Récidive locale du cancer ano- rectal en imagerie

Récidive locale du cancer anorectal en imagerie
HOEFFEL C.(1), AMZALLAG-BELLENGER E.(1), FORNES P.(2), BINET
A.(3), BOUCHE O.(3), VERON S.(1), MARCUS C.(1)
(1) Pôle d’imagerie, Hôpital Robert Debré, Reims, France
(2) Département d’Anatomie-pathologique, Hôpital Robert Debré,
Reims, France
(3) Service d’Hépato-gastro-entérologie, Hôpital Robert Debré,
Reims,France
Objectifs
• Connaître l’anatomie normale post-opératoire de la
chirurgie rectale.
• Connaître les critères sémiologiques pour le diagnostic
de récidive.
récidive
• Connaître l’apport des séquences de diffusion à la
détection des récidives.
• Connaître le suivi post-opératoire pour recherche de
récidive loco-régionale du cancer du rectum.
Introduction
• Le taux de récidive locale du cancer rectal a
diminué depuis l’exérèse totale du mésorectum.
• Aujourd
Aujourd’hui
hui, 5 à 10% de récidive locale
– le principal facteur pronostic est la qualité de la
chirurgie et l’intégrité de l’exérèse du mésorectum et
du fascia du mésorectum. Quirke P et al. Lancet 2009
• A distance, le taux de récidive dépend des
stades T et N.
Introduction
• La récidive est associée à un mauvais pronostic
de survie à 5 ans qui est < à 5% avec une médiane
de survie de 14 mois.
• La seule chance de traitement curatif est une
chirurgie radicale et complète qui permet d’avoir
une médiane sans maladie de 56 mois lors d’une
résection R0 et de 32 mois lors d’une résection
R1.
Introduction
• Une résection chirurgicale ou un traitement par
radiofréquence au scanner permettent
d’améliorer
d
améliorer le confort du patient en phase
palliative.
• Rôle de l’imagerie:
– Évaluer et confirmer le diagnostic de récidive
– Déterminer l’extension de la récidive
– Aider à la prise en charge ultérieure.
Suivi
• Un suivi intensif sur 5 ans conduit à 7% de
bénéfice en terme de survie.
Figueredo et al. BMC Cancer 2003
Renehan et al. BMJ 2004
• Et plus de récidives découvertes sont curables
Tjandra DCR 2007
• Les recommandations (JCO 2005) pour le suivi
des patients à haut risque comprend: dosage de
l’ACE+ surveillance clinique+ scanner annuel (
thorax/abdomen/pelvis)
Suivi
• Métastases pulmonaires:
– 5 à 10 % de métastases pulmonaires,
métastasectomie p
pulmonaire > 50 % apporte
pp
un bénéfice de survie à 5 ans
Pfannschmidt et al. Ann Thorac Surg 2007
• Métastases hépatiques:
– Le suivi est réalisé au scanner mais le meilleur
examen reste l’IRM.
Suivi local
• L’IRM dans le suivi de routine n’est pas justifiée bien que
l’IRM soit supérieure au scanner.
• L
L’IRM
IRM dans les récidives locales était le seul examen
permettant le diagnostic de 4 récidives sur 30 avec
seulement 2 qui étaient résécables ( bénéfice<1%).
Titu et al. Dis Colon Rectum 2006.
Titu et al. Ann Surg 2006
• Le PET peut être utilisé dans certains groupes de
patients.
Anatomie post-chirurgie
h
Chirurgie post exérèse totale du mésorectum:
anastomose colo-anale et réservoir.
Réservoir
Réservoir
Anses afférente et efférente
Anatomie post-chirurgie d’un cancer
rectal: amputation abdomino-périnéale.
l b
lambeau
VS
VS
Intestin grêle
VS: les vésicules séminales basculent en postérieur alors que la prostate
n’est pas modifiée.
Pelvis post-chirurgie
La cicatrice pré-sacrée est typiquement concave en antérieur,
régulière, avec un rehaussement modéré et peut contenir des
collections liquidiennes.
Piège: ne pas confondre du grêle en pré-sacré (flèche blanche) ou un
lambeau ( flèche rouge) après une amputation abdomino-périnéale avec
une récidive.
Anatomie et principes
chirurgicaux
• On peut définir deux grands groupes de
structures anatomiques:
– Un couloir antéro-postérieur
– Un compartiment latéral
Antéro-postérieur
• Les structures clés sont:
– Prostate/Vésicules
séminales
– Utérus/Vagin
– Muscles pelviens
– Bandelette ischio-anale
– Ces structures sont
potentiellement résécables
si elles sont atteintes.
Anatomie antéro-postérieure
FPS
• Structures clés
pré– Sacrum/ Fascia p
sacré (FPS)
– Vessie
– Ligne de réflection
péritonéale (RP)
RP
Anatomie antéro-postérieure
– Le niveau précis de l’atteinte sacrée est
cruciale:
• Une extension tumorale atteignant les pièces
sacrées
é S2/3 estt une contre-indication
t i di ti à une
résection chirurgicale à visée curative.
• Une atteinte tumorale en-dessous de S3 permet
une chirurgie à visée curative.
