D Les collaborations interprofessionnelles VIE PRoFESSIoNNELLE

vie professionnelle
Les collaborations
interprofessionnelles
E. Senbel*
D
evant l’évolution attendue de la démographie
médicale (réduction du nombre de médecins,
répartition inégale sur le territoire), la loi
“Hôpital, Santé, Patient, Territoires” évoque la possibilité du développement des collaborations interprofessionnelles pour les soins primaires (article 17).
Il est mentionné que ces expérimentations doivent
faire l’objet d’un projet soumis à l’Agence régionale
de santé (ARS), dans le respect du cahier des charges
élaboré par la Haute Autorité de santé (HAS). En
quoi cela consiste-t-il précisément et dans quelle
mesure le rhumatologue est-il concerné ?
Définition et historique
* Rhumatologue, Marseille.
Avant tout, on distingue les “délégations de tâches”,
pour lesquelles le transfert se fait sans formation,
du donneur au receveur (par exemple, la vaccination
antigrippale, qui représente en fait la perte d’un acte
au profit d’une autre profession sans contrepartie),
du véritable “transfert” avec formation du receveur,
correspondant bien plus au schéma de collaboration interprofessionnelle. Cette dénomination a été
retenue par la HAS, car la notion de transfert ou de
délégation implique que la responsabilité de l’acte
incombe encore au médecin.
Si l’on refait l’historique de ce qui a été étudié en
France, on en trouve les premières traces tangibles
en 2003, dans le rapport d’étape Berland, qui traite
du “transfert de tâches et de compétences entre les
professions de santé”, et propose de créer le métier
d’infirmière clinicienne spécialisée en soins primaires.
Celle-ci “participerait au sein de cabinets de groupe
à la prise en charge de patients dans le cadre du
conseil, de l’éducation, de la prévention, du suivi
de traitements”. Cela conduit l’Afssaps puis la HAS
à colliger les expérimentations réalisées en France
et à produire, après une analyse des témoignages
des professionnels de santé, un rapport établissant
les bases méthodologiques pour la réalisation d’un
cahier des charges (avril 2008), puis un rapport de
synthèse sur les nouvelles formes de coopération
entre professionnels de santé (juin 2008).
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En résumé, les expérimentations conduites (13 au
total) ont porté sur :
➤➤ un acte technique : échographie (thyroïdienne,
abdominale, etc.), échocardiographie (estimation
d’une partie des paramètres cardiaques : taille des
parois, flux et volumes cardiaques), exploration
fonctionnelle digestive (pHmétrie ambulatoire des
24 heures, manométrie œsophagienne, etc.) ;
➤➤ une consultation centrée sur la prévention et
le dépistage : mise à disposition, dans des cabinets
de groupe de médecins, d’une infirmière de santé
publique (ASALEE [Action de santé libérale en
équipe] : prévention, éducation thérapeutique du
malade pour diabétiques de type 2), consultation
diététique pour les malades diabétiques de type 2,
entretien pré-don du sang ;
➤➤ des expérimentations couvrant un segment de
prise en charge (évaluation de l’état de santé du
malade en vue de la reconduction d’un traitement,
identification d’un problème et élaboration d’une
solution pour le résoudre en vue de la reconduction de
la chimiothérapie en neuro-oncologie et en pathologie
prostatique) ou des maladies chroniques (évaluation
clinique et paraclinique du malade avec une hépatite
chronique ou malade hémodialysé en centre).
Dans ces expérimentations, il a été possible de
modifier la répartition des tâches entre médecins
et professionnels paramédicaux, dans des conditions satisfaisantes de qualité et de sécurité pour
les patients.
Exemples à l’étranger
Le degré de compétence des paramédicaux diffère
notablement d’un pays à l’autre, et le mode de
fonctionnement global du système varie de l’ultra­
libéral au “tout-étatisé”. Cela influe sur le mode de
rémunération des acteurs et sur leur niveau d’inter­
vention. L’objectif est d’ailleurs différent dans les
pays à système de santé onéreux (États-Unis) où la
réduction des coûts est obtenue par la substitution
(l’auxiliaire médical fait “à la place du médecin” pour
vie professionnelle
un salaire moins élevé), et dans les pays à faible
performance (Grande-Bretagne) où l’augmentation
de la qualité résulte de la coopération interprofessionnelle.
