Interactions médico- chirurgicales et pneumologie : la 8 Journée de pathologie

CONGRÈS
RÉUNION
Interactions médicochirurgicales et pneumologie :
la 8e Journée de pathologie
thoracique de l’Hôtel-Dieu
Paris, 1er avril 2011
C. Lorut*
L
ors de cette 8e Journée de pathologie thoracique
de l’Hôtel-Dieu, les thèmes abordés étaient
répartis en 3 sessions :
➤➤ actualités en cancérologie (données épidémiologiques ; les nouvelles techniques opératoires :
lobectomies sous thorascopie exclusive, le laser) ;
➤➤ anatomopathologie et biologie moléculaire
(marqueurs biologiques et implications thérapeutiques) ;
➤➤ prévention des complications postopératoires
(réhabilitation préopératoire et ventilation non
invasive [VNI] préventive en postopératoire chez le
patient atteint de broncho-pneumopathie chronique
obstructive [BPCO]).
Actualités en cancérologie
Données épidémiologiques récentes
sur le cancer bronchopulmonaire (1)
D’après une communication de G. Dixsaut, médecin
général de santé publique et centre de pneumologie
de l’Hôtel-Dieu
Le nombre de nouveaux cas de cancer en France est
estimé en 2010 à environ 357 500 (203 000 chez
l’homme et 154 500 chez la femme). Chez l’homme,
le cancer de la prostate reste de loin le plus fréquent
avec environ 71 500 nouveaux cas estimés en 2010,
suivi par le cancer du poumon (27 000 cas) et les
cancers colorectaux (21 000 cas). Chez la femme,
les 3 cancers les plus fréquents sont le cancer du
sein (52 500 cas), le cancer colorectal (19 000 cas)
et le cancer du poumon (10 000 cas). Entre 1980 et
2005, les taux d’incidence des cancers ont augmenté
chez l’homme comme chez la femme, respectivement de 1,2 % et de 1,4 % en moyenne par an. Les
cancers à l’origine du plus grand nombre de décès
chez l’homme sont ceux du poumon, qui causent
environ 21 000 décès estimés en 2010, du côlonrectum (9 200 décès) et de la prostate (8 790 décès).
Chez la femme, le cancer du sein est au premier
rang, avec 11 300 décès estimés en 2010, suivi
des cancers du côlon-rectum (8 200 décès) et du
poumon (7 700 décès).
Les tendances évolutives de l’incidence du cancer
du poumon sont différentes selon le sexe. Chez
l’homme, l’augmentation de l’incidence observée
jusqu’à la fin des années 1990 s’est inversée en 2000.
Le taux d’incidence décroît en moyenne annuelle de
0,5 %, diminution à mettre en perspective avec le
contexte de réduction de la consommation tabagique. En revanche, chez la femme, l’augmentation de l’incidence est de 5,1 %, tendance en lien
avec l’évolution du tabagisme. Plus de 40 % des
décès par cancer du poumon surviennent avant
l’âge de 65 ans (40 % chez l’homme et 44 % chez
la femme). Le risque de décéder d’un cancer avant
75 ans est relativement stable quelle que soit la
cohorte de naissance (entre 4 et 5 %) chez l’homme.
En revanche, chez la femme, ce risque augmente au
fil des générations (0,5 % pour la cohorte née en
1920, contre 1,6 % pour la cohorte née en 1950).
Comme pour l’incidence, la mortalité par cancer du
poumon est en décroissance (- 1,7 % entre 2000 et
2005) alors qu’elle continue à augmenter chez la
femme (+ 4,2 % entre 2000 et 2005).
De fortes disparités entre les Régions sont observées chez l’homme, les taux régionaux de mortalité variant entre 37,1 en Midi-Pyrénées et 58 pour
100 000 dans le Nord-Pas-de-Calais. Les régions
du Nord-Est sont les plus touchées. L’évolution sur
30 ans va dans le sens d’une diminution des disparités régionales.
* Service de pneumologie et réanimation, hôpital de l’Hôtel-Dieu, Paris.
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 97
CONGRÈS
RÉUNION
Interactions médico-chirurgicales et pneumologie :
la 8e Journée de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu
Le cancer du poumon est un cancer de mauvais
pronostic. Les taux de survie relative à 1 et à 5 ans
des patients diagnostiqués entre 1989 et 1997 sont
respectivement de 43 % et 14 %. La survie relative à
5 ans est légèrement supérieure chez la femme (18 %)
à celle chez l’homme (13 %). On constate un pronostic
moins favorable pour les patients de plus de 75 ans
(8 %) que pour les patients plus jeunes (20 % chez les
15-45 ans). Aucune amélioration de la survie n’a été
notée en France entre 1989-1991 et 1995-1997. Les
meilleurs taux de survie sont observés pour les stades
précoces. Selon les données américaines de l’étude
SEER, la survie relative à 5 ans des patients diagnostiqués de 1999 à 2005 est estimée à 52,6 % pour le
stade local contre 3,5 % pour le stade métastatique.