Anatomie du couloir latéral
• Le couloir latéral
comprend:
– Muscles: Obturateur interne
ett piriforme
i if
– Vaisseaux: le long de la paroi
latérale
– Nerfs: racines des nerfs
sacrés, nerf sciatique et
nerf glutéal supérieur
T2
Muscles: obturateur et piriforme
Piriforme
Obturateur
Racines sacrées et nerfs
sciatiques mieux visualisés sur
une coupe coronale
Anatomie du couloir latéral
– Les structures impliquées de la paroi latérale
pelvienne excluent généralement la résection
chirurgicale curative, surtout si il existe une
atteinte
tt i t d
du f
foramen sciatique.
i ti
– L’atteinte des racines sacrées S1 et S2 est
une contre-indication à une chirurgie radicale.
Cette atteinte est bien appréciée dans le plan
coronal.
Récidive suspectée devant
• Découverte fortuite lors du suivi
g
de l’ACE
• Augmentation
• Nouveau symptôme ou découverte
endoscopique
PET-scanner
• Pièges:
– Manque de résolution anatomique au PET
– Maladie péritonéale (un faible volume tumoral peut ne
pas être détecté)
– Faux négatif dans les tumeurs mucineuses
– Faux positif en cas d’inflammation
d inflammation, de déplacement du
grêle ou de la vessie.
Se
Sp
VPP
VPN Accuracy n
Even Sapir
Radiology
2004
98
96
90
97
Belloni
Radmed 2007
93
98
93
44/81
sites
15/67
IRM
• IRM dans la détection des récidives
Se
Sp
Markus
Abd Imaging 97
100 85
Titu
Ann Surg 06
87
86
VPP VPN Accuracy
48
98
n
92
22
87
226
Protocole IRM
•
•
•
•
•
•
Axial et coronal True FISP
Sagittal T2
Axial T2
Coronal T2
Axial Diffusion
Axial Post Gadolinium FAT SAT T1
IRM
• IRM dans l’évaluation de la faisabilité de
la résécabilité
Preoperative MR imaging was accurate for the prediction
of
f tumor invasion into structures with negative
g
p
predictive
values of 93%–100% and areas under receiver operating
characteristic curves of 0.79–1.00 for all structures and
observers. Positive predictive values were 53%–100%.
Dresen R et al. Radiology 2010
Messiou C, et al. Pre-operative MR assessment of recurrent rectal
cancer. Br J Radiol. 2008 Jun.
Récidive locale suspectée:
stratégie recommandée
• Revue des examens antérieurs et du « baseline » TDM
ou IRM
• Si TDM négatif, il peut être envisagé de réaliser un PETTDM au FDG mais
i le
l bénéfice
bé éfi escompté
té estt faible,
f ibl il estt
donc réalisé une IRM pelvienne et une IRM hépatique.
• Si TDM douteux, il est nécessaire de confirmer le
diagnostique: PET-TDM et IRM recommandés.
• La triple évaluation avec TDM, PET-TDM et IRM est la
règle en général dans les cas difficiles.
• L’IRM est essentielle pour l’étude de la résécabilité.
Récidive locale
suspectée: stratégie
recommandée
• Si TDM positif, pas de
PET-TDM nécessaire. IRM
pour délimiter la récidive
pelvienne.
l i
Potter Disease Colon Rectum 2009
• TDM et IRM positives
avec ACE normal => PETTDM
• Une fois le diagnostic de
récidive confirmé, il faut
bien sûr exclure les
métastases à distance.
Facteurs prédictifs de récidive
• Résection R1
• Ensemencement tumoral lors de la
chirurgie
hi
i
• Perforation péritonéale
• CRM( marge de résection
circonférentielle) atteinte
• Atteinte des marges distales
Diagnostic de récidive, que
recherche-t-on?
• Augmentation de taille
• Rehaussement marqué anormal après injection
de produit de contraste
• Effet de masse/ Lobulation
• Cicatrice (principalement pré-sacrée) difficile à
différencier de la récidive mais la récidive
classiquement a un hypersignal T2, des contours
irréguliers, spiculés +++, des bords convexes.
Sites de récidive
•
•
•
•
Anastomose
Périnéal
Péritoine pelvien
Atteinte ganglionnaire (groupes
ganglionnaires interne ou externe)
• Métastases ovarienne ou sacrée
• Autour des berges de résection
Anastomose
T2
T2
Récidive sur le réservoir
Péritoine pelvien
Hydronéphrose : argument fort
pour la récidive
Brown. Clinical Radiology 2003
A noter une meilleure délimitation du
processus pathologique en IRM
Périnéal
T2
T1 FS gado
b 400
Récidive périnéale antérieure (flèche blanche) après amputation abdominopérinéale. A noter le lambeau (flèche rouge) et l’omentoplastie (flèche bleue)
comblant la zone d’amputation.
Péritoine pelvien
Récidive pelvienne après résection d’un adénocarcinome mucineux du haut rectum.
La tumeur initiale était perforée. A noter la présence de flaques de mucine
(flèche rouge) à coté de la récidive tissulaire( flèche blanche).
