JFR 2010 - Imagerie de l'intervention : les points clés... et post interventionnel

JFR 2010 - Imagerie de l'intervention : les points clés de l'imagerie diagnostic en pré
et post interventionnel
Mis à jour le 20/06/2011 par SFR
M Sapoval , Radiologie Interventionnelle HEGP
Article issu des JFR 2010 - Dimanche 24
Au cours de cette séance, des experts radiologues interventionnels et diagnostiques ont été invités
pour vous présenter le point actuel sur ces aspects-clés de notre exercice quotidien : le concept
d’imagerie de l’intervention recouvre à la fois les critères d’imagerie qui permettent de sélectionner
les patients pour un acte de radiologie interventionnelle, quel que soit son type, mais également les
critères qui permettent de dépister les complications spécifiques et ceux qui affirment le succès
l’intervention.
Les sujets couverts seront l’imagerie de l’intervention des endoprothèses aortiques, de l’embolisation
des fibromes utérins, de la chimioembolisation et de la radiofréquence hépatique et de l’angioplastie
des membres inférieurs.
Le public concerné est au-delà des radiologues interventionnels, surtout les diagnosticiens qui sont
confrontés de façon quotidienne à des patients atteints de ces pathologies et pour lesquels ils ne
connaissent pas de façon précise les critères qui permettraient de proposer au clinicien correspondant
un éventuel acte interventionnel. Le patient sera alors adressé a une consultation de radiologie
interventionnelle avec ses images pour un avis secondaire.
De même, lors du suivi post-interventionnel, la connaissance à la fois des protocoles de suivi et des
critères radiologiques de succès et de complications est très spécifique et nécessite une formation
particulière, que cette séance offrira.
Endoprothèse de l’aorte abdominale ou thoracique
Il s’agit du traitement par endoprothèse couverte pour exclure un anévrysme de l’aorte par un système
alliant une cage métallique et un tissu de couverture (droit pour l’aorte thoracique, bifurqué en
abdominal) parfois à ancrage sus-rénal. La mise en place est réalisée par voie percutanée ou
chirurgicale au scarpa, sous anesthésie générale. Les patients de plus de 65 ans, si leur anatomie est
éligible, peuvent être traités par cette technique réduisant la morbi-mortalité opératoire en comparaison
à la chirurgie standard. L’angioscanner est la modalité de référence pour la faisabilité et le suivi. Il doit
être réalisé en coupes fines gravées sur le CD fourni au patient pour permettre le choix de la taille de
l’endoprothèse. Le suivi repose également sur le scanner annuel que l’on couple a un cliché d’ASP face
et profil pour visualiser la structure métallique de l’endoprothèse. L’écho Doppler est un complément
intéressant pour la recherche de fuites et de sténoses, ou occlusions de branches, mais il doit être
réalisé par des mains entraînées, ayant une bonne connaissance de la sémiologie et du montage utilisé.
Le scanner de suivi devra être triphasique pour permettre de distinguer les endofuites éventuelles des
calcifications du thrombus, de vérifier la perméabilité du montage et des artères rénales.
Les endofuites sont décrites selon leur mécanisme et leur cinétique : primaire pour une fuite apparue
dès la pose, secondaire pour une fuite apparue après un intervalle libre. La fuite de type I (la plus
dangereuse) est une fuite au collet proximal ou distal. La fuite de type II est liée à la réinjection du sac
par des collatérales (lombaire, mésentérique inférieure...) ; elle est en général surveillée, sauf en cas
de croissance du sac, où elle doit être embolisée. La surveillance du calibre du sac repose sur la
comparaison des diamètres AP et TR stricts en coupe axiale zoomée non reformatée (variabilité inter
observateur : 4 mm).
Critères de faisabilité :
■
indication si le diamètre est supérieur à 50 mm pour les AAA, 55 mm pour les AAT ;
■
collet sous-rénal de 15 mm et de bonne qualité ;
■
absence d’extension aux deux iliaques primitives distales ;
■
accès par les fémorales communes et iliaques externes d’au moins 6 mm ;
■
distance au pied de la sous-clavière ;
■
distance au tronc cœliaque ;
■
dissection en fonction de la clinique et de la porte d’entrée principale.
