Le traitement médicamenteux du diabète de type 2 dossier

dossier
Suivi du diabétique de type 2 à l’officine
Le traitement médicamenteux
du diabète de type 2
L’objectif d’un traitement en diabétologie est de prévenir et de réduire les complications
de la maladie mais aussi d’améliorer la qualité de vie des patients. Actuellement, diverses
classes thérapeutiques permettent de traiter le diabète de type 2. Les médicaments les
plus récents sont particulièrement intéressants en termes de tolérance et de coût. François PILLONa,*
Pharmacologue
Kimny TANb
Professeur de chimie
thérapeutique
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Priscilla JOUTYc
Mots clés - diabète de type 2 ; traitement antidiabétique ; stratégie thérapeutique
Diététicienne
Yannick FRULLANId
Docteur en pharmacie
Pharmacological treatment of type 2 diabetes. The aim of a treatment for diabetes is to prevent
and reduce the complications of the disease as well as improve patients’ quality of life. There
are currently various therapeutic classes of drugs used to treat type 2 diabetes. The most
recent drugs are particularly interesting in terms of tolerance and cost.
a
17 bd de Brosses,
21000 Dijon, France
b
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
7 bd Jeanne-d’Arc,
21000 Dijon, France
Keywords - anti-diabetic treatment; treatment strategy; type 2 diabetes
c
1 rue Guynemer,
21600 Longvic, France
d
L
a prise en charge initiale du diabète de type 2 doit
toujours reposer sur le régime et les modifications
des habitudes de vie avant de recourir aux traitements médicamenteux. Les sulfamides, les biguanides,
les inhibiteurs des alphaglucosidases, les glinides, ainsi
que de nouveaux médicaments tels que les analogues
des glucagon-like peptide-1 (GLP-1), les inhibiteurs du
cotransporteur de la dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4) et
les inhibiteurs de sodium-glucose de type 2 (SGLT2)
permettent de traiter le diabète de type 2.
Les nouveaux traitements antidiabétiques disponibles
sur le marché présentent des avantages en termes de
tolérance et de coût par rapport aux traitements plus
anciens. Leurs dossiers d’autorisation de mise sur le
marché (AMM) se réfèrent à plusieurs études cliniques
incluant au moins 2 000 patients, dont au moins un tiers
a bénéficié d’un suivi supérieur à un an.
Dans ces essais cliniques, les critères de jugement évaluent :
• les données métaboliques avec l’équilibre glycémique
moyen (hémoglobine glyquée [HbA1c], variabilité
glycémique, nombre et sévérité des hypoglycémies) ;
• les complications microvasculaires telles que la
rétinopathie (fond d’œil, rétinographe), la néphropathie
(créatinémie, microalbuminurie des 24 heures) et la
neuropathie (examen clinique) ;
• les complications macrovasculaires (nombre d’évènements cardiovasculaires...).
80 rue du Dr-Albert-Barraud,
33000 Bordeaux, France
Les différentes classes thérapeutiques
d’antidiabétiques
Parmi les antidiabétiques disponibles (tableau 1), sont
distingués les antidiabétiques oraux (biguanides, sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs des alphaglucosidases, glinides, inhibiteurs de la DPP-4, inhibiteurs
de SGLT-2) et les antidiabétiques injectables (analogues
des GLP-1, insuline).
© BSIP/Phototake
À propos des glitazones,
médicaments retirés du marché
De nouveaux médicaments tels que les analogues
des glucagon-like peptide-1 permettent de traiter
le diabète de type 2.
Actualités pharmaceutiques
• n° 541 • décembre 2014 •
Les glitazones ou thiazolidinediones sont des médicaments hypoglycémiants oraux relativement récents qui
ont été retirés du marché en 2011.
La première de ces molécules, la troglitazone, fut commercialisée aux États-Unis en 1997 avant d’être interdite plus
tard en raison de son hépatotoxicité.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.10.005
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail :
[email protected] (F. Pillon).
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Suivi du diabétique de type 2 à l’officine
Tableau 1. Caractéristiques des antidiabétiques.
