Mr Tessier Anthony H.I.A Sainte-Anne Service d’Imagerie Médicale Pr. ARTEAGA TOULON Objectif Résumer les étapes du traitement par voie endovasculaire d’un anévrisme intracrânien, responsable d’une hémorragie cérébrale. Contexte La survenue d’une hémorragie méningée spontanée impose un bilan d’imagerie a la recherche d’un anévrisme intracrânien (Un anévrisme intracrânien correspond à une « soufflure » de la paroi d’un vaisseau, pouvant être comparé à une hernie sur une chambre à air de bicyclette, résultant d’une faiblesse de la paroi de l’artère). Le risque principal d’un anévrisme intracrânien est sa rupture avec la survenue d’une hémorragie sous--arachnoïdienne, entraînant un décès quasi sous quasi-immédiat du patient dans 30 à 40% 40% des cas cas.. Découverte L’anévrisme intracrânien peut être découvert à l'occasion de sa rupture ou à l’occasion de signes neurologiques consécutifs à la compression de structures cérébrales adjacentes à l'anévrysme (lorsque l'anévrysme atteint un volume important) ou de façon fortuite sur des examens d’imagerie cérébrale (scanner cérébral, IRM cérébrale) réalisés à l’occasion d’un tout autre motif motif.. Les différentes techniques d’imagerie, TDM /angioscanner, IRM/ARM et angiographie cérébrale, permettent le diagnostic positif de rupture anévrismale, ainsi que l’analyse topographique et anatomique précise de la lésion qui détermineront la stratégie thérapeutique thérapeutique.. Etat des lieux En France, on admet que 2 % des patients sont porteurs d'anévrisme intracrânien. intracrânien. On compte chaque année environ 5 000 ruptures anévrismales en France. France. Scanner cérébral sans injection de produit de contraste hyperdensité spontanée des espaces sous sous--arachnoïdiens de la base témoignant d’une hémorragie soussous-arachnoïdienne Hémorragie sous arachnoïdienne par rupture d’anévrysme Quel est le risque de saignement ? Le risque de saignement de chaque anévrisme é peut varier selon sa taille, mais en règle générale est estimée approximativement a 1% par an. an. Par contre si l’anévrisme saigne une fois (anévrisme rompus), le risque d’un deuxième saignement est beaucoup plus important et oscille entre 40 et 50% 50 % dans les premiers six mois mois.. Cette éventualité est nettement plus importante pendant les premier jours (jusqu'à 10% 10%).Ces éléments soulignent la nécessite de traitement urgent pour un anévrisme rompu. rompu. Bilan Initiale Dans un premier temps, temps un bilan agiographique complet est réalisé afin de déterminer la localisation sur la vascularisation intracérébrale de l’anévrisme, sa morphologie, son implantation sur le vaisseau porteur (les anévrismes intracérébraux sont situé le plus souvent sur le polygone de Willis ou ses branches principales) et ses rapports avec les structures cérébrales avoisinantes. avoisinantes. Une angiographie rotationnelle est également réalisée permettant une reconstruction avec visualisation en 3D. (L'angiographie 3D est obtenue par une rotation de l'arceau de 180° 180° à 40° 40°/s et une cadence de 12 12,,5 images par seconde avec une injection d'iode de 3 ml/s pendant 5 s,ce qui permet d'acquérir 87 images 2D utilisées pour la reconstruction 3D en rendu de surface..) surface Localisation des Anevrismes Arteriels Intracaniens Cercle de Willis Image 3D Méthode Le traitement consiste a exclure l’anévrisme de la circulation cérébrale par voie endovasculaire. Méthode Le p principe p est de déposer p dans le sac anévrismal des spires métalliques,ou « COILS » (Les coïls correspondent à de petites spirales en platine qui peuvent être comparées aux petits filaments visibles dans une ampoule électrique.) ,afin d’obtenir un comblement de la poche aussi complet que possible. possible. Pour cela il est nécessaire de placer dans le sac anévrismal un microcatheter dans lequel chaque coil attaché a un poussoir peut être guidé jusqu'à la lésion et y être dé dépose. dépose .les l coils l sont de d calibre, lb d diamètre, è f forme, souplesse et longueur variables ; avant détachement de chaque coil,il est donc possible de vérifier et de modifier sa position dans le sac anévrismal ou de le retirer si