Les infiltrations sous contrôle tomodensitométriques en pratique libérale :

Les infiltrations sous contrôle
tomodensitométriques en pratique
libérale :
aspects pratiques, prise en charge des
patients et gestion des échecs
Dr O Sisteron, Dr T Balme
Service de Radiologie - Polyclinique Saint-Jean - Cagnes sur mer France
• Les infiltrations sous contrôle tomodensitométrique sont
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devenues pratiques courantes depuis quelques années
Leur efficacité n’est plus à démontrer dans les
radiculalgies par conflit disco-radiculaire, que ce soit à
l’étage lombaire ou à l’étage cervical
Leur tolérance est également satisfaisante
Elles imposent une maîtrise de l’acte qui s’acquiert
souvent avec la réalisation des procédures
Elles supposent également que l’indication soit correcte
et que le suivi soit adapté à chaque patient
En pratique libérale et donc ambulatoire, elles
impliquent une organisation adaptée, concernant l’acte
en lui-même, et le suivi des patients
matériel et méthodes
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Étude prospective sur une année
Infiltrations lombaires et cervicales
Réalisation en ambulatoire
Demande du correspondant validée, sans consultation
préalable en raison de problèmes d’organisation
• Possibilité de voir le patient pour un avis avant de
décider de l’indication et de quelle type d’infiltration à
effectuer (consultation en clinique, non facturée)
• Fiche d’information remise au patient sur le
déroulement et conseils sur la procédure
• Consentement éclairé systématique, signé et archivé
matériel et méthodes (2)
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De septembre 2005 à septembre 2006
Évaluation de l’efficacité des infiltrations sous guidage
tomodensitométrique
Vérification de l’indication avant le geste et de sa bonne
localisation
Pas de consultation pré-procédure
Fiche de consentement
Fiche d’explication pour le patient : explication du geste,
conseils post infiltration, téléphone du radiologue en cas de
besoin
Explications orales avant la procédure, le jour de l’examen,
en cabine au scanner
Retour au domicile autorisée par le radiologue après
surveillance systématique d’au moins 30 minutes au scanner
matériel et méthodes (3)
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Technique classique habituelle :
chaîne bétadinée après repérage cutané
Asepsie avec champ percé, gants stériles
anesthésie locale : lidocaïne 1% selon poids
aiguille à PL 22G en lombaire, ou aiguille type IM en
cervical, à adapter selon la morphologie du patient
Mesures de distance et de l’angulation par rapport au
point d’entrée cutané
Coupes TDM de repérage de l’aiguille
Injection de produit iodé si besoin, vérificationd e
l’absence de reflux sanguin veineux
Injection d’un mélange de dérivés cortisonés et de
lidocaïne
matériel et méthodes (4)
exemple de procédure : infiltration cervicale C5-C6 gauche
Repérage initial
du foramen
Après contrôle du
positionnement de l’aiguille,
vérification de sa bonne
position épidurale avec
injection de 1 ml de produit de
contraste iodé, la diffusion est
correcte sur les 2 coupes de
contrôle
matériel et méthodes (4)
exemple de procédure : infiltration lombaire foraminale et
articulaire postérieure L5-S1 gauche
Repérage du foramen et du massif
articulaire postérieur
Arthrographie articulaire
postérieure avant
injection du dérivé
cortisoné, à noter un
kyste zygapophysaire
rempli par le contraste
Contrôle de la position
des 2 aiguilles
matériel et méthodes (4)
exemple de procédure : infiltration épidurale bilatérale L4-L5
Repérage initial et
mesures, abord par
voie péri-radiculaire
latérale
Contrôle de la
position épidurale des
aiguilles par
opacification iodée ,
avant injection du
dérivé cortisoné
matériel et méthodes (4)
Post procédure :
• Immédiat : patient en ambulatoire, attente et surveillance de 30
minutes en cabine au scanner avant retour à domicile, retour
accompagné par un tiers
• Différé : (les premiers jours) : coordonnées professionnelles du
radiologue si besoin, repos de 48 heures, pas de kiné avant 10-15
jours, reprise progressive, traitement antalgique ou AINS à
poursuivre les premiers jours en raison du retard d’efficacité des
dérivés cortisonés
• A un mois : appel téléphonique du radiologue, évaluation de
l’efficacité par échelle de douleurs (0-100%), évaluation prises
médicamenteuses, bien-être global (reprise activités
professionnelle et sportive, sommeil), évaluation inefficacité et
ce qui reste comme gêne (douloureuse ou non), avis sur conduite
à tenir (2ème infiltration, avis médecin correspondant…)
Résultats : analyse descriptive
• Nombre d’infiltrations réalisées : 434
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Lombaires foraminales : 328 (75.6%)
Lombaire articulaires postérieures : 52 (12.1%)
Cervicales : 54 (12.4%)
Unilatérales : 366 (74.4%) Bilatérales : 68 (15.6%)
• Femmes: 209 ( 48.2%) Hommes : 225 (51.8%)
• Age moyen: 48.3
• Patient ayant des antécédent opératoires rachidiens : 50
(11.5%)
