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Échos
des
congrès
Journée thématique SFD
Rein et diabète : passé, présent et futur
Paris, le 7 décembre 2012
Louis Potier*
Pathophysiologie de la néphropathie
diabétique
(D’après la communication de Paola Fioretto,
Padoue, Italie)
Paola Fioretto, de l’université de Padoue, en Italie, a
présenté, au travers de travaux très élégants et impressionnants, les relations entre les atteintes fonctionnelles
(excrétion urinaire d’albumine, diminution du débit de
filtration glomérulaire [DFG]) et les lésions structurelles
du rein visibles en histologie. Les lésions histologiques
présentes dans la néphropathie touchant les patients
diabétiques de type 1 sont caractéristiques et aujourd’hui
bien définies. Il s’agit principalement d’une atteinte glomérulaire associant une expansion du mésangium, un
épaississement de la membrane basale glomérulaire et
une accumulation de matrice extracellulaire conduisant à
terme à la fibrose. Il existe une relation bien établie entre
le degré de l’atteinte histologique et l’évolution fonctionnelle de la néphropathie diabétique. Il a été montré par
l’équipe de P. Fioretto qu’il existait une relation linéaire
entre le volume du mésangium et le niveau d’excrétion
urinaire d’albumine chez les patients diabétiques de
type 1. De même, une diminution du DFG est associée
à un épaississement de la membrane basale glomérulaire et à un volume du mésangium plus important. Ces
relations existent aussi chez les patients diabétiques de
type 2, mais la dispersion des patients dans des groupes
au niveau d’albuminurie identique est beaucoup plus
grande, de nombreux patients ayant une albuminurie
sans anomalie du mésangium ou de la membrane basale
glomérulaire. Ainsi, lorsqu’on compare des diabétiques
de type 1 et des diabétiques de type 2, à niveau d’albuminurie identique, les lésions glomérulaires sont moins
importantes chez les diabétiques de type 2. La relation
lésions histologiques-albuminurie n’est pas identique
chez les diabétiques de type 1 et de type 2. Cela est dû
à la proportion substantielle de patients diabétiques de
type 2 chez lesquels l’albuminurie est plus importante
qu’on ne l’attendait et non proportionnelle à l’atteinte
histologique typique de la néphropathie diabétique.
Cette discordance peut partiellement s’expliquer par la
diminution de la densité des podocytes, composants
essentiels du glomérule, qui est étroitement associée au
niveau de l’excrétion urinaire d’albumine chez le diabétique de type 2. De plus, il existe une hétérogénéité des
lésions rénales chez les patients diabétiques de type 2,
qui présentent souvent des lésions atypiques associant
aux atteintes glomérulaires des lésions tubulo-interstitielles et artériolaires. En effet, le diabète de type 2 est
beaucoup moins “pur” du fait de l’association fréquente
d’une hypertension artérielle, d’une dyslipidémie, de
lésions athéromateuses évoluées et de la prise potentielle
de médicaments néphrotoxiques chez cette population
plus âgée et polypathologique. Il est à noter, par ailleurs,
que la baisse du DFG est souvent plus lente en présence
de lésions atypiques qu’en présence de lésions typiques.
Une question importante en ce qui concerne la pathophysiologie de la néphropathie diabétique est celle de la possibilité d’une réversibilité de ces lésions. P. Fioretto a présenté
les résultats très impressionnants de l’évolution de lésions
histologiques rénales après greffe pancréatique chez une
petite dizaine de patients. Ceux-ci montrent une disparition
complète et totale des lésions glomérulaires et interstitielles
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVII - n° 3 - mars 2013
© Valerijs Kostreckis
Cette journée thématique, organisée conjointement par la Société francophone
du diabète et la Société de néphrologie, a eu lieu à Paris à l’Institut Pasteur. Elle
a été mise en place cette année par les Prs Michel Marre (Paris), Maurice Laville
(Lyon) et Samy Hadjadj (Poitiers), qui ont invité de prestigieux orateurs venus du
monde entier. Ceux-ci ont abordé différents aspects de l’atteinte rénale du diabète, allant de sa physiopathologie aux traitements du futur en passant par une
mise au point sur des problématiques d’actualité.
* Service d’endocrinologie,
diabétologie et nutrition,
GH Bichat-Claude Bernard,
Paris.
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Échos
des
congrès
plus de 10 ans après la “guérison” du diabète. Ces études
démontrent que les glomérules, les tubules et l’interstitium ont une capacité de remodelage pouvant conduire
à la guérison complète. La compréhension des processus
impliqués dans la réversibilité des lésions rénales pourrait
ainsi avoir des implications thérapeutiques majeures.
Études d’intervention : soigner les lipides
de l’insuffisant rénal diabétique ?
(D’après la communication de Bruno Verges, Dijon)
Bruno Verges a abordé dans son exposé les effets du traitement de la dyslipidémie chez les insuffisants rénaux diabétiques. L’insuffisance rénale est associée à des anomalies
lipidiques quantitatives mais également qualitatives. Ces
anomalies sont des facteurs de progression de l’athéro­
sclérose et expliquent en partie l’augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire des insuffisants rénaux. Les
anomalies quantitatives sont une augmentation du taux de
triglycérides et une diminution du taux de HDL-cholestérol.
