Journées Françaises de Radiologie 2009 Confrontations anatomo-radiologiques
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Journées Françaises de Radiologie 2009 Confrontations anatomo-radiologiques entre IRM prostatiques et pièces de prostatectomie S.Brunelle, M. Marcy, A. Ruocco Département d’imagerie médicale Plan de la présentation 1. Rappels sur l’IRM prostatique : 1.A - Indications de l’IRM, Intérêt dans la prise en charge des patients présentant un cancer prostatique 1.B - Protocole d’acquisition : séquences, plans de coupe 1.C - Sémiologie du cancer 2. Présentations de cas cliniques avec corrélations IRM – anapath. Illustrations de différents points sémiologiques 3. Conclusion 1 Rappels sur l’IRM prostatique 1.A - Indications de l’IRM prostatique Bilan d ’extension loco-régionale d ’un cancer prostatique cliniquement localisé : Chez les sujets à risque intermédiaire d’extension extra-prostatique : délai : min 4 sem après biopsie -PSA =10-20 ng/ml, 18-53% d ’extension loco-régionale -Gleason ≥ 7 -TR : stade > T2a (induration ZP) chez un patient ayant des biopsies prostatiques positives Voire un éventuel indicateur du volume tumoral ? ou estimation du volume tumoral en longueur de tumeur / longueur totale des prélèvements biopsiques > x % - Poursuite de l’élévation du PSA apres biopsies prostatiques négatives : 2 objectifs : . Améliorer le rendement d’éventuelles nouvelles biopsies : en orientant les prélèvements vers des cibles précises en particulier dans les espaces antérieurs . Ou au contraire chercher à avoir un argument supplémentaire pour l’absence de cancer chez le patient Valeur Prédictive Négative de l’irm pour le cancer de la prostate > 90 % Beyersdorff D-Patients with a history of elevated PSA levels and negative transrectalUS-guided biopsy / Radiology 2002;224:701-6 Vilanova JC- The value of endorectal MRI to predict +biopsies in intermediate-risk prostate cancer / Eur Radiol 2001 ; 11 : 229-35 Autres : - sélection éventuelle de patients à ne pas traiter immédiatement au profit d’une surveillance première - Guidage traitements percutanés ( curiethérapie, cryothérapie, HIFU …) 1.B Technique et Séquences Le choix des antennes : Antennes de surface en réseau phased-array ou antennes endo-rectales qui permettent une éventuelle analyse spectroscopique Le choix de la pondération T2 : Analyse anatomique de la glande : ses dimensions et son volume. La séquence en pondération T2 permet une bonne différenciation Zone Périphérique (ZP), Zone de Transition (ZT), Zone Centrale (ZC), Vésicules Séminales (VS) Séquence de Diffusion et cartographie ADC Séquence T1 écho de gradient après injection de gadolinium : DCE – MRI :Dynamic Contrast Enhanced Magnetic Resonance Imaging Pour analyser la perfusion tissulaire, rechercher des signes de néoangiogénèse Etude abdomino-pelvienne T1 ou T2 : A la recherche d’adénopathies iliaques ou lombo-aortiques ( Risque N+ surtout si PSA > 10 ng/ml mais durée séq = 1 min ) Le choix de la pondération T2 Il existe un contraste spontané entre les différentes régions anatomiques de la glande Séquence T1 avant gado Pas de différence significative de signal entre ZP et le reste de la glande 1.B - Nos protocoles Historiquement les examens ont été réalisés sur 2 appareils d’IRM différents : les cas présentés en 2e partie viennent indifféremment de l’un ou de l’autre Actuellement : sur IRM – GE 1,5 t (depuis 2008) 3 plans en T2 : épaisseur 4mm, fov =24 cm, matrice variable (384x320), TR 4660, TE 100, Nex 4 , durée environ 3’30/seq diffusion : épaisseur 4,5 mm, fov = 40, matrice 128 x 128, TR 5200, TE 88, Nex 1, durée environ 2’20 T1 perfusion après Gd ( séq. Lava) : épaisseur 2,6mm, fov 32, matrice 416x200, durée : 17phases de 14s = 4min Séquence ganglionnaire : T2 épaisseur 7mm, fov 40, matrice 256x192, TR 3075, TE 90, Nex 1, durée 50sec Durée totale de l’acquisition : 19 min Durée totale de l’examen environ 25 min (temps installation …) Auparavant : sur IRM Phillips 1,5 t Les séquences de diffusion n’étaient pas réalisées Anatomie Selon le modèle de Mc Neal Mc Neal JE Regional morphology and pathology of the prostate Am J Clin Path 1968 ;49 : 347-57 1.B - Les plans de coupe L’examen commence toujours par la pondération T2 dans le plan