Une technique originale de calibration d TIPS (T j

Une technique originale de calibration
d TIPS (T
des
(Transjugular
j
l I
Intrahepatic
t h
ti
Portosystemic Shunt) :
A propos de 7 observations
Valérie MONNIN BARES,
Frédéric THONY, Christian SENGEL,
Th
Thomas
MARTINELLI,
MARTINELLI Ivan
I
BRICAULT,
BRICAULT
Vincent LEROY, Gilbert FERRETTI
Problématique
• Le but d’un shunt porto-systémique (TIPS) est de réduire
la pression portale.
• Ce traitement est indiqué chez des patients cirrhotiques
souffrant de complication(s) liée(s) à l’hypertension
portale (ascite et/ou hydrothorax réfractaires, varices
hémorragiques récidivantes), résistant au traitement
médical .
Problématique
• Le risque de ce shunt porto-cave est de réduire
excessivement le gradient de pression porto-systémique
(PS), induisant une encéphalopathie hépatique.
NP°
HTP
PP°
encéphalo
encéphalopathie
• Dans les cas d’encéphalopathies réfractaires, le recours à
des techniques endovasculaires peut permettre de
remonter ce gradient de pression en réduisant le diamètre
du shunt.
Techniques endovasculaires
1) Occlusion de TIPS (permanente ou réversible)
• Il s’agit de la technique la plus ancienne décrite dans la
littérature (Potts et Al
Al, Gastroenterology
Gastroenterology, 1984)
1984).
• Les principaux inconvénients de cette méthode sont le
risque de récidive de l’HTP (retour à l’état initial) et les
complications hémodynamiques liées à l’augmentation
brutale de pression portale lors de l’occlusion.
D’après Madoff et al,
Radiographics, 2004
Techniques endovasculaires
2) Réduction du TIPS
ÖStent non couvert :
• L
Le principe
i i estt d
de créer
é une zone d
de tturbulence
b l
entre
t un
stent rétréci et le TIPS pré existant, aboutissant à une
thrombose de l’espace mort (~48h).
• L’inconvénient de cette méthode est le délai aléatoire de
formation du thrombus dans l’espace mort (absence de
régulation précise du gradient).
D’après Madoff et al,
Radiographics, 2004
Techniques endovasculaires
2) Réduction du TIPS
ÖStent couvert :
• Cette méthode permet un ajustement plus précis du
gradient de pression.
• Le seul stent rétréci commercialisé (OptiMed reduction
stent-graft) a été retiré du marché.
Maleux et al, AJR, 2007
• Les autres méthodes décrites utilisent divers procédés
visant à rétrécir partiellement une endoprothèse couverte .
Ces méthodes vous sont détaillées sur les diapositives
suivantes.
) Wallstent + stent couvert PTFE (Atrium) autour :
Weinstraub et al, JVIR, 2007
) Stent couvert expansible sur ballon (Jostent) dilaté
en forme de sablier :
Quaretti et al, JVIR, 2001
) Wallgraft (PET) cintré par une suture :
Wallgraft endoprosthesis was deployed on the back
table. An angioplasty balloon was used as a template to
determine the reduced endograft diameter
The trailing end covering of the endograft was
removed to prevent occlusion of the hepatic
vein after deployment.
A purse-string suture was weaved through the stent mesh
and graft material approximately one third the distance
from the leading end to create a constrained diameter.
The stent-graft was then loaded into a new 9-F curved
sheath with the trailing end resheathed first.
Madoff et al, JVIR, 2003
) Technique « parallèle » : stent-graft // stent nu
expansible sur ballon Ö compression extrinsèque du stentgraft par le stent nu :
Holden et al,
JVIR, 2006
Cette dernière technique semble la plus intéressante car
c’est la seule qui permette un ajustement parfait du
gradient de pression porto-systémique avec possibilité
d’augmenter ce gradient en dilatant le stent nu (N
rétrécissement) ou de le diminuer en dilatant le stentgraft (P rétrécissement).
• Exceptée la technique « en parallèle », toutes ces
techniques ont pour principal inconvénient de ne pas
permettre de moduler le diamètre du shunt en fonction du
gradient de pression porto-systémique pendant la
pr cédur
procédure.
• L’inconvénient de cette technique « en parallèle » est son
coût puisqu’elle nécessite l’utilisation de deux
endoprothèses.
Ce poster a pour but de vous détailler
une nouvelle technique de calibration de
TIPS : la technique du lasso.
