ces conjonctivites sont uni- ou bilatérales. Pour 3 patients la conjonctivite est le seul
signe clinique de la réaction allergique.
Sur les 6 patients ayant décrit une réaction conjonctivale initiale, seuls 4 patients présentent
une conjonctivite lors du TPO, tandis que les 2 autres se plaignent de signes digestifs.
L’angio-œdème facial est quant à lui observé 2 fois lors des 89 TPO, ce qui représente une
différence importante au vue des 16 cas initialement décrits lors de l’interrogatoire.
Les signes cliniques respiratoires sont sensiblement moins nombreux lors du TPO par rapport
à la réaction initiale. Neuf patients bénéficient d’un traitement bronchodilatateur pour une
crise d’asthme lors de nos TPO.
51
Tableau 9 : Signes cliniques observés lors des 89 TPO
symptômes
Nombre de cas
Signes généraux
2
Angio-œdème facial
2
Œdème de Quincke
0
Choc
0
Signes digestifs
41
Douleur abdominale
33
(5 cas isolés)
Vomissement
8
(1 cas isolé)
Signes cutanés
50
Urticaire diffuse
10
(2 cas isolés)
faciale
5
(1 cas isolé)
labiale
3
Erythème diffus
3
facial
17
auriculaire
5
Prurit diffus
7
(2 cas isolés)
Signes respiratoires
17
Crise d’asthme
9
Toux
8
Signes ORL
54
Syndrome oral
12
Prurit pharyngo-laryngé
23
Rhinite
10
Eternuement
9
(1 cas isolé)
Signes OPH
31
Conjonctivite
31 yeux
52
dont 19 (3 cas isolés) (score≥5)
3.2
Les conjonctivites
a) Epidémiologie :
Les allergènes les plus fréquemment responsables de conjonctivites d’allure allergique sont
l’arachide, l’œuf et les fruits à coque tels que la noix de cajou, la noisette, la noix et la
pistache (Tableaux 10 et 11).
Ces 6 aliments sont responsables de 90,32% des conjonctivites survenant lors des TPO
(Tableau 9). Ce taux reste stable à 89,47% lorsqu’un seuil ≥ 5 est choisi pour le score
d’Abelson Chambers et Smith.
Dans notre étude, la prévalence de la conjonctivite est de 32,92% quelle que soit l’intensité de
celle-ci (27 de nos 82 patients), par contre elle est réduite à 23,17% des patients pour les
conjonctivites ayant un score d’Abelson ≥ 5 (19 de nos 82 patients).
En prenant en compte toutes les conjonctivites, 23 sont unilatérales et 4 bilatérales ; tandis
que pour les conjonctivites significatives (score d’Abelson ≥ 5), 17 sont unilatérales et 2
bilatérales.
53
Tableau 10 : Conjonctivites observées lors des 89 TPO quel que soit le score
Nombre de TPO
% des TPO
avec une
conjonctivite
Arachide
7
7,87%
Cajou
7
7,87%
Œuf
6
6,74%
Noisette
3
3,37%
Noix
3
3,37%
Pistache
2
2,25%
Noix de Pécan
1
1,12%
Farine de blé
1
1,12%
Lait de chèvre
1
1,12%
total
31
34,83%
54
Tableau 11 : Conjonctivites ayant un score d’Abelson ≥ 5 lors des 89 TPO
Nombre de TPO
% des TPO
avec une
conjonctivite ≥ 5
Cajou
4
4,49%
Œuf
4
4,49%
Arachide
3
3,37%
Noix
3
3,37%
Pistache
2
2,25%
Noisette
1
1,12%
Noix de Pécan
1
1,12%
Farine de blé
1
1,12%
total
19
21,33%
55
b) L’arachide (Tableau 12)
Nous observons 7 cas de conjonctivite sur 28 TPO à l’arachide (soit 25%). Seules 3
conjonctivites ont un score d’Abelson ≥ 5. Les conjonctivites sont toutes unilatérales sauf
dans un cas (patient A4) où elle est bilatérale et non significative (score d’Abelson < 5) pour
chaque œil.
L’intensité de la conjonctivite n’est pas liée au seuil de sensibilité [conjonctivites
significatives (CS) : 1299.33 mg vs conjonctivites non significatives (CNS): 484.75 mg ; pvalue : 0.298], ni à la sensibilité cutanée [ratio allergène/ témoin histamine CS: 1.89 vs CNS:
1.74 ; p-value : 0.391], ni au taux d’IgE spécifiques [CS : 6.08 kUa/l vs CNS : 51.025 kUa/l ;
p-value : 0.210] selon le test statistique de Student.