Le cancer bronchopulmonaire constitue le quatrième
cancer le plus fréquent dans l’Union européenne,
avec un total de 288 100 nouveaux cas estimés
en 2008, mais il demeure le plus meurtrier avec
252 976 décès en 2008 (soit 20,5 % des décès par
cancer). Il existe de fortes disparités entre les pays
européens. En France, le taux d’incidence (47,7 cas
pour 100 000) est proche de la moyenne de l’Union
européenne (47,6) et du taux estimé des États-Unis
(49,5). Les taux de mortalité montrent les mêmes
écarts. Le taux estimé en France est proche (38,9) de
ceux de l’Union européenne (40,3) et des États-Unis
(38,1). En France, cette mortalité décroît depuis 1995
à un rythme de 1 % par an, alors que la décroissance
aux États-Unis est de 1,9 % par an depuis 1991.
Lobectomies pour cancer bronchique
par chirurgie thoracique vidéo-assistée
ou sous thoracoscopie exclusive
(technique, indications et résultats)
D’après une communication de P. Magdeleinat et
A. Bobbio, service de chirurgie thoracique, HôtelDieu, Paris
La lobectomie (LB) associée à un curage ganglionnaire est la résection minimale d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) opérable
(recommandations 2007, de la Société francaise de
chirurgie thoracique et cardio-vasculaire [SFCTCV] et
de l’American College of Chest Physician [ACCP] (2)).
Les LB représentent actuellement 70 % des exérèses
pour cancer et s’accompagnent d’une mortalité
opératoire moyenne de 3 % et d’une morbidité
postopératoire dominée par les complications
cardiorespiratoires de 15 % à 47 % selon les séries
publiées. La thoracotomie postérolatérale (TPL) est
la voie d’abord standard des LB pour cancer. Elle
98 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011
s’accompagne d’une morbidité propre à type de
douleurs et d’altération de la fonction respiratoire,
entraînant un syndrome restrictif indépendamment
de l’étendue de l’exérèse réalisée. Le retentissement
respiratoire induit par la TPL a conduit plusieurs
équipes à développer des thoracotomies d’épargne
musculaire (TEM), en réduisant la taille de la thoracotomie ou en réalisant des thoracotomies sans
section des muscles de la paroi thoracique. Six essais
contrôlés comparant les 2 techniques ont mis en
évidence l’absence de bénéfice significatif démontré
des TEM par rapport aux TPL, ce qui a conduit au
développement de l’abord thoracoscopique pour
la réalisation de LB.
Deux grands types de technique sont actuellement
utilisés : la LB par chirurgie thoracique vidéo-assistée
(VATS) [technique mixte combinant une thoracotomie à un abord thoracoscopique], dont l’intérêt est
de permettre la réduction maximale de la taille de la
thoracotomie, et la LB pratiquée sous thoracoscopie
exclusive (TE) [chirurgie purement endoscopique,
réalisée à thorax fermé].
Les indications des LB par VATS rapportées dans
les grandes études longitudinales prospectives ou
rétrospectives unicentriques concernent essentiellement les cancers de stade I (3, 4). Dans toutes
ces séries, un curage ou un picking ganglionnaire
est réalisé. Les LB par VATS restent une intervention marginale en France (1,9 % selon les bases de
données EPITHOR). La faisabilité des LB par VATS
varie selon les séries, avec un taux de conversion
en thoracotomie allant de 1,8 % à 11,2 %. Les résultats postopératoires montrent une diminution de
la douleur postopératoire et, possiblement, un gain
en termes de fonction respiratoire (VEMS et CVF)
comparativement à la TEM. Les LB par VATS ont une
morbidité postopératoire probablement inférieure
à la thoracotomie, sans incidence sur la mortalité,
et ont des résultats oncologiques équivalents aux
lobectomies par thoracotomie.
Les séries de LB pour cancer effectuées sous TE sont
très rares. Ce sont toutes des séries unicentriques,
réalisées par quelques opérateurs entraînés. Elles
concernent quasi exclusivement les cancers de
stade I. Les séries publiées incluant un nombre significatif de patients (56 à 170) rapportent un taux de
conversion en thoracotomie allant de 1 % à 10,7 %.
Dans toutes ces séries, le temps opératoire est élevé
(216 mn à 249 mn). Les complications postopératoires varient de 6 % à 23 %. La mortalité post­
opératoire varie de 0 % à 3 %. Elles posent certains
problèmes spécifiques susceptibles d’entraver leur
développement :
CONGRÈS
RÉUNION
➤➤ les indications carcinologiques des LB sous TE
concernent les cancers classés cT1 N0. Cependant,
25 % des nodules cT1 N0 sont de nature bénigne.
