LE MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L`HALLUX
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES LE MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L’HALLUX Par Aude-Hélène Pavageau LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES LE MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L’HALLUX Par Aude-Hélène Pavageau LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Remerciements : Messieurs les professeurs d’anatomie, Messieurs LAGIER et BLIN ,pour leur aide et leurs conseils. SOMMAIRE I. INTRODUCTION II. RAPPELS ANATOMIQUES 1. 2. 3. 4. 5. Situation Insertions Trajet Vascularisation Innervation III. MATERIEL ET METHODES 1. Répartition de l’étude des pièces anatomiques 2. Dissection a)matériel utilisé b)méthode/voies d’abord 3. Injection au latex 4. IRM IV. RESULTATS 1. Insertions a)insertions proximales b)insertions distales 2. Vascularisation et innervation a)origine b)vascularisation c)innervation 3. Rapports a)région jambière b)région talo-crurale c)région plantaire 4. Le muscle long fléchisseur accessoire V. DISCUSSION 1. Le muscle long fléchisseur accessoire 2. Rôle du muscle long fléchisseur de l’hallux dans la marche 3. Pathologie du muscle long fléchisseur de l’hallux VI. CONCLUSION VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES I. INTRODUCTION Le muscle long fléchisseur de l’hallux (MLFH) est un muscle puissant du corps humain. Muscle extrinsèque du pied,il appartient à la fois à la partie profonde de la loge postérieure jambière,à la région interne de la cheville,et à la région plantaire,et constitue le seul et unique tendon situé à la face plantaire de l’hallux .Nous savons que son action est complexe : il réalise des mouvements d’ensemble de flexion plantaire de la cheville,d’inversion du pied en association avec d’autres muscles fléchisseurs,de flexion plantaire de la première phalange de l’hallux sur le métatarse, il fléchit aussi la deuxième phalange de l’hallux sur la première. D’abord, nous étudierons successivement ses insertions,sa forme,sa vascularisation,son innervation ,son trajet et ses rapports. Enfin, nous nous interrogerons sur la fonction de ce muscle situé à l’extrémité distale de l’économie et sa part respective dans la marche et la locomotion, ainsi qu’aux conséquences pathologiques issues de la description anatomique. II. RAPPELS ANATOMIQUES 1. SITUATION Le muscle long fléchisseur de l’hallux (MLFH) est situé dans la couche profonde de la loge postérieure de la jambe,limitée : - latéralement par la fibula et le septum intermusculaire latéral la séparant de la loge externe de la jambe comprenant les muscles longs et courts fibulaires. - médialement par le tibia. - en avant par la membrane interosseuse reliant la face latérale du tibia à la face médiale de la fibula et la séparant de la loge antérieure de la jambe. -en arrière par l’aponévrose ou le fascia jambier profond la séparant de la couche superficielle de la loge postérieure qui comprend les muscles triceps et plantaire grêle. Dans ce plan profond,il est le plus externe des muscles,avec,de dedans en dehors : -le muscle long fléchisseur des orteils -le muscle tibial postérieur -le muscle LFH 2. INSERTIONS Il est issu de la partie postérieure et inférieure du segment jambier :à la fois de la fibula et de la membrane interosseuse et se termine à la face plantaire de la phalange distale ou deuxième phalange de l’hallux. 3. TRAJET Fibula Membrane interosseuse MLFH D’après P.Kamina Au niveau de la cheville, le tendon se dirige en dedans et glisse dans la gouttière rétromalléolaire interne et dans le canal calcanéen pour se terminer dans les loges moyenne et interne plantaires à la partie interne et postérieure de la plante du pied,en arrière du squelette constitué de l’os naviculaire,du cunéiforme médial et du premier métatarsien,puis des deux dernières phalanges de l’hallux. Rappels ostéologiques :le squelette du pied Le MLFH intéresse les trois parties du squelette du pied qui sont le tarse,en particulier le talus,le calcanéum ,les os naviculaire et cunéiforme médial en dedans,le métatarse et les phalanges. Il est intéressant ici de remettre à l’esprit l’architecture du talus et du calcanéum pour mieux situer le trajet de ce tendon . Le talus présente,dans sa partie postérieure,deux tubercules : un tubercule latéral volumineux et un tubercule médial plus petit .Ils forment un sillon permettant le passage du tendon du MLFH. De même, à la face interne du calcanéum,un sillon oblique en bas et en avant ,sous le sustentaculum tali livre passage à ce tendon,tandis qu’au sommet de ce relief cheminera le tendon du long fléchisseur des orteils. D’après Rouvière 4. VASCULARISATION Elle se fait par des collatérales naissant de l’artère tibiale postérieure et de l’artère fibulaire qui proviennent du tronc tibio-fibulaire. 