Dépression
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Dépression CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PROMOTION DE L’AMÉLIORATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Dans le cadre du programme MobiQual Mise en œuvre : Société Française de Gériatrie et Gérontologie, sous l’égide du Ministère délégué chargé des Personnes âgées et de l’Autonomie, avec le soutien de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie. En collaboration avec : Fédération Française de Psychiatrie Société de Psychogériatrie de Langue Française Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en EHPAD. MINISTÈRE DÉLÉGUÉ CHARGÉ DES PERSONNES ÂGÉES ET DE L’AUTONOMIE Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 2 Dépression CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE CE KIT CONTIENT: UN CLASSEUR COMPRENANT : • PLAQUETTE DE PRÉSENTATION • FICHES PRATIQUES 1 Repérer les signes de dépression 2 Repérer la crise suicidaire 3 Dépression et deuil 4 Dépression et troubles cognitifs 5 Dépression et apathie 6 Traitement médicamenteux de la dépression 7 Prévenir la dépression 8 Dépression et maltraitance - habeo (suivie de 4 situations cliniques) et pour l’information des familles : Dépression d’un proche (3 volets) • OUTILS D’EVALUATION 1 Échelle de dépression gériatrique - MINI GDS 2 Échelle de dépression gériatrique - GDS (15 items) 3 Échelle de dépression de Cornell 4 Inventaire Apathie soignant (en institution) 5 Inventaire Apathie soignant (ambulatoire) 6 Inventaire Apathie patient 7 Inventaire Apathie accompagnant 8 Mini Mental State Examination (MMSE) 9 Inventaire neuropsychiatrique NPI-ES item dépression 10 Inventaire neuropsychiatrique NPI-ES item apathie 11 Inventaire neuropsychiatrique NPI-ES item anxiété 12 Fiche de transmission 13 Arbre décisionnel • CAS CLINIQUES 1 Cas clinique n°1 (Monsieur C. 85 ans) 2 Cas clinique n°2 (Monsieur André V. 92 ans) 3 Cas clinique n°3 (Madame Nicole F. 86 ans) • TEXTES DES DIAPORAMAS DE FORMATION - Dépression de la personne âgée en EHPAD et établissements de santé - Prise en charge non pharmacologique de la dépression UN BOITIER DVD/DVD-ROM COMPRENANT : • GUIDE DE L’ANIMATEUR • DVD • DVD-ROM - Le film “Emmurés du silence” (version longue 27’30’’ - Version courte 14’30’’) - 3 séquences complémentaires : - Dépression et approche soignant-patient (8’20’’) - Douleur et dépression (5’00’’) - Dépression et risque suicidaire (4’30’’) - DIAPORAMAS DE FORMATION (PowerPoint) - Dépression de la personne âgée en EHPAD et établissements de santé - Prise en charge non pharmacologique de la dépression - FICHIERS PDF PRÉSENTS DANS LE CLASSEUR - FICHIERS “FLASH” DES VIDÉOS COMPRESSÉES - TEXTES ET RECOMMANDATIONS 3 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ Dépression CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS SOMMAIRE Groupe de travail initial - Groupe d’actualisation - Coordination .................................................................06 Contexte/Objectifs/Cible ....................................................................................................................................................................................................................07 I. Pourquoi s’intéresser à la dépression chez la personne âgée ? ....................................................... 08 1.1 Quelques chiffres ......................................................................................................................................................................................................................08 1.1.1 À domicile ...................................................................................................................................................................................................................................08 1.1.2 En EHPAD ....................................................................................................................................................................................................................................08 1.2 Définitions ...............................................................................................................................................................................................................................................08 1.2.1 Épisode dépressif majeur ou caractérisé.......................................................................................................................................10 1.2.2 Autres types de dépression ................................................................................................................................................................................10 1.2.3 Symptômes dépressifs et dépression..................................................................................................................................................10 1.3 Formes cliniques de la dépression chez la personne âgée ...............................................................11 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 1.3.7 Dépression délirante ...................................................................................................................................................................................................11 Dépression dite “masquée” ...............................................................................................................................................................................11 Dépression hostile ..........................................................................................................................................................................................................12 Dépression avec anxiété associée ............................................................................................................................................................12 Dépression mélancolique : une urgence thérapeutique ...........................................................................................12 Dépression à début tardif......................................................................................................................................................................................12 Dépression et troubles cognitifs .................................................................................................................................................................13 1.4 Diagnostics associés..........................................................................................................................................................................................................14 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.6 Apathie et dépression.................................................................................................................................................................................................14 Affections somatiques, perte d’autonomie et dépression.......................................................................................14 Alcoolisme et dépression ......................................................................................................................................................................................14 Dépression, crise du vieillissement et deuil ..............................................................................................................................15 Troubles anxieux et dépression ....................................................................................................................................................................15 Dépression et Maladie de Parkinson ....................................................................................................................................................15 2. Quand et comment repérer une symptomatologie dépressive chez la personne âgée ? ...............................................................................................................................................................................................................16 2.1 Quand penser à la dépression chez la personne âgée ? ..........................................................................16 2.1.1 En cas de situation à risque ................................................................................................................................................................................16 2.1.2 En présence de signes d’alerte d’apparition récente ........................................................................................................16 2.2 Outils d'évaluation de la dépression de la personne