41 congrès de la Société française de carcinologie cervico-faciale e

congrès
RÉUNION
41e congrès de la Société française
de carcinologie cervico-faciale
Sophie Deneuve*, Béatrix Barry*
Deauville, les 28 et 29 novembre 2008
cytoponction a été réalisée chez 43 % des patients,
avec 12 % de faux négatifs.
G. Verougstaete (Bruxelles), dans une série de
590 thyroïdectomies réalisées sur une période de
20 ans, a retrouvé un taux moyen de 9 % de cancers,
et observé une augmentation progressive de ce taux,
qui atteignait 13 % cette dernière décennie. La cytoponction a permis un dépistage des cancers dans
86 % des cas, avec 13 % de faux négatifs.
S. Saussez (Bruxelles) a étudié la rentabilité des différents examens à partir d’une série de 314 patients
opérés de nodules thyroïdiens sur une période de
6 ans. Il a ainsi montré l’intérêt de l’échographie, si
l’on tient compte des données classiques de suspicion de cancers (tableau).
F. Gallegos (Mexique) a fait état d’une étude sur l’intérêt de la scintigraphie au Tc-99m-tetrofosmin pour
le diagnostic des cancers différenciés de 86 patients.
La sensibilité de cet examen était de 91 %, et la
spécificité basse (45 %). Cet examen n’a donc de
valeur que s’il est négatif (valeur prédictive négative :
88 %, valeur prédictive positive : 53 %).
N. Fakry (Marseille) a présenté une série de
6 427 cytoponctions pratiquées sur des nodules de
plus de 1 cm ou présentant des critères échographiques suspects. Il a ainsi comparé les résultats
des deux techniques utilisées : les cytoponctions
échoguidées faites par des radiologues non spécialisés et celles effectuées sans échographie par un
anatomopathologiste. Sa conclusion était que la
Les 28 et 29 novembre derniers se tenait à Deauville le 41e congrès de la Société
française de carcinologie cervico-faciale. Au cours de ces deux journées, les différentes
équipes ont présenté leur expérience sur les thèmes retenus, qui étaient, cette année,
les cancers de la thyroïde et les cancers des lèvres.
Cancers de la thyroïde
La cytoponction
La pathologie nodulaire thyroïdienne étant fréquente,
le dépistage des cancers chez les patients porteurs de
nodules pose problème. Les différentes présentations
ont confirmé à cet égard l’intérêt de la cytoponction
à l’aiguille fine, combinée aux données échographiques, pour sélectionner parmi les patients porteurs
de nodules thyroïdiens ceux qui doivent bénéficier
d’une chirurgie.
G. Potard (Brest) a rapporté une série de 126 cancers
de la thyroïde chez des patients âgés de 15 à
85 ans (moyenne : 46,8 ans). Le sex-ratio était de
3,2 femmes pour 1 homme, et 56 % des patients
présentaient un nodule isolé. L’histologie la plus
fréquente était l’adénocarcinome papillaire (92 %
des patients). La concordance entre la suspicion
échographique et l’histologie était de 76 %. Une
Tableau. Rentabilité de l’échographie, de la cytoponction et de la scintigraphie pour diagnostiquer un cancer de la
thyroïde.
Examen
* Service ORL, hôpital Bichat-ClaudeBernard, Paris.
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
VPP (%)
VPN (%)
Échographie :
- Calcifications
- Hypoéchogénicité
- Bords irréguliers
33
21
21
98
100
99
69
88
77
92
90
90
Cytoponction
62
79
Scintigraphie :
Nodule froid
76
50
19
93
VPN : valeur prédictive négative ; VPP : valeur prédictive positive.
6 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 congrès
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cytoponction sous échographie a un intérêt principalement en cas de petits nodules non palpables ou
de goitres multinodulaires, le taux de cytoponctions
non contributives étant relativement similaire avec
les deux techniques (4 % versus 7,5 %).
Les différents intervenants se sont accordés pour
dire que l’augmentation de l’incidence des cancers
thyroïdiens observée en France est probablement liée
à une amélioration des techniques de diagnostic.