sagittal strict. On définit sur cette séquence un plan axial (T2) strict ou +/- oblique L’orientation de ce 2e plan tient compte de l’objectif prioritaire de diagnostic d’un éventuel franchissement capsulaire et on choisit généralement un plan qui est perpendiculaire à la capsule de la ZP postérieure sagittale. Puis on définit un troisième plan (T2) qui sera coronal oblique Cette 3e séquence peut être orientée : - soit dans le plan du confluent vésiculo-prostatique - soit dans l’axe du canal anal en vue de corrélation aux images de l’échographie transrectale au moment des biopsies prostatiques orientées par l’irm On notera que les acquisitions en diffusion et perfusion se font dans le même plan que la 2e séquence (T2 axial) Définition du plan axial +/- oblique Dans le plan du canal anal Définition du plan coronal oblique Dans le plan du canal anal Définition du plan coronal oblique Dans le plan du confluent Vésiculo-prostatique Dans le plan du canal anal Définition du plan coronal oblique Canal séminal Dans le plan du confluent Vésiculo-prostatique Canal efférent Urètre prostatique Intérêt des corrélations entre les différents plans Dans la recherche d’un franchissement capsulaire Intérêt du plan coronal Selon le siège de l’atteinte tumorale Si le franchissement existe réellement il doit être retrouvé sur le plan complémentaire Intérêt des corrélations entre les différents plans Dans la recherche d’un franchissement capsulaire Intérêt du plan coronal Selon le siège de l’atteinte tumorale Si le franchissement existe réellement il doit être retrouvé sur le plan complémentaire Intérêt des corrélations entre les différents plans Dans la recherche d’un franchissement capsulaire Intérêt du plan coronal Intérêt du plan sagittal Selon le siège de l’atteinte tumorale Si le franchissement existe réellement il doit être retrouvé sur le plan complémentaire 1.C - Sémiologie IRM du foyer tumoral non microscopique 4 paramètres pour caractériser la lésion : 1. En pondération T2 : l’analyse morphologique Plage en hyposignal par rapport au signal de la ZP adjacente. 2. En IRM fonctionnelle de perfusion ( DCE – MRI ) : Hypervascularisation artérielle de type néoangiogenèse 3. En séquence de diffusion : Diminution du CDA (Coefficient de Diffusion Apparent ) 4. En MRSI (Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging ) : Inversion des pics de choline et citrate 1.C - Sémiologie IRM du foyer tumoral non microscopique 4 paramètres pour caractériser la lésion : 1. En pondération T2 : l’analyse morphologique Plage en hyposignal par rapport au signal de la ZP adjacente. 2. En IRM fonctionnelle de perfusion ( DCE – MRI ) : Hypervascularisation artérielle de type néoangiogenèse 3. En séquence de diffusion : Diminution du CDA (Coefficient de Diffusion Apparent ) 4. En MRSI (Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging ) : Inversion des pics de choline et citrate 1.C – sémiologie IRM Analyse morphologique en pondération T2 Plage en hyposignal T2 : par rapport au signal de la ZP adjacente De forme variable mais plus souvent lenticulaire ou nodulaire Sémiologie liés à une atteinte de la zone de transition : Infiltration tissulaire homogène relativement étendue dans une zone adénomateuse hétérogène par nature Pas de liseré périphérique Infiltration à cheval sur ZT et ZP Sémiologie liée à l’extension extra-prostatiques (diapositives suivantes) 1.C – Diagnostics différentiels en analyse morphologique en pondération T2 Faux positifs de l’IRM et remaniements non-cancéreux de la ZP en pondération T2: .Prostatite .Fibrose ( post-radiothérapie…) .Calcifications .Remaniements +/- hémorragiques post biopsie .(PIN : Prostate Intraepithelial Neoplasia ?) Sémiologiquement : sont à priori plutôt bénins : .Stries perpendiculaires à capsule .Infiltration à bords linéaires voire configuration triangulaire 1.C – sémiologie IRM : Plage en hyposignal T2 1.C – sémiologie IRM : Atteinte de la zone de transition Infiltration à cheval sur ZT et ZP 1.C Sémiologie IRM de l’extension extra-prostatiques .Infiltration graisse périprostatique en continuité avec la lésion intra-glandulaire .Déformation irrégulière ou spiculée de la capsule .Interruption de la capsule qui disparaît dans la lésion .Comblement de l’angle prostato-rectal .Infiltration et asymétrie des bandelettes vasculo-nerveuses .Infiltration du sphincter strié à l’apex prostatique .Asymétrie des vésicules séminales et infiltration en hyposignal T2 en particulier aux pieds VS Signes moins performants : .