âgée........................................................................17 2.2.1 Pour l’ensemble des patients, y compris présentant une détérioration intellectuelle légère ou moyenne (MMSE >15)........................................................................................................................17 2.2.2 Pour des patients présentant une détérioration intellectuelle sévère en EHPAD ......................18 DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 4 5 Sommaire 3. Démarche diagnostique .............................................................................................................................................................................................20 3.1 Évaluation globale..................................................................................................................................................................................................................20 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 Histoire de la maladie ................................................................................................................................................................................................20 Évaluation psychologique et cognitive.................................................................................................................................................20 Examen clinique complet ......................................................................................................................................................................................20 Examens para-cliniques .........................................................................................................................................................................................21 3.2 Évaluation du risque suicidaire....................................................................................................................................................................21 3.2.1 Les indicateurs de la crise suicidaire ..................................................................................................................................................21 3.2.2 L’évaluation de la crise suicidaire .............................................................................................................................................................21 4. Quelle prise en soins de la dépression ? ......................................................................................................................22 4.1 Principes généraux de la prise en charge thérapeutique .....................................................................22 4.1.2 Les modalités de la prise en charge .....................................................................................................................................................22 4.1.3 Quand hospitaliser ? ....................................................................................................................................................................................................23 4.1.4 Quand recourir au spécialiste ? ...................................................................................................................................................................23 4.2 Le traitement médicamenteux ......................................................................................................................................................................23 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 Les indications du traitement médicamenteux ......................................................................................................................23 Les différentes classes pharmacologiques des antidépresseurs ................................................................24 Les autres traitements psychotropes ..................................................................................................................................................24 Durée et suivi du traitement médicamenteux..........................................................................................................................25 4.3 Prise en charge psychologique, psychothérapique et socio-familiale .........................26 4.3.1 Le soutien psychologique......................................................................................................................................................................................26 4.3.2 Des interventions sur l’environnement social du patient ........................................................................................26 4.3.3 Les prises en charge psychothérapiques .......................................................................................................................................26 4.4 Les autres prises en charge thérapeutiques ...................................................................................................................27 4.4.1 L’électroconvulsivothérapie ou sismothérapie ...........................................................................................................................27 4.4.2 La stimulation magnétique transcranienne...................................................................................................................................27 5. Quelle prévention de la dépression ? .....................................................................................................................................28 5.1 Préparer la personne à son entrée en EHPAD .............................................................................................................28 5.2 Personnaliser l'accueil .................................................................................................................................................................................................28 5.3 Aider et former les personnels sur les questions de la fin de vie et de la mort ......29 5.4 Traiter les maladies chroniques et soulager la douleur ..........................................................................29 5 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD, ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET À DOMICILE GROUPE DE TRAVAIL INITIAL : Dr Nathalie MAUBOURGUET, Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en EHPAD (FFAMCO-EHPAD) Dr Michel BENOIT, gérontopsychiatre, CHU de Nice Dr Jean-Claude BLOND, gérontopsychiatre, Centre psychothérapique de l’Ain, Bourg-en-Bresse Dr Philippe CHARRU, gériatre, CHU Louis Mourier, Colombes Dr Geneviève DEMOURES, gériatre, EHPAD Le Verger des Balans, Annesse-et-Beaulieu - Hôpital Bretonneau, AP-HP, Paris Dr Patrick FREMONT, psychogériatre - CH de Lagny Dr Olivier DRUNAT, gériatre CHU Dr Alain LION, URML Alsace Collège professionnel des gériatres français (CPGF) Pr Philippe ROBERT, gérontopsychiatre, CHU Nice-Fédération Française de Psychiatrie ; Société de Psychogériatrie de Langue Française Nadine RICHARD, Direction Générale de la Santé (DGS) chef du bureau de la santé mentale-MC4 Dr Caroline de CACQUERAY, Direction Générale de la Santé (DGS), bureau de la santé mentale-MC4 Dr Olivier DUPONT, Direction Générale de la Santé (DGS), bureau des cancers, des maladies chroniques et du vieillissement-MC3 Dr Jean-Philippe FLOUZAT, Direction Générale de l’Action Sociale (DGAS), sous-direction des âges de la vie GROUPE D’ACTUALISATION : Dr Michel BENOIT, gérontopsychiatre, CHU de Nice Anaïk BIROT ALCOUFFE, gérontopsychologue, Bordeaux Pr Sylvie BONIN GUILLAUME, psychogériatre, CHU Marseille Dr Olivier DRUNAT, gériatre, CHU Bretonneau, Paris Sandra FABERGER, psychogérontologue, CH d’ Aix en Provence Pr Jacques GAUCHER, gérontopsychologue, Lyon Rémi MANGIN, UNA, Direction générale adjointe réseau Sandrine MAS, cadre de santé, CH Pézenas, Collège des soignants de la SFGG Caroline MURGUE, UNA Jérôme PELLISSIER, chercheur en gérontologie, Paris Dr Odile REYNAUD LEVY, gériatre, médecin coordonnateur, FFAMCO-EHPAD, Marseille Pr Philippe ROBERT, gérontopsychiatre, CHU Nice, Fédération Française de Psychiatrie, Société de Psychogériatrie de Langue Française, Fédération nationale des CMRR COORDINATION : Hélène BOUVIER, SFGG Sébastien DOUTRELIGNE, SFGG Dr Anne de PEUFEILHOUX , SFGG Dr Geneviève RUAULT, déléguée générale de la SFGG 6 Dépression CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ CONTEXTE La dépression est l’un des problèmes de santé mentale les plus communs chez la personne âgée. Non traités, les troubles dépressifs diminuent la durée de vie et augmentent le recours aux soins et à l’hospitalisation (1). La dépression est une cause importante de dépendance et d’institutionnalisation. Elle est associée à un