56
Tableau 12 : Conjonctivites à l’arachide
Patient
Score de la
conjonctivite
Seuil de
réaction
(mg)
Prick test*
(mm)
Ratio ( )
arachide/histamine
Taux
d’anticorps
sanguin
(kUa/l)
IgE arachide
Signes
associés
A1
9
2266 mg
H4; C4; arachide 8
(ratio: 2)
0,4
Erythème
diffus, prurit
pharyngé,
urticaire
diffuse
A2
9
266 mg
H6; C6; arachide
10
(1,67)
4,84
Erythème
facial
A3
7
1366 mg
H3; C3; arachide 6
(2)
13
Douleur
abdominale
A4
4
366 mg
H4, C0; arachide 6
(1,5)
3,63
Prurit laryngé
4
A5
4
41 mg
H5, C5; arachide 8
(1,6)
>100
Douleur
abdominale,
prurit
pharyngé
A6
3
1366 mg
H3; C5; arachide 6
(2)
0,47
Douleur
abdominale,
asthme, prurit
ORL
A7
2
166 mg
H7, C6, arachide 13
(1,86)
>100
Douleur
abdominale,
vomissement
* pour les témoins histamine (H) et codéine (C)
57
c) La noix de Cajou
Nous avons ici 7 cas de conjonctivite pour 16 TPO à la noix de cajou (soit 43,75% des TPO)
dont 4 cas significatifs avec un score d’Abelson ≥ 5 (Tableau 13). Ici encore, l’intensité de la
conjonctivite n’est pas liée au seuil de sensibilité [CS : 428.5 mg vs CNS: 932.66 mg ; pvalue : 0.371], ni à la sensibilité cutanée [ratio allergène/ témoin histamine CS : 2.93 vs CNS:
2.62 ; p-value : 0.772], ni au taux d’IgE spécifiques [CS : 6.875 kUa/l vs CNS : 0.877 kUa/l ;
p-value : 0.25] selon le test statistique de Student.
Tableau 13 : Conjonctivites à la noix de cajou
Patient
Score de la
conjonctivite
Seuil de
réaction
(mg)
Prick test*
(mm)
Ratio ( )
cajou/histamine
Taux
d’anticorps
sanguin
(kUa/l)
IgE noix de
cajou
Signes
associés
C1
8
766 mg
H4; C8; cajou12
(3)
4,04
Douleur
abdominale,
érythème
auriculaire
8
C2
7
766 mg
H9, C10, cajou
20
(2,22)
1,26
AO facial,
asthme
C3
7
166 mg
H2; C2; cajou 9
(4,5)
2,7
Douleur
abdominale
C4
5
16 mg
H6, C9, cajou 12
(2)
19,5
Douleur
abdominale
C5
2
1366 mg
H7, C7, cajou 28
(4)
1,27
Douleur
abdominale,
érythème
facial
2
C6
2
1366 mg
H5, C5, cajou 6
(1,2)
0,44
Urticaire
labiale
C7
1
66 mg
H6, C4; cajou 16
(2,67)
0,92
Douleur
abdominale
58
d) L’œuf
Les 6 cas de conjonctivites à l’œuf sur 11 TPO (soit 54,55%) sont toutes unilatérales et
surviennent à des seuils de réactivité importants (moyenne : 2358,17 mg). Quatre d’entre elles
ont un score d’Abelson ≥ 5 (Tableau 14).
Ici encore aucune différence significative n’est retrouvée entre les 2 groupes en ce qui
concerne le seuil de sensibilité [CS : 1941.75 mg vs CNS: 3191 mg ; p-value : 0.498], la
sensibilité cutanée au prick test [ratio allergène/ témoin histamine CS : 2.22 vs CNS: 1.42 ; pvalue : 0.377] ou le taux d’IgE spécifiques [CS : 1.29 kUa/l vs CNS: 0.59 kUa/l ; p-value :
0.264] selon le test de Student.