5. INNERVATION Elle se fait par des rameaux nerveux naissant du nerf tibial qui est la branche de division interne du nerf ischiatique. III. MATERIEL ET METHODES 1. REPARTITION DE L’ETUDE DES PIECES ANATOMIQUES Pour effectuer ce travail,trois pièces anatomiques ont été nécessaires : Sujet N°1 N°2 Sexe Féminin Masculin Etat Sujet Frais Sujet Frais N°3 Masculin Sujet Frais Technique Injection au latex néoprène Coupes 2. DISSECTIONS a)matériel utilisé : - Bistouri n°4 avec lame 23 - Bistouri n°3 avec lame 15 - Pinces à disséquer - Pinces à clamper - Ciseaux droits à pointes mousses - Ciseaux courbes à pointes mousses b)méthodes/voies d’abord : ● Voie d’abord postérieure - Incision médiane du creux poplité au talon - Trois incisions transversales :au dessus du genou,en dessous,et une au niveau de la cheville reliant les deux malléoles fibulaire et tibiale ● Voie d’abord plantaire - Incision latérale au bord latéral de l’hallux - Incision longitudinale reliant la malléole tibiale au bord médial de la racine de l’hallux - Incision transversale à la racine de l’hallux - Incision médiane à la face plantaire de l’hallux 3. INJECTION AU LATEX a)matériel utilisé - Cathéter - Liquide d’injection rouge :latex néoprène 671 - Seringue - Pince à clamper - Acide acétique pour polymériser le latex b)méthode L’artère fémorale a été choisie comme point d’injection afin de ne pas léser l’artère poplitée qui est à l’origine de la vascularisation de notre muscle .Après avoir fait une incision longitudinale au pli inguinal,on insère le cathéter dans l’artère fémorale. Elle est ensuite ligaturée autour du cathéter par un fil de suture pour éviter les reflux du liquide d’injection .A l’aide de la seringue,on injecte le liquide d’injection,puis l’acide acétique .Le cathéter est clampé avec une pince à clamper. 4. IRM Au CHU de Nantes,nous avons procédé à un examen d’IRM de la partie inférieure de notre jambe,cheville et pied droit s en séquence T1.Nous réalisons des coupes standards jointives sagittales et frontales. La séquence T1 est la plus appropriée car anatomique : elle différencie les structures tendineuses hypodenses des structures osseuses , celluleuses et graisseuses hyperdenses ,par contre,elle ne distingue pas les muscles de leur tendon. L’examen a duré 15 minutes,en décubitus dorsal,pied en extension. Il est non invasif et le risque de claustrophobie est limité car seules les deux jambes sont incluses dans le cylindre de l’appareil. IV. RESULTATS 1 . INSERTIONS a . insertions proximales Le muscle long fléchisseur de l’hallux naît - Des deux tiers inférieurs de la face postérieure de la fibula,en dessous de la ligne du muscle soléaire,en dedans de l’insertion des muscles long fibulaire en haut et court fibulaire en bas,cette insertion s’arrêtant cependant quelques centimètres au dessus de la malléole fibulaire. - De la partie inférieure de la membrane interosseuse de la jambe,aux fibres verticales. - Du fascia du muscle tibial postérieur ou des cloisons fibreuses qui le sépare de ce muscle en dedans. Les fibres constituant ces cloisons sont situées en arrière des vaisseaux fibulaires si bien qu’ils perforent et paraissent inclus dans le MLFH - Du septum intermusculaire latéral ou des cloisons fibreuses qui le séparent des muscles fibulaires en dehors. Son corps est robuste,épais,charnu en haut ,allongé et longiligne. Ce muscle est bipenné : ses fibres se projettent en bas vers une ligne médiane et se fixent à partir du tiers inférieur de jambe,au dessus de l’articulation tibio-tarsienne ,sur un tendon caché dans l’épaisseur du muscle. INSERTIONS PROXIMALES DU MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L’HALLUX Vues postérieures du segment jambier droit Haut Latéral Muscle long fléchisseur de l’hallux Fibula Articulation tibio-fibulaire distale Haut Latéral Muscle tibial postérieur Muscle long fléchisseur de l’hallux Muscle long fléchisseur des orteils Membrane interosseuse Articulation tibiotarsienne b . insertions distales Son tendon entre dans la région plantaire,croise la face supérieure du muscle long fléchisseur des orteils auquel il envoie des expansions et gagne le premier orteil, passe entre les deux sésamoides de l’articulation métatarso-phalangienne,puis dans une gaine ostéo-fibreuse de l’hallux et s’insére à la face plantaire,postérieure de la deuxième phalange terminale de l’hallux, en « éventail »,c’est à dire en s’élargissant. INSERTION DISTALE DU MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L’HALLUX Vue plantaire d’un pied droit Méd Arrière Deuxième phalange de l’hallux Tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux 2 . VASCULARISATION ET INNERVATION a . origine Le muscle long fléchisseur de l’hallux est profondément situé :nous devons donc disséquer les principaux axes vasculo-nerveux d’origine afin de découvrir son innervation et sa vascularisation. LE CREUX POPLITE Vue postérieure d’un genou droit Haut Latéral Muscle semi-membraneux Artère Poplitée Veine Poplitée Muscle gastrocnémien :chef médial Muscle biceps fémoral Nerf tibial Nerf fibulaire commun Muscle gastrocnémien :chef latéral L’artère poplitée repose sur le muscle poplité,elle est limitée en arrière par le muscle semi membraneux et le fascia poplité,médialement par le chef médial du muscle gastrocnémien en bas et le muscle semi membraneux en haut,latéralement par le muscle biceps fémoral en haut et au chef latéral du muscle gastrocnémien et au muscle plantaire en bas. Elle se dirige vers l’arcade fibreuse du soléaire. Elle envoie de nombreuses branches artérielles destinées à la peau, au genou (artère supéro-latérale , supéro-médiale et moyenne,inférolatérales ,inféro-médiales du genou)et aux muscles. La veine poplitée est située dans la même gaine vasculaire commune et s’étend le long de l’artère poplitée,sur son bord postérieur et latéral. Le nerf ischiatique se divise en ses deux branches terminales,le nerf fibulaire commun et le nerf tibial,à l’angle supérieur de la fosse poplitée. Le nerf fibulaire commun est la branche externe du nerf ischiatique. Il se dirige en bas et en dehors, médialement au muscle biceps fémoral,croise le chef latéral du muscle gastrocnémien .Le nerf tibial est la branche interne du nerf ischiatique et est plus