Il est donc indispensable d’obtenir un diagnostic
peropératoire de cancer avant d’effectuer une LB,
notamment pour les nodules pulmonaires situés
profondément dans le parenchyme ;
➤➤ le temps opératoire d’une LB sous TE est 2 fois
plus élevé qu’une lobectomie par TPL indépendamment de l’expérience. Cet allongement de la durée
opératoire peut poser des problèmes d’organisation
et de coût difficiles à gérer dans les services à forte
activité ;
➤➤ la technique endoscopique est d’une technicité
élevée. Elle exige une prudence, une précision de
dissection et une vision opératoire exsangue pour
être réalisée en sécurité. Elle nécessite par ailleurs
un appareillage performant, avec une caméra de
haute définition ainsi que des instruments endoscopiques adaptés, et la courbe d’apprentissage est
longue. Cela explique probablement la diffusion
encore confidentielle de cette technique, limitée à
certains centres pionniers ;
➤➤ comme toute LB, la dissection hilaire expose à
un risque de plaie vasculaire, dont le contrôle rapide
peut être difficile à thorax fermé. Les bénéfices théoriques de cette technique requièrent une évaluation
spécifique.
Laser Nd-YAG en chirurgie thoracique (5)
D’après une communication de J.F. Regnard et
S. Strano, service de chirurgie thoracique, HôtelDieu, Paris
Le laser en chirurgie thoracique est utilisé essentiellement dans la chirurgie des métastases pulmonaires ;
cette chirurgie est largement pratiquée et admise
dans le cadre d’une stratégie multidisciplinaire. Elle
doit être conservatrice (épargne du parenchyme
pulmonaire) du fait de la multiplicité fréquente
des lésions, de leur caractère parfois bilatéral et du
risque de récidive, qui peut conduire à des exérèses
itératives. Généralement, ces métastases sont périphériques, sous-pleurales, de petite taille et facilement accessibles à une résection atypique à la
pince mécanique (wedge-resection), intervention
le plus souvent pratiquée et jugée suffisante dans
cette pathologie. Cependant, ces métastases sont
parfois plus profondes, difficiles d’accès, et nécessitent soit une résection atypique très large (voire
une segmentectomie ou une LB), qui ampute de
façon importante la fonction respiratoire, surtout
s’il existe des métastases associées à réséquer, soit
une métastasectomie par pneumotomie, mais elle
entraîne des problèmes d’aérostase et/ou d’hémostase, et de risque d’effraction tumorale. Le laser, du
fait de la qualité de son aérostase et de son hémostase, semble être une alternative intéressante. Les
lasers de première génération ne nous avaient pas
convaincus alors qu’ils ont été “adoptés” par la
majorité des services de chirurgie thoracique en
Allemagne, pays où s’est développée cette technologie. Les lasers de “nouvelle génération” semblent
beaucoup plus prometteurs.
Nous avons pu opérer 15 patients ayant des métastases pulmonaires par laser de “nouvelle génération” :
dans 9 cas, il s’agissait de métastases profondes et,
dans 6 cas, de métastases multiples très nombreuses.
En ce qui concerne les lésions profondes, 2 patients
avaient des lésions uniques et les 7 autres, des lésions
multiples (3 à 5 métastases, dont 1 à 3 profondes).
Quant aux lésions multiples très nombreuses, 10 à
50 méta­stases ont été réséquées. Les suites opératoires ont été simples dans l’ensemble. Aucun patient
n’a présenté de bullage prolongé. Le suivi carcinologique n’est que de 9 à 15 mois. Deux patients ont
récidivé mais en dehors des zones de métastasectomies préalables.
Cette étude préliminaire nous a montré :
➤➤ la bonne qualité d’hémostase et d’aérostase du
laser ;
➤➤ une meilleure préservation du parenchyme sousjacent par rapport à la technique classique de wedgeresection (une cinquantaine de métastasectomies
n’étant notamment pas réalisables par la technique
classique) ;
➤➤ la nécessité d’un apprentissage par le praticien
tant pour le réglage de la puissance de la machine
que pour bien s’exposer ;
➤➤ une plus grande difficulté à déterminer les marges
de résection de la métastasectomie en peropératoire
comme lors de l’examen histologique définitif dès
que la métastase est profonde et volumineuse, car
le parenchyme sain adjacent “lasérisé” se rétracte
sur la métastase ;
➤➤ des images résiduelles postopératoires peut-être
un peu plus marquées qu’après une wedge-resection
classique, mais cette technique a surtout été utilisée
dans les cas les plus défavorables.
Les résultats publiés dans la littérature témoignent
de la fiabilité de cette technique tant sur le plan des
suites opératoires que sur celui du résultat carcinologique. Les réinterventions pourraient se révéler plus
faciles dans la mesure où le maximum d’adhérences
pariétales siège souvent au niveau des zones d’agra-
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La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 99
CONGRÈS
RÉUNION
Interactions médico-chirurgicales et pneumologie :
la 8e Journée de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu
fage. Par ailleurs, cette technique permet manifestement de réaliser des économies significatives.