Tableau 14 : Conjonctivites à l’œuf
Patient
Score
d’Abelson
de la
conjonctivite
Seuil de
réaction
(mg)
Prick test*
(mm)
Ratio oeuf
/histamine
Taux
d’anticorps
sanguin
(kUa/l)
IgE œuf
Signes
associés
O1
9
944 mg
H6; C6; œuf 10
(1,67)
0,79
Isolée
O2
9
1941 mg
H4, C8; œuf 8
(2)
2,42
Prurit
auriculaire
O3
6
4441 mg
H6, C6; œuf 14
(2,33)
1,39
Isolée
O4
5
441 mg
H8, C5; œuf 23
(2,88)
0,56
Urticaire
O5
4
4441 mg
H6; C6; œuf 5
(0,83)
0,92
Prurit
pharyngé
O6
2
1941 mg
H4, C5, œuf 8
(2)
0,26
Sd oral
* pour les témoins histamine (H) et codéine (C)
59
e) La noix
Nous avons 3 cas de conjonctivite sur 6 TPO à la noix (soit 50% des TPO). Ces patients
présentent tous une conjonctivite significative (score ≥ 5) dont un cas unilatéral (Tableau 15).
Le seuil de sensibilité est relativement bas (366 mg en moyenne) alors que la sensibilité
cutanée et le taux d’IgE spécifiques sont variables.
Tableau 15 : Conjonctivites à la noix
Patient
Score
d’Abelson
de la
conjonctivite
Seuil de
réaction
(mg)
Prick test*
(mm)
Ratio
noix/histamine
Taux
d’anticorps
sanguin
(kUa/l)
IgE noix
Signes
associés
Nx1
9
366 mg
H7, C3, noix 11
(1,57)
16,2
Prurit
pharyngolaryngé,
Toux
5
Nx2
7
366 mg
H5, C9, noix 18
(3,6)
4,71
Toux
Nx3
3
366 mg
H10, C9; noix 7
(0,7)
2,45
Erythème
auriculaire
et facial
6
* pour les témoins histamine (H) et codéine (C)
60
f) La noisette
Nous avons 3 cas de conjonctivite sur 10 TPO à la noisette (soit 30% des TPO). Une seule
conjonctivite présente un score d’abelson ≥ 5, pour un seuil de sensibilité élevé et un taux
d’IgE spécifiques bas. La sensibilité cutanée est comparable à celle des 2 autres cas de
conjonctivites (Tableau 16).
La réaction conjonctivale est assez faible dans l’ensemble. Il n’y a par ailleurs aucun cas de
conjonctivite isolée.
Tableau 16 : Conjonctivites à la noisette
Patient
Score
d’Abelson
de la
conjonctivite
Seuil de
réaction
(mg)
Prick test* (mm)
Ratio
noisette/histamine
Taux
d’anticorps
sanguin
(kUa/l)
IgE noisette
Signes
associés
N1
1
3766 mg
H8, C4; noisette
15
(1,88)
0,86
Rhinite,
éternuements
116 mg
H6; C6; noisette
11
(1,83)
17,6
Eternuements
966 mg
H5; C5; noisette 9
(1,8)
24,9
Urticaire
diffuse
7
N2
2
3
N3
2
* pour les témoins histamine (H) et codéine (C)
61
g) La pistache
Nous avons 2 cas de conjonctivite à la pistache sur 8 TPO (soit 25% des TPO). Ce sont 2
conjonctivites unilatérales avec un score d’Abelson ≥ 5 (Tableau 17).
L’intensité de la réaction conjonctivale est modérée avec un seuil de sensibilité dont
l’importance est inversement liée au taux d’IgE spécifiques.
Tableau 17 : Conjonctivites à la pistache
Patient
Score
d’Abelson
de la
conjonctivite
Seuil de
réaction
(mg)
Prick test* (mm)
Ratio
pistache/histamine
Taux
d’anticorps
sanguin
(kUa/l)
IgE
pistache
Signes
associés
P1
5
766 mg
H5, C9, pistache
20
(4)
3,85
Prurit
pharyngolaryngé
Erythème
facial
P2
6
166 mg
H6, C9, pistache
16
(2,67)
17,7
Isolée
* pour les témoins histamine (H) et codéine (C)
62
3.3
Les éléments prédictifs
Les objectifs secondaires de notre étude sont l’existence ou non d’éléments prédictifs de la
survenue d’une conjonctivite lors d’un TPO alimentaire. Les différentes données dont nous
disposons sont le terrain allergique avec l’existence ou non d’une sensibilité aux
pneumallergènes, les symptômes initiaux, l’importance de la sensibilité cutanée et le taux
sanguin d’IgE spécifiques.
a) Le terrain clinique
Nous comparons ici 2 paramètres cliniques que sont la symptomatologie initiale avec la
présence ou non d’une conjonctivite lors de la première réaction allergique alimentaire ; et la
présence ou non d’une sensibilisation aux pneumallergènes associée. Les calculs statistiques
ont été réalisés grâce au test de Fisher.
