Apport de l'imagerie dans le bilan d' extension ganglionnaire des tumeurs du pelvis W EL BENDADI, R LATIB, L JROUNDI, I CHAMI, M BOUJIDA - RABAT – MAROC Service d’Imagerie Médicale Institut national d’oncologie ,Rabat ,Maroc INTRODUCTION •L’atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique majeur des cancers pelviens. •Cancers sont très lymphophiles avec une dissémination ganglionnaire fréquente dès les premiers stades. -TDM , pet scan et surtout IRM sont la base d’un bilan d’extension précis afin de choisir le traitement adéquat. But du bilan d’extension ganglionnaire: Adopter le protocole thérapeutique adéquat: -En cas d’adénopathie métastatique, éviter une chirurgie chez des patients nécessitant un traitement néoadjuvant. -Eviter les curages ganglionnaires étendues si chirurgie initiale. RAPPEL ANATOMIQUE Le drainage lymphatique des organes pelviens se fait par : les voies iliaques externes et surtout internes ↓ la voie latéro-aortique droite et gauche ↓ qui aboutissent à la citerne de chyle chaine iliaque externe Subdivisée en 3 groupes : 1 latéral : en dehors de l'artère 2 3 iliaque externe. moyen : entre l'artère et la veine iliaques externes . Médial: en dedans et en arrière de la veine iliaque externe , appelée dans la littérature anglosaxonne :chaine obturatrice car elle accompagne les vaisseaux obturateurs. Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010 CHAINE ILIAQUE INTERNE - - Disposés en demi-cercle à concavité supérieure le long des rameaux de l’artère iliaque interne. - -Drainent la circulation lymphatique de tout le pelvis. - il ya beaucoup de subdivisions, nommés selon le vx adjacent. 2 groupes ganglionnaires principaux : 1 ganglions sacrés latéraux : le long de l’ artère sacrée latérale en avant du 1° Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , et 2° trous sacrés . MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010 3 Ganglions iliaques antéro-internes: au niveau de l’origine des artères ombilicale et obturatrice ganglions jonctionnels à la jonction des vaisseaux iliaques externes et internes . chaine iliaque commune logée d’une part entre muscle psoas et L5, devant l’aile du sacrum, derrière les vaisseaux iliaques communs, d’autre part devant le promontoire, dans l’angle de constitution de la VCI. Subdivisée en 3 groupes selon la localisation anatomique. Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , 11-Latéral : situé en dehors des vaisseaux MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010 iliaques externes 22 -médial : en dedans des vx iliaques internes 33 - Moyen : situé dans la région lombosacré . Les noeuds lymphatiques aortiques latéraux Latéro-aortiques droits : enveloppent la VCI En bas: rétro-caves, à la partie moyenne latéro-caves En haut: pré-caves Latéo-aortiques gauches disposés le long du flanc de l’aorte. Aboutissent à la corne correspondante de la citerne du chyle. Ganglions inguinaux se répartissent au dessous du ligament inguinal, et des noeuds iliaques externes . subdivisés en 2 groupes : 1 Superficiel 2 profond en avant du ligament inguinal ,vaisseaux fémoraux superficiels, et la veine saphène en dedans de la veine fémorale commune draine la superficie des membres inférieurs , de la paroi abdominale et le périnée reçoit le drainage lymphatique des ganglions inguinaux superficiels et poplités Ils se drainent dans les ganglions inguinaux profonds et iliaques externes. se draine dans la chaîne iliaque externe Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010 Chaine périviscérale ganglions péri-rectaux : situés dans la graisse du mésorectum et drainent les vx hémorroïdaires supérieures. ganglions mésentériques inférieures. ganglions perivesicaux (autour de la vessie). ganglions périprostatique. COMMENT RECHERCHER UN GANGLION TUMORAL ? TOMODENSITOMETRIE: - Largement utilisé comme examen de base pour le bilan d’extension des tumeurs pelviennes - Sensibilité 70%, spécificité 85 % pour la recherche d’adp pelviennes tumorales. - TDM multibarettes avec injection de contraste +++ - Critères: taille, morphologie, nécrose+++ (VPP≈ 