volumineux que le précédent. Il a la même direction que le nerf ischiatique,vertical tout au long de la fosse poplité et passe en arrière des muscles gastrocnémiens. ARCADE FIBREUSE DU SOLEAIRE Vue postérieure d’un segment jambier droit Haut Latéral Nerf Tibial déporté en dedans Nerf destiné aux muscles tibial postérieur et long fléchisseur des orteils Tronc tibiofibulaire Nerf du muscle soléaire Nerf du muscle long fléchisseur de l’hallux Muscle soléaire:arcade fibreuse du soléaire . Le nerf tibial est situé en dehors du tronc tibio fibulaire et abandonne déjà des branches collatérales destinées aux muscles profonds de la jambe postérieure. Ces rameaux musculaires naissent de la partie supérieure du nerf tibial. Il est déporté ici en dedans afin de mieux les visualiser car c’est lui qui innerve notre muscle. L’artère poplitée se divise au niveau de l’arcade du soléaire en artère tibiale antérieure qui se porte en avant (et traverse l’orifice compris entre le tibia,la fibula et le bord supérieur de la membrane interosseuse) et le tronc tibio-fibulaire, branche de bifurcation postérieure,qui est à l’origine de la vascularisation du muscle long fléchisseur de l’hallux. b. Vascularisation LE TRONC TIBIO-FIBULAIRE Vue postérieure d’un segment jambier droit Nous procédons à une incision oblique en bas et en dedans à partir de l’arcade du soléaire afin de ne pas léser les branches de ce paquet vasculo-nerveux. Nous avons accès à l’aponévrose postérieure recouvrant la loge profonde de la jambe postérieure. La dissection de ce paquet vasculo-nerveux a été longue et fastidieuse. Haut Latéral Muscle soléaire Nerf du muscle soléaire Artère tibiale postérieure Nerf tibial Artère fibulaire Nerf du muscle long fléchisseur de l’hallux Muscle long fléchisseur de l’hallux VASCULARISATION ET INNERVATION DU MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L’HALLUX Vues postérieures d’un segment jambier droit Les branches destinées au muscle soléaire ont été sectionnées. Haut Latéral Nerf tibial Nerf du muscle long fléchisseur de l’hallux Muscle long fléchisseur de l’hallux Artère fibulaire Cloison fibreuse Haut Latéral Cloison fibreuse réclinée Artère fibulaire Muscle long fléchisseur de l’hallux Muscle tibial postérieur Anastomose supramalléolaire Artère fibulaire postérieure Le tronc tibio fibulaire, après un trajet de 3 à 4 centimètres,se divisent en deux branches :l’artère tibiale postérieure et l’artère fibulaire qui constituent la double source de vascularisation. 1)l’artère tibiale postérieure Elle est interne,plus volumineuse que l’artère fibulaire. Elle est accompagnée de deux veines satellites. Elle a un trajet oblique en bas et en dedans et s’infléchit en avant avant son entrée au canal calcanéen. Elles donnent des collatérales nombreuses,tout au long de son trajet pour le muscle long fléchisseur des orteils,pour le muscle soléaire au tiers supérieur de la jambe,et au tiers inféreur de la jambe 2 à 3 branches très fines destinées à la fois au muscle tibial postérieur et au muscle long fléchisseur de l’hallux. Cependant,la vascularisation fournie par l’artère tibiale postérieure est minime par rapport à celle fournie par l’artère fibulaire. 2)l’artère fibulaire est la principale source de vascularisation En haut du segment jambier,elle est oblique en bas et en dehors,puis elle présente un trajet vertical. Deux veines satellites (une latérale et l’autre médiale à l’artère) l’accompagnent. Elle est d’abord en avant du muscle tibial postérieure,puis s’enfonce entre ce muscle et le long fléchisseur de l’hallux qu’elle croise de l’arrière vers l’avant à la partie inférieure de la jambe :c’est à ce niveau que nous retrouvons de multiples rameaux latéraux musculaires pour le MLFH. Elle descend en arrière de la membrane interosseuse et au contact du bord interne de la fibula pour se diviser en deux branches (une postérieure,la plus grosse,passant derrière la malléole externe de la fibula et allant s’anastomoser avec les artères fibulaires antérieures et malléolaires ;et une antérieure mince traversant la membrane interosseuse rejoignant la loge antérieure de la jambe.) c. Innervation Le nerf tibial descend en arrière des vaisseaux tibiaux postérieurs et en dehors,il est en avant du muscle tibial postérieur,puis du muscle fléchisseur commun des orteils. Ies collatérales destinées au muscle long fléchisseur commun des orteils,tibial postérieur et long fléchisseur de l’hallux s’anastomosent à leur origine. Le nerf du long fléchisseur de l’hallux est en dehors,et suit l’artère fibulaire ,donne trois branches dont deux collatérales latérales pour la partie antérieure et supérieure du muscle et une perforant le muscle à la manière de l’artère fibulaire. Cette dernière donne trois branches pour la partie antérieur et inférieure du muscle. 