risque important de passage à l’acte suicidaire, y compris en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Le suicide est une des 3 principales causes de décès de la personne âgée avec le cancer et les maladies cardio-vasculaires. La prévalence du suicide chez les plus de 75 ans est de 70/100 000 habitants et est très supérieure à celle d’autres pays comme l’Allemagne (49/100 000), les pays nordiques (34/100 000) ou les États-Unis (27/100 000). Un tiers des personnes qui se suicident en France a plus de 65 ans. La Direction Générale de la Santé (DGS) est à l’initiative de travaux sur la dépression de la personne âgée, à domicile et en EHPAD, relatifs au repérage, à la démarche diagnostique et aux bonnes pratiques de prise en charge, pluridisciplinaire, coordonnée, intégrant les ressources sanitaires et médico-sociales de proximité. Cette réflexion a été confiée à la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) en collaboration avec la Fédération Française de Psychiatrie - section spécifique personnes âgées (FFP), la Société de Psychogériatrie de Langue Française (SPLF, société constitutive de la SFGG), les Unions régionales des Médecins Libéraux (URML) et la Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en EHPAD (FFAMCOEHPAD). L’actualisation de ce travail s’inscrit : - D’une part dans les objectifs du programme national d’actions contre le suicide 2011-2014 (www.sante.gouv.fr) : axe 1 ; mesure 4 : renforcer la prévention du suicide auprès des personnes âgées ; action 14 : améliorer les pratiques professionnelles autour de la dépression chez la personne âgée. - D’autre part dans les préoccupations du ministère délégué aux personnes âgées et à l'Autonomie, souhaitant renforcer en 2012 la lutte contre le suicide des personnes âgées. Cette action de sensibilisation/formation à la prise en soins de la dépression chez la personne âgée constitue un des éléments du programme MobiQual, action nationale engagée en 2006 dont l’objectif est d’améliorer les pratiques professionnelles en EHPAD, en établissements de santé et à domicile. Plusieurs autres thématiques font également l’objet de telles actions de sensibilisation/formation : soins palliatifs, bientraitance, douleur (en établissement et à domicile), maladie d’Alzheimer, nutrition, risques infectieux etc. Le programme MobiQual bénéficie du soutien de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) depuis 2010. OBJECTIFS Il s’agit d’une action de sensibilisation à l’identification et à la prise en soins de la dépression chez la personne âgée, participant de la stratégie permettant de réduire la prévalence du suicide. Elle s’articule autour de deux axes principaux : - La mise à disposition d’un outil d’aide à la prise en charge de la dépression chez la personne âgée : repérage, spécificités chez la personne âgée, démarche diagnostique, prise en soins, intégrant un focus sur la prévention du suicide - et prévention. - La création de liens entre les services et établissements accueillant des personnes âgées et les structures, compétences spécialisées (psychiatrie, géronto-psychiatrie, équipes mobiles) et soignants référents, afin d’optimiser le parcours de soin du patient et prévenir la dépendance induite par des soins inappropriés. CIBLE Directeurs d’établissements et services médico-sociaux, médecins coordonnateurs et traitants, cadres de santé et infirmières coordinatrices, soignants et plus largement professionnels du soin et de l’aide aux personnes âgées, en établissements de santé, EHPAD et à domicile (SSIAD, SPASAD). () 7 Voir bibliographie page 31 1 Pourquoi s’intéresser à la dépression chez la personne âgée ? 1.1 Quelques chiffres 1.1.1 À domicile En médecine générale, 15 à 30% des personnes âgées ont des symptômes dépressifs significatifs. Dans la littérature, la prévalence de l’épisode dépressif majeur (ou caractérisé) selon les critères du DSM-IV-TR (3) dans la population générale de plus de 65 ans est estimée entre 1% et 2%, celle des dépressions mineures (sub-syndromiques) entre 13% et 27% (4, 5). La proportion de sujets déprimés méconnus est estimée à 40%. 1.1.2 En EHPAD La prévalence de la dépression est de 40% en institution, soit deux fois plus qu’en ambulatoire. Un épisode dépressif majeur surviendrait chez 10 à 15% des résidents dans la première année suivant l’admission dans l’établissement, avec un accroissement de la mortalité. I.2 Définitions Il n’existe pas de définition univoque de la dépression, quel que soit l’âge. Si on se base sur les critères DSM-IV-TR (3), la dépression est un trouble pathologique de l’humeur qui se manifeste d’abord par une humeur triste durable et/ou par une perte de l’élan, de l’intérêt et du plaisir pour la plupart des activités (symptômes de premier rang). D’autres symptômes cognitifs, affectifs, comportementaux et physiques peuvent compléter le tableau clinique (symptômes de deuxième rang) (voir tableau page suivante). Selon la présentation initiale, la richesse clinique et la sévérité de l’état, 60 à 70% des symptômes on peut individualiser plusieurs formes cliniques qui se complètent et dépressifs des personnes âgées forment un continuum. Quelle que soit la forme de l’état dépressif, il seraient négligés, méconnus s’agit avant tout d’un état douloureux pour l’individu qui peut avoir des ou mal traités. répercussions majeures sur son équilibre psychique et physique, son adaptation à l’environnement et sa vision de l’avenir. DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 8 1. Pourquoi s’intéresser à la dépression CHEZ LE PERSONNE ÂGÉ Tablea u1 Résumé des critères diagnostiques de l’épisode dépressif majeur selon le DSM-IV-TR(3) A Au moins cinq des symptômes suivants doivent être présents pendant une période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur, parmi lesquels au moins un des symptômes de premier rang : soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir. Symptômes de premier rang • Humeur dépressive : humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (par exemple, se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple, pleurs). • Perte d’intérêt ou de plaisir : diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). Symptômes de deuxième rang ou gain de poids significatifs en l’absence de régime, ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. • Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. • Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur). • Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours. • Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade). • Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer, ou indécision, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). • Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. • Perte B Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisodes mixtes (association de symptômes dépressifs et maniaques). C Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. D Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (par exemple, une substance donnant lieu à abus, un médicament), à une affection médicale générale (par exemple, hypothyroïdie), à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur. E Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est-à-dire après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou de retentissement psychomoteur. 9 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 1.2.1 Épisode dépressif majeur ou caractérisé L’épisode dépressif majeur est défini comme majeur dans le sens d’une dépression caractérisée, indépendamment de sa sévérité (6). Selon les critères du DSM-IV-TR (3), l'épisode dépressif majeur se définit par la présence persistante, pendant une période de deux semaines minimum, d'au moins 5 des symptômes décrits au tableau 1, dont au moins un doit être de premier rang : humeur dépressive et/ou perte d'intérêt ou de plaisir, symptôme présent presque toute la journée et tous les jours durant cette période (voir tableau 1). La dépression de la personne âgée répond aux mêmes critères, mais les signes d’appel et le poids de chaque symptôme peuvent être différents par rapport à l’adulte plus jeune (voir spécificités plus loin). La dépression majeure est la même à tous les moments de la vie, les critères sont donc identiques. 