En ce qui concerne la symptomatologie initiale, 6 patients ont décrit une réaction
conjonctivale. Seulement 4 d’entre eux ont présenté une conjonctivite lors du TPO. Un seul
faisant une conjonctivite significative avec un score ≥ 5.
D’un point de vue statistique ce renseignement clinique n’est pas un élément prédictif de la
survenue d’une réaction conjonctivale lors du TPO [Odds Ratio : 4.00 intervalle de confiance
à 95% (0.53 ; 47.08) ; p-value : 0.18].
La présence d’une sensibilisation aux pneumallergènes n’est statistiquement pas un facteur lié
à la conjonctivite qu’elle soit significative [Odds Ratio : 0.640 intervalle de confiance à 95%
(0.1466 ; 3.3098) ; p-value : 0.490] (Tableau 18) ou non [Odds Ratio : 1.123 intervalle de
confiance à 95% (0.276 ; 5.534) ; p-value : 1] (Tableau 19).
63
Tableau 18 : Tableau de contingence : sensibilisation aux pneumallergènes et conjonctivites
significatives (score d’Abelson ≥ 5) lors des TPO
Conjonctivite
Sensibilisation aux pneumallergènes
non
oui
Total (patients)
non
9
46
55
oui
4
13
17
Total (patients)
13
59
72
Se=76,47%
Spé=16,36%
Tableau 19 : Tableau de contingence : sensibilisation aux pneumallergènes et conjonctivites
non significatives (score d’Abelson < 5) lors des TPO
Conjonctivite
Sensibilisation aux pneumallergènes
non
oui
Total (patients)
non
9
46
55
oui
4
23
27
Total (patients)
13
69
82
Se =85,19%
Spé=16,36%
Que ce soit la conjonctivite initiale ou la sensibilisation aux pneumallergènes, ces 2 données
cliniques ne sont donc pas des éléments prédictifs d’une conjonctivite lors des TPO.
64
b) Le prick-test
Nous analysons ici le lien entre la sensibilité cutanée à l’allergène alimentaire et la survenue
d’une conjonctivite lors du TPO. Le calcul statistique est réalisé grâce au test de Student.
Lorsque nous prenons en compte toutes les conjonctivites, le ratio du diamètre de la papule
cutanée en regard de l’allergène sur celui de l’histamine est plus important pour le groupe
avec conjonctivite par rapport au groupe sans conjonctivite. Cette différence est significative
[groupe sans conjonctivite : 1.71 vs groupe avec conjonctivite: 2.20 ; p-value : 0.03].
Pour les conjonctivites ayant un score d’Abelson ≥ 5, nous retrouvons également une
différence significative avec un ratio encore plus important pour le groupe avec conjonctivite
[groupe sans conjonctivite : 1.71 vs groupe avec conjonctivite: 2.49; p-value : 0.01].
c) Taux sanguin d’IgE spécifiques
Nous utilisons ici pour nos calculs statistiques le test de Student.
En prenant en compte toutes les conjonctivites, nous ne retrouvons pas de différence
significative entre les 2 groupes [groupe sans conjonctivite : 17.55 kUa/l vs groupe avec
conjonctivite: 13.61 kUa/l ; p-value : 0.51].
Par contre, pour les conjonctivites avec un score ≥ 5 uniquement, nous retrouvons une
différence significative entre les 2 groupes, avec un taux d’IgE spécifiques moins élevé pour
le groupe avec conjonctivite [groupe sans conjonctivite : 17.55 kUa/l vs groupe avec
conjonctivite : 7,10 kUa/l ; p-value : 0.015].
65
4. Discussion :
4.1 Tableau de conjonctivite allergique et TPO alimentaire
A notre connaissance, aucune étude n’a décrit précisément la conjonctivite d’allure allergique
au cours d’un challenge oral alimentaire (TPO). Grâce à notre étude et à la description de nos
conjonctivites nous pouvons répondre à notre objectif principal.