3. RAPPORTS a. Région jambière Le muscle long fléchisseur de l’hallux est le plus externe de la région profonde de la région jambière. Rapport latéral :le septum intermusculaire latéral,le sépare des muscles fibulaires constituant la loge postéro-externe de la jambe,s’insérant à la face postérieur et latérale de la fibula. VUE MEDIALE DU SEGMENT JAMBIER DROIT Post Bas Muscle tibial postérieur Muscle triceps Nerf tibial Aponévrose jambière profonde Artère tibiale postérieure accompagnée de ses deux veines satellites Muscle long fléchisseur de l’hallux Rapports médiaux - D’abord,il entretient un rapport avec le paquet vasculo-nerveux,avec,de dedans en dehors, l’artère tibiale postérieure accompagnée de ses deux veines satellites,le nerf tibial. - Puis, en dedans il entretient des rapports musculaires :il est en dehors du muscle tibial postérieur et de ses insertions. Il s’insère sur les deux tiers supérieurs de la face postérieure du tibia et de la fibula en arrière du bord interosseux et à la face postérieur de la membrane interosseuse. En dedans ,le muscle long fléchisseur des orteils s’insère sur les tiers moyen de la face postérieure du tibia. Rapport de la partie proximale :son insertion est située sous celle du muscle soléaire à la face postérieure de la tête de la fibula et sous les branches vasculaires du tronc tibio-fibulaire et les branches nerveuses destinées à ce muscle. Rapports antérieurs :la membrane interosseuse est tendue de la partie latérale du tibia à la partie médiale de la fibula et les vaisseaux fibulaires à partir de la partie moyenne de la jambe Rapports postérieurs ,avec d’avant en arrière, - l’aponévrose jambière profonde est mince dans sa partie haute et s’épaissit dans sa partie basse .Il recouvre le muscle long fléchisseur de l’hallux et le sépare de - la couche superficielle de la loge postérieure de la jambe constitué par les muscles soléaire,gastrocnémiens qui fusionnent avec le muscle soléaire à la partie moyenne de la jambe pour former le muscle triceps ;et plantaire grêle .Ils sont recouverts par l’aponévrose superficielle ,le tissu sous cutané et la peau. COUPE TRANSVERSALE DE JAMBE GAUCHE AU TIERS INFERIEUR,SEGMENT SUPERIEUR DE LA COUPE Muscle tibial postérieur Fibula Muscle long fléchisseur des orteils Vaisseaux fibulaires Artère tibiale postérieure M LFH . b. la région postérieure talo-crurale b.1)la loge médiane Elle correspond au premier plan tendineux,superficiel au muscle qui comprend - le tendon calcanéen,tendon d’Achille,s’insérant à la face postérieure du calcanéum,séparé de cet os par la bourse séreuse retro-calcanéenne - le tendon du muscle plantaire grêle à son bord interne ou fusionné avec lui en dedans - les tendons des muscles fibulaires en dehors - l’aponévrose profonde qui fait suite à l’aponévrose profonde de la jambe. Elle a pour origine le bord postérieur du triceps en dedans,et en dehors, les gaines synoviales des fibulaires en haut et la face supérieure du calcanéum en bas. b.2) la loge interne ou deuxième plan musculo-tendineux Nous réalisons une incision transversale du tendon d’Achille et du tendon du muscle plantaire grêle,et nous retirons l’aponévrose profonde et conservons le septum intermusculaire latéral. b.2)1. La loge rétro-malléolaire interne Elle correspond à la partie supérieure de la loge interne où les tendons des muscles de la couche profonde descendent d’abord derrière l’extrémité inférieure du tibia,de la fibula et de la face postérieure du talus. REGION RETRO-MALLEOLAIRE INTERNE Vue postérieure d’un coup de pied droit Haut Latéral Muscle long fléchisseur de l’hallux Paquet vasculonerveux Couche profonde du ligament annulaire Elle comprend le tendon du muscle long fléchisseur de l’ hallux qui naît un peu au dessus de l’articulation talo-crurale. Il se dirige en avant et en dedans de la partie inférieure de la membrane interosseuse et de la syndesmose tibio fibulaire distale,du ligament tibio-fibulaire postérieur(oblique en bas et en dehors)et de l’articulation tibio-tarsienne. La capsule de cette précédente articulation est mince et laxe et est renforcée par des tractus fibreux (naissant de la malléole latérale au tibia et au ligament tibio-fibulaire postérieur) et par le ligament talocalcanéen-fibulaire. Le muscle long fléchisseur de l’hallux se situe en arrière et en dehors par rapport aux élements tendineux. et vasculo-nerveux avec qui il se sépare par un espace assez large :de dedans en dehors - Le tendon du tibial postérieur entouré de sa gaine synoviale - Le tendon du muscle long fléchisseur des orteils entouré de sa gaine synoviale - L’artère tibiale postérieure et ses veines - Le nerf tibial Il est entouré d’une gaine synoviale commençant au niveau de la malléole,à un niveau inférieur par rapport aux précédents et se terminant au niveau de l’os naviculaire. Il passe entre les deux tubercules postérieurs du talus,se dirige de haut en bas dans le sillon à la face interne du talus et se dirige à la face interne du calcanéum. Il entre en rapport avec le ligament annulaire interne ou le rétinaculum des fléchisseurs qui recouvre les paquets vasculo-nerveux et isole chaque tendon et sa gaine synoviale de manière à former des coulisses fibreuses. Il provient d’une aponévrose antérieure et profonde qui envoie des cloisons transversales entre les trois tendons. La cloison postérieure sépare le muscle étudié au muscle long fléchisseur des orteils et est tendue entre les deux bords de la gouttière rétro-astragalienne. GAINES SYNOVIALES ET RETINACULUM DES FLECHISSEURS Vue médiale d’un pied droit D’après Sobotta b.2)2.Le canal calcanéen Tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux Cloison postérieure sectionnée Tendon du muscle tibial postérieur Sustentaculum Tali Tendon du muscle long fléchisseur des orteils Cloison antérieure sectionnée CANAL CALCANEEN Vue médiale d’un pied droit Nous avons incisé le muscle abducteur de l’hallux Haut Post Tendon du muscle tibial postérieur Artère plantaire médiale Tendon du muscle long fléchisseur des orteils Nerf plantaire médial Tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux Nerf plantaire latérale Artère plantaire latérale Le canal calcanéen de Richet correspond à la partie antéro-inférieure de la loge interne. Il est