1.2.2 Autres types de dépression • Le trouble dépressif mineur est une forme de dépression avec un nombre moins important de symptômes. Comme pour la dépression majeure, le qualificatif mineur ne préjuge pas du degré de sévérité mais répond à un nombre moins important de symptômes. Selon les critères du DSM-IV-TR (3), il se définit par au moins deux symptômes de la dépression majeure et moins de cinq symptômes de deuxième rang. Cet état représente les deux tiers des cas de dépression chez la personne âgée, et est souvent associé à une comorbidité somatique ou un handicap physique. Certains symptômes sont évocateurs chez le sujet âgé : démotivation, troubles de la concentration et difficultés cognitives. • La dysthymie est un trouble dépressif qui ne répond ni aux critères de la dépression majeure ni à ceux du Les troubles dépressifs trouble dépressif mineur. et la dysthymie passent Selon les critères du DSM-IV-TR (3), elle est définie par la présence de deux des symptômes caractérisant souvent inaperçus ou sont la dépression majeure dont au moins un de premier insuffisamment reconnus rang, pendant une durée d’au moins deux ans. Elle comme pathologiques. touche plus souvent les sujets très âgés, de sexe masculin, et est davantage associée à des symptômes anxieux. 1.2.3 Symptômes dépressifs et dépression On parle de symptomatologie dépressive devant une tonalité dépressive, des symptômes dépressifs, mais qui ne remplissent pas les critères d’épisode dépressif majeur ou de dysthymie du DSM-IV-TR (3). Ces dépressions sont associées à un risque important de dépression majeure, d’apparition d’une dépendance physique, de maladie somatique, d’une utilisation importante des services de santé, ainsi que de passage à la chronicité (7). DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 10 1. Pourquoi s’intéresser à la dépression CHEZ LE PERSONNE ÂGÉ I.3 Formes cliniques de la dépression chez la personne âgée Les états dépressifs de la personne âgée ont les mêmes critères que ceux de l’adulte plus jeune. Néanmoins, chez le sujet âgé, la dépression peut revêtir des formes atypiques, sources de retard diagnostique (7). En particulier, l’humeur dépressive n’est pas forcément exprimée d’emblée et peut être méconnue par rapport à d’autres symptômes qui ne sont pas spécifiques de la dépression (voir fiche pratique n°1“Repérer les signes de dépression”). En fonction de la prédominance de certains symptômes, on peut dégager des formes cliniques plus fréquentes chez le sujet âgé. 1.3.1 Dépression délirante Le diagnostic de dépression délirante est parfois difficile car le délire peut être au premier plan et masquer les autres signes cliniques de la dépression. Les idées délirantes peuvent être très variées. Le délire n’est pourtant pas un facteur péjoratif. La dépression, la maladie d’Alzheimer et les pathologies apparentées, représentent les principales étiologies de délire dans cette classe d’âge. Il faut donc systématiquement y penser devant un tableau délirant et en rechercher les autres signes cliniques (voir fiche pratique n°1 “Repérer les signes de dépression”). Des troubles du caractère, une anxiété ou un délire de survenue récente doivent faire rechercher un état dépressif. 1.3.2 Dépression dite “masquée” Chez le patient âgé, l’expression somatique de la dépression est importante (60% des patients âgés déprimés expriment des plaintes somatiques) et peut survenir avant la tristesse. La dépression “masquée” se caractérise par des symptômes somatiques au premier plan alors que les signes psychiques sont à l’arrière-plan. Les plaintes les plus fréquentes sont : la fatigue, les douleurs, les troubles mnésiques et les troubles du sommeil. Ces troubles somatiques exposent à un risque d'escalade thérapeutique d’autant plus grand que les patients âgés sont polypathologiques. Chez ces patients, la souffrance psychologique est en réalité Un syndrome douloureux plus méconnue que masquée. Les soignants sont en effet doit systématiquement faire mieux formés au repérage des signes physiques qu'à celui des signes psychiques. En présence de plaintes somatiques évoquer une dépression multiples, un interrogatoire précis et minutieux doit donc chez la personne âgée. rechercher systématiquement des signes de dépression (voir fiche pratique n°1 “Repérer les signes de dépression”). 11 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 1.3.3 Dépression hostile La dépression hostile se manifeste par une irritabilité ou une agressivité, accompagnée parfois d’une opposition ou d’une hostilité. Les patients peuvent parfois être considérés comme “caractériels”. Il faut y penser systématiquement devant des changements importants et récents du comportement (voir fiche pratique n°1 “Repérer les signes de dépression”). 1.3.4 Dépression avec anxiété associée Il en existe deux formes : la forme avec inhibition de l’action ; la forme avec une agitation anxieuse brouillonne, voire une confusion. Le patient verbalise en général son anxiété, qui est au premier plan de la pathologie. 1.3.5 Dépression mélancolique : une urgence thérapeutique La dépression mélancolique est au premier rang des préoccupations cliniques. elle constitue une urgence thérapeutique du fait du retentissement somatique rapide et du risque suicidaire élevé, imposant le plus souvent une hospitalisation en milieu spécialisé (voir fiche pratique n°2 “Repérer la crise suicidaire”). Elle se caractérise par une symptomatologie sévère avec prostration et mutisme ou, au contraire, par une agitation et des troubles importants du caractère Une dépression avec des symptômes (voir fiche pratique n°2 “Repérer la crise suicidaire”). Elle peut prendre une forme très sévère avec prostration, refus de se mélancoliques nécessite lever, de s’alimenter, de communiquer. une prise en charge en urgence En l’absence d’un traitement précoce et volontariste, le pronostic en milieu spécialisé. vital est compromis à court terme. 1.3.6 Dépression à début tardif La dépression à début tardif est une dépression survenant chez un patient de 60 ans et plus, sans antécédent dépressif. C’est la forme la plus fréquemment rencontrée chez les sujets âgés. Chez le sujet âgé, distinguer la dépression à début précoce de la dépression à début tardif a deux intérêts, clinique et thérapeutique : - au plan clinique, la dépression tardive est un facteur de risque d’évolution vers une maladie d’Alzheimer ou un trouble apparenté (voir fiche pratique n°4 “Dépression et troubles cognitifs”) ; - au plan thérapeutique, la réponse aux traitements classiques de la forme tardive est moins bonne que celle des formes précoces. Leur évolution est de plus mauvais pronostic, plus souvent chronique, avec un risque plus important de rechutes. Parmi les dépressions tardives, on tend actuellement à distinguer une forme clinique particulière, la dépression vasculaire, associée aux pathologies vasculaires ou aux facteurs de risque cérébrovasculaires (7). Elle se manifeste sur le plan clinique par un ralentissement psychomoteur, une perte d’insight (capacité à auto-juger ses problèmes), des troubles cognitifs plus prononcés notamment dans les capacités frontales (raisonnement, jugement, planification). Distinguer cette forme de dépression présente l’intérêt essentiel d’autoriser une prévention potentielle. L’imagerie cérébrale est un outil diagnostique important, notamment l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui permet de mettre en évidence les anomalies vasculaires de la substance blanche et souvent des séquelles d’accidents vasculaires cérébraux. Il faut néanmoins rester prudent, car il n’a pas été démontré que la spécificité étiologique de cette forme de dépression justifierait une approche thérapeutique spécifique. DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 12 1. Pourquoi s’intéresser à la dépression CHEZ LE PERSONNE ÂGÉ 1.3.7 Dépression et troubles cognitifs La présence de troubles cognitifs est fréquemment associée à une dépression tardive de la personne âgée (voir fiche pratique n°4 “Dépression et troubles cognitifs”) (8). Dans ce contexte, la dépression est soit réactionnelle, par exemple à l’annonce du diagnostic ou au sentiment de perte de capacités, soit l’expression de dysfonctionnements cérébraux organiques en rapport avec le processus de la démence (dégénératif ou vasculaire). Spécificités gériatriques de la dépression • Les troubles dépressifs majeurs doivent être distingués du vieillissement normal. • La présentation clinique d’un syndrome dépressif présente certaines particularités : - une moindre expression de la tristesse, Un état dépressif - la fréquence des plaintes somatiques (60%), associé à des troubles - une plainte subjective de mémoire et souvent des troubles cognitifs avérés, cognitifs doit faire rechercher - une anxiété associée et/ou des troubles du caractère plus marqués, une démence débutante - une apathie associée (déficit de motivation) : perte d’initiative, d’intérêt et de l’expression des émotions. • Les risques somatiques (dénutrition, aggravation de comorbidités), fonctionnels (perte d’autonomie) et suicidaires sont très élevés. La présence de symptômes dépressifs chez les personnes âgées est associée à une surmortalité générale de l’ordre de 30% dans les 3 ans • Un état dépressif tardif avec troubles cognitifs doit faire rechercher une démence débutante. 