le choix n’est pas adéquat.. adéquat Coils Coils (GDC (GDC,, Boston Scientific), étiquettes en fonction de leurs caractéristiques. Exemple : 6-15 15--10 10--3D morphologie calibre du coil longueur en cm diamètre du tour de spire en mm Traitement Les coils peuvent être détaches du poussoir de différente façon selon leur type :détachement par électrolyse (le microcourant de 1mA induit une réaction d'électrolyse sur la fixation ferrique et permet le détachement du coil dans l'anévrysme) exemple : GDC (Guglielmi detachable coil) ; mécanique ou hydraulique. Cette procédure s’effectue sous anesthésie générale avec intubation et ventilation assistée. Et nécessite une anticoagulation efficace afin d’éviter la formation de thrombus lors des manœuvres endovasculaires. Coils Détachement par électrolyse Coils 3D Coils 3D Installation du patient Les conditions d’asepsie sont les même que dans un bloc operatoire operatoire..la voie d’abord est fémorale : un introducteur 6F muni d’une valve antianti-retour est mis en place dans l’artère fémorale en regard du triangle du Scarpa, selon la technique de Seldinger..ll’anticoagulation Seldinger anticoagulation peut commencer commencer..le cathéter « porteur » est monte sous contrôle scopique jusqu'à l’étage cervical dans l’artère d’accès.. d’accès Salle et installation la salle de radiologie vasculaire est munie d’une table de radiologie permettant le contrôle scopique et l’acquisition des images dans deux plan de ll’espace espace (les tubes radiologiques sont installes sur des arceaux mobiles dans toutes les directions de l’espace).. l’espace) Salle et installation Salle et installation Table et matériel B B : Cathéter porteur 6F floché mis en place. Extrémité distale de microcathéter avant son introduction dans le cathéter porteur. A A : Microcatheter 6F et microguide dans un bain de sérum physiologique hépariné hépariné.. Zoom et 3D avec mesure Vue surfacique Procédure Un ou deux introducteurs sont placés dans l’artère fémorale après ponction au niveau du pli de l’aine l’aine.. Un ou deux cathéters porteurs sont amenés à l’origine cervicale d’un vaisseau à destinée intracrânienne intracrânienne.. Au travers du cathéter porteur, la navigation d’un micro cathéter est réalisée jusqu’au sein du sac anévrismal. anévrismal. A l’aide de ce micro cathéter, cathéter un ou plusieurs « coïls » en platine sont placés dans le sac de l’anévrisme de manière à obtenir un maillage serré empêchant l’entrée du sang dans le sac anévrismal, supprimant ainsi le risque ultérieur de rupture rupture.. Procédure Coil mis avec microcatheter Déploiement du coil sous fluoroscopie Tous les coils 3D Image bilan initial et contrôle après traitement Avant Après Image bilan initial et contrôle après traitement Image bilan initial et contrôle après traitement Avant Après Procédure Dans un certain nombre de cas, cas la largeur du collet de l’anévrisme est trop importante en comparaison avec la taille du sac anévrismal (un collet étroit retient efficacement les coils dans le sac, en empêchant leur migration dans la lumière artérielle saine). saine). Dans ces conditions anatomiques particulières, une technique de « remodelling » peut être utilisée ; elle consiste à mettre en place un micro micro--ballonet dans ll’artère artère porteuse, porteuse en regard du collet de l’anévrisme ; ce ballonnet est gonflé de façon temporaire pendant la mise en place des coils, puis il est retiré en fin de procédure.. Parfois, lorsque le collet est trop large, procédure il peut être nécessaire de mettre en place un stent.. stent Procédure de Remodelling Procédure de Remodelling Vue surfacique Vasospasme La durée de l’intervention par voie endovasculaire est extrêmement variable, allant de 3 à 5 heures. heures. Au décours de l’intervention, le patient est transféré dans le service de réanimation car le risque de vasospasme est non négligeable (un vasospasme est observé chez environs 60% 60% des patients dont 20 20% % décéderont). décéderont). Aspects d’un vasospasme 15 % - 40 % Artère normale Artère avec spasme Vasospasme Le vasospasme après hémorragie méningée est avant tout du ressort du traitement