Pose précoce de TIPS chez des malades cirrhotiques

Pose précoce de TIPS chez des
malades cirrhotiques avec rupture
de varices œsophagiennes:
validation externe dans la vraie vie.
Marika Rudler, Philippe Cluzel, Valentin Saqué, Thibaut Le Corvec,
Hedi Benosman, Thierry Poynard, Dominique Thabut.
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris
Conflits d’intérêt: aucun
Pré-requis (1)
TIPS précoce vs TTT conventionnel chez les malades à haut risque
63 malades RVO à haut risque
(Child B avec hémorragie active ou Child C )
Traitement endoscopique + traitement vasoactif
+ antibiothérapie
Traitement standard
puis BB et LVO
+/- TIPS sauvetage
N=31
TIPS
N=32
García-Pagán JC et al. N Engl J Med 2010;362:237-2379.
Pré-requis (2)
García-Pagán JC et al. N Engl J Med 2010;362:237-2379.
Pré-requis (2)
García-Pagán JC et al. N Engl J Med 2010;362:237-2379.
Limites de l’étude
Faible effectif (n=63)
Patients sélectionnés
Elimination malades les plus sévères
Pas de prophylaxie par bbloquants et LVO
Survie/survie sans transplantation
Objectifs
Evaluation prospective « dans la vraie vie »
de la pose précoce d’un TIPS dans une
population de malades consécutifs avec
cirrhose et RVO
Patients et méthodes (1)
• Malades hospitalisés pour RVO entre mars
2011 et mars 2012
• Critères inclusion
– Cirrhose Child-Pugh C10-13
– Cirrhose Child-Pugh B et hémorragie active
• Critères exclusion
– ATCD insuffisance cardiaque
– CHC au-delà des critères de Milan
Patients et méthodes (2)
• Patients traités selon recommandations BAVENO V
Traitement vasoactif (somatostatine)
Antibiothérapie prophylactique
Ligature de VO
• TIPS posé dans les 72h suivants l’admission
• Suivi à J42, M12
Critères de jugement
• Critère principal: contrôle du saignement
• Critères secondaires:
– Récidive hémorragique à J42
– Mortalité à J42 et M12
– Transplantation durant le suivi
– Complications liées à la procédure
Résultats
Population: caractéristiques cliniques
N=23/99
Sexe masculin
78.3%
Age
52.2±9.8 ans
Cause de cirrhose
Alcool
VHC
Alcool + VHC
Nash
18 (78%)
1 (4.5%)
3 (13%)
1 (4.5%)
Choc initial
12 (52%)
Hémorragie active
16 (68%)
Ascite
14 (61%)
Encéphalopathie à l’arrivée
11 (48%)
Hépatite alcoolique
8 (35%)
Antécédent RVO
11 (48%)
Population: caractéristiques biologiques
N=23/99
Bilirubine
95±63 µmol/L
Albumine
26±5 g/L
TP
44±14 %
Créatinine
55±52 µmol/L
Score de MELD
21±6
Score de CHILD
10.9±2
Child B n (%)
Child C n (%)
7 (30%)
16 (70%)
Contrôle hémorragique
22/23 PATIENTS
2ème TIPS reposé à J3
23/23 PATIENTS
À J5
Critères de jugement
N=23
Récidive hémorragique
0
Encéphalopathie hépatique
Spontanée
Sepsis
Résolutive
Survie M12
8 (35%)
2
6
4
4/9 (44%)
Survie globale
18/23 (78%)
Survie sans transplantation
13/23 (56%)
Transplantation
5 /23 (22%)
Insuffisance cardiaque
5/23 (22%)
Suivi moyen=4.6 mois (1-14)
Pose du TIPS dans un délai de 37±30h
Influence du délai de pose du TIPS
Survie globale (p=0.01)
Week-ends
Jours de semaine
0
24
48
72
Insuffisance cardiaque
5/23 patients
Délai médian de 5 jours
Recours à la ventilation
mécanique
3/5
Evolution défavorable
1/5 (cardiopathie dilatée)
Aucun patient sous
B Bloquants
Facteurs associés à la survenue
d’une insuffisance cardiaque
Facteurs
Insuffisance cardiaque
Pas d’insuffisance cardiaque p
ATCD RVO (%)
0
45.5%
0.008
Age (ans)
60.7±6.3
50.2±9.4
0.01
TP (%)
31.8±10
44.1±13
0.05
Pas de prescription systématique de diurétiques
Conclusion
• La pose de TIPS était efficace dans notre série
avec 95% de contrôle du saignement.
• La mise en place du TIPS doit être la plus
précoce possible.
• Insuffisance cardiaque > 20% des cas dans
notre série, nécessitant une surveillance
rapprochée.
Perspectives
Admission pour RVO
Décision de TIPS
TIPS
Echo cœur
Echo cœur
Biomarqueurs
Biomarqueurs