Étendue de la surface de contact entre le nodule tumoral et la capsule > 12 mm : Se = 75%, Sp=40% .Déformation régulière de la capsule (asymétrie) : Se = 38%, Sp =70% 1.C – sémiologie IRM : Franchissement capsulaire – infiltration périprostatique Histoire clinique : diagnostic positif de cancer sur une Résection TransUretrale de Prostate (RTUP) → 95 % des copeaux sont tumoraux Gleason 3+5 La capsule prostatique n’est plus individualisable La graisse péri-prostatique est infiltrée dans les 2 plans complémentaires Résidu tumoral au niveau vésical responsable d’une dilatation des uretères aux méats 1.C – sémiologie IRM : Extension extra-prostatique stade T4 Infiltration rétrograde le long du canal éjaculateur gauche vers le canal efférent Reliquat tumoral sur les berges de RTUP Urètre Même patient Plan sagittal T2 Envahissement vésical au niveau des méats uretéraux 1.C – sémiologie IRM : Envahissement vs VS normales : structure serpigineuse en hypersignal T2 liquidien généralement symétriques Envahissement VS : Infiltration en hyposignal T2 dans le prolongement de la lésion prostatique à la base 1.C – sémiologie IRM : Envahissement vs (2) 1.C – sémiologie IRM : Franchissement capsulaire - déformation régulière 1.C - Sémiologie IRM du foyer tumoral non microscopique 4 paramètres pour caractériser la lésion : 1. En pondération T2 : l’analyse morphologique Plage en hyposignal par rapport au signal de la ZP adjacente. 2. En IRM fonctionnelle de perfusion ( DCE – MRI ) : Hypervascularisation artérielle de type néoangiogenèse 3. En séquence de diffusion : Diminution du CDA (Coefficient de Diffusion Apparent ) 4. En MRSI (Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging ) : Inversion des pics de choline et citrate 1.B - IRM fonctionnelle de perfusion DCE – MRI :Dynamic Contrast Enhanced Magnetic Resonance Imaging Analyse quantitative et qualitative du rehaussement des tissus après injection de produit de contraste La néoangiogénèse tumorale donne des comportements de rehaussement différents de ceux des tissus sains (« normalement » vascularisés). 3 exemples de courbes de rehaussement : L’analyse porte sur : - le type de courbe et la surface sous la courbe (TICs) - l’intensité maximale de rehaussement dans la 1e minute (Emax/1) - l’intensité maximale de rehaussement sur tout l’examen (Emax) - la pente la plus inclinée de la courbe de rehaussement (%/s) - le temps auquel survient le rehaussement maximal (Tmax) 1.B - IRM fonctionnelle de perfusion DCE – MRI :Dynamic Contrast Enhanced Magnetic Resonance Imaging Histoire clinique : Ré ascension du taux de PSA après traitement par radiothérapie externe. Analyse morphologique en pondération T2 non contributive : infiltration séquellaire diffuse de la prostate en particulier de la ZP Temps Séquence précoce T1 après avant injection gado de Gado En IRM de perfusion : individualisation d’un nodule hypervasculaire à la partie antérieure gauche de la ZP à l’étage moyen Intérêt pour un éventuel traitement focalisé ultérieur ? 1.C - Sémiologie IRM du foyer tumoral non microscopique 4 paramètres pour caractériser la lésion : 1. En pondération T2 : l’analyse morphologique Plage en hyposignal par rapport au signal de la ZP adjacente. 2. En IRM fonctionnelle de perfusion de type DCE : Hypervascularisation artérielle de type néoangiogenèse 3. En séquence de diffusion : Diminution du CDA (Coefficient de Diffusion Apparent ) 4. En MRSI (Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging ) : Inversion des pics de choline et citrate 1.B - Séquences de diffusion Principe : mesure des déplacements microscopiques des protons de l’eau ( mouvements browniens). Cette mobilité de l’eau reflète indirectement la microstructure des tissus. Forte densité cellulaire Restriction de la diffusion Faible densité cellulaire Augmentation de la diffusion Mesure du CDA ( Coefficient de Diffusion Apparent) dans une cible : . < 1,1 x 10 ¯ ³ mm² /s : risque significatif de cancer . > 1,5 x 10 ¯ ³ mm² /s : lésion