Mortalité et morbidité des exentérations pelviennes

M ise au point
Mise au point
Présentations réalisées au congrès de la SFOG à Lille en 2007
Mortalité et morbidité des exentérations pelviennes
pour cancer gynécologique (hors ovaire) :
résultats de 236 exentérations en 27 ans
Mortality and morbidity of the pelvic eviscerations for gynaecological cancer
 G. Houvenaeghel*, B. Gurriet*, M. Buttarelli*, E. Lambaudie*, A. Tallet*, M. Minsat*, J.L. Blache**
L
es indications d’exentération pelvienne (EP) pour cancer gynécologique, en dehors des cancers de l’ovaire,
s’adressent à des tumeurs localement évoluées ou récidivées non métastatiques (1-7). Les indications et les techniques lors d’exentérations pelviennes ont évolué au cours des
années. Le but de cette étude a été de rapporter l’impact de ces
EP sur la mortalité et la morbidité.
Matériel
De janvier 1980 à juin 2007, 236 EP ont été réalisées. L’évolution de la mortalité et de la morbidité opératoires à 90 jours
a été analysée, en recherchant les facteurs prédictifs de survenue, en subdivisant la durée de l’étude en cinq périodes
de 5 ans et une dernière période de trois ans (périodes de
1 à 6). Les facteurs étudiés étaient : les types de tumeur et
d’EP, les modalités thérapeutiques, l’âge et le type de complication. L’âge moyen était de 54,5 ans (extrêmes : 26-82).
Les EP ont été pratiquées 143 fois pour une récidive (60,6 %)
et se répartissaient en 84 EP antérieures (35,6 %), 53 postérieures (22,5 %), 77 totales (32,7 %), 22 atypiques (9,3 %). Les EP
ont été réalisées pour une récidive plus fréquemment après
1990 (p = 0,05). Les EP ont comporté des exérèses supralévatoriennes (type I) 168 fois (71,2 %), infralévatoriennes (type II)
50 fois (21,2 %) et associées à une périnéectomie (type III)
18 fois (7,6 %). Le cancer gynécologique correspondait majoritairement à un cancer du col utérin (175 : 74,2 %) puis à un
cancer de l’endomètre ou un sarcome utérin (44 : 18,6 %) ou à
cancer vulvaire (4 : 1,7 %) ou, enfin, à un cancer du vagin (11 :
4,7 %). L’exentération a pu être réalisée à visée curative dans
63 % des cas (exérèse en marge saine, sans métastase ou carcinose et sans envahissement ganglionnaire lomboaortique).
Un élargissement de l’exérèse à d’autres structures (urinaire,
digestive ou vasculaire) a dû être réalisé dans 20,8 % des cas
(49/236). Une radiothérapie pelvienne préalable de 45 grays
au moins avait été réalisée dans 48,3 % des cas (114/236). Les
complications ont été évaluées de manière globale, en individualisant les complications médicales et chirurgicales et les
complications chirurgicales majeures (fistules, hémorragie,
* Service de chirurgie oncologique, Institut Paoli-Calmettes, 232, bd Sainte-Marguerite,
BP 156, 13273 Marseille Cedex 9.
** Service d’anesthésie réanimation, Institut Paoli-Calmettes, Marseille Cedex 09.
28
occlusion). Les caractéristiques de l’exérèse et du traitement
en fonction des périodes sont rapportées dans le tableau
I. Les gestes de reconstruction réalisés ont comporté : 80
(49,38 %) dérivations transintestinales continentes de type
Miami à partir de février 1993 (78,4 % des dérivations à partir
de cette date : 80/102), 92 anastomoses colorectales parmi 136
résections rectales et 100 procédés de comblement pelvien et
ou de reconstruction vaginale. Précédemment, ces procédés
de reconstruction ont fait l’objet d’évaluations (8-11).
Résultats
Le taux de décès postopératoire a été de 8,1 % (19/236), avec
une diminution significative au cours des périodes, et notamment à partir de 2000 : 10,4 % (15/144) avant 2000 et 4,3 %
(4/92) par la suite (comparaison des six périodes, p = 0,006).
Tableau I.
Périodes
1
2
3
4
5
6
Total
Curative
10
20
27
20
55
17
149
Palliative
14
16
20
17
17
3
87
Radiothérapie
10
5
14
20
50
15
114
Pas de radiothérapie
14
31
33
17
22
5
122
Type I
13
19
40
30
53
13
168
Type II
10
11
4
6
15
4
50
Type III
1
6
3
1
4
3
18
Récidive
12
17
31
26
44
13
143
Primitive
12
19
16
11
28
7
93
Antérieure
8
18
21
10
21
6
84
Postérieure
6
7
10
7
15
8
53
Totale
6
8
13
16
28
6
77
Atypique
4
3
3
4
8
0
22
Élargie
5
8
8
13
13
2
49
Non élargie
19
28
39
24
59
18
187
Total
24
36
47
37
72
20
236
p
0,004
< 0,001
0,014
NS
NS
NS
La Lettre du Gynécologue - n ° 333 - juin 2008
Tableau II.