On retrouve cependant la même problématique dans
tous les systèmes, ce qui oriente les collaborations
vers la prise en charge des maladies chroniques avec
promotion de l’éducation thérapeutique.
Par ailleurs, plus la densité médicale est faible et
moins la hiérarchie est marquée, plus se mettent en
place facilement des transferts importants. Les modalités de mise en place diffèrent ainsi selon les pays.
En Allemagne et aux Pays-Bas, on a opté pour des
“assistantes de médecin”, nombreuses mais faiblement formées et rétribuées, essentiellement dédiées
à des tâches administratives. En Suisse, la délégation
est un “sujet tabou”. Il n’existe d’ailleurs pas d’infirmière libérale. En Italie, il y a pénurie d’infir­mières,
celles-ci n’étant par ailleurs pas très bien formées.
Le problème serait plus de transférer des tâches des
infirmières vers des administratifs, car les activités
d’accueil, de prise de rendez-vous, etc., occupent
69 % du temps de travail de l’infirmière.
Parmi les pays les plus avancés dans ce domaine,
on trouve principalement le Québec et la GrandeBretagne. On peut citer la création, en 2000,
de groupes de médecins de famille au Québec,
auxquels sont associés des infirmières aux compétences étendues (prévention, promotion, dépistage,
gestion de cas, suivi systématique des clientèles
vulnérables, etc.) et une dizaine de médecins. Ces
infirmières praticiennes ont toutes suivi une formation de niveau master et bénéficient de ce fait d’une
grande autonomie. Ces groupes offrent une gamme
de services médicaux de première ligne, 24 heures
sur 24 et 7 jours sur 7. Ils ont été créés pour améliorer
l’­accessibilité aux soins et pour promouvoir la prise en
charge globale des patients et la continuité des soins.
Ce modèle inspire largement les politiques actuelles,
mais l’extension de la formation des infirmières n’est
pas à l’ordre du jour pour des raisons économiques,
du fait à la fois du coût de cette formation, mais aussi
de la rémunération qu’elle entraîne. Pourtant, il est
important, comme la HAS le suggère, de revoir la
formation des professionnels de santé en identifiant
plusieurs niveaux de compétence des paramédicaux.
L’écart important entre la formation d’un médecin
(11 ans) et celle d’une infirmière (3 ans) crée un cadre
trop rigide, qu’il est important d’assouplir par des
formations adaptées. Ainsi, ces professions paramédicales pourront devenir plus attrayantes grâce
à la reconnaissance de nouvelles compétences et à
l’évolution des carrières.
Au Royaume-Uni, si la place des infirmières dans
le secteur des soins primaires est ancienne, elle
s’est encore développée depuis 15 ans. Les réformes
engagées dans ce secteur comportent un système
d’incitations financières pour encourager les cabinets de médecins généralistes à recruter des infirmières. Les infirmières réalisent dans ce cadre
des consultations de premier recours pour des
problèmes mineurs, le suivi des malades chroniques stabilisés ou une activité d’éducation et de
promotion de la santé.
Dans de nombreux pays (Royaume-Uni, Pays-Bas,
Norvège, Finlande, États-Unis ou Canada), au-delà
des soins primaires, la réalisation des examens
d’échographie est assurée par des manipulateurs,
sous la responsabilité d’un médecin radiologue.
De même, les endoscopies digestives peuvent
être réalisées par des infirmières préalablement
formées.
Un système relativement avancé existe en Catalogne,
avec délégations claires, responsabilités assignées et
compétences identifiées. Cela a nécessité la réorientation de la formation infirmière, avec résolution de
plus de problèmes au niveau des soins primaires. Un
quart des consultations sont gérées par l’infirmière.
À noter : le système est fondé uniquement sur le
salariat. On trouve aussi des auxiliaires infirmiers
formés en 2 ans. Le spécialiste n’est accessible
qu’après consultation auprès du médecin généraliste.
Ce type de filière a malheureusement tendance à
devenir la règle en Europe. La France vient d’ailleurs
de perdre son premier rang de système de santé
depuis la réforme de 2004, qui a instauré la désignation du médecin traitant. On ne trouve nulle part
de système dans lequel les collaborations au niveau
du médecin spécialiste sont formalisées.