probablement non cancéreuse Contribution de la DCE-IRM et du CDA La nature suspecte de cette infiltration est confirmée par : La cartographie de diffusion L’analyse du rehaussement Après injection de produit de contraste Plage en hyposignal T2 de la majeure partie du lobe gauche prostatique. Morphologiquement suspecte en raison du chevauchement ZP – ZT Qui retrouve une nette asymétrie de captation du produit entre la zone suspecte et le parenchyme sain adjacent Contribution de la DCE-IRM et du CDA (2) La cartographie de diffusion Confirment le caractère suspect de l’anomalie L’analyse du rehaussement Après injection de produit de contraste Nodule fortement en hyposignal T2 dans la ZP à l’étage moyen du lobe droit prostatique. 1.C - Sémiologie IRM du foyer tumoral non microscopique 4 paramètres pour caractériser la lésion : 1. En pondération T2 : l’analyse morphologique Plage en hyposignal par rapport au signal de la ZP adjacente. 2. En IRM fonctionnelle de perfusion de type DCE : Hypervascularisation artérielle de type néoangiogenèse 3. En séquence de diffusion : Diminution du CDA (Coefficient de Diffusion Apparent ) 4. En MRSI (Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging ) : Inversion des pics de choline et citrate 1.B - MRSI Principe : détection in vivo de la présence de métabolites actifs au sein d ’un organe. On observe dans les cellules cancéreuses prostatiques : - Une augmentation du métabolisme de Choline et des Phospholipides - Diminution du métabolisme du Citrate Necessite l’utilisation d’antennes endorectales 1 Fast Spin Echo T2 MRSI 2 Scheidler J - Prostate cancer : localization with 3D- proton MRSI, clinicopathologic study / Radiology 1999; 213 : 473-80 1.B – 3D MRSI Spectroscopie 3D : screening automatique de l ’ensemble du volume prostatique Fast Spin Echo T2 3D-MRSI Scheidler J - Prostate cancer : localization with 3D- proton MRSI, clinicopathologic study / Radiology 1999; 213 : 473-80 2 Présentations de cas cliniques avec corrélations IRM – anapath. Illustrations de différents points sémiologiques Légendes Sur les coupes anatomopathologiques : Les contours indiqués correspondent : - Traits pleins bleus : au contourage de structures bénignes - Traits pleins noirs : au contourage des foyers carcinomateux - Traits pointillés : contourage de la ZT Cas n° 1 Quelle est votre analyse sémiologique ? Patient âgé de 60 ans. PSA à 5.8, rapport 13 %. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 10, score de Gleason 3 + 2. Axial T2 Cas n° 1 Axial T2 Patient âgé de 60 ans. PSA à 5.8, rapport 13 %. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 10, score de Gleason 3 + 2. Cas n° 1 Patient âgé de 60 ans. PSA à 5.8, rapport 13 %. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 10, score de Gleason 3 + 2. Plage suspecte car homogène et relativement étendue, en hyposignal T2 dans la ZT Axial T2 Cas n° 1 Patient âgé de 60 ans. PSA à 5.8, rapport 13 %. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 10, score de Gleason 3 + 2. Plage suspecte car homogène et relativement étendue, en hyposignal T2 dans la ZT Axial T2 Cas n° 1 Patient âgé de 60 ans. PSA à 5.8, rapport 13 %. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 10, score de Gleason 3 + 2. Plage suspecte car homogène et relativement étendue, en hyposignal T2 dans la ZT Axial T2 Déformation du bord antérieur de la glande en rapport avec une infiltration tissulaire anormale prenant son origine dans la ZA Cas n° 1 Patient âgé de 60 ans. PSA à 5.8, rapport 13 %. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 10, score de Gleason 3 + 2. Plage suspecte car homogène et relativement étendue, en hyposignal T2 dans la ZT Axial T2 Déformation du bord antérieur de la glande en rapport avec une infiltration tissulaire anormale prenant son origine dans la ZA Cas n° 1 Patient âgé de 60 ans. PSA à 5.8, rapport 13 %. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 10, score de Gleason 3 + 2. Plage suspecte car homogène et relativement étendue, en hyposignal T2 dans la ZT Axial T2 Déformation du bord antérieur de la glande en rapport avec une infiltration tissulaire anormale prenant son origine dans la ZA Contours antérieurs normaux de la prostate Cas n° 1 Patient âgé de 60 ans. PSA à 5.8, rapport 13 %. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 10, score de Gleason 3 + 2. Plage suspecte car homogène et relativement étendue, en hyposignal T2 dans la ZT Axial T2 Déformation du bord antérieur de la glande en rapport avec une infiltration tissulaire anormale prenant son origine dans la ZA Confirmation de la suspicion d’extension extra-prostatique sur l’incidence complémentaire Zone antérieure ADK 4+4= 8, Haut grade - - -Zone de transition, ADK 3+3= 6 Corrélations anatomiques : Projection de la tumeur sur l’IRM Infiltration tumorale Zone de transition Urètre A retenir : Cas n° 1 On peut observer un franchissement capsulaire bien que le taux de PSA était initialement < 10 ng/ml Le cancer de la ZA peut ne pas avoir de traduction en seqT2 La tumeur dans la ZT s’étend dans la zone fibro-musculaire antérieure sans traduction en modification de signal individualisable Ce sont les signes d’extension extra-prostatique antérieure qui permettent d’envisager avant la chirurgie l’étendue réelle de la tumeur et notamment son caractère bilatéral Petite question anatomique : Cas n° 2 Où est la prostate ? ☺ Quels sont ses contours ? Quelle est cette zone ? Et cette structure ? Ceci n’est pasest la ici prostate ! La prostate ! Capsule prostatique Tissu graisseux Faisceau de fibres musculaires lisses Cette zone correspond à de la graisse extra-prostatique antérieure Cette structure correspond à un faisceau de fibres musculaires lisses Qui relie chez certains patients les sphincters musculaires de la vessie et de la prostate C’est le « detrusor apron » Cas n° 2 A retenir : Ce n’est pas ici que doivent se rechercher les franchissements capsulaires antérieurs Cas n° 2 A retenir : Ce n’est pas ici que doivent se rechercher les franchissements capsulaires antérieurs Mais ici Autre exemple de faisceau de fibres musculaires antérieures… Cas n° 3 Quelle est votre analyse sémiologique ? PSA = 7,2 ng/ml avec un rapport à 20 %. Biopsies de prostate il y a 5 semaines. Adénocarcinome de score de Gleason 3 + 3, avec 2 biopsies+/7 dans le lobe droit Axial T2 Axial T1 avant Gado Cas n° 3 PSA = 7,2 ng/ml avec un rapport à 20 %. Biopsies de prostate il y a 5 semaines. Adénocarcinome de score de Gleason 3 + 3, avec 2 biopsies+/7 dans le lobe droit Zone musculaire antérieure normale dans le prolongement du sphincter vésical Volumineuse plage en hyposignal T2 dans la ZP qui serait suspecte Si elle n’était pas en hypersignal T1 avant gado Autre plage de même type mais de signal moins intense Cas n° 3 Il semble y avoir des remaniements hémorragiques post biopsiques qui empêchent toute analyse morphologique en pondération T2 La cartographie de diffusion Ne mettent pas en évidence de lésion suspecte L’analyse du rehaussement Après injection de produit de contraste Corrélations anatomiques : Repères anatomiques pour les corrélations : - Zone Fibro musculaire ant La prostatectomie a été faite 2 mois après l’IRM Corrélations anatomiques : Repères anatomiques pour les corrélations : - Zone Fibro musculaire ant La prostatectomie a été faite 2 mois après l’IRM La taille des foyers tumoraux était trop petite pour avoir une traduction en Diffusion ou DCE-IRM Même si les atteintes tumorales avaient été plus volumineuses les remaniements post-biopsiques ne nous auraient pas permis de les voir en pondération T2 Adénocarcinome multifocal Présence de 4 foyers tumoraux invisibles en IRM car : - soit dans la Zone Antérieure - soit dans les remaniements post-biopsiques - Structures glandulaires dans l’adénome La zone remaniée en pondération T1, T2 présente un aspect strictement normal en anapath Cas n° 3 A retenir : -Les remaniements hémorragiques peuvent persister au delà de 4 semaines après des biopsies prostatiques et empêcher toute analyse morphologique en pondération T2 Si la taille de la tumeur est suffisante : -La DCE-IRM n’est à priori pas perturbée par les remaniements hémorragiques. -Par contre on ne sait pas dans quelle mesure ceux ci peuvent altérer les paramètres de diffusion dans les tissus sains comme néoplasiques -Certains auteurs évaluent la perte d’efficacité de l’IRM à 50% quand elle est réalisée APRES les biopsies et préconisent de faire l’examen avant, en particulier chez les patients