La technique du lasso :
description
+
NB : Estimation du coût
842 €
+
40 €
+
90 €
972 €
2) Description par étape :
1
L’endoprothèse
L’
d
thè ett lle llasso sontt
introduits en parallèle dans
l’introducteur de 12F.
La boucle du lasso enserre la
partie moyenne du stent.
2) Description par étape :
2
Le lasso est maintenu en
position serrée pendant le
déploiement de l’endoprothèse
couverte.
2) Description par étape :
3
Le ballon est ensuite légèrement
retiré puis gonflé à nouveau au
niveau du pôle distal de
l’endoprothèse afin de l’impacter
contre les parois du TIPS préexistant.
2) Description par étape :
4
Le ballon de l’endoprothèse
l endoprothèse
est retiré alors que le lasso
est toujours maintenu en
place.
Le cathéter du lasso est
rigidifié par un guide Amplatz
introduit à l’envers
l envers dans le
cathéter guide.
2) Description par étape :
5
Après mesure des gradients de
pression, dilatation
complémentaire de la portion
rétrécie du stent si le gradient PS
est trop élevé.
Le lasso est maintenu en place de
manière
è à pouvoir resserrer le
stent si ce gradient était trop
faible.
2) Description par étape :
6
Lorsque le gradient PS est
satisfaisant (objectifs fixés en
fonction du degré
d’encéphalopathie et de l’indication
initiale du TIPS), le lasso est
prudemment retiré avec son
cathéter guide.
Lors du retrait du lasso, un ballon
de 10 mm est g
gonflé
f au niveau du
pôle distal de la prothèse afin
d’impacter les parois du stent
réduit contre celles du TIPS pré
existant.
2) Description par étape :
7
La prothèse reste ainsi stable
lors du retrait du lasso.
2) Description par étape :
8
Portographie de contrôle montrant l’opacification du stent réduit
sans passage de produit de contraste dans l’espace mort entre
celui-ci et le TIPS pré existant (flèches).
Opacification antérograde de la branche portale droite témoignant
de l’augmentation efficace du gradient de pression PS.
7 patients ont ainsi bénéficié
de cette technique pour
réduire le diamètre de leur
TIPS
dans
un
contexte
d’encéphalopathie
hépatique
réfractaire au traitement
médical.
Population traitée
Âge
Étiologie
cirrhose
Child
Pugh
Score
Indication
TIPS
Diamètre
TIPS
(mm)
Délai pose TIPS
- réduction TIPS
(nb j)
M
73
Alcool +
p
C
hépatite
C10
Ascite
f
réfractaire
8
9
2
F
70
Alcool
B8
Hydrothorax
réfractaire
8
49
3
M
75
Alcool
B9
Ascite
réfractaire
8
31
B9
Ascite
réfractaire
8
102
N°
Pt
Sexe
1
4
M
47
Cholangite
sclérosante
primitive
p
5
M
53
Alcool
B8
Hémorragie
digestive
10
29
B8
Ascite
réfractaire
8
55
C12
Hémorragie
digestive
10
108
6
M
68
Alcool +
syndrome
métabolique
7
M
66
Alcool
Résultats
• Technique faisable chez 100% patients : obtention
d’un stent réduit en forme de sablier.
• N efficace du gradient porto-systémique (GPS) dans
100% des cas : GPS moyen 3,4 mm Hg Î 14,4 mm Hg.
Résultats
• Ré opacification des branches portales périphériques
après réduction = 100% cas
• Succès clinique immédiat 100% cas : régression complète
encéphalopathie n=5; amélioration partielle n=2
Suivi
• Étude rétrospective
• Évaluation clinique et biologique : suivi régulier des
patients dans le service d’hépato-gastro-entérologie.
• Imagerie :
Ö écho Doppler de contrôle du TIPS après réduction
systématique la 1ère semaine puis tous les 3 mois
Ö portographie si point d’appel clinique et/ou
échographique
• Durée du suivi : suivi moyen = 11 mois (7 jours J 16,6 mois)
Suivi
ª Patient n°1
• Amélioration partielle de l’encéphalopathie dans les suites
immédiates de la calibration de TIPS.
• Décès
Dé è à J7 ((pneumopathie
hi iinterstitielle).
i i ll )
ª Patiente n°2
• Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après
calibration du TIPS.
• Récidive épanchements pleuraux + ascite Ö ponctions
ité ti
itératives.
• TIPS perméable sur les différents contrôles écho Doppler.