Classe
pharmacologique
Exemple
de molécules
Mécanisme d’action
Voie
Nombre de prises
par jour
Effets
cardiovasculaires
Avantages
Inconvénients
Sulfamides
hypoglycémiants
Gliclazide,
glipizide,
glimépiride,
glibenclamide
Augmentation
de la sécrétion
d’insuline
Orale
1 à 2 prises/jour
Pas de bénéfice
cardiovasculaire
montré dans
les études cliniques
Pas d’effets nocifs
démontrés
Bonne tolérance
Faible coût
Hypoglycémie
Augmentation
du poids
Nécessité de surveiller
les glycémies
Initiation du traitement
de manière prudente
(nécessité
d’une titration)
Biguanides
Metformine
Effet
antihyperglycémiant
Orale
1 à 3 fois/jour
Réduction
de la morbi-mortalité
cardiovasculaire
(infarctus du myocarde)
dans l’étude clinique
United Kingdom
Prospective Diabetes
Study (UKPDS)
Bonne tolérance
à long terme
Pas de prise
de poids
Faible risque
d’hypoglycémie
Faible coût
Diarrhées +++
Possible lien
avec la survenue
d’une acidose lactique
À éviter en cas
d’insuffisance rénale
sévère (clairance
de la créatinine
< 30 mL/min)
Inhibiteurs
des alphaglucosidases
Acarbose,
miglitol
Inhibition
des alphaglucosidases
intestinales :
diminution
de la dégradation
des carbohydrates
en monosaccharides
absorbables
Orale
Jusqu’à 3 fois/jour
Inconnu
Pas de prise
de poids
Faible coût
Flatulences
Diarrhées
Glinides
Répaglinide
Stimulation
de la sécrétion
d’insuline
Orale
Prise à chaque
repas
Pas d’effets bénéfiques
retrouvés
Action
hypoglycémiante
rapide
Prise de poids
à long terme
Hypoglycémie
Nécessité
d’une surveillance
des glycémies
Analogues
du GLP-1
Exénatide,
liraglutide
Augmentation
de la sécrétion
d’insuline
et suppression
de la sécrétion
du glucagon
Sous-cutanée
1 à 2 injections/
jour
Inconnu
Les études chez
l’animal suggèrent
un effet bénéfique
sur la survenue
d’un infarctus
du myocarde
et d’une insuffisance
cardiaque congestive
Pas de prise
de poids
Faible risque
d’hypoglycémie
Pancréatite
Lien avec un cancer
médullaire
de la tyroïde
à confirmer
À éviter en cas
d’insuffisance rénale
Inhibiteurs
de la DPP-4
Sitagliptine,
vildagliptine,
saxagliptine
Augmentation
des concentrations
endogènes
d’incrétines
Orale
1 fois/jour
Inconnu mais
pas d’évidence
d’effets néfastes
cardiovasculaires
Faible risque
d’hypoglycémie
Pancréatite
Inhibiteurs
de SGLT-2
Dapagliflozine
Réduction
de la réabsorption
du glucose au niveau
du tubule contourné
proximal
Orale
1 fois/jour
Inconnu
Perte de poids
Polyurie
Insuffisance rénale
fonctionnelle
par déshydratation
Hypotension artérielle
Infections urinaires
Mycoses vaginales
À éviter en cas
d’insuffisance rénale
modérée à sévère
Active directement
le récepteur
à l’insuline
Sous-cutanée
1 à 4 injections/
jour en fonction
de la durée d’action
de l’insuline
Pas d’effets néfastes au
niveau cardiovasculaire
Bon équilibre
glycémique
comparativement
aux autres
médicaments
Prise de poids
Hypoglycémies
Nécessité
d’une surveillance
des glycémies
Insuline
DPP-4 : dipeptidyl peptidase-4 ; GLP-1 : glucagon-like peptide-1 ; GLT-2 : sodium-glucose de type 2.
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Actualités pharmaceutiques
• n° 541 • décembre 2014 •
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Suivi du diabétique de type 2 à l’officine
Metformine et survenue
d’acidose lactique
L’acidose lactique est réputée comme étant la complication la plus grave du traitement par metformine avec
une mortalité proche de 50 %. Son incidence est de
2 à 9/100 000 patients/an. Elle peut survenir en cas
d’accumulation de metformine. Les cas rapportés chez
des patients traités par la metformine sont apparus
principalement chez des sujets diabétiques souffrant
d’une insuffisance rénale significative. L’incidence de
l’acidose lactique peut et doit être réduite par une évaluation des autres facteurs de risque associés, tels qu’un
diabète mal équilibré, une cétose, un jeûne prolongé,
l’éthylisme, une insuffisance hépatocellulaire, ainsi que
toute affection associée à une hypoxie.