ayant initialement un taux de PSA > 10ng/ml Cas n° 4 Quelle est votre analyse sémiologique ? patient de 62 ans, Taux de PSA = 5.4 ng/ml. 2 biopsies positives /14 pour un adénocarcinome de Gleason 3+3. Délai de 5 sem entre IRM et biopsies prostatiques Axial T2 Axial T1 avant Gado Cas n° 4 patient de 62 ans, Taux de PSA = 5.4 ng/ml. 2 biopsies positives /14 pour un adénocarcinome de Gleason 3+3. Délai de 5 sem entre IRM et biopsies prostatiques Il existe 2 infiltrations suspectes en hypoS plus marqué dans la ZP Axial T2 La ZP présente de façon diffuse un remaniement de signal homogène et modéré en hyperS T1 et hypoS T2 Axial T1 avant Gado Fibres musculaires lisses du stroma, Pas de glande Hyperplasie adénomateuse de la zone de transition Glandes prostatiques dilatées Adénocarcinome 3+3= 6 zone périphérique Glandes prostatiques dilatées Corrélations anatomiques : Une des 2 lésions suspectes en IRM s’est révélée négative (fibres musculaires) L’autre lésion suspecte était bien un cancer La ZP en hypersignal T1 diffus correspond à des glandes prostatiques dilatées Zone d’hyperplasie glandulaire qui sert de repère anatomique pour les corrélations Cas n° 4 A retenir : une hypothèse : Un hypersignal T1 avant gado n’est pas forcément synonyme de lésion hémorragique Les remaniement de signal diffus et modéré en hyperS T1 et hypoS T2 de la ZP peuvent ne pas correspondre à des remaniements hémorragiques post biopsiques mais peut-être à des lésions d’hyperplasies glandulaires Cas n° 5 A quoi correspondent ces remaniements de la ZP ? Striations en hyposignal T2 modéré dans la ZP Parfois visibles avant les biopsies de prostate Striations de la zone périphérique Zone de Transition On retrouve des structures anatomiques susceptibles de correspondre aux images linéaires de l’IRM Striations de la zone périphérique Zone de Transition Attention : Trajet vasculaire On visualise toujours les séquelles des biopsies extemporanées de bandelettes vasculonerveuses qui n’ont rien à voir avec nos striations On retrouve des structures anatomiques susceptibles de correspondre aux images linéaires de l’IRM Cicatrice fibreuse Cas n° 5 A retenir : Les striations en hyposignal T2 que l’on visualise souvent dans la ZP ne correspondent pas à des infiltrations tumorales. En effet, les foyers carcinomateux ne s’organisent jamais en architecture linéaire comme on pourrait le voir dans le cancer du sein par exemple ( le long des canaux galactophoriques…) Ces structures linéaires en IRM correspondent soit à des structures vasculaires soit à des structures fibreuses sans rapport avec les antécédents de biopsies prostatiques Cas n° 6 Quelle est votre analyse sémiologique ? Patient de 56 ans. PSA = 6 ng/ml. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 12 à droite, Gleason 3 + 3 Toucher Rectal (TR) = stade T2a (induration 1 nodule à droite) Axial T2 Coronal T2 Cas n° 6 Patient de 56 ans. PSA = 6 ng/ml. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 12 à droite, Gleason 3 + 3 Toucher Rectal (TR) = stade T2a (induration 1 nodule à Droite) Hyposignal normal de la ZA Plage en hyposignal T2 intense suspecte Canal efférent dans la ZP du lobe droit de topographie sous capsulaire expliquant à priori le TR Vésicules séminales Cas n° 6 Patient de 56 ans. PSA = 6 ng/ml. Biopsies prostatiques: 3 biopsies positives sur 12 à droite, Gleason 3 + 3 Toucher Rectal (TR) = stade T2a (induration 1 nodule à Droite) Hyposignal normal de la ZA Plage en hyposignal T2 intense suspecte Canal efférent dans la ZP du lobe droit de topographie sous capsulaire Vésicules séminales expliquant à priori le TR Respect de la graisse péri-prostatique pas d’argument pour un franchissement capsulaire Ceci n’est qu’un vaisseau péri-prostatique Cas n° 6 Corrélations anatomiques : La zone musculaire antérieure est assez prononcée Cas n° 6 Corrélations anatomiques : La zone musculaire antérieure est assez prononcée L’urètre ( en forme de V ) Cas n° 6 Corrélations anatomiques : La zone musculaire antérieure est assez prononcée La zone suspecte en IRM correspond bien a un foyer carcinomateux en anapath L’urètre en forme de V Cas n° 6 Corrélations anatomiques : La zone musculaire antérieure est assez prononcée La zone suspecte en IRM correspond bien a un