• Nombre de patients opérés après l’infiltration, suite à
l’échec d’au moins 2 infiltrations : 21 (5%)
résultats (2)
• Nombre de patients « perdu de vue » : 49 (11.3 %)
• Nombre de patients ayant eu au moins 2 infiltrations :
59 (13.6 %)
• Efficacité :
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< 20 % : 86 (19.8%)
20-50 % : 67 (15.4%)
50 – 70 % : 74 (17.%)
> 70 % : 158 (36.4%)
• Complications :
• aucune insuffisance surrénalienne
• Malaise vagal rapidement résolutif : 4 patients (0.9%)
• intolérance à la cortisone (œdème et prise de poids, fatigue
dans les 10 jours) : 5 patients ( 1.1%)
résultats (3)
• Efficacité chez les patients ayant des antécédents
opératoires (n = 50) :
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< 20 % : 5 (10%)
20-50 % : 6 (11%)
50 – 70 % : 17 (34%)
> 70 % : 22(44%)
Aucun perdu de vu, 2ème infiltration pour 11 patients
(efficacité inférieure à 50%)
• Chez 12 patients, recrudescence des douleurs les premiers jours,
traitée correctement par antalgiques et/ou AINS pendant 3 à 5
jours
• Apparition de l’efficacité du dérivé cortisoné plus tardive : 13
jours en moyenne contre 7 jours
• Infiltrations épidurales bilatérales: efficacité comparable
sur discopathie
discussion
• Pas de consultation pré-procédure :
• Problème d’organisation en activité libérale…
• nécessité de connaître les correspondants et de prévoir des enseignements
auprès des correspondants (généralistes +++)
• Perdus de vue : problème du au contact téléphonique
(non rappel, coordonnées fausses/modifiées, …)
• Efficacité comparable aux données de la littérature
actuelle, même chez les patients ayant des récidives postopératoires , mais il faudrait étudier séparément les
différentes causes de récidives douloureuses et leur délai
de survenue, afin d’optimiser la prise en charge de ces
patients algiques « chroniques »
• Évaluation difficile et limitée du contexte psycho-socioprofessionnel, qui peut jouer dans les récidives
douloureuses
discussion (2)
•Simple appel téléphonique pour le suivi : limite dans
l’évaluation de la douleurs mais ne pas oublier de poser
la question des prises médicamenteuses, de la qualité du
sommeil, de l’éventuelle reprise sportive
•Infiltrations bilatérales épidurales en général pour
lombalgies sur discopathie rebelle, ou chez patient ayant
des antécédents opératoires. Les infiltrations unilatérales
sont réservées aux lomboradiculalgies
•Recul limité pour l’instant, intérêt d’effectuer un suivi à
moyen terme et même long terme, notamment pour les
patients aux antécédents chirurgicaux, et ceux ayant une
discopathie avec lombalgie non irradiante (évolution de
la discopathie et de la symptomatologie…)
discussion (3)
• Efficacité jugée acceptable dans 80 % des cas, une 2ème
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infiltration étant à discuter selon la symptomatologie
résiduelle ou la récidive rapide des douleurs ( 3 à 6 mois)
L’évaluation de l’efficacité est toutefois subjective :
téléphone…
Ce qui semble le plus important et marquant pour le patient,
c’est sa qualité de vie : reprise du travail, baisse des prises
médicamenteuses, reprise sportive, qualité du sommeil
Il faut donc penser à évaluer ceci lors de l’appel téléphonique
Le suivi à plus long terme est difficile à réaliser. Il relève en
général du médecin traitant ou du spécialiste, d’où la nécessité
de développer les relations « radiologues-correspondants »
afin de prendre en charge au mieux les patients lors des
périodes douloureuses
Aucune complication grave quelque soit le type d’infiltration
avec nécessité d’un apprentissage
conclusion
• Toujours bien informer le patient et savoir se rendre
•
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disponible : importance des fiches de renseignements et
d’explication à donner avant le geste +++
Savoir être à l’écoute du patient avant, pendant et après
l’infiltration…ce qui n’est pas irréalisable en activité
libérale…
Vérifier l’indication, comme dans tout geste, cela limite
les échecs…
Importance des relations avec les correspondants,
généralistes ou spécialistes
Respecter la technique d’infiltration et la
compréhension du geste pour le patient, c’est déjà
optimiser la finalité du geste!!!!!
conclusion (2)
Oui mais …pourquoi tout ceci ???
Cette évaluation nous a permis d’adapter le suivi et la prise
en charge des patients après l’infiltration, car :
en fait, environ 20 % des patients relèvent d’une prise en charge
secondaire, les autres étant à priori soulagés…
nous demandons donc désormais aux patients de nous contacter 3- 4
semaines après l’infiltration en cas de persistance des douleurs ou
autres symptômes
ainsi, nous prévoyons, si nécessaire, une nouvelle infiltration ou une
consultation chez le correspondant, en le tenant au courant des suites
cela permet aussi de conseiller au mieux le patient, grâce à
l’expérience acquise sur le suivi et les douleurs persistantes
ne pas oublier que la simple écoute et les explications au patient
participent à sa confiance dans le traitement, donc à l’efficacité…