La prévalence de la conjonctivite lors d’un TPO alimentaire se situe entre 23,17 à 32,92% des
patients selon le seuil retenu pour l’intensité de la réaction conjonctivale.
L’arachide, l’œuf et les fruits à coques (noix de cajou, noisette, noix, pistache) sont
responsables de la majorité de nos tableaux de conjonctivites (environ 90%).
L’œuf et la noix ont un pouvoir réactionnel conjonctival important. La prévalence de la
conjonctivite avec un score d’Abelson ≥ 5 est respectivement de 36,4 et 50% des patients
réalisant un TPO. La prévalence atteint même 54,5% pour l’œuf lorsque nous prenons en
compte l’ensemble des conjonctivites quelle que soit leur intensité.
La conjonctivite à l’arachide est quant à elle fréquente de par la grande prévalence de
l’allergie alimentaire à l’arachide (25) (31,46% de nos TPO).
Pour nos 19 patients faisant une conjonctivite significative le score d’Abelson moyen est
chiffré à 7,1, tandis que celui-ci diminue à une valeur de 5,18 pour l’ensemble de nos
conjonctivites quelle que soit leur intensité.
Cette réaction conjonctivale reste modérée au vu du score d’Abelson Chambers et Smith qui
se mesure sur 13 points.
66
La discordance entre le nombre de conjonctivites observées lors des TPO et celui rapporté par
les patients lors de l’interrogatoire peut s’expliquer sous 2 angles :
-
La minimisation de la conjonctivite au sein d’un tableau clinique bruyant lors d’une
ingestion massive d’un aliment en toute ignorance de l’existence d’une allergie ou de la
présence de l’allergène dans le repas. Le patient garde en mémoire les réactions
angoissantes plus ou moins graves telles que l’œdème de Quincke, le choc anaphylactique
et l’angio-œdème facial. Il peut aussi exister une ambiguïté lorsque la conjonctivite est
décrite par le patient comme un « gonflement du visage » comme un angio-œdème facial.
-
L’attention particulière du médecin allergologue pour le moindre symptôme dans le cadre
de la recherche d’un seuil de sensibilité, permet une plus grande discrimination envers des
symptômes mineurs. Les doses sont minimes et progressives, ce qui permet aux organes
les plus sensibles de réagir précocement et d’avoir une analyse sémiologique
chronologique lors de la réaction allergique.
4.2
Eléments prédictifs
L’objectif secondaire de notre étude est de rechercher les éléments cliniques et/ou
paracliniques pouvant prédire la survenue d’une conjonctivite lors d’une réintroduction orale
d’un allergène alimentaire.
 Prick-test
Dans notre étude le lien est vérifié de manière significative entre la sensibilité cutanée à
l’allergène et la survenue d’une conjonctivite lors des TPO. Les patients faisant une
conjonctivite ont un résultat du prick-test plus important que les témoins sans conjonctivite.
67
Cette concordance s’explique par l’homologie qui unit le tissu cutané et le tissu muqueux.
Le résultat du prick-test est l’élément prédictif le plus important dans notre étude.
 Taux des IgE spécifiques
Le lien entre la survenue d’une conjonctivite d’allure allergique et le taux d’IgE spécifiques
est inversé par rapport à celui qui unit la conjonctivite au prick-test. Les patients faisant une
conjonctivite ont un taux d’anticorps plus bas que les patients allergiques sans conjonctivite.
Le taux d’IgE spécifiques n’est pas un élément pertinent car ce sont des IgE circulants qui ne
reflètent pas de l’état des mastocytes (notamment conjonctivaux) comportant des IgE de
surface.
 Autres éléments
Nos calculs statistiques n’ont pas retenu de lien significatif entre la survenue d’une
conjonctivite durant les TPO et la présence d’une conjonctivite lors de la réaction initiale ou
l’existence d’une sensibilité aux pneumallergènes dans le bilan complémentaire. Ces 2
éléments ne sont donc pas pertinents.
4.3
Pourquoi une atteinte conjonctivale
A première vue, il est surprenant d’observer une réaction conjonctivale devant une allergie
digestive.
Nous tachons ici, de comprendre le mécanisme expliquant cette réaction
conjonctivale isolée ou non lors de l’ingestion d’un allergène alimentaire.