L’acidose lactique est un état, comme son nom l’indique, d’acidose métabolique lié à la libération d’ions H+
par l’acide lactique. Il s’agit d’un accident rare, mais
grave, mortel dans la moitié des cas et dû le plus souvent
à la prescription inappropriée de biguanides.
Le principal mécanisme expliquant le lien entre l’acidose
lactique et la metformine serait l’inhibition de la néoglucogenèse à partir de différents substrats, dont le
Actualités pharmaceutiques
• n° 541 • décembre 2014 •
lactate. La metformine serait aussi capable d’augmenter
la production glycolytique de lactates au niveau intestinal.
Les autres causes d’acidose lactique doivent être prises
en compte dans l’analyse étiologique (état de choc et
autres affections associées à une hypoxie, insuffisance
hépatocellulaire et rénale, diabète mal équilibré, cétose,
jeûne prolongé, éthylisme…).
L’acidose lactique dite “associée à la metformine”
regroupe trois situations distinctes :
• dans le premier cas, il existe une cause sous-jacente
et la présence de la metformine n’est qu’anecdotique ;
le pronostic est sombre ;
• dans le deuxième cas, la metformine est la cause principale de l’acidose lactique et le pronostic est plutôt
favorable ;
• dans le dernier cas, le plus fréquent, l’acidose lactique
est aggravée par l’accumulation de metformine ; le rôle
de l’insuffisance rénale est alors majeur.
Des acidoses lactiques ont été rapportées chez des
patients traités par metformine et par des médicaments
pouvant altérer la fonction rénale comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les diurétiques, les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes de l’angiotensine II. In fine, toutes les situations à
risque imposent une interruption momentanée de la metformine, mais en aucun cas l’arrêt définitif du traitement.
Note
1
Clcr = 140 - âge x poids x k
[Cr]
Clcr : estimation de la
clairance de la créatinine en
mL/min
[Cr] : créatininémie en μmol/L
Âge : âge en année
Poids : masse corporelle en kg
k : coefficient qui vaut 1,23
chez l’homme et 1,04 chez la
femme
Les inhibiteurs du SGLT-2, une nouvelle
classe d’hypoglycémiants oraux
La dapagliflozine est une nouvelle molécule ayant
obtenu une AMM dans l’Union européenne par
procédure centralisée (Forxiga® 5 et 10 mg, voie orale,
Côté urinaire
(luminal)
Côté basolatéral
GLUT2
Glucose
Glucose
Glucose
Na+
Na+
K+
K+
© F. Pillon
En France, deux glitazones ont été mises sur le marché
en 2002 : la rosiglitazone et la pioglitazone (respectivement médicament d’exception jusqu’en 2003 et médicament à prescription initiale restreinte jusqu’en 2004).
Lors de la réévaluation de la pioglitazone en 2008 par la
Commission de transparence, l’amélioration du service
médical rendu (ASMR) est passée de IV à V. Puis, en
septembre 2010, l’Agence européenne du médicament
(EMA) a demandé la suspension des autorisations de
mise sur le marché des médicaments contenant de la
rosiglitazone (Avandia® et Avandamet® en France) suite
aux résultats des réévaluations diligentées par le Comité
européen d’évaluation des médicaments à usage
humain (CHMP) ayant montré qu’elle était, par rapport
à d’autres antidiabétiques oraux, associée à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux. Les bénéfices de la
pioglitazone avaient été initialement montrés sur le
contrôle glycémique, puis secondairement en termes
de morbi-mortalité : réduction de 18 % de la survenue
d’un décès, d’un infarctus du myocarde ou d’un accident vasculaire cérébral. Mais en juillet 2011, ce médicament fut suspendu en France en raison du risque de
survenue d’un cancer de la vessie surtout chez le sujet
de sexe masculin, en cas de durée d’exposition
> 24 mois, de dose cumulée > 28 000 mg et de facteurs
de risque associés (tabagisme, amines aromatiques...).
