OMEDIT Rhône Alpes-Auvergne Recueil molécules ciblées

Agence Régionale de l’Hospitalisation
Rhône-Alpes
Agence Régionale de l’Hospitalisation
Auvergne
OMEDIT Rhône Alpes-Auvergne
Recueil molécules ciblées, novembre - décembre 2008
Fiche de traitement AVASTIN®
N° de fiche enregistrée dans e-omedit
(à renseigner par l'opérateur de saisie)
Etiquette patient
Cocher une (et une seule) situation clinique dans l'encart I. Au cas où la situation clinique du patient ne
figure dans aucun des cas listés, vous devez obligatoirement vous reporter à l'encart II "Autre situation
clinique" (voir pages 2 et 3).
I - Situation clinique
Cancer colorectal métastatique, en association avec une chimiothérapie à base de
fluoropyrimidine
Cancer colorectal métastatique après échec irinotécan et oxaliplatine au-delà
de la 2ème ligne de chimiothérapie pour maladie métastatique
Cancer colorectal métastatique ou en situation adjuvante en monothérapie
Cancer du sein métastatique, en première ligne, en association au paclitaxel
Cancer du sein
Cancer du sein métastatique, en monothérapie d'emblée
Cancer du sein métastatique, association autre que le paclitaxel
Cancer colorectal
Cancer colorectal en situation adjuvante en association
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) avancé et non opérable, métastatique ou en
rechute, avec histologie non épidermoïde, en association avec une chimiothérapie à base de
sels de platine
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) à potentiel hémorragique important, en
particulier dans les histologies épidermoïdes
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique après
chimiothérapies antérieures
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) non épidermoïde et à potentiel
hémorragique faible, en phase péri-opératoire : néoadjuvant, adjuvant
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) non épidermoïde et à potentiel
hémorragique faible, en radiochimiothérapie concomitante
Mésothéliome pleural malin (MPM)
Cancer bronchique à petites cellules (CBPC)
Cancer bronchique
Cancer du rein
Cancer du rein avancé et/ou métastatique, en 1ère ligne, en association
à l'interféron alfa-2
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Fiche de traitement AVASTIN®
Cocher une (et une seule) situation clinique dans l’encart II, si la situation clinique correspondant à la
prescription n’est pas répertoriée dans l’encart I.
Important : Une fois que vous avez sélectionné un choix pour l'item "Localisation générale", vous ne
pourrez sélectionner, pour l'item "Localisation", qu'une réponse dont le n° se rapporte à celui de la
3
localisation générale choisie (exemple : si vous sélectionnez la localisation générale « Cancers
digestifs », vous devez choisir une localisation parmi celles commençant par le n° 3).
II – Autre situation clinique
Catégorie
d'âge
Enfant
1 Cancer
Localisation
générale
du sein
2 Cancers
bronchiques et oncologie thoracique
3 Cancers
digestifs
4 Cancers
gynécologiques (hors sein)
5 Cancers
urologiques
6 Cancers
ORL
7 Cancers
cutanés
8 Cancers
hématologiques
9 Autres
cancers
1 Sein
2 Cancer
2 Autres
bronchique à petites cellules (CBPC)
cancers de l'appareil respiratoire
2 Mésothéliome
2 Cancer
bronchique non à petites cellules
(CBNPC)
3 Cancer colorectal
3 Cancer
gastrique
3 Intestin
grêle et duodénum
3 Oesophage
3 Voies
biliaires et vésicule biliaire
4 Ovaire
4 Col
de l'utérus
4 Corps
Localisation
Adulte
utérin
4 Utérus,
non précisé
5 Prostate
5 Rein
5 Vessie
6 Oropharynx
6 Rhinopharynx
6 Hypopharynx
6 Larynx
6 Sinus
6 Base
piriforme
de la langue
6 Langue
mobile
6 Plancher
de la bouche
7 Mélanome
7 Sarcome
de Kaposi
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3 Pancréas
3 Cancer
3 Anus,
primitif du foie
canal anal
3 Autre
4 Vulve
4 Vagin
4 Autre
5 Testicule
5 Voies
urinaires
5 Autre
6 Gencive
6 Palais
6 Parotide
6 Glandes
salivaires
6 Amygdale
6 Fosses
nasales
6 Oreille
6 Autre
7 Peau
7 Autre
(hormis mélanome)
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Fiche de traitement AVASTIN®
II – Autre situation clinique (suite)
8 Maladie
de Hodgkin
8 Lymphome
folliculaire non hodgkinien
8 Lymphome
diffus non hodgkinien
8 Lymphome
de la zone marginale
8 Lymphome
du manteau
8 Lymphome
de Burkitt
lympho-épithélioïde
(MALT et apparentés)
8 Lymphome
8 Lymphomes
Localisation
8 Autres
périphériques et cutanés à cellules T
lymphomes non hodgkiniens
8 Leucémie
aiguë lymphoblastique (LAL)
9 Thymus
9 Coeur,
9 Os
médiastin
et cartilages articulaires
9 Nerfs
périphériques, S.N.A.
9 Péritoine
9 Tissu
et rétropéritoine
conjonctif, tissus mous
9 Moëlle
épinière, nerfs crâniens et autres
8 Leucémie
aiguë myéloblastique (LAM)
8 Leucémie
lymphoïde chronique (LLC)
8 Leucémie
myéloïde chronique (LMC)
8 Leucémie
à prolymphocytes
8 Leucémie
à tricholeucocytes
8 Myélome
8 Maladie
multiple
de Waldenström
8 Sarcome
myéloïde
8 Autre
9 Oeil,
annexes
9 Méninges
9 Cerveau
9 Thyroïde
9 Surrénale
9 Autres
9 Siège
glandes endocrines
mal défini
Néo-adjuvant
Adjuvant
Stade de la
maladie
Avancé
Métastatique 1ère ligne de traitement
Métastatique 2ème ligne de traitement
Métastatique 3ème ligne de traitement
Métastatique > 3ème ligne de traitement
Monothérapie
Association 5-FU
Association bevacizumab
Association capécitabine
Association cisplatine
Association carboplatine
Association cétuximab
Association cyclophosphamide
Schéma de
traitement
Association docétaxel
Association doxorubicine
Association doxorubicine liposomale
Association épirubicine
Association étoposide
Association acide folinique + 5-FU + oxaliplatine
(protocole Folfox)
Association acide folinique + 5-FU + irinotécan
(protocole Folfiri)
Association Xeloda (capécitabine) + oxaliplatine
(protocole Xelox)
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Association gemcitabine
Association ifosfamide
Association interféron
Association irinotécan
Association oxaliplatine
Association paclitaxel
Association pemetrexed
Association raltitrexed
Association tégafur/uracile
Association topotécan
Association trastuzumab
Association vinflunine
Association vinorelbine
Association Xeloda (capécitabine) + irinotécan
(protocole Xeliri)
Association gemcitabine + oxaliplatine
(protocole Gemox)
Association à un autre anticancéreux
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Vous devez obligatoirement renseigner chacun des 2 items de l'encart III.
III - Informations supplémentaires
Schéma thérapeutique décidé en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Oui
Non
Radio-chimiothérapie concomitante
Oui
Non
Nom et signature du prescripteur :
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