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Sécurité de l’enrichissement et de la
fortification en fer dans les régions où
le paludisme est endémique
Gary M. Brittenham
Cette revue de la littérature s’intéresse à la sécurité de la complémentation et de l’enrichissement en fer dans la prévention et le traitement de
la carence martiale dans les régions où sévit le paludisme endémique;
elle analyse les raisons pour lesquelles un apport complémentaire de
fer pourrait augmenter le risque de paludisme et d’autres infections. La
carence en fer peut à elle seule accroître le risque de morbidité et de mortalité paludéennes ou liées à d’autres infections [1]. Les données disponibles montrent que la complémentation en fer est sans danger dans les
régions où il n’existe pas de paludisme endémique [2], et, avec l’appui de
services sanitaires appropriés, dans celles où le taux de transmission du
paludisme et d’autres infections est élevé [3]. Sans surveillance régulière
et traitement du paludisme et d’autres infections, la complémentation
en fer de personnes carencées en fer ne semble pas présenter de danger,
mais, comme le montre la figure 1, les personnes non carencées ont un
risque accru de développer des réactions défavorables [1]. Dans l’ensemble, l’enrichissement en fer ne paraît pas présenter de risques; cependant,
il semble nécessaire de réunir plus données dans les régions où sévit un
paludisme endémique.
Les mécanismes responsables d’effets nocifs lors d’une complémentation en fer ne sont pas clairs, mais semblent être liés à l’interaction complexe entre le statut martial, la nature de la complémentation
en fer et le paludisme et d’autres infections. En gros, ces effets nocifs
peuvent être dus: a) à une augmentation de la quantité de fer absorbé,
b) à la présence d’une quantité accrue de fer dans l’intestin et c) à des
réactions immunitaires. Même si certaines études, comme celle de l’île
de Pemba [4] et d’autres, supposent qu’un mécanisme unique est à l’origine des effets nocifs de la complémentation en fer, il est plus vraisemblable qu’ils sont dus à l’action conjuguée de plusieurs mécanismes.
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Mécanismes des effets indésirables de la complémentation
en fer liés à une absorption de fer accrue
Une conférence de l’OMS [4] a identifié le fer plasmatique non lié
à la transferrine comme étant la cause des effets indésirables survenus
durant l’essai clinique conduit sur l’île de Pemba. Pour les infections non
paludéennes, l’explication la plus probable d’un risque accru semblerait
être que le fer plasmatique non lié à la transferrine est disponible pour les
pathogènes atteignant le flux sanguin et favorise ainsi leur croissance. En
ce qui concerne les effets néfastes potentiels du fer plasmatique non lié à
la transferrine sur l’infection paludique, la transfusion directe du fer dans
le Plasmodium falciparum paraît peu probable. Selon certains chercheurs,
le fer du plasma non lié à la transferrine accroît l’expression des molécules d’adhésion des cellules endothéliales vasculaires impliquées dans la
séquestration du P. falciparum. Cette hypothèse expliquerait l’évolution
clinique grave des enfants complémentés en acide folique et en fer dans
l’essai clinique de Pemba. La séquestration accrue d’érythrocytes infectés augmenterait le risque d’une évolution vers des formes plus graves de
paludisme, en particulier le paludisme cérébral, par une aggravation de
l’obstruction microvasculaire.
Mécanismes des effets indésirables de la complémentation
en fer liés à une quantité accrue de fer dans l’appareil
gastro-intestinal
Comme seule une fraction de la complémentation ou de l’enrichissement en fer est absorbée, la majeure partie de la dose administrée se
retrouve dans la partie inférieure de l’intestin grêle et le colon. Le fer et le
statut martial affectent l’intégrité immunologique et structurelle de l’appareil gastro-intestinal ainsi que la microflore gastro-intestinale ce qui
peut favoriser une invasion de bactéries entériques pathogènes.
Mécanismes des effets indésirables de la complémentation
en fer liés aux effets immunitaires de la complémentation
Le paludisme et le fer modifient les réponses immunitaires de l’hôte
de façon très complexes et encore méconnues. Le dérèglement des réponses immunitaires innées et acquises induit par le paludisme interfère avec
la protection contre divers micro-organismes. La rétention du fer pour ne
pas le rendre disponible aux pathogènes est une composante essentielle
des mécanismes de défense de l’hôte [5]. Le fer apporté par une complémentation ou un enrichissement, en compromettant la rétention martiale
et en interférant avec la régulation et la coordination des mécanismes de
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Décès et hospitalisations
100 enfants-années
10
8
6
4
2
Carence en fer
0
Statut en fer normal
Placebo
Fer + folate
Fig.1. Evènements indésirables au cours d’une complémentation en fer et
en acide folique, associés au statut martial évalué par un dosage de protoporphyrine-zinc érythrocytaire (PPZE) dans l’étude de Pemba portant sur 2413 enfants [1].
La complémentation en fer et folate a des effets bénéfiques chez les enfants carencés en fer (PPZE ≥80 μmol/mol hème) mais des effets néfastes chez les enfants non
carencés (PPZE <80 μmol/mol hème).
défense immunitaire innée et acquise au niveau sanguin et à l’intérieur de
l’appareil gastro-intestinal, pourrait gravement altérer les défenses contre
divers pathogènes.
Il est nécessaire d’approfondir les recherches pour mieux comprendre
les mécanismes déclenchant les effets indésirables lors de complémentations en fer [2].
Bibliographie
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