Expérimentations de la HAS
Le cahier des charges des expérimentations de la
HAS, qui conditionne la mise en place de nouvelles
collaborations interprofessionnelles, s’articule autour
de 4 grands chapitres.
Une démarche projet
et une formalisation rigoureuse
Dans le pilotage du projet, le rôle pivot du médecin
est souligné à de nombreuses reprises. Il s’agit
­d’apprendre à s’appuyer sur des compétences spécifiques, sans que cela remette en cause sa légitimité
La Lettre du Rhumatologue • N° 350 - mars 2009 | 37
vie professionnelle
dans la prise en charge. De même, la valorisation
du rôle de “professionnel de santé expert” revient
­régulièrement comme le moteur principal de la réussite de cette collaboration. Les expérimentations
montrent que les freins culturels s’estompent dès
lors que le professionnel de santé expert a prouvé la
légitimité de son intervention par une amélioration
de l’organisation et de la prise en charge du patient.
Pour ce faire, la HAS recommande :
➤➤ une communication claire sur la complémentarité des compétences ;
➤➤ une analyse de l’organisation actuelle pour mieux
dimensionner le projet en fonction des contraintes
pratiques ;
➤➤ un pilotage réalisé par deux personnes complémentaires : un leader médical et un coordonnateur
opérationnel ;
➤➤ la formalisation du projet, pierre angulaire de
cette démarche collective.
La formalisation permet une clarification nette des
positionnements et du fonctionnement a priori, et
un consensus en amont sur tout le processus. Il est
préférable que l’ensemble des acteurs principaux
soient intégrés le plus vite possible dans la conception et la mise en œuvre du projet. La formalisation
précise et écrite du projet, selon les différentes étapes
énumérées ci-dessous, favorise sa reproductibilité,
indépendamment des personnes associées :
➤➤ clarification et finalité du projet ;
➤➤ définition précise de la fonction et du positionnement dans l’organisation ;
➤➤ description exhaustive des pratiques et des
responsabilités de chacun ;
➤➤ type de patients pris en charge ;
➤➤ élaboration et validation collectives des protocoles et procédures ;
➤➤ identification des moyens nécessaires : formation, construction des outils de suivi et de coordination ;
➤➤ typologie des lieux, organisation du temps ;
➤➤ définition des méthodes permettant l’évaluation
des pratiques.
Cette formalisation doit cependant être réactive dans
le temps, avec une place réservée aux initiatives,
afin de favoriser l’émergence sécurisée des “bonnes
idées qui méritent d’être généralisées”.
Des acteurs motivés et formés
La HAS insiste sur la relation de confiance nécessaire entre les médecins et les autres professionnels
de santé. Cela justifie un volontariat de la part du
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professionnel ainsi qu’une sélection par les médecins, et privilégie les paramédicaux jouissant d’une
expérience de la pathologie ou de la pratique à
mettre en œuvre. Des qualités personnelles sont
requises : appétence pour la formation, motivation
à s’investir dans de nouvelles fonctions, conscience
de son rôle et de ses limites et capacité à travailler
en collaboration.
La formation sera assurée par la pratique (compagnonnage) avec une période d’observation, des
études de cas, une période de mise en pratique
avec le médecin, puis sans le médecin, avec
contrôle a posteriori. Cela permet entre autres
au professionnel de proposer des stratégies thérapeutiques, et d’identifier des situations dans
lesquelles l’intervention du médecin responsable
est nécessaire. Une étape de formation théorique
est aussi nécessaire, afin de maîtriser la pathologie
concernée ainsi que les stratégies thérapeutiques
recommandées. Il faut définir le “point d’équilibre”
entre formation théorique et formation pratique,
afin de rendre les acteurs de santé confiants en
leur niveau de compétence.
Une prise en charge globale
et pluridisciplinaire
Des outils doivent être inventés et une information
doit accompagner leur mise en place. Le protocole
doit définir le temps de validation par le médecin
(systématique ou par intervalle selon la pratique
concernée) et le médecin autorisé à superviser
(référent, médecin présent, etc.). Il faut éviter le
désinvestissement du médecin, ne pas refaire le
travail du professionnel expert et intégrer le temps
de supervision dans l’organisation générale. Ces
obstacles sont à anticiper lors de la “protocolisation”. Nécessairement, sera abordée la modification
du cadre du prescrit. Cette responsabilité nouvelle
peut constituer un changement de position vis-à-vis
du médecin, s’accompagnant d’un risque d’épuisement.
