L’ Indications de radiothérapie après mastectomie chez des patientes sans
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DOSSIER THÉMATIQUE Réunion de concertation pluridisciplinaire à travers des cas cliniques Indications de radiothérapie après mastectomie chez des patientes sans envahissement ganglionnaire Indications of radiotherapy in node-negative patients treated with mastectomy B. Cutuli* L’ irradiation locorégionale (paroi ± aires ganglionnaires) est généralement recommandée pour les tumeurs étendues et/ou ayant un envahissement ganglionnaire axillaire, et ce quel que soit le nombre de ganglions envahis (1-2) ou supérieur à 3 (3) ou “nodal ratio” (rapport entre le nombre de ganglions envahis et de ganglions prélevés) supérieur à 20 ou 25 % (4). La dernière méta-analyse a clairement montré un bénéfice de l’irradiation locorégionale en cas d’envahissement ganglionnaire axillaire, avec également une amélioration significative de la survie à long terme (5). Les indications sont beaucoup plus réduites en l’absence d’atteinte ganglionnaire (6). Cas clinique * Institut du cancer Courlancy, Reims. Mme L.B., 39 ans, sans antécédent particulier, présente une tumeur de la jonction des 2 quadrants supérieurs du sein gauche. Le bilan radiologique montre également un foyer de microcalcifications de 1,5 cm à 3 cm de distance, dans le quadrant supéro-externe (QSE). Il n’y a pas de ganglion axillaire palpable. Deux biopsies sont réalisées : le foyer de microcalcifications correspond à un carcinome canalaire in situ (CCIS) de haut grade avec nécrose et la tumeur palpable à un carcinome canalaire infiltrant (CCI) de grade SBR3, avec quelques emboles lymphovascu- laires, des récepteurs hormonaux faiblement positifs aux estrogènes et à la progestérone et aucune surexpression de l’oncogène Her2. Après avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), une mastectomie avec curage est proposée pour cette lésion classée T2 N0. L’examen anatomopathologique définitif confirme l’existence d’un CCI SBR3 RE+ RP+ de 3,3 cm, avec quelques emboles et sans surexpression d’Her2, avec un foyer de CCIS de 1,7 cm à distance. Les 13 ganglions axillaires prélevés sont indemnes. Une chimiothérapie adjuvante est donc proposée sous forme de 3 cycles de FEC100 suivis de 3 cycles de Taxotère®. Questions ➤➤ Faut-il réaliser une irradiation de “clôture” ? ➤➤ Quels volumes doivent être traités ? ➤➤ Comment optimiser la technique ? Réponses ◆◆ Oui, car la patiente présente plusieurs facteurs de risque de rechute Grade SBR3 Il confère un risque de rechute locorégionale de 10 % dans l’étude de Jagsi (7) pour les patientes pN-. La différence est significative (p = 0,03) par rapport aux grades SBR2 et SBR1, avec respectivement 5,3 % et 0 % de rechute locorégionale. 16 | La Lettre du Sénologue • n° 52 - avril-mai-juin 2011 Séno 52 juin2011 -ok.indd 16 21/06/11 10:07 Points forts Mots-clés »» Les récidives locorégionales après mastectomie ont un pronostic défavorable, avec 50 % d'évolution métastatique dans les 3 ans. »» L'irradiation locorégionale est indiquée pour toutes les patientes pN+. »» Pour les patientes sans atteinte ganglionnaire, l’irradiation locorégionale est indiquée chez les femmes jeunes (< 40 ans) ou avec lésions de grade SBR3, emboles, multifocales ou supérieures à 3 cm. Cancer du sein Mastectomie Radiothérapie Rechute locale Emboles lymphovasculaires Plusieurs études confirment leur caractère de gravité, notamment le risque de rechute locorégionale. Toujours dans l’étude de Jagsi (7), le risque de rechute locorégionale en cas d’emboles lymphovasculaires est de 19,8 % contre 5 % en leur absence (p = 0,0001). Dans la série de Yildrim (8), les risques de rechute locorégionale sont de 13,2 % et de 1,2 % (p = 0,001) respectivement, s’il y a présence ou absence d’emboles lymphovasculaires. Âge L’âge inférieur à 40 ans (ou 50 pour certains) est un facteur de risque additionnel de rechute locorégionale pour les patientes pN-. Dans l’étude de Karlsson (9), les taux de rechute locorégionale sont de 11,1 % pour les femmes non ménopausées versus 5,1 % (p = 0,01) pour les femmes ménopausées. Dans l’étude de Yildrim (8), les taux de rechute locorégionale sont de 7 % pour les femmes de moins de 40 ans et de 1,7% pour les femmes de plus de 40 ans, mais la différence n’est pas significative. Taille Dans l’étude de Jagsi (ayant inclus 345 patientes), on observe des taux de rechute locorégionale de 3,1 % pour les tumeurs ≤ 2 cm et de 11 % (p = 0,001) pour les tumeurs > 2 cm (7). ◆◆ Les volumes devant être traités sont la paroi thoracique et la région susclaviculaire