médical médical.. Toutefois, les mesures de réanimation tendent essentiellement à limiter les conséquences du rétrécissement artériel mais n'agissent pas en elles--mêmes sur la sténose elles sténose.. Ces mesures sont parfois insuffisantes pour empêcher la survenue de manifestations cliniques ischémiques et on peut alors être amené à proposer une angioplastie mécanique consistant à dilater les artères spasmées à l'aide d'un ballonnet gonflable gonflable.. Vasospasme Vasospasme Levée du Vasospasme après traitement endovasculaire Échec de procédure Un échec partiel de traitement est possible avec la constitution d’un anévrisme partiel suite a : 1. Une insuffisance de traitement, la mise en place de microspires ayant du être interrompue avant l’occlusion complète du sac anévrismal, en raison d’un problème technique. technique. Un compactage des microspires et une recanalisation du sac anévrismale. anévrismale. 2. Prise en charge Le coût des coils et des cathéters utilisé pour le traitement d’un anévrisme par voie endovasculaire est d’environs 3800 euros. euros. Les durées d’hospitalisation s’élèvent a 6 jours dont 3 jours en unité de soins intensifs intensifs.. La surveillance quand a elle comporte trois stades : consultation de neuroradiologie précoce (2 a 6 mois), a moyen terme (1 a 3 ans) et long terme (3 a 5 ans) ; artériographie a moyen terme (1 an) ; ARM tardive (1 a 3 ans). ans). Quel est le meilleur choix ? Traitement étiologique : chirurgie ou radiologie interventionnelle ? Traitement chirurgical Les raisons d’un traitement par voie endovasculaire Quel que soit le mode de découverte d’un anévrisme i intracrânien, â i l le traitement i endovasculaire d l i par Neuroradiologie Interventionnelle constitue l’une des deux options thérapeutiques (entre 20 et 25% 25% des anévrismes sont actuellement traité par cet abord), l’autre consistant en un clippage au collet de l’anévrisme par voie neurochirurgicale.. neurochirurgicale En règle générale, les facteurs plaidant en faveur d'un traitement endovasculaire plutôt que chirurgical sont : - cliniques : l'âge du patient ou un mauvais état neurologique du patient à la phase aiguë de l’hémorragie. - angiographiques : le siège de l'anévrysme sur le tronc basilaire, le segment sous-clinoïdien de la carotide ou sur la communicante antérieure (en raison du risque de séquelles neuropsychologiques postopératoires) ; l'existence d'un vasospasme qui contre-indique temporairement tout geste chirurgical. Contraintes 1. 2. 3. L’occlusion endovasculaire impose certaines contraintes : Une immobilité absolue du patient, donc anesthésie générale générale.. La p prévention des complications p thrombothromboemboliques cérébrales par une anticoagulation systématique.. systématique Le maintien de la stabilité hémodynamique. hémodynamique. Complications 1. Les complications suivantes observées : A l’origine d’une ischémie peuvent - La migration erratique d’un coil coil.. - Un accident thrombo thrombo--embolique, lié a la d’un caillot caillot.. - Un spasme du vaisseau porteur. porteur. - L’occlusion du vaisseau porteur. porteur. 1. être migration A l’origine g d’une récidive hémorragique gq - Une perforation du sac anévrismale par le guide ou le cathéter.. cathéter - La rupture du sac anévrismal peut être consécutive à la distension de la paroi de l’anévrisme par un coil de diamètre inadapté. inadapté. - Une dissection de l’artère l’artère.. Décès due a une complication majeure<1 majeure<1% Conclusions Pendant ces dix dernières années, les indications du traitement endovasculaire ont considérablement augmenté du fait des progrès technologiques majeurs et de l’expérience croissante des neuroradiologues interventionnels. interventionnels. Les progrès sont exponentiels et, depuis 5 ans notamment, de multiples nouveaux outils ont été développés qui permettent désormais de proposer le traitement endovasculaire comme traitement de première intention . Conclusions Conclusions Remerciement Professeur agrégé en Radiologie C. ARTEAGA (chef de service du Département d d’Imagerie Imagerie Médicale à l’H. l’H.I.A SainteSainte-Anne TOULON) MERCI DE VOTRE ATTENTION