Une organisation revisitée
Une organisation stable, menée pas à pas, sans
dispersion (éviter de mener plusieurs expériences
à la fois) est souhaitable. Celle-ci peut parfois se faire
à moyens constants, sachant que la mise en place
de l’expérimentation sera forcement accompagnée
d’une surcharge de travail.
vie professionnelle
Un besoin nouveau de coordination apparaît :
certaines expérimentations ont nécessité un bureau
chargé de la gestion, de la coordination, de la mise
en place des évaluations, du suivi d’indicateurs
et d’élaboration du protocole, parfois assisté par
un cabinet de consultants. On met l’accent sur la
reconnaissance du temps dédié à l’établissement de
comptes-rendus et au partage d’informations, ainsi
qu’à la mise en place de procédures d’alerte.
La circulation de l’information par le biais de dossiers
partagés et d’une normalisation de comptes-rendus
est une condition nécessaire. Il ne faut pas non plus
négliger l’information du patient, qui doit connaître
le statut du professionnel qui le prend en charge.
Un obstacle en ville peut être la disjonction entre
l’activité principale du médecin en cabinet et des
infirmières au domicile. Le développement de structures communes apparaît donc déterminant.
L’évaluation du projet lors de sa mise en place, en
cours de réalisation et à l’issue de celle-ci, est au
final une donnée prépondérante. Celle-ci devra
démontrer la faisabilité, l’acceptabilité, la sécurité
et une qualité de soins au moins équivalente à la
pratique courante. Une vraie démarche d’évaluation
des pratiques professionnelles (EPP) et l’exploration
des enjeux économiques compléteront la validation
de cette expérimentation.
Accompagner la mise en place
de ces collaborations
Dans tous les cas, les limites sont d’ordres démographique (nombre insuffisant d’infirmières qualifiées
pour prendre le relais du médecin), économique
(dans le schéma de paiement à l’acte, on n’arrive pas
à placer le coût de la collaboration) et structurel (le
travail en dehors de structures complique la mise
en place de la collaboration). Voici quelques-unes
des réponses proposées.
Redéfinir le rôle des infirmiers
Cela consiste à modifier le cadre juridique d’exercice des infirmières, en redéfinissant leur domaine
de compétences par des “missions”, comme pour
les sages-femmes, plus que par des listes d’actes
autorisés (109 à ce jour, définis dans l’article L.4161
du code de la santé publique). On pourrait ajouter
que l’augmentation du nombre global des infirmières
et/­ou une meilleure répartition géographique doivent
aussi être envisagées.
Créer des filières
de formation complémentaires
La HAS propose 3 niveaux de formation des paramédicaux :
➤➤ un socle commun minimal équivalent à l’actuel
diplôme d’État (DE) des infirmières ;
➤➤ un approfondissement dans un domaine particulier (par exemple, infirmière en hémodyalise) : un
infirmier spécialisé en suivi de biothérapie pourrait
être envisagé à cet échelon ;
➤➤ un nouveau référentiel métier de niveau master
(par exemple, infirmière spécialisée dans le suivi
en cancérologie, infirmière assistante en rhumatologie) : ce niveau serait particulièrement adapté
aux collaborations interprofessionnelles.
Revoir la rémunération
des professionnels de santé
Plusieurs pistes sont à évaluer :
➤➤ attribuer des enveloppes par pathologie avec
des contrats de répartition entre professionnels de
santé impliqués ;
➤➤ financer les frais fixes de fonctionnement de
maisons de santé, permettant soit le salariat du
paramédical par le médecin, soit le transfert de
certaines tâches à moindre coût sans perte de revenu
pour le médecin ; un financement spécifique à la
mise en place du système, coûteux en temps et en
organisation, est prévu.
Ces différents aspects économiques favoriseraient des structures de travail communautaires
en cabinets de groupes ou en centres de santé
avec spécialistes itinérants et personnels infirmiers fixes, ce qui résoudrait du même coup le
problème des “déserts médicaux” et celui de la
collaboration.