13 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 1.4 Diagnostics associés 1.4.1 Apathie et dépression L’apathie est un déficit de la motivation. Elle est caractérisée par un émoussement affectif, une perte d’initiative et une perte d’intérêt. Elle est associée à une symptomatologie dépressive dans environ la moitié des cas. L’apathie peut donc être présente en même temps que des symptômes dépressifs, mais peut aussi exister d’une manière isolée (voir fiche pratique n°5 “Dépression et apathie”). 1.4.2 Affections somatiques, iatrogénie, perte d’autonomie et dépression Les sujets âgés ont fréquemment des comorbidités somatiques, avec des affections souvent chroniques, douloureuses et/ou invalidantes. Les pathologies ostéo-articulaires sont notamment très fréquentes chez la personne âgée. Ces affections peuvent induire par elles-mêmes des symptômes communs à la dépression : asthénie, ralentissement, perte d’élan, plaintes douloureuses, anorexie, insomnie. Il est important de savoir qu’elles sont aussi un facteur de risque de décompensation dépressive, et de rechercher, dans ce cadre, les autres symptômes psychiques de la dépression (voir fiche pratique n°1 “Repérer les signes de dépression”). Toute affection chronique, Une perte d’autonomie, qu’elle soit d’origine physique et/ou cognitive, douloureuse ou invalidante est également un facteur de risque avéré de dépression. Inversement, doit faire rechercher un la dépression de la personne âgée(9) tend à aggraver son isolement et sa dépendance à l’environnement . Il faut souligner que les patients syndrome dépressif. dépressifs avec une perte d’autonomie ont moins tendance à exprimer La dépression est un facteur leurs idées dépressives (10) (voir fiche pratique n°1 “Repérer les signes de mauvais pronostic de dépression”). des pathologies associées Par ailleurs, le tableau dépressif peut être favorisé par certains (AVC notamment) traitements médicamenteux (voir fiche pratique n°1 “Repérer les signes de dépression”). 1.4.3 Alcoolisme et dépression La dépendance à l’alcool et/ou les abus d’alcool sont souvent associés à un état dépressif, et peuvent en modifier ou masquer certains symptômes (voir Un alcoolisme récent fiche pratique n°1 “Repérer les signes de dépression”). De plus, l’alcoolisme augmente le risque du passage à doit faire évoquer l’acte suicidaire (voir fiche pratique n°2 “Repérer la crise un syndrome dépressif. suicidaire”. DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 14 1. Pourquoi s’intéresser à la dépression CHEZ LE PERSONNE ÂGÉ 1.4.4 Dépression, crise du vieillissement et deuil La crise du vieillissement impose un profond remaniement psychique, passant par des deuils multiples, réels ou symboliques. Cette crise peut entraîner une réaction régressive transitoire, qui n’a pas de valeur pathologique et doit être respectée. Elle ne doit pas être abusivement médicalisée, mais faire l’objet d’une surveillance afin de repérer précocement l’émergence d’une décompensation dépressive, un risque élevé de suicide ou une régression massive (voir fiche pratique n°2 “Repérer la crise suicidaire”). Tous les “deuils” et crises du vieillissement ne doivent pas être médicalisés mais entendus et accompagnés sur le plan psychologique et social. 1.4.5 Troubles anxieux et dépression L’existence de troubles anxieux antérieurs ou survenant avec l’âge favorise la survenue d’états dépressifs. Il s’agit le plus souvent d’anxiété généralisée, de troubles phobiques (notamment phobie sociale), d’états de stress post-traumatiques. Ils peuvent s’associer avec des troubles anciens de la personnalité de type névrotique, qui peuvent s’aggraver à la faveur de facteurs d’environnement ou biographiques : pertes, deuils, traumatismes, isolement socio-familial, précarité. Certains symptômes sont communs avec la dépression, ce qui laisse cette dernière souvent méconnue. 1.4.6 Dépression et Maladie de Parkinson La présence de symptômes dépressifs ou d’humeur triste au cours de l'évolution n’est pas seulement la conséquence affective d’une affection invalidante. Certains auteurs considèrent la dépression comme un signe de la maladie de Parkinson. Dans 15 à 25 % des cas, elle précède ou est concomitante des premiers symptômes. D'intensité variable (le plus souvent légère à modérée), le diagnostic en est difficile, basé sur la dévalorisation, le pessimisme, l’anhédonie et les idées suicidaires. Par contre, la présence d'asthénie, de diminution de l'intérêt, de troubles du sommeil ou de l'appétit peuvent se rencontrer dans la symptomatologie de la maladie de Parkinson en dehors de toute dépression. 15 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 2 Quand et comment repérer une symptomatologie dépressive chez la personne âgée ? Toujours penser à la dépression chez la personne âgée 2.1 Quand penser à la dépression chez la personne âgée ? Le risque de dépression chez la personne âgée doit être une préoccupation constante du soignant, et tout particulièrement dans certaines situations à risque (voir fiche pratique n°1 “Repérer les signes de dépression”). 2.1.1 En cas de situation à risque • L’entrée en institution et la première année suivant l’entrée en institution sont des périodes à haut risque de dépression (10% à 15% des résidents). • Le sexe féminin. • Des antécédents d’épisode dépressif personnel ou familial. Le risque de récidive dépressive après deux épisodes dépressifs est supérieur à 50%. • La présence d'une ou plusieurs pathologies somatiques chroniques invalidantes et/ou douloureuses et les déficits sensoriels (ouïe, vue). La fonction d’aidant • La perte d’autonomie. est un facteur de risque • La fonction d’aidant auprès d’une personne dépendante. de dépression. • La personne âgée polymédicamentée. 2.1.2 En présence de signes d’alerte d’apparition récente Les signes d'alerte peuvent être physiques, psychiques et/ou cognitifs. Ils marquent un changement par rapport à l'état antérieur et habituel de la personne (voir fiche pratique n°1 “Repérer les signes de dépression”). • Changements récents de l’humeur ou des comportements • Points d’appel somatiques - douleurs récentes, intenses, multifocales, mal systématisées et envahissantes, - amaigrissement et/ou troubles de l’appétit, - asthénie, ralentissement moteur, - troubles du sommeil, - prurit généralisé. DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 16 2. Quand et comment repérer une symptomatologie dépressive CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 2.2 Outils d'évaluation de la dépression de la personne âgée Des outils d'évaluation sont disponibles pour aider dans la démarche diagnostique et le suivi de la dépression de la personne âgée. Leur utilisation a trois intérêts majeurs : objectiver les troubles, donner l’occasion aux professionnels de partager leur vécu des trouble, valoriser la parole des soignants. 2.2.1 Pour l’ensemble des patients, y compris présentant une détérioration intellectuelle légère ou moyenne (MMSE >15) • L’échelle de dépression gériatrique (GDS, Geriatric Depression Scale) est l’échelle de référence (11). Il s’agit d’une échelle d’auto-évaluation validée, fiable et facile d’utilisation. Il en existe plusieurs versions (auto-questionnaire de 15 et 30 items). • La mini GDS est un très bon outil de repérage qui constitue une première étape dans une démarche de diagnostic (12) (voir outil d’évaluation n° 1). • L’Inventaire apathie permet une évaluation parallèle de l’apathie, qui peut être confondue avec la dépression (13). Trois types d’évaluation sont possibles, auprès du soignant, auprès du patient par un auto-questionnaire, auprès de l’accompagnant (voir outils d’évaluation n° 4 ou 5, 6, 7). • Le Mini Mental State Examination (MMSE) est réalisé en cas de suspicion de troubles cognitifs. Il permet une évaluation cognitive globale (voir outil d’évaluation n° 8). MINI GDS Poser les questions au patient en lui précisant que, pour répondre, il doit se resituer dans le temps qui précède, au mieux une semaine, et non pas dans la vie passée ou dans l’instant présent. 1 Vous sentez-vous découragé(e) et triste ? Oui Non 2 Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? Oui Non 3 Êtes-vous heureux(se) la plupart du temps ? Oui Non 4 Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ? Oui Non COTATION : Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 oui : 1 oui : 1 oui : 0 oui : 1 non : 0 non : 0 non : 1 non : 0 SCORE : • Si le score est supérieur ou égal à 1 : forte probabilité de dépression. • Si le score est égal à 0 : forte probabilité d’absence de dépression. En l’absence de détérioration cognitive sévère, la mini GDS est un très bon outil de repérage. 