Autour des berges de résection
A noter l’invasion des
vésicules séminales.
Métastases ovariennes
Existe-t-il une récidive?
• Problème diagnostique
– Cicatrice (distorsion post-opératoire) versus
récidive
– Collection inflammatoire (collection postopératoire) versus récidive
– Un PET négatif exclut-il la récidive?
• Apport de la diffusion en IRM
Cicatrice versus récidive
Le TDM montre une masse pré-sacrée nodulaire
convexe ( flèche rouge).
L’IRM révèle que cette masse correspond à de la
fibrose pré-sacrée ( flèche blanche) avec les
vésicules séminales qui sont déplacées ( flèche
jaune).
Cicatrice versus récidive
Thrombose profonde de la veine ilio-fémorale droite (flèche rouge)
chez un patient opéré en 2005 ( résection antérieure du rectum).
Cicatrice ou récidive?
Cicatrice versus récidive
T1 FS gado
Vésicule séminales
T2
T2
T1 FS gado
b 1000
Cicatrice
Pas de nodule + pas de rehaussement + pas de restriction de la diffusion +
Hyposignal T2 = cicatrice
Cicatrice versus récidive
Nodule+ hypersignal relatif par rapport au muscle en T2= récidive
Collection inflammatoire postopératoire versus récidive
TEP-TDM positif à cause de la fuite anastomotique et de la collection
pré-sacrée visualisée par l’IRM. (flèche rouge)
Mais il existe une récidive sous
sous-jacente
jacente à la collection, bien visualisée en IRM
B 1000
Collection inflammatoire postopératoire versus récidive
T2
T1 FS Gado
ADC
Récidive tumorale antérieure en avant d’une collection post-opératoire
après amputation abdomino-périnéale.
Un PET négatif exclut-il la récidive?
• NON
– Faible volume tumoral
– Adénocarcinome mucineux
Nodules (flèche blanche) correspondant à une récidive d’un adénocarcinome mucineux
Un PET négatif exclut-il la récidive?
Flaques de mucine après résection antérieure d’un adénocarcinome rectal.
L’examen anatomopathologique de la pièce de récidive révèle l’absence de cellules
viables mais la présence de dépôts de mucine est à considérer à priori comme une
récidive.
Intérêt de la diffusion en IRM: Aide à
la détection de récidive
B 1000
FS Gado
Cas 1: récidive d’un cancer du haut rectum mieux visualisée sur les
séquences de diffusion à B élevé.
T2
FS Gado
b50
Détection de tous les sites de récidive àb1000
l’aide de la diffusion.
Récidive d’un carcinome du canal anal.
Récidive résécable?
• Probablement Oui • Probablement Non
• Compartiment
• Compartiment latéral
antéro-postérieur
té
té i
en
dessous de S2 et
réflexion péritonéale
antérieure
• Périnéal
• Infiltration
fl
d
du nerf
f
sciatique
• Infiltration sacrée
S1/S2
• Perforation péritonéale
Chirurgie possible?
Oui
Chirurgie possible?
Non
Chirurgie possible?
N n
Non
Ablation par radiofréquence:
traitement palliatif d’une récidive locorégionale d’un adénocarcinome rectal
Belfiore G. AJR 2009
Femme de 61 ans. Récidive d’un adénocarcinome rectal.
Avant
radio-fréquence
T1 FS GADO
T2
T1 FS GADO
Post radio-fréquence
Pas de
rehaussement
résiduel
Femme de 58 ans. Récidive paroi latérale gauche du pelvis
d’un adénocarcinome rectal.
2 mois après radiofréquence.
Conclusion
• L’imagerie en coupes et notamment l’IRM occupe une
place croissante dans le diagnostic et l’évaluation de la
résécabilité des récidives de cancer du rectum
• L’imagerie de diffusion peut constituer une aide à la
détection et au diagnostic de ces récidives
• Le traitement par radiofréquence est une alternative à
la chirurgie pour un traitement palliatif de ces récidives
Points clés
• Le principal facteur pronostic est
l’intégrité du mésorectum et du fascia
recti lors de son exérèse.
• Le rôle de l’IRM est non seulement de
contribuer au diagnostic de récidive mais
également d’évaluer la résécabilité.
• Les critères morphologiques pour une
récidive versus fibrose sont l’hypersignal
T2; des contours irréguliers, spiculés;
des bords convexes.
QCM 1
•
A.
B.
C.
D.
E.
Au PET-scan, les causes de faux
négatifs et de faux positifs incluent:
Les tumeurs mucineuses
Les collections
Les récidives infracentimétriques
Les tumeurs villeuses dégénérées
Les localisations périnéales
Réponse: A, B et C
QCM 2
• Les facteurs prédictifs de récidive locale sont:
A. La perforation péritonéale
B. Une marge de résection circonférentielle
atteinte
C. L’envahissement de la graisse du mésorectum
D. La réaction desmoplastique
E. L’âge du patient
Réponse: A et B
QCM 3
•
A.
B.
C.
D.
E.
Les sites de récidive loco-régionale sont
classiquement:
L’ anastomose
Présacré
Périnéal
Le mésorectum
Les ganglions
Réponse: A, B, C et E