L’examen extemporané
J. Chasles (Caen) s’est intéressé aux limites de
l’examen extemporané, problème récurrent dans
la prise en charge chirurgicale des tumeurs de la
thyroïde. Il a notamment rappelé le risque relatif à
la pratique d’examens extemporanés sur les nodules
de petite taille : la congélation, puis l’inclusion en
paraffine peuvent faire disparaître les critères histologiques et gêner l’examen définitif.
Les nouveautés
De nouvelles techniques ont été présentées, dont le
dosage sérique de la galectine 3 comme marqueur
des cancers papillaires (S. Saussez, Bruxelles), pour
lequel une étude prospective multicentrique est
prévue. La sensibilité et la spécificité de cette technique de dépistage étaient de 73 % et de 74 % respectivement sur la série actuelle de 90 patients.
La TEP-TDM pourrait avoir sa place dans les cas de
cancers thyroïdiens différenciés récidivants, lorsque
le bilan standard ne permet pas la détection des
formes dédifférenciées (M. Makeieff, Montpellier).
Enfin, la tomographie cervico-thoracique couplée
au scanner X offre une meilleure définition que la
scintigraphie corps entier et serait indiquée, selon
l’équipe de Caen (S. Bardet et al., Caen), après
une dose ablative d’iode 131, chez les sujets à haut
risque présentant un envahissement ganglionnaire
macroscopique initial ou un taux de thyroglobuline
supérieur à 30 ng/ml au moment de la délivrance
de la dose d’iode 131.
Les adénopathies
L’atteinte ganglionnaire est fréquente et précoce
dans les cas de carcinomes différenciés de la thyroïde,
et l’ensemble des communications a témoigné de
la diversité des attitudes thérapeutiques concer-
nant le geste ganglionnaire pour les patients N0.
Une telle diversité reflète les recommandations de
décembre 2007 pour la prise en charge des patients
atteints de cancer thyroïdien différencié de souche
vésiculaire (Borson-Chazot F et al. Conférence de
consensus. Recommandations pour la prise en charge
des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire. Annales d’endocrinologie 2007;68(Suppl. 2):S53S94), qui confirment que l’absence de totalisation est
admise dans les microcarcinomes, et qu’il n’y a pas de
consensus sur les indications de curage ganglionnaire
prophylactique.
Les arguments des équipes en faveur d’un évidement systématique du compartiment central sont
les suivants : la difficulté de ce geste en rattrapage,
le meilleur staging des patients, les adénopathies
métastatiques étant en général de diagnostic radiologique difficile, une meilleure sélection des patients
à traiter par iode 131, une diminution du taux de
récidive ganglionnaire et une surveillance simplifiée. Les arguments allant contre cet évidement
systématique sont son absence d’influence sur la
survie des patients, la morbidité supplémentaire liée
au geste opératoire, l’efficacité du traitement par
IRAthérapie à dose ablative systématique.
Les métastases
Les principaux facteurs de risque de survenue de
métastases rapportés étaient un âge supérieur à
55 ans, le sexe masculin et la récidive locorégionale (V. Patron, Rennes). Si la ou les métastases
sont opérables, l’exérèse suivie par l’administration
d’iode radioactif doit être proposée (P. Marandas,
Villejuif).
Les formes particulières
Ont enfin été évoqués les cas particuliers des
carcinomes thyroïdiens différenciés chez l’enfant,
des carcinomes papillaires survenant sur kystes
du tractus thyréoglosse qui s’accompagneraient
de plus d’adénopathies jugulo-carotidiennes sans
adénopathies récurrentielles que les cancers lobaires
(D. Hartl, Villejuif), et des carcinomes différenciés
avec envahissement laryngo-trachéal. Ces derniers,
représentant moins de 10 % des cas dans la littérature, sont diagnostiqués au scanner couplé à l’endoscopie. Les équipes se sont accordées sur le fait
que ces cancers doivent bénéficier au maximum
d’une prise en charge chirurgicale large, parfois au
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 | 7
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congrès
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Cancers des lèvres
La chirurgie
La journée du samedi était consacrée aux cancers
des lèvres. Les principaux problèmes liés à ces
tumeurs sont les préjudices esthétiques et fonctionnels liés aux traitements. La radiothérapie (conventionnelle ou par curiethérapie) et la chirurgie sont
deux modalités thérapeutiques équivalentes pour
le traitement des carcinomes épidermoïdes T1-T2 ;
en revanche, la chirurgie doit être préférée à la
radiothérapie pour les tumeurs plus importantes
et qui s’étendent à la lèvre blanche (équipe de l’institut Gustave-Roussy, Villejuif). J.F. Compère et al.
