JFR 2008 - Imagerie cardiaque : actualités et perspectives

JFR 2008 - Imagerie cardiaque : actualités et perspectives
Mis à jour le 06/10/2010 par SFR
JN Dacher
Issu du quotidien des JFR'08 - Samedi 25 Octobre
L'imagerie cardiaque du radiologue fondée sur le couple TDM-IRM, est aujourd'hui entrée en phase de
maturité. L'actualité est riche et le lecteur de cette courte mise au point ne nous tiendra pas rigueur
d'avoir du opérer une sélection parmi les nombreux évènements en cours.
Au plan technologique, c'est comme souvent au niveau de la TDM que les innovations semblent les plus
rapides. La radioprotection des patients est devenue une priorité absolue en ce domaine à la suite de
plusieurs publications comme celle d'Andrew Einstein dans le JAMA 2007. Les risques de cancer induit
annoncés dans cette publication méritent toute l'attention de la communauté radiologique, même s'ils
résultent d'une extrapolation de la discutable (et discutée) relation linéaire sans seuil. La communauté
radio-cardiologique a vivement réagi en développant des stratégies efficaces de diminution de dose.
L'industrie accompagne ce mouvement en proposant de nombreuses innovations, au nombre desquelles
la synchronisation prospective à l'ECG est devenue incontournable. Schématiquement, les rayons X ne
sont émis que pendant la phase diastolique, la table se déplaçant par segments. Il s'agit en quelque
sorte d'un retour à une scanographie séquentielle très sophistiquée. Si la synchronisation prospective
était initialement réservée à la mesure du score calcique et au passage tardif, elle semble aujourd'hui
aussi utilisable pour l'imagerie des artères coronaires. Cette technique impose un cœur lent et régulier
et a redonné de l'intérêt aux prémédications par bêta-bloquants, ou éventuellement par ivabradine
(inhibiteur du nœud sino atrial sans effet inotrope).
Quant à la « course aux barrettes », elle semble marquer le pas. On observe plutôt aujourd'hui en
comparant les grands constructeurs, des orientations divergentes ; nouveaux types de détecteurs,
utilisation de nouveaux algorithmes de reconstruction, utilisation de la double et de la multi énergie,
accélération de la rotation du tube pour ne citer que quelques pistes. Verra-t-on avec l'une ou l'autre de
ces innovations s'effacer au cours des années à venir les dernières limites du scanner coronaire comme
l'exploration endoluminale des stents, ou l'analyse des artères coronaires calcifiées ?
Au plan des connaissances nouvellement établies, il semble utile de rappeler que le rehaussement tardif
en IRM est à présent reconnu comme un élément essentiel de la stratification du risque d'accident
cardiaque chez les patients atteints de myocardiopathie non ischémique. Examiner par IRM cardiaque au
moins une fois au cours de son bilan, tout patient porteur de ce type d'affection devient chose
raisonnable pour guider la prise en charge et plus encore, prévenir les accidents aigus. Le rehaussement
tardif vient compléter le rôle clé de l'IRM pour l'étude de la fonction ventriculaire, rôle lui-même reconnu
de longue date.
L'IRM et la TDM ont incontestablement pris une place importante en cardiologie quotidienne, et ce en un
laps de temps très court. Devant cette évolution, les recommandations professionnelles de notre
Société Savante vont devoir bénéficier d'une mise à jour. Il est temps que notre communauté puisse
afficher les premières indications incontestables de ces techniques modernes telles par exemple que les
anomalies de naissance des coronaires, le diagnostic de la myopéricardite aiguë, l'analyse de la viabilité
avant un pontage coronaire, le planning pré opératoire en rythmologie, l'évaluation pré et post
opératoire des anévrysmes de l'aorte thoracique ascendante, le diagnostic positif de certaines
myocardiopathies, le diagnostic des tumeurs cardiaques etc…
Malgré une évidence scientifique de plus en plus forte, l'IRM sous stress pharmacologique ne
concurrence qu'assez peu en France les techniques de médecine nucléaire dans le cadre de la détection
de l'ischémie myocardique. Pourtant celles-ci sont irradiantes, coûteuses et grevées d'un certain nombre
de limites. Une des raisons pourrait être la disponibilité insuffisante des IRM à des fins d'exploration
cardiaque.
Au sein de nos services de Radiologie, l'imagerie cardiovasculaire non invasive s'impose comme une
discipline nouvelle consommatrice de temps machine et de compétences, venant alourdir les plannings
et parfois faire réviser à la hausse les prévisions de nouvelles installations. Il est essentiel que
l'ensemble de la profession radiologique prenne conscience de ce nouveau besoin de santé publique, et
renforce encore sa position dans ce champ essentiel de la médecine, aux côtés des cardiologues, à la
fois dans les milieux hospitaliers, universitaires et libéraux.
La formation initiale et continue est un élément fondamental du développement de cette nouvelle
discipline d'imagerie cardiaque non invasive. Les Internes de Radiologie et de Cardiologie sont de plus
en plus nombreux à finir leur DES (ou leur clinicat) avec de solides bases en imagerie cardiaque. Pour
ceux qui terminent leur spécialité, ou qui ont déjà quitté les bancs de la Faculté, le Diplôme Inter
Universitaire d'Imagerie Cardiovasculaire est une alternative très intéressante alliant pendant deux
années, des séminaires de haut niveau de 2 à 3 jours et des formations pratiques dans des services
reconnus. Ce DIU est l'un des symboles du rapprochement des deux disciplines de Radiologie et
Cardiologie, au même titre que le Congrès SFR SFC et l'étude Evascan dont les premiers résultats seront
annoncés par Pascal Guéret, Président de la SFC, au cours de ces JFR.
Nous souhaitons conclure cet article en souhaitant au nom de toutes et tous une heureuse retraite à
notre collègue et ami Francis Joffre qui a été avec Pascal Guéret, l'un des artisans efficaces du
rapprochement indispensable et fructueux de nos deux disciplines. Connaissant Francis, il poursuivra à
nos côtés son action avec un regard bienveillant et la gentillesse, l'efficacité et l'intelligence que nous
lui connaissons depuis des années.
Radiologie
CHU, Rouen
Fig. 1 : Volumineux anévrysme de la coronaire droite identifié par scanner chez un
patient de 60 ans. Notez le kilovoltage à 100 et la modulation de l'ampérage
destinés à diminuer la dose.
Fig. 3 : IRM chez une patiente de 45 ans adressée pour
cardiomyopathie dilatée. Cette séquence True Fisp en IRM et en
vue petit axe, montre un excès de trabéculation latéro apical
permettant de poser le diagnostic de non compaction du
ventricule gauche.
Fig. 2 : Contrôle scanographique d'une prothèse aortique de
Cribier-Edwards posée par voie percutanée.
Fig. 4 : IRM. Coupe axiale 4 cavités en pondération T2 avec suppression de graisse
montrant une masse tumorale englobant la coronaire droite, centrée sur le sillon
atrio-ventriculaire. Après cette IRM, une ponction sous scanner a permis le
diagnostic de lymphome à grandes cellules et le début d'une chimiothérapie sans
recours à une imagerie invasive ou à une biopsie chirurgicale.