Ces volumes représentent environ 60 % et 25 % des récidives après mastectomie (1, 2, 10) pour lesquels on connaît par ailleurs le pronostic très défavorable avec plus de 50 % de l’évolution métastatique dans les 3 ans (10). L’indication d’une irradiation de la chaîne mammaire interne peut se discuter, avec, comme argument en faveur, la taille lésionnelle > 2 cm, l’âge jeune et le haut grade associé à des emboles (11, 12). Le risque d’envahissement peut être évalué à environ 10 % compte tenu de ces facteurs d’après les rares données de la littérature (12). Keywords Breast cancer Mastectomy Radiotherapy Locoregional recurrence ◆◆ Pour le cancer du sein, ce sont essentiellement les toxicités pulmonaires et surtout cardiaques qui doivent être prises en compte Depuis la mise en service des accélérateurs dans les années 1980 et avec l’utilisation des électrons, la réalisation des dosimétries prévisionnelles à repérage systématique des volumes ciblés et des organes à risque (13), l’amélioration de la qualité des traitements radiothérapiques a été constante dans toutes les localisations. Actuellement, les histogrammes dose-volume permettent non seulement de vérifier le respect des doses maximales tolérables par les organes à risque (OAR) mais aussi de faire quasiment disparaître les toxicités secondaires. Il est à noter que, depuis plus de 15 ans, l’utilisation des électrons avait permis, dans les grands essais danois, d’éviter une augmentation de la toxicité cardiaque par atteinte coronarienne (14), en particulier pour l’irradiation de la chaîne mammaire interne. ■ Références bibliographiques 1. Fourquet A, Cutuli B, Luporsi E et al. "Standards, Options and Recommendations 2001" for radiotherapy in patients with non-metastatic infiltrating breast cancer. Update. National Federation of Cancer Campaign Centers (FNCLCC). Cancer Radiother 2002;6:238-58. 2. Belkacemi Y, Fourquet A, Cutuli B et al. Radiotherapy for invasive breast cancer: guidelines for clinical practice from the french expert review board of Nice/Saint-Paul-de-Vence. Crit Rev Oncol Hematol 2010 Jul 6. 3. Freedman G. Radiation therapy for operable breast cancer: sixty years of progress as seen through the articles published in the Journal Cancer. Cancer 2008;113:1779-800. 4. Truong PT, Vinh-Hung V, Cserni G, Woodward WA, Tai P, Vlassos G. The number of positive nodes and the ratio of positive to excised nodes are significant predictors of survival in women with micrometastatic node-positive breast cancer. Eur J Cancer 2008;44:1670-77. 5. Clarke M, Collins R, Darby S et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087-106. 6. Rowell NP. Radiotherapy to the chest wall following mastectomy for node-negative breast cancer: a systematic review. Radiother Oncol 2009;91:23-32. 7. Jagsi R, Raad RA, Golberg S et al. Locoregional recurrence rates and prognostic factors for failure in node-negative patients treated with mastectomy: implications for mastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:1035-9. 8. Yildrim E, Bergeroglu U. Can a subgroup of a node-negative breast carcinoma patients with T1-2 tumor who may benefit from postmastectomy radiotherapy be identified? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:1024-9. 9. Karlsson P, Cole BF, Price KN et al. The role of number of uninvolved lymph nodes is predicting locoregional recurrence in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:2019-26. 10. Cutuli B. The impact of loco-regional radiotherapy on the survival of breast cancer Pro. Eur J Cancer 2000;36:1895-2000. 11. Veronesi U, Arnone P, Veronesi P et al. The value of radiotherapy on metastatic internal mammary nodes in breast cancer. Results on a large series. Ann Oncol 2008;19:1553-60. 12. Huang O, Wang L, Shen K et al. Breast cancer subpopulation with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis: analysis of 2 269 Chinese breast cancer patients treated with extended radical mastectomy. Breast Cancer Res Treat 2008;107:379-87. 13. Castro Pena P, Kirova YM, Campana F et al. Anatomical, clinical and radiological delineation of target volumes in breast cancer radiotherapy planning: individual variability, questions and answers. Br J Radiol 2009;82:595-9. 14. Hojris I, Overgaard M, Christensen Jj, Overgaard J. Morbidity and mortality of ischaemic heart disease in high risk breast cancer patients after adjuvant postmastectomy systemic treatment with or without radiotherapy: analysis of DBCG 82b and 82c randomised trials. Lancet 1999;354:1425-30. La Lettre du Sénologue • n° 52 - avril-mai-juin 2011 | Séno 52 juin2011 -ok.indd 17 17 21/06/11 10:07