100) IMAGERIE PAR RESONACE MAGNETIQUE : +++ -Technique la plus performante pour l’étude de la tumeur primitive et de son extension ganglionnaire. Séquences classiques: - T1, T2 et après injection de gadolinium - coupes axiales - coupes frontales arrivant aux hiles rénaux - Critères de malignité similaires qu’en TDM - Sensibilité proche de la TDM Nouvelles Séquences : améliore les performances de l’IRM +++ Lymphangio-IRM: Injection d’agents paramagnétqiues (USPIO) à base de microparticules d’oxyde de fer. - Les USPIO: agents de contraste négatif Ganglions normaux fixants: signal abaissé en T2 , Adénopathies tumorales non fixantes : signal peu ou pas abaissé - Sensibilité et spécificité > 90% - Diffusion : - Acquisition rapide - Ganglions tumoraux en hypersignal avec un coefficient de diffusion abaissé ECHOGRAPHIE DOPPLER: -Critères de malignité: Taille, Morphologie( forme ronde; perte du hile graisseux, contours irréguliers), doppler(vx périphérique, indice de résistance élevé) -Limites: sensibilité variable selon l’opérateur et le morphotype du patient ; pelvis et rétropéritoine difficiles à explorer bénin ganglions inguinaux suspect(hile excentré; contours irreguliers) Critères de diagnostic des adénopathies métastatiques La TDM et IRM sont le plus couramment utilisées pour la stadification des tumeurs malignes pelviennes . Plusieurs critères permettent le diagnostic des ganglions métastatiques : taille, forme, structure interne… Cependant , la sensibilité et la spécificité de ces caractéristiques sur l’imagerie en coupe est variable. TAILLE +++: Principal critère Petit axe > 10 mm au niveau lomboaortique > 8 mm au niveau pelvien Mais •parfois des ganglions métastatiques sont infracentimétriques. •Ganglions petits mais multiples sont considérés comme suspects. • En outre, les critères de taille peuvent être différents en fonction de la localisation de la tumeur primitive Grosse adénopathie latéroaortique Ganglion latéroaortique < 1 cm Forme : Ronde Contours : irréguliers . Structure : nécrose centrale, mais pas spécifique Effraction capsulaire: témoignant d’une Infiltration de la graisse adjacente Perte du hile graisseux adénopathies latéroaortiques rondes nécrosées Un seul critère reste insuffisant pour le diagnostic d’adénopathie tumorale. Donc , il faut rassembler tous ces critères de taille, forme, et de structure pour rapprocher le diagnostic. la stadification des métastases ganglionnaires des cancers pelviens est basée sur la classification TNM. L’extension ganglionnaire peut être régionale ou non régionale. Les ganglions lymphatiques régionaux sont décrits dans le stade N . Les ganglions lymphatiques non régionaux sont décrits par le stade M (généralement M 1) de la maladie . Impact direct sur la stadification tumorale globale. Mais le terme régional et non régional diffère en fonction du type du cancer. Ainsi, la connaissance des ganglions régionaux et non régionaux pour chaque cancer est essentielle pour la stadification . les groupes de ganglions lymphatiques régionaux sont définis pour chaque tumeur ganglions anus vessie col endometre ovaire penis prostate rectum testicule vagin vulve periviscerale regional regional regional regional regional regional regional regional regional regional regional inguinal regional Non Non Non Non regional Non Non regional regional regional Iliaque interne regional regional regional regional regional regional regional regional Non regional Non Iliaque externe Non regional regional regional regional regional regional Non regional regional Non Iliaque commune Non Non regional regional regional Non Non Non Non Non Non lateroaortiq ue Non Non Non regional regional Non Non Non regional Non Non Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa , MD Radiology: 2010 Cancer du col Atteinte lymphatique non incluse dans la stadification FIGO Mais a un grand intérêt pronostique. Le drainage lymphatique du col se fait par quatre voies : • le pédicule supérieur : vers les ganglions iliaques externes • le pédicule moyen : vers les ganglions iliaques internes . le pédicule postérieur : vers les ganglions présacrés le pédicule inférieur : vers les ganglions inguinaux Adénopathies iliaques externes et internes bilatérales() dans un cancer du col Grosses adénopathies iliaques externes bilatérales() dans un cancer du col IRM en séquence pondérée T2 coupe axiale: Adénopathie métastatique iliaque externe gauche, tumeur du col Cancer de l’endomètre • Drainage lymphatique du corps utérin est variable: - Partie supérieure : ganglions suivent les vx ovariens puis les lomboaortiques - Partie inférieure : drainage identique au col. L’extension ganglionnaire se voie particulièrement chez les patients atteints de stade IIIC de la maladie . Traitement repose sur chimiothérapie et radiothérapie En cas de récidive ganglionnaire, la radiothérapie peut être utilisée avec ou sans chimiothérapie IRM en séquence pondérée T2 coupes axiales: Adénopathie métastique gauche ganglions inguinaux bilatéraux non suspects Ganglion interaorticocave dans une tumeur endométriale Cancer de l’ovaire Le drainage lymphatique se fait par 3 voies : – –1ère : Le long des veines ovariennes jusqu’au chaines latéro-aortiques: ++++ surtout si tumeur séreuse ou indifférenciée – 2ème passe à travers le ligament large vers les ganglions du pelvis : iliaques externe, hypogastriques et la chaine obturatrice – 3ème le long du ligament rond vers la chaine inguinale. On trouve parfois une atteinte ganglionnaire prédominante sur l’atteinte péritonéale dans les cas d’adénocarcinomes ou de dysgerminomes très peu différenciés . se voie particulièrement chez les patients atteints de la maladie de stade III avec une incidence de 35% Prise en charge chirurgicale : hystérectomie totale+ annexectomie bilatérale + curage lombo-aortique initiale de l'ovaire + chimiothérapie supplémentaire la chimiothérapie est également envisagé après rémission Multiples ganglions latéroaortiques droits et gauches dans un adénocarcinome séreux de l’ovaire ganglion iliaque primitif gauche carcinome vaginal Les deux tiers supérieurs du vagin se drainent vers les chaines iliaques interne et externe et obturatrice . Le drainage du 1/ 3 inférieur vers la chaine inguinale e t fémorale . Atteinte Ganglionnaire se voie particulièrement chez les patients atteints de la maladie stade III ou IVA : radiothérapie IRM coupe axiale, séquence pondérée T1 gado: Processus vaginal antérieur rehaussé TDM pelvienne: Adénopathies inguinales bilatérales, noter la nécrose importante à gauche Cancer de la vulve L’extension ganglionnaire se fait vers la chaine inguinale . L’extension aux ganglions iliaques externes est considérée comme une métastase à distance . L’atteinte ganglionnaire : o unilatérale N1 se voie particulièrement au stade III de la maladie. o bilatérale N2 au stadeIV : mauvais pc. + radiothérapie cancer du rectum ADP tumorales sont à rechercher au sein du : - mésoretum - le long de l’artère rectale moyenne - la chaîne iliaque interne - la chaine obturatrice - la chaine sacrée médiane - l’ iliaque externe ou commune - les ganglions para-aortiques et inguinaux sont non régionaux ,constituent le M1 (stade IV) =(mauvais pc ) les métastases inguinales sont plus fréquentes dans les cancers localisés dans le tiers inférieur du rectum En cas d’ extension ganglionnaire (ou si la tumeur est T3) : chimiothérapie et radiothérapie néoadjuvants sont recommandées . IRM coupe axiales, séquence pondérée T2: Adénopathies du mésorectum , cancer du rectum Cancer du canal anal : Extension aux ganglions régionaux est la plus fréquente dans le cancer du canal anal et de la marge anale. Fréquente dans les tumeurs volumineuses ou peu différencié. les ganglions sont recherchés en: péri rectal : suspect s’il mesure plus de 5 mm de petit axe. iliaque interne et inguinal :plus de 10 mm le traitement en cas d’extension ganglionnaire repose sur l’ association radiothérapie-chimiothérapie . IRM , séquence T2, coupe axiale: Adénopathie inguinale gauche d’une tumeur du canal anal carcinome de la vessie Le drainage lymphatique de la vessie se fait par plusieurs voies : –la face antérieure et le trigone : vers les