• État clinique précaire : indication d’angioplastie du TIPS
récusée.
• Décès à 21 mois.
Suivi
ª Patient n°3
• Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après
calibration du TIPS.
• Récidive
Ré idi ascite
i réfractaire
éf
i au b
bout d
de 5 mois
i Ö Doppler
D
l :
TIPS thrombosé
• Angioplastie TIPS : dilatation à 7 mm Ö GPS 10 mm Hg
• Régression des signes d’HTP. Pas de récidive
d’encéphalopathie.
ª Patient
P ti t n°4
°4
• Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après
calibration du TIPS.
• TIPS perméable sur les différents contrôles écho Doppler.
• Patient asymptomatique avec recul suivi = 1 an et 4 mois.
Suivi
ª Patient n°5
• Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après
calibration du TIPS.
• TIPS perméable sur les différents contrôles écho Doppler.
• Patient asymptomatique avec recul suivi = 1 an et 3 mois.
ª Patient n°6
• Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après
calibration
lib ti du
d TIPS.
TIPS
• Récidive encéphalopathie 3 semaines après Ö reprise en
salle d’angiographie :
¾ Mise en place d’un nouveau stent au sein de l’endoprothèse couverte
précédemment calibrée Ö migration du stent dans l’artère
pulmonaire lobaire inférieure gauche (asymptomatique).
Suivi
(Suite) Patient n°6
• Reprise en salle d’angiographie le lendemain :
¾ Nouvelle calibration (mise en p
place d’un nouveau stent couvert
rétréci en sablier) : pas de migration
¾ GPS post réduction TIPS = 18 mm Hg
• Régression encéphalopathie mais récidive ascite Ö reprise
en salle d’angiographie :
¾ Lumière résiduelle à 2 mm Ö dilatation à 3 puis 4 mm
¾ GPS 19 J 17 mm Hg
• Persistance ascite Ö reprise en salle d’angiographie :
¾ Sténose VSH droite en sortie de stent TTT / angioplastie +
dilatation lumière stent à 6 puis 8mm
¾ GPS 23 J 15 mm Hg
Suivi
(Suite) Patient n°6
• Récidive encéphalopathie Ö reprise en salle d’angiographie :
¾ Nouvelle endoprothèse
p
couverte de 6 mm de diamètre
¾ GPS 10 J 12 mm Hg
• Régression encéphalopathie mais récidive ascite abondante...
ª Patient n°7
• Amélioration partielle de l’encéphalopathie dans les suites
immédiates de la calibration de TIPS
TIPS.
• Persistance d’une prostration fluctuante.
• Patient mis sous tutelle; perdu de vue à 2 mois du geste.
Discussion
• La technique du lasso permet de remonter efficacement
le gradient de pression porto-systémique.
• Le principal avantage de cette technique est de pouvoir
moduler le diamètre du shunt par striction ou dilatation
tout au long de la procédure jusqu’à obtention du gradient
souhaité.
• La principale difficulté réside dans l’estimation du
gradient « idéal ».
• Des études ont établi que le GPS après pose de TIPS
devait être <12 mm Hg en cas d’hémorragie digestive (1,2)
et <8 mm Hg
g en cas d’ascite réfractaire
f
(3).
( )
(1) Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, et al.: Hemodynamic events in a prospective randomized
trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage.
Gastroenterology 1990;99:1401-1407.
(2) Casado M, Bosch J, Garcia-Pagan JC, et al.: Clinical events after transjugular intrahepatic
portosystemic shunt: Correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology 1998;114:12961303.
(3) Boyer TD, Haskal ZJ: American association for the study of liver diseases practice guidelines:
The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the management of portal
hypertension. J Vasc Interv Radiol 2005;16:615-629.
• Une étude récente a estimé que le GPS après pose de
TIPS devait être >5 mm Hg pour réduire le risque
d’encéphalopathie (4).
• Nous avons tenté d’adapter notre objectif de gradient à
la valeur initiale du gradient avant réduction et au degré
de sévérité de l’encéphalopathie
l encéphalopathie hépatique
hépatique. Cependant,
Cependant
cette estimation reste assez subjective.
• Rétrospectivement, les patients qui ont évolué le plus
favorablement avaient un GPS après calibration de TIPS
compris entre 5 et 12 mm Hg (patients n°4 et 5).
• L’échantillon est trop faible pour avoir une quelconque
valeur mais ces données constituent une piste
p
intéressante.