17 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ INVENTAIRE APATHIE, version accompagnant (13) Cet instrument est composé de trois questionnaires, un pour l’accompagnant, un pour le sujet lui-même et un pour le soignant. Les questions sont identiques et permettent d’obtenir l’évaluation de chacun d’eux. L’Inventaire apathie explore trois dimensions. Pour chacune de ces dimensions, il est possible d’obtenir, à partir du questionnaire de l’accompagnant et du sujet, un score sur 12. 1 Émoussement affectif : Le sujet se montre-t-il affectueux, a-t-il des sentiments ? 2 Perte d'initiative : • Le sujet engage-t-il une conversation de manière spontanée ? • Prend-il des décisions ? • Dans la vie quotidienne, fait-il référence à vous quand il doit prendre une décision ou quand on lui pose une question ? 3 Perte d'intérêt : • Le sujet s'intéresse-t-il aux activités et aux projets des autres ? • Manifeste-t-il de l’intérêt pour ses amis et les membres de sa famille ? • Est-il enthousiaste par rapport à ses centres d'intérêt ou son activité professionnelle ? 2.2.2 Pour des patients présentant une détérioration intellectuelle sévère en EHPAD Si le sujet présente une détérioration sévère, il est souhaitable d’utiliser un instrument spécifique des symptômes dépressifs dans le cadre d’une pathologie démentielle. • L’Inventaire neuropsychiatrique (NPI, Neuropsychiatric Inventory) (14) dans sa version destinée aux équipes soignantes (NPI-ES) (15) est l’outil le plus utilisé. Son objectif est de recueillir des informations sur la présence des troubles du comportement chez les patients souffrant de démence. La version pour équipe soignante a été développée pour évaluer les patients vivant en institution. Le NPI-ES peut être utilisé par un évaluateur externe qui va s’entretenir avec un membre de l’équipe, mais peut aussi être utilisé directement par un membre de l’équipe soignante. Il évalue douze symptômes neuropsychiatriques dont la dépression (outil d’évaluation n°9), l’apathie (outil d’évaluation n°10) et l’anxiété (outil d’évaluation n°11). DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 18 2. Quand et comment repérer une symptomatologie dépressive CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE LE DOMAINE DÉPRESSION DU NPI-ES (15) DÉPRESSION / DYSPHORIE Le patient/la patiente semble-t-il/elle triste ou déprimé(e) ? Dit-il/elle qu’il/elle se sent triste ou déprimé(e) ? Le patient/la patiente pleure-t-il/elle parfois ?” NON : passez à la section suivante OUI : posez les questions complémentaires indiquées ci-dessous 1 Le patient/la patiente pleure-t-il/elle parfois ? Oui Non 2 Le patient/la patiente dit-il/elle ou fait-il/elle des choses indiquant qu’il/elle est déprimée ? Oui Non 3 Le patient/la patiente se rabaisse-t-il/elle ou dit-il/elle qu’il/elle a l’impression d’être un(e) raté(e) ? Oui Non 4 Le patient/la patiente dit-il/elle qu’il/elle est quelqu’un de mauvais ou qu’il/elle mérite d’être puni(e) ? Oui Non 5 Le patient/la patiente semble-t-il/elle très découragé(e) ou dit-il/elle qu’il/elle n’a pas d’avenir ? Oui Non 6 Le patient/la patiente dit-il/elle être un fardeau pour sa famille ou que sa famille serait bien mieux sans lui/elle ? Oui Non 7 Le patient/la patiente exprime-t-il/elle son désir de mourir ou parle-t-il/elle de se suicider ? Oui Non 8 Le patient/la patiente montre-t-il/elle d’autres signes de dépression ou de tristesse ? Oui Non Commentaires : Si la réponse à la question préliminaire se trouve confirmée, déterminez la fréquence et le degré de gravité de cet état dépressif. • L’échelle de dépression de Cornell (16) comporte 19 items cotés de 0 (absent) à 2 (sévère). La cotation est faite par un médecin à partir de questions posées à la personne et aux soignants. Le score total fournit une indication et ne permet pas à lui seul le diagnostic de dépression (outil d’évaluation n°3). 19 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 3 Démarche diagnostique 3.1 Évaluation globale 3.1.1 Histoire de la maladie Aucun outil de repérage ne se suffit à lui-même, l’approche diagnostique doit intégrer une évaluation globale. • L’interrogatoire recherche les symptômes clés, le mode de début de la dépression, le mode évolutif, les facteurs déclenchants, les antécédents familiaux et personnels de dépression, les traitements antérieurs, les facteurs de risque et/ou précipitants, les traitements actuels, une consommation d’alcool, de tranquillisants, etc. • Entretien avec l’entourage. • Évaluation de l’environnement : structure, qualité du soutien perçue par le patient. 3.1.2 Évaluation psychologique et cognitive • Recherche de signes de déficit cognitif par le MMSE. • Recherche de signes de gravité de la dépression (voir fiche pratique n°2 “Repérer la crise suicidaire” : critères psychologiques, somatiques et fonctionnels (17). • Recherche de symptômes psychotiques (délire, hallucinations), d’irritabilité, d’agressivité. 3.1.3 Examen clinique complet L’examen clinique recherche : • les pathologies somatiques associées, en particulier douloureuses, chroniques et/ou invalidantes ; • une baisse du niveau d’autonomie pour les activités de la vie quotidienne et les activités instrumentales, au besoin par les échelles ADL (Activities of Daily Living) et IADL (Instrumental Activities of Daily Living) ; • des difficultés d'alimentation et évalue le statut nutritionnel ; • des déficits sensoriels et l’adaptation de la personne à ces déficits. DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 20 3. Démarche diagnostique 3.1.4 Examens para-cliniques • Bilan biologique (NFS, ionogramme sanguin et fonction rénale, enzymes hépatiques, glycémie, fonction thyroïdienne et en fonction de la clinique : calcémie, B12, folates, si anomalie de la NFS), bilan de coagulation. • Autres examens, en fonction de la clinique : ECG, EEG, bilan radiologique, scanner cérébral. 3.2 Évaluation du risque suicidaire La dépression est associée à un risque important de suicide, y compris en EHPAD. Le suicidant âgé est souvent très déterminé. Le passage à l’acte est souvent préparé avec soin. Les moyens utilisés sont volontiers radicaux (pendaison, noyade, défenestration, armes à feu, etc.). L'évaluation du risque suicidaire doit donc être systématique en cas de dépression (17) (voir fiche pratique n°2 “Repérer la crise suicidaire”). 3.2.1 Les indicateurs de la crise suicidaire • La crise suicidaire doit clairement être distinguée de la crise du vieillissement, dont elle peut signifier l’échec. Le sujet âgé parle facilement de la mort ; en revanche, l’idéation suicidaire ne doit pas être banalisée. • La plainte suicidaire doit toujours être prise en considération. Elle peut être formulée directement par le sujet âgé ou transmise par son entourage. Elle n’est cependant pas toujours exprimée spontanément et il faut savoir rechercher les idéations suicidaires. Il faut oser et savoir parler de la mort avec la personne âgée. L’identification et la prise en charge de la dépression chez la personne âgée participent de la stratégie permettant de réduire la prévalence du suicide. L’examen d’une personne âgée déprimée doit rechercher systématiquement les idées suicidaires, auprès du patient, de son entourage familial et des personnels soignants en EHPAD. Plus de 90% des tentatives de suicide du sujet âgé sont reliées à un état dépressif. 3.2.2 L’évaluation de la crise suicidaire • Elle consiste à évaluer les facteurs de risque, l’urgence et la dangerosité suicidaire (17, 18) (voir fiche pratique n°2 “Repérer la crise suicidaire”). Chez la personne âgée, la tentative de suicide n’a pas qu’une valeur d’appel. C’est une urgence justifiant une hospitalisation. 21 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 4 Quelle prise en soins de la dépression ? 4.1 Principes généraux de la prise en charge thérapeutique 4.1.1 Les trois objectifs de la prise en charge • Amélioration des symptômes et de la qualité de vie • Restauration fonctionnelle • Prévention des rechutes et des récidives 4.1.2 Les modalités de la prise en charge • L’Association Mondiale de Psychiatrie a proposé comme principes généraux de prise en charge des troubles dépressifs chez le sujet âgé (19) : - l’éducation du patient, de sa famille et des accompagnants à propos de la dépression ; - le traitement de la personne dans son intégralité, L’interdisciplinarité c’est-à-dire prendre également en charge les troubles somatiques coexistants, les déficits sensoriels et est à construire entre autres handicaps ; médecins généralistes, en dépressive - le traitement de la symptomatologie médecins coordonnateurs, ayant pour objectif d’aller jusqu’à la rémission complète. psychiatres, gériatres, • La prise en charge nécessite une collaboration entre les assortie d’un recours à l’équipe différents intervenants et l’entourage familial, à domicile pluridisciplinaire devant toute comme en institution (alliance thérapeutique). situation complexe. • La prise en charge de la dépression doit reposer à la fois sur un traitement médicamenteux, un accompagnement Une politique de sensibilisation psychologique et une amélioration du soutien social et des familles participe familial (20). des mesures de prévention, • La prise en charge doit être personnalisée, réévaluée et du suicide notamment. réajustée régulièrement. DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 22 4. Quelle prise en soins de la dépression ? 