De plus, la pioglitazone serait liée à une augmentation
du risque de survenue de fractures, essentiellement
distales, et d’une insuffisance cardiaque.
Na+
Pompe Na+/K+/ATPase
Figure 1. Cellule du tubule rénal proximal présentant, du côté luminal (urinaire), le transporteur
glucose-Na+-SGLT-2 et, du côté basolatéral, le transporteur GLUT-2. Il s’agit d’un transport actif
nécessitant de l’énergie fournie par la pompe Na+/K+/ATPase.
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Suivi du diabétique de type 2 à l’officine
1 prise/jour). Il s’agit d’un inhibiteur sélectif et réversible
du cotransporteur SGLT-2 au niveau du tube contourné
proximal, diminuant ainsi la réabsorption du glucose, ce
qui provoque une augmentation de son excrétion urinaire (figure 1). Dans les essais cliniques, des effets
indésirables sont constatés : infections urinaires et génitales, hypotension, insuffisance rénale fonctionnelle par
déshydratation, nausées, vertiges, etc. L’intérêt de cette
molécule est qu’elle s’attaque à une nouvelle cible (innovante), mais il faudra étudier à long terme ses bénéfices
sur la morbi-mortalité cardiovasculaire et sa tolérance.
Les inhibiteurs de SGLT-2 sont des inhibiteurs compétitifs de SGLT-2, transporteur impliqué dans la réabsorption du glucose dans le tubule rénal proximal. L’action
des inhibiteurs de SGLT-2 ne dépend ni de la présence
d’insuline, ni de la sensibilité à l’insuline du tubule proximal. Cela permet d’envisager de traiter tous les diabétiques, y compris les diabétiques de type 2 avec
insulinorésistance significative (patients insulinotraités
ou non), qui constituent actuellement la population cible
de cette nouvelle classe thérapeutique. Un sujet sain
filtre quotidiennement 180 litres de plasma, soit environ
180 g de glucose par jour. Tant que la glycémie ne
dépasse pas 180 mg/dL, la totalité du glucose filtré est
réabsorbée de telle sorte que la glucosurie est nulle.
Cette réabsorption proximale du glucose est possible
grâce au transporteur SGLT-2 présent du côté de la
lumière du tubule (côté urinaire). Ce transport actif, qui
coûte donc de l’énergie, permet ensuite au glucose de
traverser la cellule tubulaire proximale et d’être excrété
dans la circulation sanguine par le côté basolatéral de
la cellule en échange d’un ion sodium (Na+). Ce transfert
basolatéral est possible grâce au transporteur de
glucose GLUT-2. Le SGLT-2 est donc un transporteur
glucose-Na+. Il existe également une faible réabsorption
du glucose dans une partie plus distale du tubule proximal par l’intermédiaire de SGLT-1 et GLUT-1. Les inhibiteurs de SGLT-2 étant des inhibiteurs compétitifs
sélectifs de SGLT-2, il en résulte une réduction des
capacités de réabsorption du glucose au niveau tubulaire proximal qui n’est qu’en partie compensée par le
transporteur SGLT-1.
surcharge pondérale) avec mise en place de mesures
hygiéno-diététiques (restriction calorique, consommation de graisses insaturées au détriment des graisses
saturées et consommation d’aliments à faible index
glycémique) et d’exercices physiques réguliers, contrôlés et adaptés à chaque individu.
F Le but de cette prise en charge est d’atteindre
l’objectif glycémique cible déterminé [1] :
• cas général : HbA1c ≤ 7 % ;
• patient diabétique de type 2, récemment diagnostiqué
sans antécédent cardiovasculaire et dont l’espérance
de vie est supérieure à 15 ans : HbA1c ≤ 6,5 % ;
• patient âgé :
– “vigoureux”, en bon état de santé, HbA1c ≤ 7 % ;
– “fragile”, à l’état de santé intermédiaire, HbA1c
≤ 8 % ;
– “malade”, en mauvais état de santé, HbA1c < 9 % ;
• patient avec un antécédent de complication macrovasculaire :
– non évoluée, HbA1c ≤ 7 % ;
– évoluée, HbA1c ≤ 8 % ;
• patient insuffisant rénal :
– chronique modéré (débit de filtration glomérulaire
[DFG en mL/min/1,73 m 2 ] entre 30 et 59),
HbA1c ≤ 7 % ;
– chronique sévère (DFG entre 15 et 29) ou terminal
(DFG < 15), HbA1c ≤ 8 %.
F Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré la
mise en place de l’éducation du patient avec des
mesures hygiéno-diététiques et des exercices physiques adaptés, un traitement médicamenteux sera mis
en place selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Les mesures hygiéno-diététiques
devront être poursuivies tout le long de la prise en
charge médicamenteuse. En l’absence de signes cliniques (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement), le traitement sera débuté aux doses minimales
recommandées qui seront augmentées progressivement jusqu’à atteindre l’objectif glycémique ou
jusqu’aux doses maximales tolérées. Le patient doit être
informé des avantages et inconvénients des traitements
proposés.
Les différents schémas
thérapeutiques
Monothérapie
De façon générale, tous les antidiabétiques oraux (ADO)
sont contre-indiqués ou déconseillés en cas de grossesse ou d’allaitement. Seule la mise en place d’un
schéma insulinique optimisé pour atteindre l’objectif
glycémique strict (HbA1c < 6,5 %) est recommandée.
F Suite au diagnostic d’un diabète de type 2 ou non
insulinodépendant (DNID), le premier traitement est
un traitement non médicamenteux qui consiste en
l’éducation du patient (réduction pondérale en cas de
26
F Les biguanides, dont le représentant en France est
la metformine (Glucophage®, Stagid®), sont utilisés en
première intention chez des diabétiques de type 2, en
particulier en cas de surcharge pondérale.
La metformine agit par l’intermédiaire de trois mécanismes : en réduisant la production hépatique du glucose, en augmentant la sensibilité des cellules
musculaires à l’insuline et en retardant l’absorption
intestinale du glucose. Ainsi, la prise de ce médicament
n’entraîne pas d’hypoglycémie. La metformine a égale-
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• n° 541 • décembre 2014 •
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Suivi du diabétique de type 2 à l’officine
Encadré 1. À savoir
F La famille des gliptines inhibe la principale enzyme DPP-4
(dipeptidyl peptidase-4) qui détruit, entre autres, le GLP-1 physiologique (glucagon-like peptide-1 ou incrétine physiologique),
prolongeant ainsi la durée de vie de ce dernier.
F Le GLP-1 est le plus puissant stimulant de la sécrétion
d’insuline par des cellules bêta du pancréas. Pour contrer l’action
destructrice de la DPP-4 sur le GLP-1, une autre famille de molécules synthétiques est proposée, il s’agit des analogues du GLP-1,
les incrétinomimétiques, résistants à l’action de la DPP-4, agonistes des récepteurs GLP-1, utilisés en solution injectable
sous-cutanée.
ment un effet favorable sur le métabolisme lipidique,
en réduisant le cholestérol total, le LDL-cholestérol et le
taux de triglycérides. La prise de metformine se fait
au cours ou à la fin des repas. À l’instauration du traitement, des perturbations du goût et des troubles gastrointestinaux (nausées, vomissements, diarrhées,
douleurs abdominales et perte d’appétit) peuvent apparaître, mais régressent spontanément dans la plupart
des cas.
F Un sulfamide hypoglycémiant est recommandé
(glibenclamide [Daonil®, Hémi-Daonil®], gliclazide [Diamicron®], glimépiride [Amarel®], glipizide [Glibénèse®,
Ozidia®]) en cas d’intolérance ou de contre-indication à
la metformine. Les sulfamides hypoglycémiants agissent en stimulant les cellules bêta des îlots de Langerhans qui sécrètent ainsi davantage d’insuline.