(Caen) ont rappelé les règles fondamentales de la
chirurgie des lèvres : reconstruction de la lèvre par
la lèvre, respect des lignes de tension de la face et
des unités esthétiques. Ils ont proposé un arbre
décisionnel concernant les pertes de substance
de la lèvre supérieure. Si la perte de substance est
inférieure à un tiers et que la suture directe n’est
pas possible, la reconstruction peut être réalisée
au moyen d’un lambeau de Webster ou d’Abbé.
Entre un tiers et deux tiers, le lambeau d’Estlander
ou le lambeau en éventail de Gillies sont proposés.
Pour les pertes de substances supérieures à deux
tiers, deux lambeaux sont nécessaires (par exemple
lambeau d’Abbé associé au lambeau de Gillies
8 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 ou au lambeau de Webster). Les équipes se sont
accordées sur le fait que les lambeaux micro-anastomosés sont réservés à des cas très particuliers
comme les tumeurs dépassées (F. Kolb, Villejuif et
B.Devauchelle, Amiens).
Les bons résultats fonctionnels et esthétiques des
traitements par curiethérapie ont été rappelés par
F. Thillays (Nantes). Le principal inconvénient de
ce traitement reste sa disponibilité, rares étant les
centres le proposant. Le problème de la formation
des jeunes radiothérapeutes à cette technique a
aussi été soulevé.
Les adénopathies
Les équipes du CHU de Rouen et du CLCC de Caen
ont présenté une étude rétrospective de l’envahissement ganglionnaire sur une série de 111 patients.
Elles ont distingué deux entités cliniques différentes :
d’une part, les carcinomes épidermoïdes bien différenciés, agressifs localement, pour lesquels le principal facteur de risque de métastases ganglionnaires
synchrones est la taille tumorale ; de l’autre, les
formes moins bien différenciées, de croissance plus
lente, donnant des métastases métachrones. Elles
ont donc conseillé d’effectuer un évidement cervical
prophylactique systématiquement, sauf pour les
T1N0, pour lesquelles l’indication doit être discutée
au cas par cas.
Les formes particulières
Si les carcinomes épidermoïdes des lèvres, les plus
fréquents, sont de bon pronostic même lorsque le
diagnostic est tardif (85 % de survie à 10 ans sur
la série de 365 patients rapportée par S. Griltli de
l’institut Salah-Azalez, Tunisie), M. Foucher et al.
(Aix-en-Provence) ont rappelé que les carcinomes
annexiels, plus rares, doivent bénéficier d’un traitement chirurgical plus large (marges de 1 à 2 cm
en fonction des histologies), d’une radiothérapie
complémentaire et d’une surveillance rapprochée.
Le prochain congrès de la Société française de
carcinologie cervico-faciale se tiendra les 20 et
21 novembre 2009 à Marseille et portera sur le
thème : “Tumeurs des glandes salivaires”.
■
0131 PP Mars 09.
prix d’une laryngectomie, l’IRAthérapie seule ne
permettant pas de traiter efficacement le reliquat
tumoral (M. Labrousse, Reims et S. Morinière, Tours).
La probabilité de survie à 5 ans était de 65 % sur une
série de 11 cas traités au CHU de Tours (S. Morinère
et al.). D’après les équipes normandes (D. Blanchard, Caen et Rouen), les carcinomes thyroïdiens
différenciés de l’enfant doivent être traités par
thyroïdectomie totale associée à un évidement du
compartiment central, à compléter par un évidement jugulo-carotidien en cas d’adénopathie récurrentielle. La chirurgie doit être complétée par une
IRAthérapie. Il faut garder à l’esprit deux points
importants : d’une part, les nodules sont plus rares
chez les enfants, de sorte que, en cas de nodule, le
risque que celui-ci soit cancéreux est plus important ;
d’autre part, les métastases ne sont pas rares au
moment du diagnostic.
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