(4) Chung HH, Razavi MK, Sze DY, et al.: Portosystemic pressure gradient during transjugular
intrahepatic portosystemic shunt with viatorr stent graft: What is the critical low threshold to
avoid medically uncontrolled low pressure gradient related complications? J Gastroenterol Hepatol
2008;23:95-101.
• En pratique, l’équilibre entre l’absence de signe
d’encéphalopathie d’une part et l’absence de signe
d’hypertension portale d’autre part est parfois très
difficile à obtenir comme l’illustre l’histoire du patient n°6,
fidèle abonné de notre salle d’angiographie!
encéphalopathie
HTP
• S’il
S il est toujours possible d
d’abaisser
abaisser le gradient en dilatant
le shunt en cas d’HTP symptomatique, l’augmentation du
gradient en cas de récidive d’encéphalopathie par la mise
en place d’un nouveau stent couvert au sein du stent
couvert rétréci en sablier déjà en place expose au risque
de migration du stent (exemple du patient n°6).
• Ce risque de migration de stent existe également lors de
la procédure initiale de calibration du TIPS.
• En pratique, ce risque est faible si l’on respecte
certaines précautions :
ªChoix d’une endoprothèse
ª
p
couverte de diamètre ≥
diamètre du TIPS (endoprothèse Advanta V12 de 10
mm)
ªSurdilatation du pôle distal du stent rétréci afin de
l’impacter à l’endoprothèse du TIPS sous-jacente
ªUtilisation d’un guide rigide type Amplatz introduit à
l’envers dans le cathéter du lasso, permettant de
maintenir le stent en place lors des manœuvres « à
risque » comme le retrait du ballon ou le retrait du
lasso.
• En respectant ces précautions, aucun cas de migration de
stent n’est survenu à l’exception du patient n°6 où il
s’agissait d’une 2ème calibration.
• Enfin, l’indication de calibration de TIPS est posée chez
des patients extrêmement fragiles, dont la cirrhose est
déjà très évoluée et dont l’espérance de vie à moyen
terme reste limitée.
• Ce geste a pour but de passer un cap chez des patients en
encéphalopathie réfractaire. Même si le gradient est
augmenté efficacement grâce à cette technique
technique, le
pronostic à long terme demeure réservé (taux de
mortalité de 14% à 1 mois, 29% à >1an).
• Les études similaires reportent des taux de mortalité
allant de 12,7 à 71,4% (5, 6, 7, 8, 9).
(5) Hauenstein KH, Haag K, Ochs A, Langer M, Rossle M: The reducing stent: Treatment for
transjugular intrahepatic portosystemic shunt-induced refractory hepatic encephalopathy and liver
failure. Radiology 1995;194:175-179.
(6) Maleux G, Verslype C, Heye S, Wilms G, Marchal G, Nevens F: Endovascular shunt reduction in
the management of transjugular portosystemic shunt-induced hepatic encephalopathy: Preliminary
experience with reduction stents and stent-grafts. AJR Am J Roentgenol 2007;188:659-664.
(7) Saket RR, Sze DY, Razavi MK, et al.: Tips reduction with use of stents or stent-grafts. J Vasc
Interv Radiol 2004;15:745-751.
(8) Madoff DC, Perez-Young IV, Wallace MJ, Skolkin MD, Toombs BD: Management of tips-related
refractory hepatic encephalopathy with reduced wallgraft endoprostheses. J Vasc Interv Radiol
2003;14:369-374.
(9) Maleux G, Heye S, Verslype C, Nevens F: Management of transjugular intrahepatic
portosystemic shunt induced refractory hepatic encephalopathy with the parallel technique: Results
of a clinical follow-up study. J Vasc Interv Radiol 2007;18:986-992; quiz 993.
Conclusion
• La technique du lasso est une technique de calibration
endovasculaire, indiquée en cas d’encéphalopathie
réfractaire après pose de TIPS, permettant d’augmenter
efficacement le gradient de pression porto-systémique
porto systémique et
de rétablir ainsi un flux portal antérograde.
• Cette technique offre la possibilité d’un ajustement précis
mais surtout réversible du diamètre du shunt, permettant
de l’adapter au gradient porto-systémique souhaité tout au
long
g de la procédure.
p
.
• Il faut cependant garder à l’esprit qu’il est difficile
d’estimer le gradient porto-systémique « idéal » mais
également que l’équilibre HTP – encéphalopathie reste
précaire chez ces patients dont la cirrhose est déjà très
évoluée.
Fin