Par conséquent, il est important d’apprendre au patient
à prévenir, identifier et prendre en charge une hypoglycémie. Le médicament doit être pris avant les principaux repas (jamais en l’absence de repas)
F Un hypoglycémiant non sulfamidé ou un inhibiteur
des alphaglucosidases intestinales est conseillé en
cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine
et aux sulfamides hypoglycémiants. L’administration de
l’hypoglycémiant non sulfamidé, insulinosécréteur
(répaglinide [NovoNorm ® ]), se fait environ 15 à
30 minutes avant chaque repas (jamais en l’absence de
prise alimentaire). Son action est rapide et l’effet hypoglycémiant dure tout au long du repas. La forte concentration d’insuline ne persiste pas au-delà de la
stimulation liée au repas. Un inhibiteur des alphaglucosidases intestinales (acarbose [Glucor ®] ; miglitol
[Diastobol®]) doit être pris au début des repas si la
survenue d’hypoglycémies est une situation préoccupante. Ces molécules diminuent la dégradation des
carbohydrates et ainsi l’hyperglycémie postprandiale
sans entraîner d’hyperinsulinémie. En raison de leurs
effets indésirables digestifs (flatulence, diarrhées,
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douleurs gastro-intestinales et abdominales), ils ne doivent pas être prescrits en cas de troubles de la digestion,
de l’absorption ou de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
Bithérapie
F L’association metformine + sulfamide hypoglycémiant est recommandée si l’objectif glycémique
n’est pas atteint malgré la monothérapie et la poursuite
des mesures hygiéno-diététiques et des exercices physiques adaptés, en surveillant la prise de poids et la
survenue d’hypoglycémies.
F En cas d’intolérance ou de contre-indication aux
sulfamides hypoglycémiants, il est recommandé :
• soit une association metformine + répaglinide ;
• soit une association metformine + acarbose ou miglitol, si la survenue d’hypoglycémies est une situation
préoccupante ;
• soit une association metformine + inhibiteur de la
DPP-4 (famille des gliptines, encadré 1) si la survenue
d’hypoglycémies ou la prise de poids sont préoccupantes (saxagliptine [Onglyza®], 5 mg/jour ; sitagliptine
[Januvia ®, Xelevia ®], 100 mg/jour ; vildagliptine
[Galvus®], 100 mg/jour en deux prises, soit 50 mg le
matin et 50 mg le soir, la prise étant indépendante des
repas) ;
• soit une association metformine + analogue du GLP-1
(encadré 1) en solution injectable sous-cutanée (exénatide [Byetta®], deux injections/jour une heure avant
les deux principaux repas, espacées de six heures
minimum ; liraglutide [Victoza®], une injection/jour
indépendamment des repas) si l’indice de masse corporelle (IMC) est supérieur ou égal à 30.
F En cas d’intolérance ou de contre-indication à la
metformine sera conseillée :
• soit une association sulfamide hypoglycémiant +
acarbose ou miglitol (en cas d’hypoglycémie provoquée par le sulfamide, un sucrage au glucose est
nécessaire) ;
• soit une association sulfamide hypoglycémiant + inhibiteur de la DPP-4 (pour la vildagliptine, 50 mg/jour le
matin) ;
• soit une association sulfamide hypoglycémiant + analogue du GLP-1, en cas d’IMC ≥ 30.
Trithérapie
F Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré
la bithérapie et la poursuite des mesures hygiénodiététiques et des exercices physiques adaptés,
il faudra s’orienter vers :
• soit l’association metformine + sulfamide hypoglycémiant + acarbose ou miglitol (en cas d’hypoglycémie
provoquée par le sulfamide, un sucrage au glucose
est nécessaire) ;
27
dossier
Référence
[1] HAS/ANSM. Stratégie
médicamenteuse du contrôle
glycémique du diabète de
type 2. Recommandations.
Janvier 2013. www.has-sante.fr/
portail/upload/docs/application/
pdf/2013-02/10irp04_reco_
diabete_type_2.pdf
Pour en savoir plus
• DePalo VA, Mailer K,
Yoburn D, Crausman RS.
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metformin use in treatment
of type 2 dibetes mellitus.
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• Dormandy JA, Charbonnel B,
Eckland DJ et al; PROactive
investigators. Secondary
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diabetes in the PROactive Study
(PROspective pioglitAzone
Clinical Trial In macroVascular
Events): a randomised
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8;366(9493):1279-89.
• FDA. FDA drug safety
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ongoing safety review of Actos®
(pioglitazone) and increased
risk of bladder cancer. 15 juin
2011. www.fda.gov/drugs/
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• Krans HMJ. Biguanides.
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Elsevier;2000:1512-3.
• Lalau JD, Lacroix C.
Measurement of metformin
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clinical implications.
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Mar;5(2):93-8.
• Lincoff AM, Wolski K,
Nicholls SJ, Nissen SE.
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12;298(10):1180-8.
• Loke YK, Singh S,
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fractures in type 2 diabetes: a
meta-analysis. CMAJ. 2009 Jan
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• Tahrani A. Management of
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developments in treatment.
Lancet. 2001;378:182-98.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas
avoir de conflits d’intérêts
en relation avec cet article.
28
• soit l’association metformine + sulfamide hypoglycémiant + inhibiteur de la DPP-4 (pour la vildagliptine, 50 mg/jour, le matin) ;
• soit l’association metformine + sulfamide hypoglycémiant + analogue du GLP-1, en cas d’IMC ≥ 30 ;
• soit l’association metformine + sulfamide hypoglycémiant + insuline (si besoin, la posologie des
autres médicaments associés sera adaptée en
fonction du schéma insulinique).
F Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré
la trithérapie et la poursuite des mesures hygiénodiététiques et des exercices physiques adaptés,
l’instauration d’une insulinothérapie (voie injectable
sous-cutanée) sera envisagée en dernier recours.
Ce traitement fera l’objet d’une discussion avec le
patient (et/ou son entourage) dans le cadre de l’éducation thérapeutique. Il nécessite une autosurveillance
glycémique (ASG), l’adaptation des doses d’insuline
selon un schéma d’insulinothérapie afin d’atteindre les
objectifs glycémiques, la connaissance des moyens de
prévention et de correction des hypoglycémies, et la
réalisation adéquate de l’injection d’insuline.
Autres schémas thérapeutiques
D’autres schémas thérapeutiques existent [1] concernant notamment :
• les patients de plus de 75 ans avec altération de la
fonction rénale, polymédication, risque élevé d’hypoglycémie et de conséquences délétères liées à
l’hypoglycémie, risque de dénutrition ;
• les sujets ayant un antécédent cardiovasculaire
connu ;
• les individus ayant une insuffisance rénale chronique ;
• les patientes enceintes ou envisageant de l’être.
La prise en charge médicamenteuse
du diabète de type 2 en pratique
F La prévention de l’acidose lactique est indispensable chez tout patient sous biguanide.
F Les contre-indications de la metformine (insuffisance rénale, hépatique, hypoxie, sujet très âgé) doivent
être scrupuleusement respectées.
F La prise de la metformine doit être arrêtée avant
un examen d’imagerie médicale avec produit de
contraste iodé et jusqu’à 48 heures après. En effet, il
existe un risque de néphropathie aux produits de
contraste avec tubulopathie aiguë et insuffisance rénale
entraînant une accumulation du biguanide. Il convient,
de manière générale, d’arrêter un traitement par metformine avant toute procédure risquant d’entraîner une
insuffisance rénale fonctionnelle.
F En cas d’intervention chirurgicale programmée
sous anesthésie générale, rachidienne ou péridurale,
la metformine doit être interrompue 48 heures avant.
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Suivi du diabétique de type 2 à l’officine
En dernier recours, si l’objectif glycémique n’est pas atteint
malgré la trithérapie, les mesures hygiéno-diététiques et
les exercices physiques, l’instauration d’une insulinothérapie
sera envisagée.
Le traitement ne pourra être réintroduit que 48 heures
après l’intervention ou la reprise de l’alimentation par voie
orale, et seulement après s’être assuré de la normalité
de la fonction rénale.
F La fonction rénale doit être surveillée dans la
mesure où la metformine est éliminée par le rein. La clairance de la créatinine (qui peut être estimée à partir des
taux sériques de créatinine à l’aide de la formule de
Cockcroft et Gault1) doit être mesurée avant la mise en
place du traitement, puis contrôlée régulièrement :
• au moins une fois par an chez les sujets présentant
une fonction rénale normale ;
• au moins deux à quatre fois par an chez les patients
dont la clairance de la créatinine se situe à la limite
inférieure de la normale, ainsi que chez les sujets âgés.
Chez le sujet âgé, une diminution de la fonction rénale
est fréquente et asymptomatique. Des précautions particulières doivent être observées lorsqu’elle est susceptible de s’altérer, comme lors de la mise en place d’un
traitement antihypertenseur ou diurétique, ainsi qu’au
début d’un traitement par un anti-inflammatoire non
stéroïdien (AINS). w
Actualités pharmaceutiques
• n° 541 • décembre 2014 •