Le Foie - sfeim.org
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Le Foie • Organe métabolique par excellence • Anomalies métaboliques hépatiques: - expression extra-hépatique exclusive - expression principalement extrahépatique - expression hépatique exclusive ou prédominante Maladies du foie modes de présentation • • • • • Insuffisance hépato-cellulaire aiguë Cholestase Hépatomégalie Elevation des transaminases Cirrhose / cancer Insuffisance hépato-cellulaire aiguë • Baisse du taux de Quick (« TP ») non améliorée par vitamine K parentérale • Gravité fonction des cofacteurs • Valeur pronostique du facteur V • (Foie antérieurement sain) Insuffisance hépato-cellulaire aiguë et maladies métaboliques • • • • Ictère présent ou absent Gros foie ascite fréquents Hypoglycémie Orientation étiologique f (âge) Insuffisance hépato-cellulaire aiguë et maladies métaboliques Nouveau-né • J 0: mitochondries transaldolase (hémochromatose) • 1-2 semaines: galactosémie • 3-4 semaines: tyrosinémie • fructose alimentaire: fructosémie Anomalies de la chaine respiratoire insuffisance hépatocellulaire néonatale • 1/3 des présentations hépatiques • Ascite • Hypoglycémie, ASAT/ALAT >1, αFoetoprotéine • Points Redox • Echographie abdominale E... D…: foie multinodulaire et ascite avec stéatose Cirrhose et stéatose Fibrose et oncocytes Anomalies de la chaine respiratoire insuffisance hépatocellulaire néonatale • Traitement symptomatique en soins intensifs • Létale en quelques semaines • Indication de transplantation?? • Récupération possible mais cirrhose, atteinte neurologique cancer du foie • Diagnostic par histologie, enzymologie, génétique moléculaire, autopsie Galactosémie • • • • • Ictère Septicémie à E coli Spot test avant transfusion Arrêt alimentation lactée Normalisation Quick en 8 jours Tyrosinémie héréditaire • 1ers mois • Contraste entre importance de la baisse du « TP », transaminases # N, absence d’ictère • Augmentation des phosphatases alcalines, de l’αFoetoprotéine • Succinylacétone, NTBC Intolérance héréditaire au fructose • Devenue très rare, sauf: Adiaril Alhydrate Fanolyte GES 45 Hydrigoz Novalac Hydranova Physiosalt Picolite Viatol Fructose + + + + + - • Vomissements, hépatomégalie, CIVD • Etude des mutations fréquentes • Normalisation du Quick en 8 jours sous régime sans fructose Insuffisance hépato-cellulaire aiguë et maladies métaboliques Nourrisson > 1mois • Galactosémie rare • Fructosémie, tyrosinémie aiguë # NNé • Chaîne respiratoire transplantation selon neuro • Déficit en OCT • Déficit d’oxydation des acides gras • HHH syndrome, déficit en citrine… Insuffisance hépato-cellulaire aiguë et maladies métaboliques Grand enfant • Pseudo Reye (OCT, acides gras, citrine) •WILSON Maladie de Wilson Insuffisance hépato-cellulaire aiguë • Y penser systématiquement même si hépatite virale associée • À partir de l’âge de 3 ans • Orientation: hyperhémolyse ictère variable augmentation modérée des ALAT Phosphatases alcalines # N Echo : cirrhose / stéatose Maladie de Wilson Diagnostic • Anneau de Kayser-Fleischer • Cuprémie, cuprurie, céruloplasmine • Histologie hépatique • Biologie moléculaire Maladie de Wilson Evolution sous traitement chélateur • Récupération complète ou • Encéphalopathie / ictère transplantation Cholestase (nourrissons) • Ictère, hépatomégalie, prurit • Quick normal après vitamine K parentérale • Echo: voies biliaires non dilatées • Déficit en vitamines liposolubles Cholestase et maladies métaboliques • • • • • • • • Déficit en α1antitrypsine* Mucoviscidose* Gaucher Niemann Pick type C Chaîne respiratoire** Déficit en citrine** ARC LCHAD**….. Stéatose / hypoglycémie Cholestases familiales progressives Clinique GGT Prurit Signes extra hépatiques N PFIC2 Prurit Cancer N PFIC3 Prurit Lithiase Déficits synthèse des acides biliaires Prurit = 0 PFIC1 Acides Biliaires Diagnostic Bile Immunohisto FIC1 Bile Immunohisto BSEP Bile Immunohisto MDR3 N N FAB ou GC-MS urines 3βHSD Δ4oxo BAAT Traitement Urso Transplantation Derivation biliaire (PFIC 1, 2) Phénylbutyrate (PFIC2) Acide cholique Hépatomégalie et maladies métaboliques • Presque toutes les maladies en particulier de surcharge • Glycogénoses I, III, VI, IX • Cholestérolose Hépatomégalie + hypoglycémie +hypercholestérolémie + triglycérides Glycogénoses I, III, VI, IX I G6Pase / translocase gros reins acidose lactique hyperuricémie Adénomes, cancer, glomérulopathies, HTAP neutropénie III amylo 1-6 glucosidase CPK nle: IIIa IIIb myopathie cirrhose, HCC VI, IX phosphorylase / ph-kinase bénigne sauf γ: cirrhose Cholestérolose (Cholesterol ester storage disease; Wolman) • • • • Lipase acide lysosomiale Hépatomégalie splénomégalie Hypercholestérolémie triglycérides Stéatose histologique / échographique Cholestérolose • Diagnostic enzymatique (LAL) / moléculaire (gene LIPA) • Stable / cirrhose / athérome • Statines: pas d’effet certain • Traitement enzymatique? • LAL recombinante (“Sebelipase alpha”) • 9 patients: amélioration des transaminases (Balwani et al, Hepatology, sous presse) Elevation persistante des transaminases et maladies métaboliques • 1ère enfance: a-chaîne respiratoire atteinte neurologique polymerase gamma b-fructosémie dégoût pour les sucres • 2ème enfance: maladie de Wilson obsession!! Biologie moléculaire • Ne pas oublier: myopathies Cirrhose et maladies métaboliques Cause • • • • • WILSON Tyrosinémie Glycogénose IV α1antitrypsine Cholestases fibrogènes • Glycogenose III, IX • Cholestérolose • Transaldolase Orientation Kayser Fleischer Rachitisme Histologie Electrophorèse GGT prurit Hyperlipidémie Hyperlipidémie Polyols Cancer du foie et maladies métaboliques • • • • • • • • Tyrosinémie héréditaire PFIC 2 (BSEP) Chaine respiratoire Glycogénose I Glycogénose III Glycogénose IV Cholestérolose Déficit en citrine Quelques aspects pratiques (1) Orientation efficace avec des examens simples • Bilirubine, transaminases, phosphatases alcalines, gammaGT, électrophorèse des protides • Quick et complexe prothrombique • Hémogramme • Echographie abdominale • Cholestérol , triglycérides, Glycémie, CPK, lactate, urate, acides aminés, NH3….. • αFoetoprotéine, acides biliaires sériques • Examen ophtalmologique Quelques aspects pratiques (2) • Insuffisance hépatocellulaire aiguë du nourrisson arrêt alimentation perfusion glucosé examens complémentaires urgents examens post mortem si pas de diagnostic Quelques aspects pratiques (3) importance de la stéatose macrovacuolaire FOIE REIN microvacuolaire STEATOSE HEPATIQUE (triglycérides) Métaboliques galactosémie tyrosinémie fructosémie (OCT) beta oxydation Reye Cholestérolose Wolman diabète mitochondries glycogénoses α1antitrypsine citrine WILSON … Nutritionnelles hypo mucoviscidose pancréas intestin malnutrition …. hyper NASH Toxiques valproate vit A anti VIH ecstasy corticoides Quelques aspects pratiques (4) La maladie de Wilson: une obsession chez le grand enfant