Les freins actuels ne sont pas négligeables en
pratique de ville. Le paiement à l’acte valorise
l’exercice individuel et n’encourage pas les médecins à transférer une partie de leur activité vers
d’autres professionnels. Ainsi, l’exemple de la
coopération entre ophtalmologues et orthoptistes
a révélé que l’équilibre économique, avec la prise
en compte du salaire du professionnel paramédical,
n’était atteint que pour les médecins en secteur 2.
Consciente de cet état de fait, la HAS prône une
évolution du mode de rémunération des libéraux
vers des “schémas mixtes”, comprenant un financement global de la prise en charge de certains
patients.
La Lettre du Rhumatologue • N° 350 - mars 2009 | 39
VIE PRoFESSIoNNELLE
Le cas des rhumatologues
Concernant la rhumatologie, l’ensemble des travaux
analysés ci-dessus permet de proposer des projets
selon le cahier des charges de la HAS. Sur le plan
clinique, les rhumatismes inflammatoires chroniques,
l’ostéoporose et la lombalgie chronique représentent des pathologies se prêtant particulièrement
bien à ces projets, puisqu’il s’agit de pathologies
chroniques avec une dimension d’éducation thérapeutique majeure, une possibilité d’interventions
adaptées selon le niveau de compétence des acteurs
de santé, et des référentiels existants satisfaisants
sur lesquels s’appuyer pour “protocoliser” les collaborations.
On citera par exemple, pour les rhumatismes
inflammatoires chroniques : la décision de poursuite d’un traitement de fond ou de son éventuelle
modification, la gestion des effets indésirables d’une
biothérapie ; pour l’ostéoporose : l’évaluation des
facteurs de risque et la suggestion de prescription d’une ostéodensitométrie, le suivi de l’observance d’un traitement anti-ostéoporotique ; pour
la lombalgie chronique : l’évaluation du risque de
passage à la chronicité de la pathologie évoluant
depuis plus de 1 mois.
Il serait possible de développer le versant médicotechnique. On pourrait ainsi imaginer former
des infirmières ou des paramédicaux pour des
actes simples et “protocolisables” (réalisation et
surveillance de tractions vertébrales, échographie articulaire dans les rhumatismes inflammatoires, etc.).
Conclusion
Les collaborations interprofessionnelles sont un
formidable champ d’exploration pour résoudre
le problème de la démographie médicale et de
l’aménagement territorial. La mise en place d’une
expérimentation en rhumatologie, sans négliger
les freins et contraintes juridiques, économiques
et structurelles, ainsi que les nécessaires modifications du cadre actuel de l’exercice médical et
paramédical, sont une nécessité afin de se “tenir
prêt” pour répondre à cette nouvelle façon d’appréhender l’exercice médical. La rhumatologie se
prête volontiers à cette nouvelle organisation du fait
de la variété des pathologies chroniques, de l’effort
de “protocolisation” effectué ces dernières années
et de la nécessité de lutter contre la “catastrophe
démographique” qui nous attend. À nous de faire
l’effort de concevoir et de mettre en place des projets
pertinents et motivants pour dégager l’avenir de
notre spécialité et valoriser la rhumatologie.
■
Pour en savoir plus…
• Nouvelles formes de coopération entre professionnels
de santé. Rapport de synthèse des évaluations quantitatives et recueil de l’avis du malade. HAS juin 2008 [www.
has-sante.fr].
• Bases méthodologiques pour la réalisation d’un cahier des
charges. HAS avril 2008 [www.has-sante.fr].
• Les pratiques actuelles de coopération : analyse des témoignages des professionnels de santé. HAS décembre 2007
[www.has-sante.fr].
• Coopération des professions de santé : le transfert de tâches
et de compétences. Rapport d’étape présenté par le Pr Yvon
Berland, 2003.
40 | La Lettre du Rhumatologue • N° 350 - mars 2009
• Délégation, transferts, nouveaux métiers… Comment
favoriser des formes nouvelles de coopération entre professionnels de santé ? Recommandation HAS en collaboration
avec l’ONDPS, avril 2008.
• Paul C, Fainsilber P. La France est-elle prête au transfert
de tâches en médecine générale ? La revue du praticien.
Médecine générale 2005;682-3:223-5.