ostéo-fibro-musculaire ,rigide et s’étend du sustentaculum tali (en avant et en haut) à la tubérosité postéro-interne du calcanéum(en bas et en arrière),oblique en bas et en avant. Le tendon du MLFH est le plus bas situé. Il glisse dans cette gouttière à la face interne du calcanéum,en dessous du muscle abducteur de l’hallux,sous le sustentaculum tali et reste accompagné de sa gaine synoviale et de sa gaine ostéo-fibreuse formée par les expansions du feuillet profond du ligament annulaire interne. A ce niveau,le paquet vasculo-nerveux se divise en deux :le paquet interne constitué du nerf plantaire médial et de l’artère plantaire médiale reste situé entre les deux tendons fléchisseurs tandis que le paquet externe ,constitué de l’artère plantaire latérale et du nerf plantaire latéral est situé sous le MLFH. Cependant,le nerf tibial s’est divisé plus haut que les artères au niveau de la gouttière rétro-malléolaire. Le nerf plantaire médial se place ensuite à la face profonde de l’artère,puis en avant et un peu en dedans d’elle. A mesure qu’il descend,le muscle LFH s’approche du MLFO si bien que l’espace les séparant,occupé par le paquet vasculo-nerveux interne se réduit et finit par disparaître car le MLFH se place ensuite à la face interne du MLFO. Le paquet vasculonerveux interne se place ainsi en dedans du muscle LFH et en arrière du MLFO. COUPE FRONTALE DU COUP DE PIED PASSANT PAR L’ARTICULATION TALOCRURALE ET TALO-CALCANEENNE Sinus du tarse :ligament talo-calcanéen interosseux Ligament latéral interne Sustentaculum tali Facette articulaire postéro-inférieur du talus Tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux et sa gaine Paquet vasculo-nerveux interne Paquet vasculo-nerveux externe COUPES SAGITTALES D’IRM D’UNE CHEVILLE DROITE Muscle long fléchisseur de l’hallux Malléole Tibiale Tendon du MLFH Talus Os naviculaire Cunéiforme médial Tête du premier métatarsien Muscle carré plantaire Muscle adducteur de l’hallux Muscle court fléchisseur des orteils Muscle long fléchisseur de l’hallux Deuxième métatarsien Fibula Calcanéum Troisième métatarsien Deuxième phalange de l’hallux Aponévrose plantaire superficielle c. Région plantaire L’aponévrose plantaire superficielle comporte trois parties reliées et séparées par deux sillons antéro-postérieurs. On s’intéresse ici aux fascias plantaires interne, moyen et à la cloison fibreuse intermusculaire interne qui s’attache au squelette,d’arrière en avant à la tubérosité interne et postérieure du calcanéum ,aux os naviculaires ,cunéiforme médial et au premier métatarsien. Cette cloison répond au faisceau vasculo-nerveux plantaire interne. Cependant,cette cloison est incomplète et livre passage au muscle long fléchisseur de l’hallux,faisant,à la fois partie de la loge interne et moyenne. c. 1)la loge plantaire moyenne : Avant de découvrir notre muscle,nous avons du disséquer deux plans distincts,rapports postérieurs au muscle, - Le premier plan superficiel est formé du muscle court fléchisseur des orteils. Il naît de la tubérosité postérieure du calcanéum,du fascia plantaire moyen,des cloisons intermusculaires interne et externe .Il se termine en quatre tendons perforés par les tendons du long fléchisseur des orteils,donnant deux bandelettes destinées à la face inférieure de la deuxième phalange des quatre derniers orteils. - Le deuxième plan est formé d’une couche celluleuse contenant les vaisseaux et nerfs plantaires externes PLAN SUPERFICIEL Vue plantaire d’un pied droit Med Post Muscle abducteur de l’hallux Muscle court fléchisseur des orteils Muscle long fléchisseur de l’hallux Muscle premier lombrical Aponévrose plantaire superficielle sectionnée Muscle long fléchisseur des orteils TROISIEME PLAN Vue médio-plantaire d’un pied droit Tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux Tendon du muscle long fléchisseur des orteils Sustentaculum tali Muscle carré plantaire Muscle court fléchisseur des orteils sectionné le troisième plan comprend enfin le tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux qui envoie des expansions au tendon du muscle long fléchisseur des orteils et latéralement au muscle carré plantaire qui s’étend de la face inférieure du calcanéum et au bord externe du tendon du fléchisseur commun. Le tendon se place au dessus de celui du long fléchisseur des orteils. Il est accolé à la cloison fibreuse intermusculaire interne qu’il va traverser un peu en arrière du gros orteil et est accompagnée du paquet vasculo-nerveux interne,de l’artère plantaire interne située d’abord en dehors du nerf plantaire interne,puis en dedans du nerf jusqu’à sa terminaison. 2)la loge plantaire interne le muscle LFH chemine à la face superficielle du muscle court fléchisseur de l’hallux,jusqu’à l’articulation métatarso-phalangienne où il passe à ce niveau entre les deux faisceaux de ce muscle,l’un se fixant en dedans du muscle abducteur de l’hallux sur le sésamoide interne et l’autre avec le faisceau oblique du muscle adducteur de l’hallux sur le sésamoide externe. A ce niveau,il retrouve sa gaine synoviale présent jusqu’à sa terminaison. En dedans ,jusqu’à la partie distale de la deuxième phalange,chemine la branche interne du nerf plantaire médial accompagnée d’une collatérale interne artérielle issue de l’artère plantaire médiale. En dehors,se place le nerf digital du premier espace issu de la branche externe du nerf médial qui a croisé la face postérieure du tendon du muscle long fléchiseur de l’hallux.En dehors du tendon se situe aussi les artères interosseuses du premier espace interosseux