Nous avons vu les principes immunologiques et physiopathologiques de l’allergie. Ce sont
des phénomènes systémiques affectant les cellules de l’immunité (cellules présentatrices de
l’antigène, lymphocytes T et B, mastocytes, éosinophiles) et par conséquent l’ensemble de
l’organisme. Ces cellules se trouvent également au niveau de la conjonctive.
68
 Tissu lymphoïde associé aux muqueuses
Au niveau des intestins, les cellules immunitaires (lymphocytes T, B et plasmocytes) sont
présentes au sein de l’épithélium et du tissu conjonctif muqueux et sous muqueux comprenant
des follicules lymphoïdes. Cet ensemble constitue le tissu lymphoïde associé aux intestins
(GALT) (133) faisant partie de la famille des tissus associés aux muqueuses (MALT).
Ce tissu contient des plasmocytes sécréteurs d’immunoglobulines IgA (134) qui vont avoir un
rôle dans la tolérance orale (135) aux antigènes alimentaires par un phénomène d’exclusion.
Ces IgA
forment avec le mucus une barrière immunologique en plus de la barrière
épithéliale, qui va diminuer la charge antigénique atteignant le GALT (136).
La seconde barrière est l’épithélium muqueux du tube digestif. Cet épithélium peut être
franchi de 2 façons:
-
par l’intermédiaire des cellules dendritiques dont les expansions vont traverser l’espace
intercellulaire et les « tights junctions » pour venir interagir directement avec l’antigène
dans la lumière du tube digestif (137).
-
par l’intermédiaire des cellules villeuses « microfolds » M présentes au sein de
l’épithélium muqueux digestif et permettant un passage transcellulaire des antigènes vers
l’espace sous muqueux. Ces cellules font le lien entre les follicules lymphoïdes des
plaques de Peyer et l’épithélium muqueux. L’antigène est donc secondairement mis en
contact avec les cellules dendritiques des plaques de Peyer du GALT (138) (139).
Le passage de l’état de tolérance immunitaire à l’état d’allergie à un antigène est complexe et
encore mal compris.
Le tissu lymphoïde associé à la conjonctive (CALT) (140) est histologiquement très proche du
GALT et du tissu lymphoïde associé aux bronches (BALT), elle contient les mêmes lignées
69
lymphocytaires T et B sécrétrices d’immunoglobulines (141). Le CALT fait parti du tissu
lymphoïde associé à l’œil (EALT), qui comprend également le tissu lymphoïde associé aux
voies lacrymales (LDALT).
Les différents organes contenant du MALT sont liés par le réseau lymphatique au tissu
lymphoïde central. Les lymphocytes spécifiques immunisés contre un antigène peuvent se
retrouver dans des follicules lymphoïdes à distance de la zone de contact (142). Différentes
études ont montré qu’il existe une sécrétion d’IgA et d’IgG spécifiques dans certains organes
à distance du site de sensibilisation et ce grâce au réseau lymphoïde (143) (144).
La conjonctive comporte un tissu lymphoïde proche de celui du tube digestif, avec des
cellules inflammatoires capables de déclencher une réaction immunitaire (lymphocytes,
mastocytes, cellules dendritiques) (142) (145). Nous pouvons en déduire qu’elle peut
également réagir à la présence d’un allergène alimentaire circulant dans le sang. La
dégranulation des mastocytes conjonctivaux avec la libération d’histamine est responsable du
chémosis, de la rougeur, du larmoiement et du prurit oculaire.
 Sensibilisation conjonctivale
Nous savons qu’il existe des phénomènes de croisement entre différents allergènes
respiratoires et alimentaires. Le croisement entre un allergène du bouleau (Bet v1) et certains
allergènes alimentaires est déjà connu (146) (147). Ce phénomène de croisement est lié aux
homologies conformationnelles de leur épitope.
Ce principe nous suggère l’existence d’un lien possible entre la sensibilité aux
pneumallergènes et la conjonctivite d’allure allergique liée aux aliments. Deux voies sont
possibles :
70
-
La sensibilisation conjonctivale à un pneumallergène en association à une allergie
alimentaire préexistante. La réaction conjonctivale en présence de l’allergène alimentaire
circulant dans le sang serait expliquée par l’existence d’homologies entre son épitope et
celui du pneumallergène.
-
La sensibilisation primaire de la conjonctive entrainant une sensibilisation alimentaire au
niveau du tube digestif grâce à la synthèse d’IgE initialement dirigées contre un
pneumallergène mais ayant une affinité importante pour un antigène alimentaire.