Anatomopathologie
et biologie moléculaire
Marqueurs biologiques
du cancer bronchopulmonaire
D’après une communication de A. Lupo, M.C. Charpentier, T. Molina, D. Damotte, service d’anatomie et
cytologie pathologique, Hôtel-Dieu, Paris
Selon la classification OMS, les carcinomes bronchopulmonaires se divisent en 2 groupes : les CBNPC
(80 %) et les cancers bronchiques à petites cellules
(CBPC) [20 %]. Ces 2 groupes de cancers se différencient par leurs caractéristiques clinique, thérapeutique et moléculaire. Les CBNPC regroupent
différents sous-types de carcinomes, parmi lesquels
les plus fréquents sont les carcinomes épidermoïdes
(35 %), les adénocarcinomes (35 %) et les carcinomes à grandes cellules (10 %). Les marqueurs
moléculaires des CBNPC que nous détaillerons sont
les mieux documentés dans la littérature du fait de
leur intérêt thérapeutique. Ces marqueurs moléculaires font partie des voies de signalisation cellulaire
permettant aux cellules tumorales de survivre, de
proliférer et d’échapper à l’apoptose.
EGF
EGFR
Grb2
PI3K
AKT
SOS
Shc
RAS
C-Src
RAF
p
p
STAT3
Tyr 705
Bad
Scr 727
Gènes cibles
SURVIE
Figure 1. Voie de signalisation de l’EGFR.
100 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011
MEK1
ERK
MAPK
◆◆ La voie de l’EGF
La famille des récepteurs ERBB est une famille de
récepteurs membranaires à activité tyrosine kinase,
constituée de 4 membres : ERBB1 (ou EGFR), ERBB2
(ou HER2), ERBB3 (ou HER3) et ERBB4 (ou HER4). En
présence d’un ligand, le récepteur se “dimérise” puis
“s’autophosphorile”, permettant son activation. Le
récepteur peut ainsi induire l’activation d’une cascade
de signalisation aboutissant à la stimulation de la croissance cellulaire et à l’inhibition de l’apoptose. Trois
grandes voies de signalisation participent à la transduction du signal de l’EGF (figure 1) : la voie PI3K/AKT,
qui inhibe le gène suppresseur de tumeur TP53 ; la voie
MAP kinase, qui fait intervenir la cascade RAS-RAFMEK-ERK ; la voie STAT, qui permet la transcription de
gènes impliqués dans la prolifération et la survie cellulaires. Dans les CBNPC, l’activité d’EGFR est fréquemment altérée soit par une surexpression de la protéine
EGFR, soit du fait de la présence de mutations du gène
EGFR. Deux types de mutations représentent 90 % de
l’ensemble des mutations décrites : une délétion dans
l’exon 19 (p.del(746-750)) et une substitution dans
l’exon 21 (p.L858R). Les autres mutations concernent
les exons adjacents (18 et 20), codant également pour
le domaine tyrosine kinase. Ces mutations sont le plus
fréquemment retrouvées chez les patients non fumeurs,
de sexe féminin, d’origine asiatique, et chez les patients
porteurs d’adénocarcinomes. Ces patients ont plus
de 50 % de probabilités de présenter une mutation
de l’EGFR et plus de 80 % de chances de répondre
aux inhibiteurs des tyrosines kinases (ITK) anti-EGFR :
erlotinib (Tarceva®) et géfitinib (Iressa®). En fait, la
délétion de l’exon 19 semble plus sensible aux ITK et
donc plus favorable que la mutation de l’exon 21. La
mutation T790M de l’exon 20 induit une résistance aux
anti-EGFR. Cette mutation pourrait être présente initialement dans un clone minoritaire de cellules tumorales qui serait sélectionné, à l’origine d’une résistance
secondaire au traitement par anti-EGFR.
◆◆ La voie RAS/RAF
Elle se situe en aval du récepteur à l’EGF. Des mutations activatrices de RAS ont été retrouvées dans
10 à 15 % des CBNPC. Les mutations de RAS sont
plus fréquentes dans les adénocarcinomes et les
carcinomes bronchiques à grandes cellules. Elles sont
retrouvées exclusivement chez des patients fumeurs.
Ces mutations seraient associées à un mauvais
pronostic et à une résistance aux anti-EGFR .
PROLIFÉRATION
◆◆ La protéine de fusion EML4-ALK
Cette anomalie est retrouvée dans environ 7 % des
CBNPC. Elle correspond à une fusion entre EML4
47e Congrès américain
en cancérologie
Chicago, 3-7 juin 2011
(Echinoderm Microtubule associated protein Like 4)
et le gène codant pour la portion intracellulaire du
récepteur tyrosine kinase ALK (Anaplastic Lymphoma
Kinase). Cette altération est plus fréquente chez les
sujets jeunes, non fumeurs, porteurs d’un adénocarcinome, en particulier le sous-type “bague à chaton”. La
présence de cette protéine de fusion est un marqueur
de résistance aux anti-EGFR. Un inhibiteur d’ALK, le
crizotinib, a montré une grande efficacité chez les
patients présentant cette altération.