qui reçoivent la branche externe de l’artère plantaire médiale. LOGE PLANTAIRE INTERNE Vue médio-plantaire d’un pied droit Muscle court fléchisseur de l’hallux :chef médial Tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux Sésamoide médial Muscle court fléchisseur de l’hallux :chef latéral Muscle adducteur de l’hallux :faisceau oblique Insertions des muscles court fléchisseur de l’hallux et adducteur COUPE SAGITTALE TRANSESAMOIDIENNE LATERALE Sésamoide médial Tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux Deuxième phalange 4.LE MUSCLE LONG FLECHISSEUR ACCESSOIRE (MLFA) Insertions : il s’insère au tiers inférieur de l’aponévrose jambière profonde et du septum intermusculaire latéral,en dehors et en arrière du muscle long fléchisseur de l’hallux,en avant du muscle triceps. Vascularisation : elle n’a pas été retrouvée. Innervation : une branche issue du nerf tibial au coup de pied,au niveau de l’articulation tibiofibulaire l’innerve. Trajet : son tendon suit la direction du muscle long fléchisseur de l’hallux en arrière et en dehors,jusqu’à fusionner avec le muscle carré plantaire. Le muscle long fléchisseur de l’hallux lui envoie des expansions. ORIGINE ET INNERVATION DU MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L’HALLUX ACCESSOIRE Vue postérieure du coup de pied Haut Latéral Muscle long fléchisseur accessoire Nerf du muscle long fléchisseur de accessoire TERMINAISON DU MUSCLE LONG FLECHISSEUR ACCESSOIRE Vue plantaire d’un pied droit Muscle long fléchisseur de l’hallux Muscle long fléchisseur des orteils M LFA Muscle carré plantaire V. DISCUSSION 1. MUSCLE LONG FLECHISSEUR ACCESSOIRE C’est un muscle surnuméraire fréquemment retrouvé. De nombreux livres d’anatomie ne le mentionnent pas et seulement certains articles nous donnent une courte description alors qu’il s’agit de la plus commune anomalie musculaire à la face médiale de la cheville après celle concernant le carré plantaire. Son incidence est de 5 à 13%,il est présent dans l’extrémité inférieure de la jambe.La moyenne d’âge des sujets dans lequel il a été décrit est de 72,4 ans.Il peut être bilatéral,ou seulement unilatéral à droite ou à gauche. Tous ont été décrits en arrière du muscle long fléchisseur de l’hallux. Tous suivent le même trajet à la cheville et tous occupent le canal calcanéen :ceci a de l’importance car il pourrait être à l’origine du syndrome du canal tarsien ou du moins,en association. Des symptomes seraient dû à la compression du corps musculaire distal par le rétinaculum des fléchisseurs et à l’écrasement du tendon dans le tunnel ostéo-fibreux calcanéen :ils disparaissent en retirant ce muscle accessoire. Ils ont été rapportés surtout chez les sportifs,en particulier les athlètes. Une IRM du pied révèlerait aisément cette anomalie qui n’est pas rare. Certaines différences concernant son origine et sa terminaison ont été cependant observées .A son origine,il peut être composé ou non d’un ou deux faisceaux musculaires,long et court. -un faisceau long naît du tibia,de la fibula,ou de l’aponévrose jambière profonde -un faisceau court naît de la partie distale du tibia ou de la fibula La terminaison du tendon s’effectue soit sur le carré plantaire uniquement,soit à la fois sur le carré plantaire et le long fléchisseur des orteils,et ceux ayant donné naissance sur la fibula s’insèreraient aussi sur le muscle LFH Ainsi,son rôle serait d’assister la flexion plantaire des orteils en s’insèrant sur le muscle carré plantaire ou sur le long fléchisseur des orteils. Il a été décrit comme un vestige des primates car d’autres primates ne possédaient pas le muscle carré plantaire mais détenaient au contraire ce faisceau accessoire au niveau de la jambe afin de renforcer la flexion des orteils. 2. ROLE DU MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L’HALLUX DANS LA MARCHE Ce muscle est très puissant,il permet la flexion plantaire de la cheville et de l’hallux,et l’inversion du pied. a)Rôle moteur Le pied peut exécuter trois types de mouvements que l’on peut décrire isolément ,qui sont : - dans le plan parasagittal :la flexion-extension par rotation autour de l’articulation talocrurale qui ne possède qu’un degré de liberté - dans le plan frontal :l’abduction ou l’adduction du pied par rotation autour d’un axe vertical - dans le plan horizontal :la pronation ou la supination ou rotation autour de son axe longitudinal Ces mouvements sont associés pour réaliser des torsions qui adaptent le pied au relief au sol lors de la marche. Le MLFH joue un rôle ,placé en troisième position,dans cette torsion en dedans ,après le muscle triceps et le muscle tibial postérieur. Cette torsion en dedans réalise une inversion du pied,soit l’association d’une flexion plantaire de la cheville,une adduction de l’arrière pied( par l’articulation sous-talienne)et une supination de l’avant-pied(par l’articulation médio-tarsienne). b)Rôle stabilisateur durant la phase d’appui de la marche -Rappels :périodicité des phases de la marche La marche se déroule selon un schéma bien déterminé qui correspond au cycle de la marche. Chaque membre inférieur effectue alternativement : 1)une phase d’appui ou « stance phase » occupant 60% du cycle : Elle commence lorsque que le talon attaque le sol. Pendant un court laps de temps,les deux pieds prennent contact avec le sol et constitue la phase de double appui à la fin duquel l’un des membres va soutenir le poids total du corps et l’autre va osciller. Le pied exerce au sol une force qui varie en importance et en direction avec les