Périodes
1
2
3
4
5
6
Total
p
Morbidité
globale
Nombre 14
%
58,3
19
21
19
52,8 44,7 51,3
43
59,7
14
70
130
55,1
NS
Morbidité
majeure
Nombre 9
%
37,5
11
10
8
30,5 21,3 21,6
18
25
3
15
59
25
NS
Réintervention
Nombre 8
%
37,5
10
11
10
30,5 21,3 21,6
18
25
4
15
61
25,8
NS
Tableau III.
Morbidité globale Morbidité majeure Réintervention
Nombre %
Nombre
%
Nombre %
patientes ayant présenté une ou des complications chirurgicales,
ayant conduit à une réintervention dans 78 % des cas (46/59). En
analyse multivariée, les deux facteurs significatifs de survenue
d’une complication chirurgicale majeure étaient le type d’EP
(p = 0,006) et celui de dérivation urinaire (p = 0,005) : le taux
de complication chirurgicale majeure était plus élevé pour les
EP totales et moindre pour les dérivations urinaires continentes
par rapport aux autres dérivations urinaires (tableau III). Le
taux de réintervention a été de 25,8 % (61/236) : le seul facteur
prédictif significatif en analyse multivariée était la survenue
d’une fistule digestive et/ou urinaire (p = 0,0001).
En conclusion, nous avons observé une amélioration du taux
de mortalité et de complications chirurgicales majeures,
en rapport avec les progrès des techniques chirurgicales et
d’anesthésie réanimation. La morbidité globale reste cependant importante, comme dans l’ensemble des séries de la
littérature. Cependant, ces exérèses complexes représentent
souvent la seule solution thérapeutique à visée curative. Une
évaluation prospective multicentrique des EP avec une étude
de qualité de vie et une analyse des procédés de reconstrucn
tion apparaît nécessaire et doit être débutée sous peu.
Type I
90
53,6
43
25,6
43
25,6
Type II
26
52
13
26
14
28
Type III
14
77,8
3
16,7
4
22,2
Pas de radiothérapie
66
54,1
26
21,3
29
23,8
Radiothérapie
64
56,1
33
28,9
32
28,1
Antérieure
34
40,5
12
14,3
14
16,7
Postérieure
34
64,2
13
24,5
14
26,4
Totale
53
68,8
27
35,1
27
35,1
Références bibliographiques
Atypique
9
40,9
7
31,8
6
27,3
1. Moutardier V, Houvenaeghel G, Martino M et al. Surgical resection of locally
Curative
76
51
30
20,1
33
22,1
Palliative
54
62,1
29
33,3
28
32,2
Récidive
81
56,6
38
26,6
40
28
Primitive
49
52,7
21
22,6
21
22,6
Élargie
30
61,2
11
22,4
17
34,7
Non élargie
100
53,5
48
25,7
44
23,5
Seuls trois facteurs étaient prédictifs en analyse multivariée :
la survenue ou non d’un sepsis (p = 0,028), la nécessité d’une
réintervention (p = 0,001) et le caractère curatif ou palliatif de
l’exérèse (p = 0,042). Parmi les facteurs connus au moment de
l’EP (période, localisation centrale ou non de la tumeur, stomie
digestive ou non, élargissement de l’exérèse), seul le caractère
élargi à d’autres organes de l’exérèse était prédictif du risque
de mortalité en analyse multivariée (p = 0,03).
Les taux de morbidité globale, de complications majeures et
de réinterventions sont rapportés dans le tableau II en fonction des périodes de traitement et dans le tableau III en fonction des modalités de chirurgie et de traitement.
Le taux de morbidité globale reste élevé au cours des différentes
périodes, avec un taux global de 55,1 % (130/236). Le seul facteur
significatif prédictif de survenue d’une complication en analyse multivariée était représenté par le type de l’EP (p = 0,001)
[tableau III]. Les complications par patientes ont été médicales
36 fois (15,3 %), chirurgicales 51 fois (21,6 %) et médicochirurgicales 47 fois (19,9 %). Une complication chirurgicale majeure
a été observée chez 59 patientes (25 %), soit 60,2 % (59/98) des
La Lettre du Gynécologue - n° 333 - juin 2008
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