Annexe 1

Modèle de questionnaire de l’enquête de morbidité sanitaire
Enquête de morbidité sanitaire
Centre Intermédiaire / service hospitalier :
Date :
Sexe : M □ ; F □
Age (an) et mois si < 1 an :
Origine géographique (Gouvernorat) :
Domiciliation (secteur administratif « Imada ») :
Profession :
Fumeur □ Non-fumeur □
Régime de sécurité sociale :
CNSS □ CNRPS □ Indigent □ Payant □ Autres □
Diagnostic :
1 – Syndrome grippal □
2 – Affections des voies aériennes supérieures et ORL
Sinusite □
Rhino pharyngite □
Angine □
Otite □
3 – Affections des voies aériennes inférieures
Bronchiolite □
Bronchite □
Pneumonie □
Décompensation BPCO □
Surinfection de BPCO □
Poussée d’asthme □
4 – Affections cardiovasculaires
Insuffisance cardiaque □
Angine de poitrine □
Infarctus □
Poussée d’HTA □
AVC □
Contexte épidémique : Oui □ Non □