foyer carcinomateux en anapath L’urètre en forme de V un second foyer tumoral est présent dans le lobe controlatéral au même niveau que le premier ! Les 2 foyers tumoraux n’ont pas le même signal en IRM et n’ont pas la même structure en anapath ADK 3+3=6 Pas de glandes normales ADK 3+3=6, Interposition de glandes normales dans le foyer cancéreux Cas n° 6 A retenir : Les foyers tumoraux prostatiques peuvent avoir en IRM une intensité de signal différente Y compris chez un même patient Y compris dans un même secteur ( comme la ZP ) Cas n° 7 Quelle est votre analyse sémiologique ? Patient de 57 ans avec un taux de PSA à 7.2 ng/ml et un rapport à 14 %. Biopsies prostatiques il y a 3 mois → Adénocarcinome de score de Gleason 3+3, 4 biopsies positives sur 15 Axial T2 Cas n° 7 Patient de 57 ans avec un taux de PSA à 7.2 ng/ml et un rapport à 14 %. Biopsies prostatiques il y a 3 mois → Adénocarcinome de score de Gleason 3+3, 4 biopsies positives sur 15 ZA d’aspect normal Adénome dans la ZT Avec des zones glandulaires en hypersignal T2 intense Cas n° 7 Patient de 57 ans avec un taux de PSA à 7.2 ng/ml et un rapport à 14 %. Biopsies prostatiques il y a 3 mois → Adénocarcinome de score de Gleason 3+3, 4 biopsies positives sur 15 ZA d’aspect normal Adénome dans la ZT Avec des zones glandulaires en hypersignal T2 intense Et des zones de signal moins intense Cas n° 7 Patient de 57 ans avec un taux de PSA à 7.2 ng/ml et un rapport à 14 %. Biopsies prostatiques il y a 3 mois → Adénocarcinome de score de Gleason 3+3, 4 biopsies positives sur 15 ZA d’aspect normal Adénome dans la ZT Avec des zones glandulaires en hypersignal T2 intense Et des zones de signal moins intense Prenant parfois des formes nodulaires Sans pour autant revêtir de caractère suspect dans l’architecture normale d’un adénome Cas n° 7 Patient de 57 ans avec un taux de PSA à 7.2 ng/ml et un rapport à 14 %. Biopsies prostatiques il y a 3 mois → Adénocarcinome de score de Gleason 3+3, 4 biopsies positives sur 15 ZA d’aspect normal Adénome dans la ZT Avec des zones glandulaires en hypersignal T2 intense Et des zones de signal moins intense Prenant parfois des formes nodulaires La ZP est hétérogène avec de petites plages qui sont en hyposignal T2 très modéré Sans pour autant revêtir de caractère suspect dans l’architecture normale d’un adénome Cas n° 7 Zone fibro-musculaire antérieure Foyer carcinomateux de la Zone Antérieure, de score 3+3=6 Invisible en IRM et histologiquement avec des glandes tumorales dilatées Hyperplasie léiomyomateuse para-urétrale ZA d’aspect normal Corrélations anatomiques Zone de Transition ZA d’aspect normal Zone de Transition Repères anatomiques : urètre et leiomyomes Corrélations anatomiques ZA d’aspect normal Zone de Transition 2 des 3 zones Repères anatomiques : urètre et leiomyomes Corrélations anatomiques en hyposignal T2 modéré correspondent à du parenchyme glandulaire prostatique normal Le foyer tumoral principal était invisible en IRM (dans une ZT par nature hétérogène) Le petit foyer tumoral de la ZP avait en pondération T2 le même aspect que les 2 autres plages qui elles étaient histologiquement tout à fait normales ZA d’aspect normal Zone de Transition 2 des 3 zones Repères anatomiques : urètre et leiomyomes Corrélations anatomiques en hyposignal T2 modéré correspondent à du parenchyme glandulaire prostatique normal Cas n° 7 A retenir : Un foyer tumoral dans une hyperplasie adénomateuse de la ZT peut être complètement invisible en pondération T2 La ZP peut présenter des plages en hyposignal T2 modéré qui s’avéreront être histologiquement normales ( remaniements post biopsiques ?) Un foyer carcinomateux peut présenter le même aspect en pondération T2 que ces plages normales. Mais les courbes de rehaussement en perfusion et la cartographie ADC apportent généralement une aide pour faire la différence. Cas n° 8 Quelle est votre analyse sémiologique ? Patient âgé de 61 ans, PSA à 14, rapport 16 % Biopsies prostatiques réalisées 7 semaines avant l’IRM : toutes les biopsies sont positives, occupant 30 à 40 % des prélèvements, score de Gleason 3 + 3 Axial T2 Cas n° 8 Patient âgé de 61 ans, PSA à 14, rapport 16 % Biopsies prostatiques réalisées 7 semaines avant l’IRM : toutes les biopsies sont