Dans notre étude nous ne trouvons pas de lien statistique entre l’existence d’une sensibilité
aux pneumallergènes et la présence d’une conjonctivite en lien avec un aliment. La
sensibilisation par voie digestive uniquement expliquée par le MALT et sans association à une
sensibilisation aux pneumallergènes permet de comprendre cette indépendance statistique.
Nous proposons donc une voie de sensibilisation conjonctivale indépendante de la voie
digestive et pouvant concerner une partie de la population. La sensibilisation par voie
conjonctivale fut l’objet de quelques études sur des modèles animaux dans les années 1980.
La mise en place d’une immunité générale induite par voie conjonctivale et/ou intra vitréenne
est décrite chez le cochon d’Inde (148) (149), la brebis (150) et la chèvre (151) (pour ces 2
dernières un vaccin conjonctival contre la brucellose est proposé). Il faut toutefois rester
prudent quant à l’interprétation de ces résultats qui ne concernent pas la voie IgE-mediée
spécifique de l’allergie.
En ce qui concerne l’être humain, le cas d’une japonaise de 28 ans rapporté récemment, décrit
une sensibilisation conjonctivale par l’hydrolysat de blé contenu dans du savon (152). La
patiente sans antécédent allergique développe une conjonctivite réactionnelle au savon et par
la suite une sensibilisation générale : prick-test et dosage d’anticorps spécifiques à
l’hydrolysat de blé.
71
4.4
Perspectives
Plusieurs questions peuvent être soulevées.
 Siège conjonctival de l’allergie
La première interrogation est la présence d’une réaction conjonctivale chez une partie de nos
patients seulement, avec pour seul facteur de risque une sensibilité cutanée au prick-test plus
importante.
Rappelons que la conjonctivite allergique est une réaction immédiate de type I (IgE-médiée)
et qu’elle fait intervenir les mastocytes libérateurs d’histamine. La réaction conjonctivale est
dépendante de la population de mastocytes présents au sein de la conjonctive. Leur
importance au cours de la réaction allergique immédiate est bien décrite (153) (154).
L’empreinte conjonctivale permet l’étude de la surface oculaire. Nous savons que celle-ci est
remaniée lors des phénomènes inflammatoires et notamment allergique. Ces remaniements
sont décrits comme l’expression par les cellules épithéliales de marqueurs membranaires de
l’inflammation (155), ainsi que l’apparition de polynucléaires éosinophiles intra-épithéliaux
ou libres (156).
Cette technique ne permet malheureusement pas d’obtenir des mastocytes qui se trouvent sous
l’épithélium (157). Un grattage conjonctival par brosse (158) ou une biopsie conjonctivale
s’impose pour les obtenir.
La problématique est le nombre probablement insuffisant de mastocytes escomptés et la
complexité technique pour spécifier ces mastocytes à un allergène donné.
72
 Analyse des larmes
Avec les moyens actuels, nous pouvons doser différentes protéines dans les larmes et
notamment les marqueurs de l’allergie.
Le dosage d’IgE totales et spécifiques présentes dans les larmes est décrit. Les IgE spécifiques
dosées sont le plus souvent des pneumallergènes (159) (160) tandis que les trophallergènes
lacrymaux font rarement l’objet d’études (118).
La corrélation entre le taux d’IgE totales lacrymales et la survenue d’une conjonctivite est
établie (161) (162) (163), ce qui nous laisse penser qu’un tel dosage d’IgE spécifiques
lacrymales à un allergène alimentaire pourrait être un élément prédictif de la survenue d’une
conjonctive lors d’une allergie alimentaire.
Cette technique est toutefois limitée par le larmoiement provoqué par l’examen lui-même
(contact entre la conjonctive et le matériel de prélèvement) et la dilution des IgE spécifiques
qu’elle peut entrainer.
Le dosage des produits de dégranulation tels que l’histamine (164) (165) et la tryptase (166)
prouvent la réaction allergique conjonctivale mais n’apportent pas d’information pertinente
supplémentaire dans un contexte clinique évident.
4.5
Limites de l’étude
Une des limites de notre étude est l’absence d’examen en lampe à fente permettant
l’observation des follicules conjonctivaux avant et pendant la réaction allergique. Ces
follicules rappelons le, sont le reflet macroscopique du CALT. Nous aurions pu évaluer leur
aspect clinique et leur lien avec la survenue d’une conjonctivite lors de l’allergie alimentaire.