◆◆ Le récepteur à l’hepatocyte growth factor
(HGFR ou c-MET)
Un certain nombre de patients traités par les antiEGFR deviendraient secondairement résistants à
ce traitement. Il a été démontré qu’une activation
de la voie MET, par amplification du gène ou par
liaison avec son ligand HGF, était impliquée dans
ces résistances secondaires.
◆◆ L'ERCC1
ERCC1 (Excision Repair Cross-Complementing group 1)
est une protéine impliquée dans la réparation des
lésions de l’ADN, y compris celles engendrées par les
sels de platine. Une tumeur n’exprimant pas ERCC1
est donc plus sensible à ce traitement, ce qui suggère
que ce marqueur a une valeur thérapeutique. Chez
les patients n’ayant pas reçu de sels de platine et
porteurs d’une tumeur exprimant ERCC1, on observe
une meilleure survie, ce qui donne à penser que ce
marqueur a également une valeur pronostique.
La mise en évidence d’altérations moléculaires dans
les cellules cancéreuses issues de cancers du poumon
a permis d’identifier de nouvelles cibles thérapeutiques, puis de développer des thérapies ciblées
contre celles-ci. Dans ce contexte, l’Institut national
du cancer (INCa) a mis en place un programme spécifique dès 2006 pour soutenir le développement de
plateformes hospitalières de génétique moléculaire.
Impact des données histologiques
et biologiques sur le traitement
des cancers bronchiques (5, 6)
D’après une communication de J. Tredaniel, C. Durand,
L. Staudacher, J.L. Jagot, C. Beuzeulin, S. Salmeron,
service de pneumologie, hôpital Saint-Joseph, université Paris-Descartes
Pendant des décennies, le traitement du cancer bronchique était fondé sur une dichotomie très simple,
séparant les CBPC du groupe des CBNPC. Les CBPC
étaient traités par l’association du cisplatine et de l’éto-
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La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 101
CONGRÈS
RÉUNION
Interactions médico-chirurgicales et pneumologie :
la 8e Journée de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu
poside, tandis qu’aucune différence n’était faite dans
les prises en charge thérapeutique des différents types
de CBNPC. Plus encore, la règle a longtemps consisté
à donner un doublet associant un sel de platine, préférentiellement le cisplatine plutôt que le carboplatine,
à l’un des médicaments choisis parmi la vinorelbine, la
gemcitabine, le docétaxel ou le paclitaxel. En effet, au
terme de plusieurs essais thérapeutiques de phase III,
l’on n’était toujours pas en mesure de dégager une
combinaison qui soit supérieure aux autres. L’introduction récente de nouveaux médicaments, ainsi que
l’apport de la biologie nous conduisent à espérer que
nous parviendrons à mieux sélectionner les médicaments en fonction des caractéristiques de la tumeur.
Un premier pas, en chimiothérapie conventionnelle,
a peut-être été franchi lorsqu’il a été montré que le
pémétrexed serait plus efficace quand il est utilisé pour
traiter les adénocarcinomes tandis que la gemcitabine
devrait être orientée vers le traitement des cancers
épidermoïdes. Toutefois, des considérations statistiques sur l’interprétation de ces résultats font que
ceux-ci sont encore matière à discussion.
Le bévacizumab, anticorps monoclonal dirigé contre le
facteur de croissance vasculaire (VEGF), a montré dès
Risque cardiaque*
positif
Diagnostic
ECG de stress
Échocardiographie
Scanner de perfusion
Angiographie
négatif
négatif
positif
Oui
Traitement
médical
chirurgical
Non
Cœur
Anamnèse
ECG
Poumons
VEMS
DLCO
Tous les 2 > 80 %
L’un < 80 %
< 40 % ou < 10 ml/kg/mn
Test de capacité
cardio-pulmonaire
Pic VO2
> 75 % ou > 20 ml/kg/mn
40-75 % et 10-20 ml/kg/mn
Tous les 2 < 40 %
< 35 % ou
< 10 ml/kg/mn
VEMSppo
DLCOppo
Prévention des complications
respiratoires postopératoires
L’un > 40 %
Pic VO2ppo
Stratégies de réduction des risques
opératoires en chirurgie thoracique
> 35 % et > 10 ml/kg/mn
RISQUE MAJEUR
RÉSECTION
PNEUMONECTOMIE
* Coronaropathie (infarctus, angor) ; antécédent d’insuffisance cardiaque ; ex-accident vasculaire cérébral ;
diabète insulino-requérant ; dysfonction rénale (créatininémie > 180 mm/l).
Figure 2. Bilan d’évaluation préopératoire.
102 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011
son étude en phase II une efficacité potentielle dans
ce contexte, mais aussi une toxicité importante sous
la forme d’hémoptysies survenant préférentiellement
sur les tumeurs épidermoïdes. Il a donc été ultérieurement développé et a obtenu une autorisation de
mise sur le marché (AMM) réservée aux tumeurs non
épidermoïdes.