ganglions intermédiaires et antérieurs de la chaîne iliaque externe . – les faces latérales vers les ganglions sous-veineux de la chaîne iliaque externe et plus accessoirement vers ceux de la chaîne iliaque interne la face postérieure se draine par trois voies : • la supérieure suit l’artère ombilicale et aboutit à la chaîne iliaque externe . • la moyenne suit l’axe vasculaire génitovésical qui aboutit au relais iliaque interne. • la voie inférieure draine le col vésical et le trigone et aboutit au ganglion du promontoire et de la bifurcation aortique. Cette dernière voie explique la possibilité d’envahissement lombo-aortique sans atteinte pelvienne . Enfin, l’extension ganglionnaire se propage aux chaînes lombo-aortiques Adénopathie latéro aortique gauche() CARCINOME PROSTATIQUE Le drainage lymphatique de la prostate se fait depuis la glande vers les angles postéro-latéraux de la prostate principalement. Le drainage de la base prostatique se fait vers la chaîne iliaque externe . Le drainage de la partie moyenne de la glande se fait vers la chaine ombilicale , vésico-prostatique et rectale. L’apex prostatique : se draine vers les ganglions sacrés latéraux et présacrés. Carcinome testiculaire Extension lymphatique : fonction du côté de la tumeur et de la présence d’un envahissement des structures paratesticulaires. À droite, le relais ganglionnaire primitif est classiquement rétropéritoneal, inter aortico-cave au niveau de L2. Plus rarement, les ganglions sont précaves voire latéro-caves droits À gauche : les premiers relais ganglionnaires sont situés toujours en rétro-péritonéal , latéro-aortique dans une région comprise entre l’uretère gauche en dehors , la veine rénale en haut et l’origine de l’artère mésentérique inférieure en bas conclusion Les techniques d'imagerie sont multiples, mais l'examen tomodensitométrique est le plus utilisé. - L’extension ganglionnaire est un facteur pronostic des cancers pelviens. - Elle est étroitement liée à l’extension tumorale locale - La connaissance des voies de drainage est nécessaire pour réaliser un bilan d’extension précis . References 1 –Colm J. McMahon , MB Neil M. Rofsky , MD Ivan Pedrosa , MD Lymphatic Metastases from Pelvic Tumors: AnatomicClassifi cation, Characterization, and Staging , Radiology: Volume 254: Number 1—January 2010 2- Gombos Z , Xu X , Chu CS , Zhang PJ , Acs G . Peritumoral lymphatic vessel density and vascular endothelial growth factor C expression in early-stage squamous cell carcinoma of the uterine cervix . Clin Cancer Res 2005 ; 11 : 8364 – 8371 3- Brown G, Richards CJ, Bourne MW, et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology 2003; 227:371-377. 4- Kawamoto S, Urban BA, Fishman EK. CT of epithelial ovarian tumors. Radiographics 1999; 5- Spec No:S85-102; quiz S263-104. 5 - Koh DM , Hughes M , Husband JE . Crosssectional imaging of nodal metastases in the abdomen and pelvis . Abdom Imagin 2006 ; 31 : 632 – 643 6- Park JM , Charnsangavej C , Yoshimitsu K , Herron DH , Robinson TJ , Wallace S . Pathways of nodal metastasis from pelvic tumors: CT demonstration . RadioGraphics 1994 ; 14 : 1309 – 1321 . QCM Le principal critère de diagnostic des adénopathies tumorales est : - La Taille . - La Forme . - La Structure - L’ association de tous ces critères . La Technique d’imagerie la plus performante pour l’etude de l’extension ganglionnaire des tumeurs pelviens: - Echographie - TDM - IRM - Pet –scan Le bilan d’extension ganglionnaire des tumeurs pelviennes est nécessaire pour : - la stadification TNM - Le bilan préthérapeutique - éviter une chirurgie inutile -éviter un curage ganglionnaire si chirurgie initiale Réponses: Le principal critère de diagnostic des adénopathies tumorales est : - L’ association de tous ces critères . La Technique d’imagerie la plus performante pour l’etude de l’extension ganglionnaire des tumeurs pelviens: - IRM Le bilan d’extension ganglionnaire des tumeurs pelviennes est nécessaire pour : - Le bilan préthérapeutique - éviter une chirurgie inutile -éviter un curage ganglionnaire si chirurgie initiale Reponses: