Apport du scanner dans la prise en
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Apport du scanner dans la prise en charge des pneumopathies associées à une hyperéosinophilie périphérique Hôpital la Milétrie Poitiers, France. Auteurs 9 9 9 9 9 9 9 Cendrine Godet(*) Jean-Pierre Frat(**) Ali B Belgour(***) l (***) Romain Vialle(***) Olivier Delval(***) France Roblot (*) Jean-Pierre Tasu(***) (*) Service de Maladies Infectieuses et de Médecine interne, CHU la Milétrie, Poitiers, France. (**) Service de Réanimation Médicale, CHU la Milétrie, Poitiers, France. (***) Service de Radiologie, CHU la Milétrie, Poitiers, France. Introduction (1) La démarche diagnostique face à l’ l’association i ti d’ d’une h hyperéosinophilie é i hili sanguine à des images pulmonaires infiltratives peut dans un premier temps correspondre au raisonnement à g devant une possible p pneumonie p envisager à éosinophiles. Introduction (2) • Les pneumonies à éosinophiles désignent un ensemble d d’affections affections caractérisées par des infiltrats pulmonaires éosinophiles, associés ou non à une hyperéosinophilie sanguine. • Le diagnostic des pneumopathies à éosinophiles (PO) idiopathiques ne peutpeut être fait qu’après avoir éliminer les PO de causes connues Introduction (3) il faut rechercher systématiquement : une origine i i parasitaire it i ((en particulier ti li une helminthiase)- syndrome de Löffler Une étiologie médicamenteuse chez le sujet asthmatique ou atopique: Une aspergillose bronchopulmonaire allergique Un asthme simple à éosinophile Une vascularite pulmonaire (maladies de Churg et Strauss-PAN) Introduction (4) ▪ Syndrome hyperéosinophilique essentiel ▪ Pneumopathie chronique à éosinophiles ▪ Pneumopathie et hémopathie: lymphome T ou B Hodgkin LMC LAM de type 4 Eo Matériels et Méthodes A partir de 6 observations récentes de patients ti t admis d i en service i d de M Maladies l di Infectieuses pour pneumopathie fébrile associée à une hyperéosinophilie périphérique, nous illustrons l’aide au g apportée pp par p la TDM-HR dans diagnostic la prise en charge de ces patients. Objectifs • Le but de ce poster est de déterminer la place de la tomodensitométrie thoracique haute résolution (TDM-HR) dans la prise en charge des pneumopathies à éosinophiles et d’en exposer les aspects sémiologiques • Peut-on envisager que l’analyse combinée de ll’histoire histoire clinique du patient à celle des lésions élémentaires tomodensitométriques permette dans la plupart des cas de conclure au diagnostic final de la PO? Diagnostic de la pneumopathie à éosinophile Le dénominateur commun clinique d 6 observations des b ti suivantes i t est l’admission en service de Maladies Infectieuses pour pneumopathie fébrile associée à une hyperéosinophilie p p périphérique q pneumonie interstitielle à éosinophiles aux AINS • Contexte: homme traité par AINS depuis 3 semaines Symptômes: toux, dyspnée, fièvre, associée à une • Symptômes hyperéosinophilie sanguine • TDM-HR: aspect en verre dépoli diffus et bilatéral avec en distribution plus périphérique que axiale (en ailes de papillon inversées) • Diagnostic évoqué: poumon toxique médicamenteux aux AINS • Confirmation diagnostic: LBA: absence d’agent infectieux et cellularité riche en éosinophiles (34%), associé à une hyperéosinophilie sanguine (914/mm3) • Évolution: régression sous corticoïdes Aspect en verre dépoli diffus et bilatéral avec en distribution plus périphérique que axiale (en ailes de papillon inversées) Distomatose • Contexte: homme, grand consommateur de mâche Symptômes: toux évoluant depuis plusieurs semaines • Symptômes associée à une hyperéosinophilie sanguine et à une cholestase biologique • TDM-HR: nodules pulmonaires disséminés, au caractère migrateur, entourés parfois d’un halo • Diagnostic évoqué: distomatose hépatobiliaire avec syndrome de Löffler • Confirmation diagnostic :mise en évidence d’œufs de douve dans les selles et sérologie positive • Evolution: disparition de toute la symptomatologie sous triclabendazole. Dec 2008 Oct 2008 distomatose Anguillulose • Contexte: homme, séjour prolongé au Congo, notion de baignade en eau douce • Symptômes: toux évoluant depuis plusieurs semaines associée à une hyperéosinophilie sanguine • TDM-HR: nodules pulmonaires disséminés, au caractère migrateur, entourés parfois d’un halo associés à un épanchement pleurale gauche et à 3 nodules hypodenses hépatiques • Diagnostic évoqué: anguillulose • Confirmation diagnostic :mise en évidence de larves mobiles dans les selles de Schistosoma Mansoni, associé à un caractère éosinophile de l’épanchement pleural • Evolution: disparition de toute la symptomatologie sous Biltricide 11 2008 08 2008 anguillulose Silicose et aspergillose • Contexte: hémoptysie chez un ancien tailleur de pierre • y p dyspnée y p fébrile associée à des crachats hémoptoïques p q Symptômes: évoluant depuis plusieurs semaines et à une hyperéosinophilie sanguine • TDM-HR: masses de fibroses progressives entourées de signe de distorsion pulmonaire et d’emphysème paracicatriciel évocatrice dans ce contexte de silicose associées à des masses ovalaires occupant une partie plus ou moins importante des cavités cicatricielles évoquant une greffe aspergillaire • Diagnostic évoqué: hémoptysie sur greffe aspergillaire sur silicose • Confirmation diagnostic : forte positivité des sérologies aspergillaires associée à la présence d’aspergillus dans les prélèvements respiratoires • Evolution: favorable après embolisation artérielle bronchique et introduction de voriconazole (patient contre indiqué à la chirurgie) Silicose et aspergillose Syndrome de Churg et Strauss • Contexte: femme 35 ans asthme récent • y p aggravation gg de la dyspnée y p depuis p plusieurs p semaines Symptômes: associée à une hyperéosinophilie sanguine et à un déficit sensitivomoteur du membre supérieur gauche • TDM-HR: zones de verre dépoli et de condensations parenchymateuses en plages dispersées, à distribution sous-pleurale prédominante • Diagnostic évoqué: syndrome de Churg et Strauss • Confirmation diagnostic : confirmation de mono-neuropathie à l’EMG qui associée à une hyperéosinophilie sanguine et pulmonaire, à un asthme, à une pneumopathie alvéolointerstitielle oriente fortement vers le diagnostic de vascularite de Churg et Strauss • Evolution: évolution favorable sous corticoïdes à fortes doses Churg Stauss Syndrome de Churg et Strauss • Contexte: femme, 54 ans, asthme connu, hospitalisée pour détresse respiratoire aiguë fébrile • Symptômes: toux et rhinite évoluant depuis plusieurs semaines associée à une hyperéosinophilie sanguine • TDM-HR: zones de verre dépoli et de condensations parenchymateuses en plages dispersées, à distribution sous-pleurale prédominante • Diagnostic évoqué: syndrome de Churg et Strauss • Confirmation diagnostic : positivité des p-ANCA orientant dans ce contexte (asthme, opacités sinusienne, hyperéosinophilie sanguine et pulmonaire, atteinte pulmonaire évocatrice et myocardite associée) vers la vascularite de Churg et Stauss • Evolution: Amélioration du patient sous corticoïdes hautes doses Churg Strauss Discussion (1) • La base de notre raisonnement est: quelles sont les principales étiologies à évoquer face à une hyperéosinophilie sanguine • A partir de là une démarche rigoureuse associant interrogatoire, examen clinique et analyse sémiologique tomodensitométrique permettra dans la plupart des cas de conclure au diagnostic Discussion (2) • L’interrogatoire recherchera: la notion d’un d un état d d’hypersensibilité hypersensibilité (asthme) les prise médicamenteuses récentes d’éventuels séjours, même anciens, en zone d’endémie parasitaire et les j conditions de vie au cours de ces séjours les habitudes alimentaires l’existence de manifestations cutanées ou de troubles digestifs Discussion (3) • L’examen clinique doit rechercher des adénopathies une splénomégalie adénopathies, splénomégalie, des manifestations extra-respiratoires à type d’atteintes cutanées, digestives, neurologiques, cardiaques, rénales, articulaires, ophtalmiques, ORL, prurit, urticaire • Le but de l’examen clinique est de rechercher des éléments orientant vers une vascularite ou une hémopathie Discussion (4) • Parmi les étiologies les plus fréquentes, on distingue: di ti • Les causes médicamenteuses • Les causes parasitaires • Les causes liées à l’asthme • Les L hémopathies hé hi Les causes médicamenteuses • Hyperéosinophilie sanguine et pulmonaire • Sémiologie Sé i l i TDM TDM: opacités ité alvéolaires l é l i ou en verre dépoli diffus et bilatéral de distribution plus périphérique que axiale (en ailes de papillon inversées) • Médicaments principalement concernés: AINS antidépresseurs imipraminiques ou non AINS-antidépresseurs nonminocycline-salazopirine- acide paraaminosalicylique Les causes parasitaires • Les métazoaires et plus particulièrement les helminthes sont responsables d d’une une hyperéosinophilie sanguine • Les données de l’interrogatoires sont capitales: parasitoses autochtones, rechercher Consommation de cresson, mâche, pissenlits ( (distomatose) ) Viande de cheval ou sanglier (trichinose) Viande de bœuf peu cuite (téniasis) Contacts jeunes chats (toxocarose) Consommation de crudités ou eau souillée (ascaridiose) Les causes parasitaires • En cas de parasitoses tropicales ( g ) contact avec le sable (anguillule) boue (anguillule-ankylostome) eau douce (bilharzioses) zone forestière ou fluviale (filarioses) • Le classique tableau radiologique correspond au syndrome de Löffler : opacités radiologiques plus ou moins nodulaires à contours flous, labiles, uni ou bilatéraux siégeant volontiers dans les lobes supérieurs et les régions axillaires, surtout dans les territoires périphériques du poumon. • L’expression clinique de ce syndrome de Löffler étant une dyspnée asthmatiforme, toux sèche, fièvre transitoire à 38°C, crachats hémoptoïques, douleurs thoraciques légères. Les causes liée à l’asthme • On évoquera de principe: l’ABPA l’asthme à éosinophile le poumon chronique à éosinophile la vascularite de Churg et Strauss 1- l’ABPA Réaction d’hypersensibilité à l’aspergillus Bronchectasies proximales prédominant dans les LS avec impactions mucoïdes associées à des zones de piégeages expiratoires et à des micronodules branchés reflétant la bronchiolite Les causes liée à l’asthme • Le poumon chronique à éosinophile femme d’âge g moyen y fièvre vespérale, toux, dyspnée opacités alvéolaires à bords mal définis, non systématisés, localisées en territoires périphériques, régions essentiellement supérieures et moyennes • Le syndrome de Churg et Strauss asthme-fièvre-hyperéosinophilie sanguine vascularite systémique touchant des organes extraextra pulmonaire zones de verre dépoli et de condensations parenchymateuses en plages dispersées, à distribution souspleurale prédominante Les hémopathies • lymphome T ou B-Hodgkin-LMC-LAM de type 4 Eo • Contexte d’AEG d AEG avec syndrome nodulaire périphérique ou hépatosplénomégalie • Expression tomodensitométrique variable associant un syndrome nodulaire médiastinale et/ou hiliaire et/ou sous-diaphragmatique à de possibles nodules spiculés parfois excavés parenchymateux. une hépatosplénomégalie associée à des nodules parenchymateux peu orienter le diagnostic Conclusion/démarche diagnostic • L’interrogatoire est une étape essentielle dans la démarche diagnostique g q des pneumopathies p p associées à une hyperéosinophilie périphérique en recherchant la notion de voyage, de conditions de vie, d’habitudes alimentaires, de prise médicamenteuse et d’antécédents d’asthme. • L’examen clinique à la recherche de signes extra thoraciques a une grande valeur d’orientation • Une bonne connaissance sémiologique tomodensitométrique permet dans la plupart des cas de conclure au diagnostic, l’expression radiologique de ces quatre grands groupes d ’affection étant très différente. Bibliographie • Santiago. Radiographics 2000; 20:1245-1259. • H Hansell ll DM. D Imaging Of f Diseases D Of f The h Chest 2005 Elsevier • Grenier P. Imagerie thoracique de l’adulte 2006 Flammarion Gurney. Diagnostic Imaging Chest 2006 • Gurney Elsevier • Müller NL. Imaging of pulmonary Infections.2007