À la même époque sont apparus les premiers inhibiteurs du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGF-R), erlotinib et géfitinib. Les premiers
essais cliniques ont rapidement montré que ces
médicaments sont préférentiellement actifs sur les
adénocarcinomes, et notamment les carcinomes
bronchiolo-alvéolaires (7). La découverte de mutations activatrices de la partie intracellulaire du récepteur permet désormais de sélectionner les 10 à 15 %
de patients caucasiens susceptibles de répondre
au traitement. La recherche de ces mutations est
aujourd’hui devenue de pratique courante.
Plus récemment encore, la mise en évidence d’une
fraction de tumeurs portant un réarrangement des
gènes ALK et EML4 a permis d’isoler un nouveau sousgroupe de patients susceptibles de bénéficier d’un
traitement par un inhibiteur spécifique de ce réarrangement, sous-groupe de patients dont les données
cliniques préliminaires semblent très prometteuses.
L’analyse des propriétés de réparation de la tumeur
peut également servir à sélectionner les traitements,
comme cela a été montré avec l’enzyme de réparation
de l’ADN, ERCC1.
Ainsi, petit à petit, nous voyons nos stratégies s’affiner
et, parallèlement, le pronostic des patients s’améliorer. Rappelons que les premières études des années
1980 ont montré que les patients métastatiques ne
recevant pas de traitement spécifique avaient une
médiane de survie de 4,5 mois ! La médiane de survie
des patients traités dans les essais récents dépasse
désormais régulièrement 12 mois et des durées de
survie prolongées sont observées.
D’après une communication de M. Licker, service
d’anesthésiologie, hôpitaux universitaires de Genève,
Suisse
Les résections pulmonaires représentent des
procédures de niveau de stress “intermédiaire à
majeur” selon l’étendue de la résection et de la voie
CONGRÈS
RÉUNION
d’abord chirurgicale. Le profil des patients opérés
s’est modifié au cours de ces dernières décennies :
patients plus âgés (âge médian de 63 ans), proportion croissante de femmes (35 à 40 %) et incidences
plus élevées de comorbidités cardiopulmonaires.
Comparée à d’autres types de procédure, la chirurgie
thoracique est grevée d’un taux élevé de mortalité
périopératoire (2 à 12 %) et s’accompagne d’une
incidence de 20 à 40 % de complications non fatales
(arythmies, atélectasies, pneumopathies, etc).
◆◆ Prédiction du risque de complications,
bilan préopératoire et moyens de prévention
La connaissance des facteurs de risque de complications est cruciale pour la décision du type de
traitement à proposer au patient. Des analyses
multivariées des registres européens et français
de chirurgie thoracique ont permis d’identifier
6 facteurs de risque de mortalité périopératoire :
l’âge avancé, le sexe masculin, le score ASA ≥ 3, une
dyspnée significative (score ≥ 5/10 sur l’échelle de
Borg), des performances fonctionnelles amoindries
ou une perte de poids importante (> 10 %) ainsi
qu’une résection pulmonaire étendue. Après l’évaluation de l’extension carcinologique, le bilan préopératoire doit exclure la présence d’une pathologie
cardiaque majeure (8) et s’assurer que la fonction
pulmonaire postrésection reste compatible avec
une qualité de vie satisfaisante (figure 2). L’index
de risque cardiaque (Revised Cardiac Risk Index
[RCRI]) comporte 6 critères : la présence d’une
maladie coronarienne, d’un diabète sucré, d’une
dysfonction rénale (créatininémie > 180 mm/l), des
antécédents d’insuffisance cardiaque ou d’accident
vasculaire cérébral et la réalisation d’une procédure
chirurgicale majeure. L’utilisation de ce RCRI peut
justifier la prescription d’examens cardiologiques
pour documenter une maladie coronarienne, une
insuffisance cardiaque ou une dysfonction valvulaire.
Dans le bilan fonctionnel préopératoire, 3 dimensions de la fonction pulmonaire seront explorées :
la mécanique respiratoire, les échanges gazeux et
les performances aérobiques à l’effort. Des valeurs
de DLCOppo ou VEMSppo inférieures à 30-40 %
sont hautement prédictives des complications
respiratoires postopératoires et d’une qualité de
vie diminuée à moyen terme. L’évaluation de l’état
fonctionnel recourt soit aux simples tests de marche
ou de montée d’escaliers, soit au test complet de la
capacité cardiopulmonaire (CPT) qui mesure directement la consommation d’oxygène lors d’un effort
maximal (VO2max ou pic VO2) et qui résulte des interactions entre les fonctions respiratoire, circulatoire
et neuromusculaire. Les patients ayant des valeurs
de VO2max supérieures à 20 ml/kg/mn (ou capables
de monter plus de 5 étages, soit plus de 22 m de
dénivellation) présentent un faible risque de complications cardiopulmonaires périopératoires (< 5 %).