différentes périodes de la phase d’appui :les contraintes sont d’abord localisées à la partie postérieure du talon,puis longent le bord latéral du pied,croisent l’avant-pied et prennent fin sous la pulpe du gros orteil. Evolution des zones d’appui : On assiste à un déroulement du pied au sol et pour qu’il se fasse dans des conditions optimales,4 roulements successifs sont réalisés : - A :le talon roule sur le sol pour que le pied s’abatte et se trouve à plat .Cela correspond au temps de freinage. - B : le pied est à plat et le pilon tibial roule ensuite sur le dôme de l’astragale vers 45 % du cycle. - C :lorsque le talon se soulève,l’avant-pied roule autour de la métatarso-phalangienne du I vers 50% du cycle. - D :la pulpe du gros orteil roule sur le sol,il s’agit du dernier contact vers 60% du cycle.Il s’agit du temps de propulsion ,de décollement des orteils. D’après E. Viel C’est durant cette phase d’appui que le muscle long fléchisseur de l’hallux intervient,à l’inverse de la phase oscillante. 2)la phase oscillante ou « swing phase » 40% du cycle Les muscles sont quasiment inactifs et le mouvement dépend et est prédéterminé par l’impulsion initiale,si bien que le membre inférieur se comporte comme une pendule. - Appui plantigrade : rôle de soutien de la voûte plantaire La voûte plantaire,d’après Destot est une « demi-assiette creuse renversée,ébréchée sur son bord latéral » quand elle repose sur le sol. Elle est constituée d’une voûte transversale concave en bas et en dedans et d’une voûte longitudinale. Cette dernière comprend deux arches : - L’arche latérale est destinée à l’appui :c’est la « voûte » de l’appui. - L’arche médiale ou « voûte du mouvement » s’étend du calcanéum ,talus,en passant par les os naviculaires (le clef de voûte) et les os cunéiformes jusqu’aux trois métatarsiens correspondants. Elle forme une véritable « jambe de force » médiale qui soutient la voûte en dedans et lutte contre son affaissement. Différentes structures contribuent à ce soutien :les systèmes osseux et articulaires,les muscles intrinsèques ,l’aponévrose plantaire et les muscles extrinsèques. Il s’agit des muscles tibial postérieur et long fibulaires qui forment un hamac sous le tarse,mais aussi,plus faiblement, le MLFH. Le sustentaculum tali joue un rôle bien particulier. En effet,lors de la marche,lors de l’attaque au pied par le sol,l’arrière-pied est en varus,par contre,à la phase terminale de la phase d’appui,l’arrière-pied est en valgus. Le calcanéum est déplacé en valgus modéré chez un grand nombre de sujets ; alors les contraintes sont décalées latéralement,or le centre de gravité qui correspond au poids du corps passe au centre de l’articulation tibio-tarsienne,donc est projetté médialement par rapport à l’appui .C’est à ce niveau qu’intervient l’activité stabilisatrice du tendon du MLFH qui se tend fermement sous le sustentaculum tali et maintient le tarse postérieur. Le MLFH contrarie donc l’action de versement du pied en valgus,et soutient l’arche longitudinale interne. Ce soutien est indispensable au maintien de la forme de la voûte,et donc de son rôle de ressort. Au cours de l’appui, elle se déforme sous l’effet du poids du corps ;les tendons sont doués de propriétés élastiques et,comme ils sanglent la voûte,ils s’opposent à cette déformation,s’étendent,absorbent et stockent l’énergie qu’ils restituent lors de la phase de propulsion, à l’image d’un ressort soulagé d’une contrainte. Ainsi,si cette voûte se retrouve affaissée par une lésion,un manque d’élément stabilisateur ,la propulsion sera moins efficace. - Soulèvement du talon:rôle stabilisateur de l’articulation métatarso-phalangienne et d’amortissement Lors du soulèvement du talon,la projection verticale du poids du corps s’effectue à la verticale des articulations métatarso-phalangiennes, surtout celle du premier rayon et au niveau des sésamoides. D. MORTON a montré que,dans le plan frontal,les pressions sont réparties de manière inégale :deux unités de pression sous la première tête métatarsienne et une unité sous les quatre autres têtes métatarsiennes. D’après M.Bouysset D’autre part,la tête du métatarse est orientée de manière très particulière puisqu’elle forme dans le plan sagittal,un angle d’attaque(angle formé avec le sol) de 22 degrés. Lors du soulèvement du talon,le treuil métatarsien,lors de la dorsiflexion des orteils, se raccourcit et élève la voûte plantaire,augmente l’angle d’attaque au sol. Plus cet angle augmente, plus les contraintes au sol augmentent. La structure robuste,épaisse,résiliante du tendon tolère ainsi l’écrasement et devient un facteur important pour assurer la stabililité lors de la marche. D’autre part,Snijders a prouvé que l’articulation métatarso-phalangienne était soumis à deux forces de torsion,l’une permettant un valgus sur la phalange distale par le MLFH,et l’autre conduisant à un varus du premier métatarsien grâce à la réaction du pied au sol. Les sésamoides contrarient la translation latérale du tendon du MLFH tandis que le ligament collatéral médial lutte contre les mouvements de valgus de l’hallux. -Fin de phase d’appui :équilibre et propulsion du pied A la fin de la phase de propulsion,l’avant-pied s’écrase,le roulement s’effectue au niveau de la pulpe du gros orteil qui constitue l’ultime contact où se projette l’ensemble du poids du corps. Le tendon du MLFH apparaît comme l’unique structure située sous la phalange distale nécessaire à la propulsion et à l’équilibre du pied. 3. PATHOLOGIES DU TENDON DU MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L’HALLUX