L Impact pronostique de l’atteinte médiastinale dans les cancers avancés de l’ovaire

DOSSIER
Quoi de neuf en onco-gynécologie ?
Références
bibliographiques
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1. Chirurgie gynécologique et cancérologique, hôpital européen GeorgesPompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris.
2. Université Paris-Descartes ,
faculté de médecine, Paris.
3 . I n s e r m U M R - S 74 7, Pa r i s .
4. Médecine nucléaire, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue
Leblanc, 75015 Paris.
Impact pronostique de
l’atteinte médiastinale dans
les cancers avancés de l’ovaire
Prognostic impact of mediastinal extension in advanced
ovarian carcinoma
A.S. Bats1, 2, 3, C. Bensaid1, F. Hugonnet2, 4, C. Huchon 1, 2, M. Faraggi 2, 4, F. Lécuru 1, 2, 3
L
a tomographie par émission de positron (TEP)
est un examen fondé sur l’augmentation du
métabolisme du glucose des tumeurs malignes,
utilisant comme marqueur le fluoro-2-déoxy-Dglucose. Elle peut être couplée à un scanner afin
de corréler l’hypermétabolisme à une localisation
précise (1). Sa place dans le cancer de l’ovaire va
grandissante ces dernières années : les principales
indications portent sur la stadification initiale –
même si la carcinose en constitue une limite (2-4) –,
l’évaluation de la réponse initiale à la chimiothérapie
et en fin de traitement (5), les récidives (6, 7), mais
également l’aide à la prise en charge (8, 9). L’essor
de la TEP dans le cancer de l’ovaire nous amène à
découvrir de plus en plus de lésions médiastinales
jusqu’à présent négligées. Cela soulève les questions
de leur prise en charge et leur impact pronostique.
Matériel et méthodes
Nous avons mené une étude prospective monocentrique observationnelle du 1er janvier 2006 au
31 mars 2008 portant sur des patientes atteintes
d’un cancer de l’ovaire avancé (stades FIGO III et IV).
Les critères d’inclusion comportaient la réalisation
d’un dosage du Ca 125 (carbohydrate antigen), d’un
scanner thoraco-abdomino-pelvien et d’une TEP
avant l’intervention. Les critères de non-inclusion
étaient l’absence d’évaluation chirurgicale.
La survie globale (SG) et la survie sans récidive (SSR)
étaient étudiées selon le modèle de Kaplan-Meier
et comparées selon le test du log-rank. Les hazard
ratios (HR) étaient calculés avec leur intervalle de
confiance à 95 % (IC95).
Résultats
Objectif
Notre étude évaluait la valeur pronostique des
atteintes médiastinales découvertes à la TEP lors
du bilan initial des cancers avancés de l’ovaire.
Tableau. Caractéristiques tumorales dans la population totale et chez les patientes ayant
une atteinte médiastinale.
Population totale
(n = 53)
Patientes avec atteinte
médiastinale (n = 19)
Stade FIGO
III
IV
38
15
8
11
Type histologique
Adénocarcinome papillaire séreux
Adénocarcinome indifférencié
Adénocarcinome endométrioïde
Adénocarcinome mucineux
35
15
2
1
14
3
1
1
8 | La Lettre du Gynécologue • n° 354 - septembre 2010 Sur les 53 patientes (âge moyen : 64 ans) incluses
dans l’étude, 38 étaient au stade III et 15 au stade
IV. Le type histologique était principalement représenté par les adénocarcinomes séreux. Les autres
caractéristiques tumorales sont rapportées dans
le tableau. Dix-neuf patientes présentaient une
atteinte médiastinale à la TEP.
Seize patientes (30 %) ont subi une chirurgie initiale,
dont 14 avec cytoréduction complète (87 %), et 28
patientes (51 %) ont subi une chirurgie d’intervalle,
dont 21 avec cytoréduction complète (75 %). Une
cytoréduction complète était significativement plus
souvent observée en l’absence d’atteinte médiastinale (79,4 % versus 42,1 % ; p = 0,006).
Concernant l’impact à long terme, la cytoréduction
complète avait un impact sur la SG des patientes en
Résumé
Mots-clés
La tomographie par émission de positron (TEP) occupe une place de plus en plus importante dans les cancers
de l’ovaire, notamment dans l’évaluation des atteintes médiastinales. La TEP permet de découvrir de plus en
plus de lésions jusque-là indétectables.
Cancer de l’ovaire
TEP
Atteinte médiastinale
Keywords
1
Ovarian carcinoma
PET scan
Mediastinal extension
0,75
RO
R1/ou non
résécable
0,50
0,25
Temps
0
0
1
Hazard ratio : 8,2 ; IC95 : 2,1-31,6.
2
3
4
Figure 1. Survie globale en fonction de la cytoréduction complète (R0) ou
non (R1/non résécable) en chirurgie première ou en chirurgie d’intervalle.
1
0,75
0,50
1
0,25
Atteinte médiastinale : 0
Atteinte médiastinale : 1
0,75
0,50
0
1
2
Temps
3
4
Figure 4. Survie sans récidive en fonction de l’atteinte médiastinale.
0,25
Temps
0
0
1
Hazard ratio : 5,2 ; IC95 : 1,3-19,8.
2
3
Figure 2. Survie globale en fonction de l’atteinte médiastinale.
1
0
Atteinte médiastinale : 0
Atteinte médiastinale : 1
4
Enfin, le délai de SSR était comparable
entre les deux groupes (figure 4).
Discussion et
conclusion
D’après cette étude, l’atteinte médiastinale détectée lors de la TEP paraît
0,75
corrélée à la probabilité d’effectuer
une cytoréduction complète et à
0,50
la SG, quelle que soit la chirurgie
réalisée. De plus, en cas de chirurgie
RO
0,25
complète, l’atteinte médiastinale
R1/ou non
résécable
conserve un impact pronostique. Ainsi,
Temps
0
si la TEP permet de diagnostiquer
2
1
0
3
des localisations médiastinales chez
Hazard ratio : 5,3 ; IC95 : 1,0-28,8.
des patientes atteintes de cancer de
l’ovaire, la prise en compte thérapeuFigure 3. Survie globale des patientes avec atteinte médiastinale en
tique de cette donnée reste incertaine,
fonction du résidu chirurgical (R0 versus R1/non résécable).
puisqu’il n’existe à notre connaissance
aucune autre étude sur ce sujet.
chirurgie première comme en chirurgie d’intervalle La principale limite de ce travail est le biais possible
(figure 1). La SG était significativement diminuée en lié à une moindre agressivité thérapeutique en cas
cas d’atteinte médiastinale (figure 2). Onze décès d’atteinte médiastinale.
sont survenus dans la cohorte, dont 8 concernaient En conclusion, l’impact de l’atteinte médiastinale
des patientes avec atteinte médiastinale.
découverte à la TEP lors du bilan d’extension d’une
La SG des patientes avec atteinte médiastinale était
patiente atteinte de cancer de l’ovaire reste incerbien meilleure en cas de chirurgie de cytoréduction taine. Une comparaison entre la TEP et la médiascomplète (figure 3).
tinoscopie pourrait être intéressante.
■
Références
bibliographiques
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La Lettre du Gynécologue • n° 354 septembre 2010 | 9