En revanche, les risques cardiopulmonaires s’avèrent
élevés, voire rédhibitoires, chez les patients ayant
des valeurs de pic VO2 inférieures à 10-12 ml/kg/­mn.
Pour les valeurs intermédiaires de VO2max (10 à
20 ml/kg/mn), le risque de complications cardiopulmonaires est fortement influencé par l’étendue
de la résection pulmonaire.
Une réduction de la mortalité périopératoire (20
à 40 %) et une prolongation de la survie ont été
démontrées si les patients cancéreux étaient opérés
par des chirurgiens formés en chirurgie thoracique,
dans des centres hospitaliers ayant un recrutement
suffisant en procédures complexes et dotés d’infrastructures adéquates, où, notamment, des soins
Tableau. Stratégies de réduction des risques opératoires en chirurgie thoracique.
Moyens
Organisation
•
Préopératoire
•
Intraopératoire
Recommandation
Structure hospitalière :
- Spécialisation des équipes médico-soignantes
- Volume opératoire
- Réanimation, soins continus 24 h/24
Stratification des risques cardiovasculaires, pulmonaires
- “Revised Cardiac Risk Index“ (6 items)
- Facteurs de risque respiratoires
- Tolérance à l’effort (MET, VO2max)
• Optimisation pharmacologique (bêtabloquants,
IECA ou AR-AII, statine, antiplaquettaires)
• Arrêt du tabac
• Arrêt de l’alcool
• Nutrition (si déficit)
Antibioprophylaxie (lavage des mains)
Bloc neuraxial pour l’analgésie
• Ventilation
mécanique (VT : 4-6 ml/kg, PEP :
4-8, recrutement)
• Remplissage
liquidien restrictif ou optimisé selon
moniteur
• Réchauffement corporel (normothermie)
• Monitorage
de la curarisation (et agent
neuromusculaire de courte durée d’action)
• Contrôle de la glycémie
• Utilisation
sélective (limitée dans le temps) de sondes
(naso-gastrique, urinaire) et de cathéters (veineux
central, artériel)
• Protocole pour la transfusion sanguine
• Approche
chirurgicale mini-invasive
(minithoracotomie, VATS)
•
•
Postopératoire
Thromboprophylaxie
Bloc neuraxial pour l’analgésie
• Thérapie
ventilatoire de réexpansion (VNI,
CPAP, recrutement)
• Remplissage liquidien restrictif
•
•
IB
IB
IIB
IB
IIA
IB
IB
IIB
IIC
IIA
IA
IIB
IIB
IIA
IIB
IIB
IIB
IIB
IIB
IIB
IA
IB
IIB
IIB
MET : Metabolic EquivalenT ; IECA : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II ; ARAII : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine ; PEP : pression expiratoire positive ; VATS : chirurgie
thoracique vidéo-assistée ; VNI : ventilation non invasive ; CPAP : Continuous Positive Airway Pressure.
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 103
CONGRÈS
RÉUNION
Interactions médico-chirurgicales et pneumologie :
la 8e Journée de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu
intensifs ou des soins intermédiaires sont pratiqués.
Pendant les phases per- et postopératoires, des techniques de ventilation, d’anesthésie et d’analgésie
ont été validées (tableau, p. 103).
◆◆ Réentraînement à l’effort
Le réentraînement à l’effort est une activité
physique planifiée, structurée et répétée, dont le
but est d’améliorer les capacités physiques d’un
individu sédentaire ou présentant une pathologie
cardiovasculaire ou pulmonaire. Au long cours, le
réentraînement à l’effort réalisé sur des périodes
d’au moins 3 mois (9) induit des effets favorables
chez les patients broncho-emphysémateux (sur la
dyspnée, la fatigue, la meilleure sensation d’autocontrôle), les insuffisants cardiaques (réduction du
risque relatif [RR] de mortalité de 35 %), les patients
coronariens (RR de réinfarcissement, mortalité) et les
sujets ayant des facteurs de risque cardiovasculaire
(mortalité). Des études préliminaires incluant de
petits nombres de cas rapportent qu’un programme
d’entraînement supervisé (de 2 à 4 semaines, à raison
de 3 séances par semaine) réalisé avant une intervention chirurgicale peut induire une augmentation de la
VO2 max et du seuil d’anaérobiose et une tendance à
la baisse de certains marqueurs inflammatoires. L’optimisation préopératoire de la condition physique,
en particulier cardiopulmonaire, est impérative chez
les patients jugés à haut risque. Bien que des études
préliminaires indiquent que la capacité aérobique
peut être augmentée lors de courtes périodes de
réentraînement (de type “interval training”), nous
attendons les résultats d’essais randomisés incluant
un grand nombre de patients.