Le taux de LDL-cholestérol est en règle générale normal,
sauf en cas de dialyse péritonéale, où il est augmenté du
fait d’une diminution des LDL-récepteurs. Les anomalies
qualitatives sont une augmentation de l’oxydation des
lipoprotéines et un enrichissement en triglycérides des
LDL (LDL petites et denses) conduisant à un profil athérogène. Ces anomalies sont dans leur ensemble similaires à
celles observées chez le diabétique de type 2. L’association
diabète et insuffisance rénale a un effet additif sur les anomalies lipidiques, majorant d’autant plus le risque vasculaire.
En thérapeutique, l’efficacité des statines sur la baisse du
LDL chez l’insuffisant rénal chronique est bien établie.
Les statines n’entraînent pas d’effets indésirables plus
importants en cas de dysfonction rénale. En revanche, le
niveau de preuve concernant l’efficacité des statines en
prévention cardiovasculaire est plus faible. Les résultats
des grandes études épidémiologiques et d’intervention
montrent dans l’ensemble un effet bénéfique des statines
sur le risque cardiovasculaire chez les insuffisants rénaux
non dialysés (diabétiques ou non). Cependant, en cas
d’hémodialyse, l’efficacité des statines semble plus limitée.
Les statines sont efficaces sur le LDL-cholestérol mais pas
sur les autres anomalies lipidiques typiques du patient
insuffisant rénal et diabétique de type 2. Quelle est la
place des autres traitements hypolipidémiants combinés aux statines chez ces patients ? Les fibrates sont
déconseillés en cas de baisse du DFG et il n’y a pas de
patients insuffisants rénaux dans les études d’intervention avec les fibrates. Il n’y a pas de preuve concernant
l’acide nicotinique sur la réduction du risque cardiovasculaire. De même pour les oméga 3. Reste donc à savoir
si les molécules émergentes actuellement en cours de
développement (inhibiteurs CETP, agonistes des PPARα
et γ) sauront faire la preuve de leur efficacité.
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(adulte : 1 / 4 ans - enfant : 2 / 4 ans), bandelettes réactives (200 / an pour DT2 non insulinodépendant).
Rein et diabète : passé, présent et futur
(D’après la communication de Jean-Michel Halimi,
Tours)
Les principaux transporteurs du glucose sont les GLUT,
composés de 12 membres et permettant un transport bidirectionnel passif, et les SGLT, cotransporteurs
sodium-glucose, composés de 6 membres et permettant un transport unidirectionnel actif. Dans le rein, la
réabsorption tubulaire de glucose se fait par SGLT1 et
SGLT2 au niveau du tube contourné proximal, SGLT2
étant le seul à avoir une expression rénale exclusive. La
régulation de SGLT2 se fait principalement par l’insuline, qui en augmente l’expression. Dans le diabète
de type 2, on observe une augmentation de la réabsorption tubulaire de glucose du fait de l’augmentation de SGLT2, aggravant encore l’hyperglycémie. Les
modèles humains de mutations inhibitrices de SGLT2
sont rassurants puisque celles-ci n’entraînent qu’une
glycosurie sans hyperglycémie et sans autre incidence
clinique en dehors de quelques rares manifestations
(hypovolémie, poly­urie, déshydratation). Ce cotransporteur semble donc être une cible thérapeutique
intéressante. Ainsi, de nombreux inhibiteurs du SGLT2
sont actuellement en développement, certains à des
stades avancés. Leur mécanisme d’action est simple ;
il diminue la glycémie en provoquant une glycosurie
dose-dépendante. Leur effet sur la glycémie consiste
en une baisse de 0,3 à 0,7 point d’HbA1c qui semble
se maintenir à 2 ans. Il est d’autant plus important que
le déséquilibre est sérieux et que la fonction rénale
est normale. En effet, l’efficacité des inhibiteurs du
SGLT2 est dépendante du DFG, elle diminue avec
celle de la fonction rénale. Leur utilisation est donc
déconseillée lorsque la clairance est inférieure à 60 ml/
mn. Les inhibiteurs du SGLT2 semblent avoir un effet
hypo-uricémiant majeur. Il est à noter également que,
en association avec l’insuline, un inhibiteur du SGLT2
permet de diminuer les doses d’insuline. Il permet
également une diminution de poids de 3 à 4 kg qui
semble due à une diminution de la masse grasse
plutôt viscérale. Leur tolérance est plutôt bonne, le
risque d’hypoglycémie est faible et il n’y a pas d’effet
sur la fonction rénale ni sur l’ionogramme sanguin.
Le seul effet indésirable fréquent est l’infection urinaire ou génitale, qui est le plus souvent basse et à
germe banal et survient surtout à l’introduction du
traitement.
Ces molécules viennent donc compléter un arsenal
thérapeutique qui s’est considérablement étoffé ces
dernières années. Leur place dans la stratégie de
prise en charge du diabète de type 2 reste cependant
encore à préciser.
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