73
L’allergie est caractérisée par la récurrence des symptômes cliniques lors des expositions au
même allergène. Nous sommes ici en présence de patients réalisant un TPO à l’allergène
alimentaire pour la première fois. L’absence de TPO ultérieurs responsables de la même
réaction conjonctivale nous suggère beaucoup de prudence quant au terme de conjonctivite
allergique à l’aliment en question.
5. Conclusion :
Le tableau de conjonctivite allergique lors d’une réintroduction d’un allergène alimentaire fait
pour la première fois l’objet d’une étude prospective lui apportant une définition
épidémiologique et clinique. Elle est peu fréquente (23,17% de nos patients allergiques
alimentaires). Cette conjonctivite est liée dans 89,47% des cas à 6 aliments (arachide, œuf,
noix de cajou, noix, noisette, pistache) et serait corrélée à la sensibilité cutanée. Le caractère
allergique de cette conjonctivite ne tient qu’au fait qu’elle soit récurrente lors d’une
exposition au même allergène alimentaire. Le MALT regroupant le CALT et le GALT
expliquerait le lien qui existe entre la conjonctivite et l’allergie alimentaire, par contre les
voies de sensibilisation digestive et conjonctivale doivent encore être étudiées.
74
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Annexe
Annexe 1 : Feuille du protocole de TPO
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AUTEUR : Nom : OMIDI
Prénom : Alexandre
Date de Soutenance : 31 octobre 2014
Titre de la Thèse : Conjonctivites d’allure allergique au cours de tests de
provocation oraux alimentaires.
Thèse - Médecine - Lille 2014
Cadre de classement : Allergie oculaire
DES + spécialité : DES d’Ophtalmologie
Mots-clés : conjonctivite allergique, allergie alimentaire, test de provocation oral
alimentaire
Résumé :
Contexte : La conjonctivite allergique est un motif fréquent de consultation en
ophtalmologie car elle touche 15 à 20% de la population générale. Les principales
étiologies évoquées sont les pneumallergènes. Rares sont les études décrivant le lien
entre les allergènes alimentaires et la survenue d’une conjonctivite. C’est la l’objectif
principal de cette étude. L’objectif secondaire est la recherche de facteurs associés.
Méthode : Etude prospective monocentrique descriptive de la conjonctivite aiguë
réactionnelle lors de tests de provocation oraux (TPO) à un allergène alimentaire chez un
patient allergique à celui-ci, sur une période de 6 mois en 2013. L’histoire clinique, le
bilan allergologique et les réactions cliniques lors des TPO étaient recueillis, tandis que la
conjonctivite était mesurée selon le score d’Abelson Chambers et Smith.
Résultats : Quatre vingt deux patients réalisant 89 TPO ont été inclus dans l’étude. La
conjonctivite d’allure allergique avec un score significatif ≥5 est survenue chez 23,17% de
nos patients. L’arachide, l’œuf, la noix de cajou, la noisette, la noix et la pistache étaient
responsables de 89,47% de ces conjonctivites. Les seuls éléments prédictifs retrouvés
étaient la sensibilité cutanée avec un ratio du diamètre de la papule en regard de
l’allergène sur celui du témoin histamine plus élevé (2.49 vs 1.71; p-value= 0.01) et un
taux d’IgE spécifiques plus bas (7,10 kUa/l vs 17,55 kUa/l ; p-value= 0,015) pour le
groupe avec conjonctivite par rapport au groupe sans conjonctivite. L’existence d’une
sensibilité associée aux pneumallergènes n’était pas liée à la survenue d’une
conjonctivite.
Conclusion : La conjonctivite liée aux allergènes alimentaires est peu fréquente. La
preuve n’est apportée que par le caractère récurrent de ces conjonctivites lors de la
consommation d’un même aliment. Cette conjonctivite s’explique par une sensibilité
cutanéo-muqueuse générale et la présence d’homologies histologiques (lymphoïde du
MALT essentiellement) unissant la conjonctive et le tractus digestif.
Composition du Jury :
Président : Monsieur le Professeur Jean François ROULAND
Assesseurs : Monsieur le Professeur Benoit WALLAERT
Madame le Docteur Christine SAUVAGE
Directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Pierre LABALETTE
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