Intérêt de la ventilation non invasive
systématique en postopératoire
immédiat d’une résection pulmonaire
pour prévenir les complications
pulmonaires chez les patients atteints
de BPCO (essai POPVNI) : résultats
préliminaires
D’après une communication de C. Lorut, service de
réanimation et pneumologie, Hôtel-Dieu, Paris
Les complications respiratoires après chirurgie
d’exérèse pulmonaire sont les plus fréquentes
et constituent une cause non négligeable de
mortalité. L’utilisation de la VNI dans les décompensations respiratoires aiguës est maintenant
reconnue. L’utilisation “préventive” de la VNI en
l’absence d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) et/
104 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011
ou d’hypercapnie peut également se justifier par
les bénéfices physiologiques attendus en période
postopératoire de chirurgie pulmonaire. L’objectif
de notre étude est donc d’évaluer l’efficacité de la
VNI en postopératoire immédiat dans les BPCO
modérées à sévères pour la prévention des complications pulmonaires.
Il s’agit d’une étude prospective multicentrique
randomisée selon un schéma parallèle en ouvert :
360 patients porteurs d’une BPCO modérée à
sévère hospitalisés en chirurgie thoracique pour
résection pulmonaire ont été inclus. Ils étaient
randomisés en 2 groupes, l’un traité par VNI, l’autre
sans VNI (groupe contrôle) pendant les 2 premiers
jours postopératoires. L’objectif principal était de
diminuer l’incidence des événements aigus respiratoires (EAR) définis par au moins 2 des éléments
suivants : FR > 30/mn, PaO2/FiO2 > 200 mmHg,
la PaCO 2 augmentant de plus de 10 mmHg par
rapport à la capnie postopératoire ou l’apparition
d’une image radiologique. Les objectifs secondaires
sont l’incidence des complications respiratoires, le
recours à la VNI, le recours à la ventilation invasive,
la mortalité et la durée d’hospitalisation.
Entre juin 2008 et octobre 2010, 351 patients,
277 hommes (79 %) et 74 femmes (21 %) ont
été inclus dans 6 centres. L’âge moyen était de
62 ± 9 ans. Le VEMS moyen préopératoire était
de 1 820 ml ± 535 ml (62 ± 11 %). Le nombre de
patients porteurs d’une BPCO de stade II, III ou
IV s’élevait respectivement à 295 (83,4 %), 44
(12,5 %) et 4 (1,1 %). Il n’y avait pas de différence
significative quant aux caractéristiques à l’inclusion
entre le groupe VNI (n = 174) et le groupe contrôle
(n = 177). La tolérance de la VNI a été bonne. Le
nombre d’EAR dans la population générale est de
25,5%. Il n’y a pas de différence significative en
termes d’incidence des EAR entre le groupe VNI
(n = 10, soit 22,5 %) et le groupe contrôle (n = 50,
soit 28,5 % ; p = 0,19). Il n’y a également pas de
différence significative entre les 2 groupes en
termes de mortalité (groupe VNI : n = 4, soit 2,3 %,
contre n = 8,4, soit 6 %, dans le groupe contrôle ;
p = 0,232), de durée d’hospitalisation (groupe VNI :
16 ± 12 jours contre 16 ± 13 jours dans le groupe
contrôle ; p = 0,9) ou de recours à la ventilation
invasive (groupe VNI : 6, 2 % contre 8,5 % dans le
groupe contrôle ; p = 0,42). En revanche, le recours
secondaire à la VNI a été significativement plus
fréquent dans le groupe contrôle (23,4 % contre
13,5 % dans le groupe VNI).
Des études de stratification et de sous-groupes sont
en cours d’analyse.
■
CONGRÈS
RÉUNION
Remerciements. Nous remercions à nouveau le comité
d’organisation (Antoine Achkar, Gérard Huchon,
Antoine Rabbat, Jean-François Régnard, Nicolas
Roche) et les partenaires de l’industrie pharmaceutique pour cette 8e Journée de pathologie thoracique
de l’Hôtel-Dieu.
Références bibliographiques
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in France: time trend, situation in 2002 and extrapolation
to 2012 Network of French Cancer Registries (FRANCIM).
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9. Pe y t re m a n n - B r i d ev a u x I , S t a e g e r P, B r i d e vaux PO et al. Effectiveness of chronic obstructive pulmonary disease-management programs:
systematic review and meta-analysis . Am J Med
2008;121:433-43.
Agenda
Cours intensifs de TDM multicoupe du thorax
Lille, 15-17 septembre 2011 et 8-10 décembre 2011.
Organisation : Pr M. Rémy-Jardin, Pr J. Rémy et Dr J.B. Faivre.
Programme : Savoir interpréter une radiographie thoracique ; Scanner
thoracique : quelles techniques d’acquisition pour quelles maladies ? ;
Modulation des doses d’irradiation : selon la machine, le patient et sa
maladie ; Sémiologie TDM en pathologie thoracique quotidienne ;
Cœur et coronaires en pathologie thoracique.
Renseignements : secrétariat du service de radiologie, hôpital
Calmette, boulevard du Pr Pr-Jules-Leclercq, 59037 Lille Cedex.
Tél. : 03 20 44 43 11. Fax : 03 20 44 47 20.
E-mail : [email protected]
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