n plus du risque de survenue d’un cancer du sein

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Les seconds cancers après cancer du sein
lCatherine Noguès*
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n plus du risque de survenue d’un cancer du sein
controlatéral déjà abordé dans les articles précédents, un certain nombre d’autres maladies néoplasiques ont été rapportées après cancer du sein. Elles sont associées à ce cancer ou secondaires à ses traitements
(hormonothérapie, chimiothérapie, radiothérapie). Il s’agit de
situations qui restent rares, mais auxquelles il faut savoir penser afin de les reconnaître précocement (1).
Quel poids devons-nous leur donner ? Globalement, 10 % des
femmes atteintes de cancer du sein développeront un second
cancer primitif au cours de leur vie. La moitié de ces seconds
cancers surviendront sur le sein controlatéral (2).
Ainsi les femmes atteintes de cancer du sein ont-elles un
risque de cancer du sein controlatéral 2 à 5 fois plus élevé que
celui qu’ont les femmes de la population générale d’avoir un
premier cancer du sein. Ce risque reste élevé au moins 30 ans
après le diagnostic. Les facteurs augmentant le risque de survenue de cancer controlatéral sont : une histoire familiale de
cancer du sein, un jeune âge au diagnostic du cancer initial
ainsi qu’une histologie de type lobulaire. Ceux qui le diminuent sont la chimiothérapie et le tamoxifène. L’influence
d’autres facteurs comme la radiothérapie et les facteurs reproductifs est plus discutée (2-4).
Un cas particulier mérite d’être souligné, celui des femmes
prédisposées génétiquement. Pour les femmes porteuses d’une
mutation BRCA1, par exemple, le risque cumulé de controlatéral pour les femmes qui auraient développé leur premier cancer
précocement est de l’ordre de 60 % à 60 ans (5, 6).
Par ailleurs, les femmes atteintes de cancer du sein ont un
excès de risque d’autres cancers comme le cancer de l’endomètre, le cancer colorectal et le cancer ovarien. D’autres localisations sont rapportées comme la thyroïde, le mélanome,
voire les glandes salivaires. Bien que les résultats des différentes études sur les tumeurs primitives multiples ne soient pas
totalement concordants, le développement de ces seconds cancers suggère des facteurs de risque communs avec le premier
cancer. Le rôle de facteurs génétiques, des hormones endogènes et des facteurs d’environnement est discuté. D’autant
que ces associations ont souvent été retrouvées de façon réciproque : les patientes ayant développé un premier cancer sur
l’une de ces localisations, par exemple sur le côlon (7, 8), sont
plus à risque de développer un second cancer sur le sein. Pour
* Centre de lutte contre le cancer René-Huguenin, 35, rue Dailly, 92210 SaintCloud Cedex.
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toutes ces associations, le risque relatif (RR) est augmenté au
maximum d’un facteur 1,5 à 2 (2, 3) quand il est retrouvé.
Là encore, le cas particulier des femmes prédisposées génétiquement doit être évoqué puisque, pour les femmes porteuses
d’une mutation BRCA1, le risque cumulé de cancer de l’ovaire
chez les femmes ayant développé un cancer du sein précocement atteint 40 % à 60 ans. Cette association est réciproque.
L’importance de ce risque associé à la gravité de cette pathologie justifie l’ovariectomie dans ce contexte. Le risque de cancer du côlon serait multiplié par quatre, mais cette donnée
devra être confirmée.
Certains de ces seconds cancers sont à rapporter au traitement
du cancer initial.
C’est pour l’endomètre que les risques sont actuellement les
plus documentés : la prise de tamoxifène pendant plus de deux
ans multiplie ce risque relatif par 3 ou par 4 et justifie une surveillance gynécologique appropriée (1).
Des risques plus élevés de leucémies, de LMNH, de cancers
du poumon, des tissus conjonctifs et du rein sont généralement
attribués aux effets des traitements du cancer du sein.
Les LMNH surviennent plus de 5 ans après la fin du traitement
initial comprenant une radiothérapie (RR = 2). Un schéma
similaire est observé pour le poumon (RR > 2,5) et les tissus
conjonctifs (RR > 5,5). Pour cette dernière localisation,
d’autres facteurs peuvent expliquer l’association (prédisposition génétique p53). Pour le rein (RR = 1,9), on ne retrouve
pas de variation du risque en fonction du délai écoulé depuis le
traitement radiothérapique.
Quant au risque de leucémie aiguë, c’est la complication
majeure du traitement radiochimiothérapique du cancer. Le
rôle de la chimiothérapie comprenant des agents alkylants
comme le melphalan ou des inhibiteurs de la topo-isomérase II
comme l’étoposide a été mis en avant. D’autres inhibiteurs de
la topo-isomérase II, incluant les anthracyclines, et la mitoxantrone sembleraient aussi concernés sans que des conclusions
fermes soient retenues jusqu’alors. Néanmoins, une étude de
population récente (9) quantifie ce risque (taux cumulé à 4 ans
de 1,12 %) pour les patientes ayant reçu un traitement adjuvant
radiochimiothérapique comportant de la mitoxantrone : le
risque survient précocement dans les quatre premières années
suivant le traitement, l’effet-dose est confirmé. Elle ne peut
conclure pour les anthracyclines. Le développement récent des
indications de chimiothérapie adjuvante même pour des sousgroupes de femmes à risque modéré de rechute rend nécessaire
l’évaluation précise de ces complications (10).
Les effets secondaires des traitements doivent être reconnus
précocement. De leur suivi et de leur enregistrement dépendra
la mise en place de procédures adaptées concernant la surveillance à long terme de ces patientes traitées pour un cancer
du sein.
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