4.1.3 Quand recourir au spécialiste ? • En cas de doute diagnostique • En cas de suspicion d’un début de maladie d’Alzheimer ou d’une pathologie apparentée • En cas de signes de gravité de la dépression : - dépression avec symptômes mélancoliques et/ou symptômes psychotiques (délire, hallucinations), - risque, urgence et dangerosité suicidaires, - risque somatique lié à la diminution d’alimentation ou d’hydratation, amaigrissement récent > 5% du poids total, - risque fonctionnel. • En cas de complexité du traitement (comorbidités) • En cas d’échec du traitement de première intention 4.1.4 Quand hospitaliser ? • Lorsque le pronostic vital ou fonctionnel est engagé : - risque, urgences, ou dangerosité suicidaires élevés, - dépression délirante ou mélancolique sévère, - amaigrissement (> 5%) et/ou déshydratation, - décompensation d’une pathologie somatique, - état régressif. • En l’absence de soutien ou en cas de fragilité de l’entourage • En cas de refus de soins alors que le tableau dépressif est sévère. 4.2 Le traitement médicamenteux Le traitement médicamenteux n'est pas systématiquement indiqué et doit toujours s'accompagner de mesures non médicamenteuses (prise en charge psycho-sociale) (voir fiche pratique n°6 “Traitement médicamenteux de la dépression”). 4.2.1 Les indications du traitement médicamenteux Les antidépresseurs sont efficaces dans le traitement de la dépression de la personne âgée. • Dans les dépressions mineures de survenue récente en présence de symptômes isolés, un suivi attentif et très rapproché est d’abord recommandé, afin d’observer si le tableau clinique régresse spontanément ou au contraire a tendance à s’aggraver ou se chroniciser. Le traitement doit être envisagé dans les dépressions mineures persistant plus de quatre semaines. • Le traitement des états dépressifs caractérisés doit être entrepris sans délai, selon les modalités qui suivent. 23 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 4.2.2 Les différentes classes pharmacologiques des antidépresseurs Il existe différentes classes de médicaments antidépresseurs, qui sont prescrits en fonction de critères variés (21) (voir fiche pratique n°6 “Traitement médicamenteux de la dépression”). • Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), produits de première intention. Ils sont prescrits à la même posologie que chez l’adulte plus jeune. Ils ont de nombreuses interactions médicamenteuses et peuvent parfois induire des risques iatrogènes qu’il faut connaître chez les personnes âgées, en début de traitement (hyponatrémie, hémorragie digestive haute en cas d’association avec les AINS, symptômes extrapyramidaux, apathie). Ces risques, à condition qu’ils soient surveillés et maîtrisés, ne doivent pas faire différer la prescription. • Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) ont, comme d’autres antidépresseurs, une action sur plusieurs systèmes de neurotransmission (plus efficaces sur l’apathie). Leur utilisation chez le sujet âgé reste très peu documentée. Leur profil psychostimulant est à prendre en compte au vu du fréquent ralentissement psychomoteur des dépressions de la personne âgée. • Les antidépresseurs tricycliques (imipraminiques) doivent être prescrits par un spécialiste et sont réservés aux dépressions résistantes à un ou deux traitements de première intention. En effet, ces produits sont d’un maniement délicat et leurs effets secondaires de type anticholinergique importants chez la personne âgée (sécheresse de la bouche, hypotension orthostatique, confusion mentale, rétention urinaire, somnolence, constipation). Ils sont contre-indiqués en cas de troubles de la conduction cardiaque, de glaucome et d’adénome prostatique. Ils sont déconseillés en cas de démence car ils peuvent aggraver les troubles cognitifs. 4.2.3 Les autres traitements psychotropes L’association avec les autres traitements psychotropes (anxiolytiques, neuroleptiques) ne doit pas être systématique. • Les anxiolytiques ne sont pas systématiquement indiqués. Leur prescription peut s’avérer utile si les symptômes associés sont particulièrement intenses. Dans tous les cas, elle devrait être de courte durée. • Les neuroleptiques ou les antipsychotiques sont prescrits de façon exceptionnelle, avec l'avis systématique d’un spécialiste. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX EN CAS DE MALADIE D’ALZHEIMER Il est conseillé : - de prescrire un antidépresseur sans effet anticholinergique, - d’éviter les co-prescriptions, notamment à visée sédative ou anxiolytique. Les malades ayant des troubles dépressifs modérés (score supérieur à 3 au NPI-ES) sont éligibles à un PASA (voir fiche pratique “Dépression et troubles cognitifs”) DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 24 4. Quelle prise en soins de la dépression ? 4.2.4 Durée et suivi du traitement médicamenteux • Il est nécessaire de poursuivre le traitement au moins 6 à 12 semaines pour juger de son efficacité (21). • Il est le plus souvent recommandé de débuter à une posologie faible (de l’ordre de la moitié de la posologie optimale souhaitée) pendant quelques jours, afin de s’assurer de la bonne tolérance. La posologie est augmentée progressivement par paliers de quelques jours jusqu’à la dose préconisée dans l’AMM du produit chez l’adulte. • En l’absence totale d’amélioration dans les 8 à 10 semaines de traitement, la prescription doit être réévaluée ou reconsidérée, avec l’avis d’un spécialiste, en optant pour une autre classe pharmacologique. Si la dépression résiste à un second traitement prescrit à doses suffisantes pendant encore 8 à 10 semaines, on parle de dépression résistante. • Certains aspects nécessitent une surveillance particulière : - l’état nutritionnel précaire, - la présence de facteurs de risque vasculaire, - la présence de troubles cognitifs associés. • La durée totale du traitement doit être de : - au moins un an aux mêmes doses pour un premier épisode, sous réserve d’une bonne tolérance, - au moins 2 ans pour un second épisode, - au moins 3 ans pour un 3ème épisode. 3 PRINCIPES DE BASE DE LA PRESCRIPTION DES ANTIDÉPRESSEURS CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE - Posologie progressive jusqu’à une dose équivalente à celle de l’adulte plus jeune - Durée de traitement suffisante - Surveillance régulière 25 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 4.3 Prise en charge psychologique, psychothérapique et socio-familiale La prise en charge de la personne âgée dépressive doit être globale (voir diaporama “Prise en charge non pharmacologique de la dépression”). 4.3.1 Le soutien psychologique • Il est précoce et systématique. • Il est l'occasion de créer une nécessaire alliance thérapeutique entre le patient, le médecin, les soignants. La famille et l’entourage du patient sont associés directement à cette démarche avec l’accord du patient. - Informations sur sa maladie dépressive, sur les modalités de traitement, sur le suivi dont il va bénéficier. - Remotivation régulière du patient à prendre son traitement, sachant que beaucoup de patients ne guérissent pas en raison d’une mauvaise adhésion au traitement. Ces interventions sont particulièrement pertinentes dans les formes légères à modérées de dépression (20). 4.3.2 Des interventions sur l’environnement social du patient • Elles visent à réduire les facteurs de risque de rechute et de récidive. • Elles doivent être entreprises de façon personnalisée. • Selon les cas, l’implication des soignants, des aidants professionnels, des travailleurs sociaux doit être recherchée. Un travail de collaboration interdisciplinaire est le garant de l’amélioration de la qualité de vie des malades. 4.3.3 Les prises en charge psychothérapiques Associées au traitement médicamenteux, les psychothérapies améliorent son efficacité, notamment en prévenant les rechutes. Elles sont en général d'une durée inférieure à un an et nécessitent un thérapeute entrainé à ces pratiques. • Les thérapies cognitivo-comportementales sont les seules à avoir fait la preuve de leur efficacité. Le principe est d'aider le patient à substituer les idées négatives générées par la dépression par des idées positives réalistes, tout en reconnaissant l’authenticité de l’affect dépressif. • Les psychothérapies de soutien visent à aider la personne à accepter la diminution de certaines de ses capacités. Elles sont surtout centrées sur “l’ici et maintenant” dans un but pragmatique et pour aider la personne à faire face aux difficultés actuelles. DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 26 4. Quelle prise en soins de la dépression ? 