a) Généralités ● Les tendinopathies de ce muscle (tendinite,rupture et ténosynovite) touchent surtout les sportifs faisant des mouvements répétitifs de flexion-extension sur la pointe des pieds. Les danseurs sont les plus exposés et le tendon du LFH est considéré comme le « tendon calcanéen du danseur ».Il s’agit d’une pathologie d’hyper-utilisation avec répétition de microtraumatismes liée à l’activité sportive. Il existe aussi des ténosynovites d’origines inflammatoire et métabolique. ● D’autre part,il chemine entre les deux tubercules médial (petit) et latéral ( plus gros) du talus,dans sa gaine,sa coulisse inextensible .Une tendinopathie,une inflammation tendineuse est à l’origine de conflit à ce niveau. Le tubercule latéral peut avoir des formes très différentes : Le plus souvent,il est petit,mais parfois il forme un os accessoire appelé os trigone qui est,soit dissocié,soit associé au tubercule postéro-latéral formant la « queue longue » du talus. La pratique de certains sports sollicitant le MLFH et l’hyperflexion plantaire est à l’origine de conflits postérieur entre l’os trigone et le tibia/calcanéum. ● Parfois,un « pseudo hallux rigidus » a lieu par tendinite sténosante du LFH dans sa coulisse. ● Lors de l’hallux valgus,le tendon du MLFH est déporté vers le dehors à cause des tensions,et à l’image d’une corde, aggrave et entretient la déformation de l’hallux en valgus. b) Un exemple : explications biomécaniques des pathologies liées à la pratique de la danse La ténosynovite du tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux est fréquente,elle peut évoluer vers une sténose ou une fissuration,voire la rupture complète. Le syndrome talien postérieur est dû à la sollicitation excessive de la flexion plantaire de la cheville,de plus,chez l’enfant,ces micro-traumatismes empêchent le noyau d’ossification postéro-latéral de se souder au talus et crée l’os trigone. En effet,chez les danseurs,le pied est souvent maintenu en rotation externe et en abduction à cause des muscles fibulaires, la cheville est en éversion et l’arche longitudinale médiale est abaissée tandis que l’arche longitudinale latérale est surélevée. Le muscle tibial postérieur lutte contre cette éversion en élevant l’os naviculaire. Cependant,comme l’arche médiale est affaissée,il se produit une hyperpression du premier rayon,ce qui est à l’origine de diverses pathologies au niveau des os sésamoides, de la première articulation métatarsophalangienne,et du tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux. Les pointes réalisent un appui localisé sur l’extrémité des dernières phalanges des orteils,pendant que l’articulation talo-crurale est en flexion dorsale maximum et subit une compression dans sa partie postérieure. Pour les demi- pointes,l’appui se fait uniquement sur les têtes métatarsiennes. Pour réduire cet appui sur les orteils,les muscles triceps,tibial postérieur ,MLFH et fibulaires agissent au niveau de l’articulation talo-crurale pour maintenir la cheville en flexion plantaire,au niveau de l’articulation tarso-métatarsienne , interphalangiennes et de l’hallux .Ils agissent comme une balance et il résulte un équilibre harmonieux du pied. Mais,c’est cette sollicitation excessive qui est à l’origine de tendinopathies. De plus,dans les demi-pointes,les articulations métatarso-phalangiennes sont en hyperextension ,favorisant les griffes d’orteil par contraction des muscles fléchisseurs plantaires en réponse à la rétraction des muscles lombricaux et interosseux. Aussi,si les chaussons s’avèrent trop petits ,sur la pointe,les orteils provoquent une abduction de la phalange proximale pouvant ainsi créer un hallux valgus au niveau du premier rayon. Dans les pliés,la partie antérieure cette fois-ci de l’articulation talo-crurale se trouve comprimée pendant que sa partie postérieure se trouve en traction. VI. CONCLUSION Au terme de cette étude,le muscle long fléchisseur de l’hallux apparaît bien comme une structure indispensable à connaître,de part sa fonction et ses rapports. Son action est complexe et double .D’une part,il assure une stabilité pour la marche en association et en équilibre avec les structures ligamentaires et tendineuses,au niveau de l’articulation talo-crurale,de la voûte plantaire,de l’articulation métatarso-phalangienne jusqu’à la phalange distale de l’hallux. D’autre part,il permet la réalisation de mouvements de flexion plantaire et d’inversion du pied. Ainsi,sa place est prédominante au cours de la phase d’appui de la marche et de propulsion lorsque le poids du corps se retrouve concentré au niveau de la deuxième phalange,sur cette structure unique. Il apparaît bien que certaines anomalies du pas aient pour origine un traumatisme de ce muscle. Enfin,ses rapports anatomiques étroits avec de nombreux éléments osseux,fibreux,nerveux,expliquent de nombreux processus pathologiques,c’est pourquoi leur étude comporte un intérêt important en terme de physiopathologie. VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. P. KAMINA Myologie des membres Maloine 2. P. KAMINA Précis d’anatomie clinique Maloine 3. SOBOTTA Atlas d’anatomie humaine EM Inter 4. H. ROUVIERE A. DELMAS Anatomie humaine Masson 5. A. BOUCHET J. CUILLERET Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle Simep 6. S. BOUISSET Biomécanique et physiologie du mouvement Masson 7. E. VIEL La marche humaine,la course et le saut Masson 8. M. BOUYSSET Le pied en rhumatologie Springer 9. D. A. 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