Critères de succès et protocole de suivi :
■
ASP et scanner annuels ;
■
exclusion du sac anévrysmal ;
■
recherche et classification des fuites ;
■
mesure AP et TR strict du calibre du sac, voire volume ;
■
une bulle d’air dans le sac anévrysmal est possible jusqu’ à trois ou quatre semaines.
Principaux pièges à éviter en imagerie :
■
ne pas faire de coupes fines au passage artériel pour la faisabilité ;
■
ne pas évaluer le collet sous rénale sur un bilan d’anévrysme ;
■
omettre de donner le calibre anévrysmal maximal dans le CR ;
■
confondre des calcifications du thrombus anévrysmal et une fuite ;
■
parler de « couverture des artères rénales » sans prendre en compte la nature de l’endoprothèse à
cet endroit (nue ou couverte…).
Embolisation des fibromes utérins
Il s’agit d’une technique alternative à l’hystérectomie/myomectomie parfaitement validée aujourd’hui car
elle traite tout type de symptômes en rapport avec la maladie, avec des résultats à long terme
maintenus, avec une meilleure tolérance clinique et un moindre coût. Par voie fémorale, un cathétérisme
hyper-sélectif des artères utérines permet de dévasculariser le ou les fibromes (mais aussi les
adénomyoses) avec des particules calibrées. Le bilan d’imagerie repose sur l’IRM avec injection qui
permet de cartographier les fibromes, évaluer leur perfusion, éliminer des pathologies associées. Le
suivi est principalement clinique et l’IRM permet d’attribuer une éventuelle récidive des symptômes à
une repousse le plus souvent liée à une mauvaise dévascularisation initiale.
Critères de faisabilité :
■
fibromes, même si association à une adénomyose ;
■
adénomyose isolée ;
■
pas de CI sur la taille, le nombre ou la position ;
■
un fibrome unique simple à extirper par myomectomie doit être opéré ;
■
prudence chez la patiente jeune avec désir de grossesse.
Critères de succès et protocole de suivi :
■
nécrose en IRM (pas de prise de contraste) ;
■
IRM à 6 mois puis en fonction de la clinique ;
■
suivi sur la dimension de l’utérus et du fibrome dominant (réduction de 40 % en 6 mois en
moyenne).
Angioplastie des artères des membres inférieurs
L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs est accessible le plus souvent à
l’angioplastie lorsqu’elle entraîne des symptômes. On distingue la douleur de type claudication (en
rapport avec l’effort), qui est parfois atypique (fatigabilité) et les atteintes plus sévères où les patients
sont en ischémie critique (douleur de décubitus ou ulcère artériel). Dans cette dernière situation, une
attention particulière doit être portée à l’imagerie des axes de jambe (seule l’artériographie, et parfois
l’ARM permet de valider ou non la faisabilité d’une approche interventionnelle
Les lésions accessibles à une angioplastie sont de type sténose ou occlusion chroniques. L’imagerie doit
caractériser les points suivants : site anatomiques , pourcentage en diamètre des sténoses, longueur de
l’occlusion et présence d’un moignon aux extrémités de l’occlusion, calcifications si elles sont
importantes, association a un anévrysme de l’aorte ou anévrysme poplité.
L’écho Doppler est souvent complété par l’imagerie en coupe en fonction des organisations locales,
angioscanner ou angio-IRM. Elle s’interprète en fonction de la clinique qui définit le membre cible qui
doit être analysé avec plus de précision. D’un point de vue technique, une opacification artérielle de
bonne qualité doit être obtenue et les systèmes de suivi automatique de bolus sont très utiles. En ARM
il est nécessaire d’utiliser des antennes de surface dédiées pour les axes de jambes. Le bilan en
imagerie permet de déterminer trois points clefs : le lien entre la clinique et les lésions, le caractère
des lésions et la voie d’abord optimale.
Le patient doit recevoir un CD avec les coupes natives si possibles et des images reconstruites.
Le suivi doit dépister les complications au point de ponction, étudier les sites dilatés ou stentés
(resténose) et l’évolution sur les autres territoires artériels.