4.4 Les autres prises en charge thérapeutiques 4.4.1 L’électroconvulsivothérapie ou sismothérapie • Elle est un traitement antidépresseur très efficace chez le sujet âgé. Elle est indiquée dans les états mélancoliques sévères et chez les patients ayant une dépression résistante ou des contre-indications au traitement pharmacologique. • Elle est bien tolérée, même après 80 ans, et n’entraîne que peu ou pas d’effets secondaires à l’exception de troubles mnésiques post-critiques transitoires. • Elle est contre-indiquée chez les patients présentant des risques emboliques ou une contre-indication de l’anesthésie. • Le protocole comporte généralement 10 à 12 séances (à raison de 2 à 3 par semaine). Les séances d’entretien sont possibles ou même recommandées en association avec un traitement pharmacologique antidépresseur (22). 4.4.2 La stimulation magnétique transcranienne • Cette technique non médicamenteuse et indolore consiste en une série d’impulsions magnétiques pendant un intervalle de temps donné, par le biais d’une bobine. La stimulation du cortex préfrontal dorsolatéral gauche à haute fréquence est la technique actuellement la plus utilisée. • Des études ont montré son efficacité chez des patients âgés présentant une dépression sévère prolongée ou résistante avec une excellente tolérance (23). 27 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 5 Quelle prévention de la dépression ? La prévention de la dépression chez la personne âgée vivant en EHPAD associe des mesures favorisant le bien-être des résidents, des mesures permettant aux personnels de l'EHPAD de mieux appréhender avec ces personnes la fin de vie et la mort, et des mesures organisationnelles en permettant la mise en œuvre (voir fiche pratique n°7 “Prévenir la dépression”). Rappelons ici quelques objectifs prioritaires. 5.1 Préparer la personne à son entrée en EHPAD L’entrée en institution et la première année suivant l’entrée en institution sont des périodes à haut risque de dépression pour ces personnes quittant leur lieu de vie habituel. Elles nécessitent donc une vigilance accrue de la part des professionnels. • S'assurer du consentement de la personne. • Proposer un accueil progressif (visites préalables, participation au déjeuner, activités, accueil de jour, accueil temporaire, etc.). • Repérer précocement les facteurs de risque ainsi que les signes naissants ou déjà installés d'une dépression (voir fiche pratique n°1 “Repérer les signes de dépression”). 5.2 Personnaliser l'accueil • Le projet de vie individualisé permet de valoriser la personne sur la base de ses capacités, de son histoire personnelle, de ses habitudes, de ses goûts, de ses besoins… • Un soignant référent est l'interlocuteur privilégié de la personne, de ses proches, des autres intervenants. • L'organisation de l'établissement garantit une qualité de vie aux résidents (soin relationnel, environnement, ouverture sur l'extérieur, animations, etc.) (24). Une approche globale et non segmentée de la personne, la cohérence de la prise en charge, l’articulation des différents volets (vie quotidienne, sociale, citoyenneté, soins) sont systématiquement recherchées. DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 28 5. Quelle prévention de la dépression ? 5.3 Aider et former les personnels sur les questions de la fin de vie et de la mort Certaines personnes expriment leur besoin de parler de leur mort prochaine, de partager leur approche spirituelle, voire religieuse. Les professionnels doivent pouvoir les entendre, les écouter, et les aider ou leur proposer une aide. • Sensibiliser, former les personnels au repérage des signes de dépression et au risque suicidaire chez la personne âgée (voir fiches pratiques n°1 “Repérer les signes de dépression” et n°2 “Repérer la crise suicidaire”). • Prévoir un espace et des temps d'échange sur la vieillesse, la fin de vie, la mort, le suicide, la spiritualité. • Prévoir des temps de réflexion pluridisciplinaire en cas de situation difficile. 5.4 Traiter les maladies chroniques et soulager la douleur Les maladies chroniques et la douleur sont des facteurs de risque de dépression et doivent absolument être prises en charge, traitées, soulagées. À l'inverse, une plainte douloureuse peut être révélatrice d'une dépression (voir fiche pratique n°1 “Repérer les signes de dépression”). 29 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 5. Qelle prévention de la dépression ? ARBRE DÉCISIONNEL Repérage, démarche diagnostique, identification des signes d'alerte et stratégie de prise en charge. A Penser toujours à la dépression et notamment en cas de : SIGNES D’APPEL DE DÉPRESSION DIAGNOSTIC REPÉRAGE CONTEXTE À RISQUE Personnel - Pathologie somatique - Dépendance physique - Antécédents de dépression ou d’alcoolisme - Alcoolisme - Pertes, traumatismes Environnement - Entrée en institution - Faible soutien social - Précarité Physiques - Ralentissement - Asthénie - Plaintes somatiques - Troubles du sommeil - Anorexie Psychiques Cognitifs - Tristesse apparente - Troubles du caractère - Anxiété - Délire PAS DE NOTION DE DÉMENCE SÉVÈRE NOTION DE DÉMENCE SÉVÈRE Mini GDS ou GDS Inventaire Apathie NPI Dépression possible Pas de dépression - Plainte mnésique - Déficit de l’attention/ concentration Réévaluation périodique Confirmation diagnostique Réaction non pathologique à un facteur de stress récent - Recherche d’autres signes dépressifs - Contexte et période de survenue - Recherche de facteurs favorisants Évaluation du niveau cognitif (MMSE) SYNDROME DÉPRESSIF CONFIRMÉ (DSM-IV-TR) Recherche de pathologies associées Recherche de signes de gravité - Pathologie démentielle - Autres comorbidités - Iatrogénie - Évaluation de la sévérité de la dépression - Évaluation du retentissement fonctionnel - Symptômes mélancoliques ou psychotiques - Risque, urgence et dangerosité suicidaires TRAITEMENT BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE TRAITEMENT SPÉCIFIQUE DES COMORBIDITÉS TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION Traitement antidépresseur - Choix du médicament - Posologie progressive - Durée du traitement RÉÉVALUATION Recours au spécialiste et/ou hospitalisation - Traitements antérieurs et traitements en cours - Effets indésirables prévisibles - Interactions médicamenteuses - Effets symptomatiques souhaités Traitement non pharmacologique - Soutien psychologique - Implication de l’entourage - Travail sur l’adhésion au traitement RÉÉVALUATION PÉRIODIQUE au moins hebdomadaire au début Tolérance Risque iatrogénique Évolution symptomatique Évolution fonctionnelle POURSUITE DU TRAITEMENT - Améliorer la qualité de la rémission - Prévenir les rechutes et les récidives DÉPRESSION CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 30 BIBLIOGRAPHIE 1. 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ANESM Recommandations de bonnes pratiques professionnelles - La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre (juin 2008) - Le questionnement éthique dans les établissements sociaux et médico-sociaux (octobre 2010) - Mission du responsable d’établissement et rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance (décembre 2008) - L’évaluation interne : repères pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (février 2012) - Qualité de vie en EHPAD (volet 4) - L’accompagnement personnalisé de la santé du résident (novembre 2012) - Qualité de vie en EHPAD (volet 3) : La vie sociale des résidents en EHPAD (janvier 2012) - Qualité de vie en EHPAD (volet 2) : Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne (septembre 2011) - Qualité de vie en EHPAD (volet 1) : De l’accueil de la personne à son accompagnement (février 2011) - Concilier vie en collectivité et personnalisation de l’accueil et de l’accompagnement (novembre 2009) - L’accompagnement des personnes atteinte d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en établissement (février 2009) - Les attentes de la personne et le projet personnalisé (décembre 2008) 25. Programme de prévention du suicide 2011-2014 26. AFSSAPS 2006 : Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l'adulte 27. SFGG/DGS/DGAS : Les bonnes pratiques de soins en EHPAD (2007) 31 REPÉRER, ÉVALUER, IDENTIFIER LES RISQUES SUICIDAIRES ET PRENDRE EN SOINS EN EHPAD ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ Dans le cadre du programme MobiQual Réalisation : SFGG - 2013 PROMOTION DE L’AMÉLIORATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