positives, occupant 30 à 40 % des prélèvements, score de Gleason 3 + 3 Hypertrophie adénomateuse importante de la ZT Plage en hyposignal T2 marqué dans la ZP du lobe droit Axial T2 Cas n° 8 Patient âgé de 61 ans, PSA à 14, rapport 16 % Biopsies prostatiques réalisées 7 semaines avant l’IRM : toutes les biopsies sont positives, occupant 30 à 40 % des prélèvements, score de Gleason 3 + 3 Hypertrophie adénomateuse importante de la ZT Débordant la ligne médiane mais ne concernant à priori pas la totalité de la ZP du lobe gauche ( en contradiction avec les biopsies qui sont toutes + ! ) Plage en hyposignal T2 marqué dans la ZP du lobe droit Axial T2 Respectant la capsule et les espaces graisseux périglandulaires en regard Attention : ces 2 régions ne correspondent pas à des épaississements septaux dans les VS Mais à du volume partiel sur les canaux efférents En réalité les VS présentent un aspect normal en pondération T2 Résultats : Hyperplasie adénomateuse Adénocarcinome de score 3+3=6 Pas de différence architecturale entre les côtés G et D Les 2 vésicules séminales présentent une infiltration tumorale diffuse Architecture normale de la VS Infiltration tumorale diffuse Corrélations anatomiques Les repères anatomiques dans la ZT confirment que les 2 coupes anatomiques et IRM sont superposables Corrélations anatomiques Les repères anatomiques dans la ZT confirment que les 2 coupes anatomiques et IRM sont superposables Aussi bien sur l’urètre Corrélations anatomiques Les repères anatomiques dans la ZT confirment que les 2 coupes anatomiques et IRM sont superposables Aussi bien sur l’urètre Que sur les zones d’hyperplasie glandulaire Corrélations anatomiques Les repères anatomiques dans la ZT confirment que les 2 coupes anatomiques et IRM sont superposables Aussi bien sur l’urètre Que sur les zones d’hyperplasie glandulaire Corrélations anatomiques Les repères anatomiques dans la ZT confirment que les 2 coupes anatomiques et IRM sont superposables Aussi bien sur l’urètre Que sur les zones d’hyperplasie glandulaire Une partie de la tumeur n’était pas visible en pondération T2 Cas n° 8 Aussi bien avant injection de Gd Qu’après Cette différence entre les côtés G et D de la tumeur n’avait pas de traduction en DCE-IRM Et sur les courbes… Cas n° 8 Cette différence entre les côtés G et D de la tumeur n’avait de la même façon pas de traduction en Cartographie de diffusion et analyse des Coefficients de Diffusion Apparents Les mesures de CDA ne sont pas superposables sur les côtés G et D de la même tumeur ! Cas n° 8 A retenir : La prostatectomie a été réalisée 2 mois et demi après l’IRM ce qui semble un délai un peu court pour une progression tumorale dans l’intervalle. -Ceci pose la question d’une éventuelle influence des remaniements post biopsiques dans le comportement différents en IRM des 2 côtés d’une tumeur strictement identique en anapath. - Ne pas oublier de regarder les VS en DCE-IRM même si elles sont morphologiquement normale en pondération T2 L’atteinte tumorale des 2 VS n’avait pas de traduction en pondération T2 . A posteriori il existait des zones de rehaussement suspect en DCE – IRM qui dans ce contexte de volume tumoral important avec toutes les biopsies positives auraient pu nous orienter vers le diagnostic d’envahissement tumoral des VS( stade T3b) 3 CONCLUSION CONCLUSION 1. Retenir : les 4 paramètres sémiologiques qui permettent d ‘analyser en IRM la glande prostatique : - l’analyse morphologique en pondération T2 Et les 3 plans de coupe utiles pour la recherche d’un franchissement capsulaire - La DCE-IRM ( de perfusion) - l’analyse des Coefficients de Diffusion Apparents - ( Et éventuellement la spectro-IRM ) 2. Ne pas oublier que c’est la concordance de tout ou partie de ces critères qui permet d’analyser correctement un examen et qu’en particulier en aucun cas la pondération T2 n’est suffisante pour affirmer qu’une région est saine. 3. Etre conscient des difficultés potentielles et possiblement importantes générées par les biopsies prostatiques antérieures. Essayer par conséquent dans la mesure du possible d’élargir l’intervalle entre les 2 voire de réaliser l’IRM avant les biopsies ce qui augmentera du même coup la rentabilité des prélèvements. Merci pour votre attention