Critères de faisabilité sténose/occlusions :
■
sténose ou occlusion segmentaire à l’étage iliaque ;
■
en cas d’occlusion complète analyse du moignon d’entrée et de la fémorale commune ;
■
toute lésion fémorale en fonction de la clinique ;
■
toute lésion sous-poplitée en cas d’ischémie critique surtout si diabète.
Critères de succès et protocole de suivi :
■
écho Doppler à 1 mois et 6 mois ;
■
absence de sténose résiduelle supérieure à 50 % ;
■
vérification du point de ponction et du lit d’aval.
Principaux pièges à éviter en imagerie :
■
quantifier les sténoses en surface et pas en diamètre ;
■
récuser un patient pour une angioplastie sous poplitée sur un écho Doppler.
Chimioembolisation hépatique
La chimioembolisation hépatique consiste à injecter la chimiothérapie, soit sous forme de billes
chargées (DC beads), soit sous forme d’émulsion lipiodolée directement dans l’artère hépatique. Elle a
une place parfaitement définie dans le CHC : tumeur non chirurgicale (transplantation ou hépatectomie),
et non accessible à la radiofréquence chez un patient Child A ou B. Dans le cadre des métastases de
colon, la chimioembolisation est en cours d’évaluation.
Le scanner hépatique doit se focaliser sur les points suivants : taille et localisation des tumeurs,
perméabilité du tronc porte et de ses branches, volumétrie hépatique, aspect du foie sous-jacent,
vascularisation artérielle. D’un point de vue technique, le scanner doit étudier une phase artérielle vraie
pour évaluer la vascularisation artérielle tumorale (en particulier les afférences extra-hépatiques
souvent présentes si la tumeur est sous-capsulaire). Le suivi après chimioembolisation repose sur un
scanner sans injection à trois semaines pour évaluer la prise de lipiodol (celle-ci doit recouvrir les
tumeurs). Le succès morphologique repose sur la classification RECIST, qui doit être complétée en IRM
par la classification EASL (perfusion tumorale).
Critères de faisabilité :
■
à discuter en RCP ;
■
métastases : peu d’indication de chimioembolisation (voire radioembolisation ?) ;
■
CHC : non opérable, non accessible à radiofréquence
■
état général conservé ;
■
chimio-lipiodol simple si thrombose portale.
Critères de succès et protocole de suivi
■
au minimum scanner à 1 mois (+- IRM) ;
■
critères RECIST mais IRM de perfusion de plus en plus (EASL) ;
■
cartographie de la prise de lipiodol par rapport à la cartographie tumorale.
Radiofréquence hépatique
Pour les CHC, on sait aujourd’hui que la radiofréquence fait aussi bien que la chirurgie de tumorectomie
pour les lésions de moins de 3 cm. Pour les lésions secondaires, la RF ne s’entend qu’en complément de
la chirurgie de résection + chimio.
Du point de vue anatomique, une lésion hépatique est accessible si elle présente les critères suivants :
(moins de 3 cm, non sous-capsulaire, non juxtaportale et échographiquement visible).
Après RF, l’écho montre un phénomène de vaporisation, le scanner des bulles d’air intra tumorales, le
suivi en scanner/IRM repose sur les critères RECIST/EASL. Il est fréquent d’observer une augmentation
de taille en imagerie liée a l’œdème post-RF qui régresse en quelques mois. Ainsi, l’application des
critères de taille nécessite un délai d’au moins trois mois.
Critères de faisabilité :
■
discuter en RCP ;
■
tumeur unique ou inférieure à 3 cm ;
■
à distance des gros vaisseaux, de la capsule et du lit vésiculaire.
Critères de succès et protocole de suivi :
■
écho ou scanner/IRM ;
■
critères RECIST mais IRM de diffusion de plus en plus recommandés (tenir compte de l’effet
d’œdème post-RF) ;
■
air possible (cavitation).
Références
M Sapoval, Imaging of the Intervention a new paradigm for our specialty. Insights Imaging (2010) 1:35–
36
Fig.1 – Faux positif de fuite après endoprothèse aortique (calcifications du thrombus anévrysmal)