Prise en charge endovasculaire des hémorragies CHU- Angers

Prise en charge endovasculaire des hémorragies
digestives par rupture de varices duodénales
J. Hoareau¹, A. Bouvier ¹, N. Dib², F. Thouveny ¹, F. Oberti², C. Aubé ¹
CHU- Angers
1: département d’imagerie médicale; 2: service d’hépato-gastro-entérologie
CHU
ANGERS
Introduction
Les varices duodénales (VD) sont des shunts porto-systémiques
ectopiques et sont une cause rare d’hémorragie digestive:
 L'incidence globale des varices ectopiques varie entre 1 et 3 % chez les malades
ayant une cirrhose et entre 20 et 30 % chez ceux atteints d'hypertension
portale extra-hépatique.
 Les VD représentent environ 17 % des varices ectopiques et sont à l'origine de
moins de 5 % de l'ensemble des hémorragies variqueuses.
 Par contre l’hémorragie par rupture de VD est souvent massive avec une
mortalité proche de 40%.
Le diagnostic et le traitement de VD est une urgence VITALE qui repose en
première intention sur l’endoscopie (sclérothérapie/ligature).
En cas d’échec du traitement endoscopique, un traitement endovasculaire
seul ou combiné à un traitement endoscopique peut être indiqué.
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
Physiopathologie
• Hypertension portale
 Augmentation de la résistance à l’écoulement du sang dans le
système porte
 Augmentation du débit: Hypercinésie circulatoire splanchnique
 Augmentation de pression
• Conséquences
 Voies de dérivations porto-systémiques
 Hémorragies digestives par rupture de varices
 Hypersplénisme
• Gradient de pression Porto-Cave:
☞ > 5mm Hg : définition de l’hypertension portale
☞ > 12 mm Hg : risque d’hémorragie digestive +++
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Physiopathologie
• Varices ectopiques
En dehors de la région oeso-gastro-fundique
• Localisation
- duodénum :17%
- jéjunum et iléon: 17%
- colon: 14%
- stomiales : 25%
- rectum: 10%
- autres: péritoine, ovaires, vagin
Conclusion
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
Anatomie
Circulation porte :
TP = tronc porte,
VS = veine splénique,
VMS = v. mésentérique supérieure,
VMI = v. mésentérique inférieure,
VGG = v. gastrique gauche,
VGD = v. gastrique droite,
VGC = v. gastriques courtes,
VGOm = v. gastroomentales,
VPD = v. pancréaticoduodénales,
VC = v. cystique,
VCD = v. colique droite,
VCM = v. colique moyenne,
Inspiré du Netter
►
Les VD sont issues des veines pancréaticoduodénales antérieures
ou postérieures et se drainent dans la veine cave inférieure.
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Objectif
Présenter l’apport du traitement
endovasculaire seul ou combiné à un
traitement endoscopique dans la prise en
charge des varices duodénales.
Conclusion
Introduction
Population
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
 Avril 2008 à septembre 2011
 5 patients ont bénéficié d’une embolisation endovasculaire
en salle de radiologie interventionnelle.
3 hommes et 2 femmes, âge moyen: 60,6 ans
 Etiologie des varices duodénales:
• HTP hépatique sur cirrhose d’origine exogène (n=3)
• HTP extrahépatique iatrogène (n=1): thrombose segmentaire ancienne
de la veine mésentérique supérieure dans les suites d’une plaie
vasculaire pour colectomie gauche
• HTP idiopathique ( n=1)
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
 Les 5 patients ont bénéficié en première intention d’une
prise en charge médicale et endoscopique, posant le
diagnostic de rupture de VD, avec tentative de traitement
endoscopique.
 Prise en charge endovasculaire après échec du traitement
de première ligne.
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
• Quatre patients ont bénéficié d’un scanner multidétecteur avec trois
phases avant prise en charge endovasculaire:
- Sans injection: recherche d’hématome
- Après IV au temps artériel: recherche d’une hémorragie active
- Après IV au temps portal: cartographie des VD avec identification de
la porte d’entrée du paquet variqueux.
• Un patient a bénéficié d’un entéroscanner ( varices duodénales
documentées, recherche d’une néoplasie sous-jacente).
Entéroscanner au temps portal,coupe axiale: Paquet
variqueux duodénal, de siège sous-muqueux avec saillie
dans la lumière duodénale du deuxième et troisième
duodénum (flèche).
Introduction Matériels et méthodes
Prise en charge thérapeutique
Résultats
Discussion
Conclusion
Prise en charge Pluridisciplinaire:
hépato-gastro-entérologues, radiologues, anesthésistes
Installation
 En salle de radiologie interventionnelle
 Sous anesthésie générale
 Repérage sous échographie du point
de ponction
Introduction Matériels et méthodes
Prise en charge thérapeutique
Résultats
Discussion
Conclusion
Voie d’abord
 Portographie hépatique percutanée directe ( n=3) :
. Ponction trans-hépatique de la branche portale droite sous contrôle
échographique
. Introducteur 5F armé 24 cm dans le tronc porte
. Portographie
 Portographie hépatique par voie transjugulaire (n=2) :
. Ponction de la veine jugulaire interne droite sous contrôle échographique
. Mise en place d’un TIPS
. Portographie
Introduction Matériels et méthodes
Prise en charge thérapeutique
Résultats
Discussion
Embolisation
 Embolisation du paquet variqueux :
1) Agents embolisants:
- Colle biologique: Histoacryl® dilué à 50% dans du lipiodol
(injection lente, sous contrôle scopique)
- Coils
- Plugs Amplazer
2) Technique:
- Radiologique
- Combinée: radiologique et endoscopique.
Conclusion
Introduction Matériels et méthodes
Prise en charge thérapeutique
Résultats
Discussion
Conclusion
Mise en place d’un TIPS: n=2
•
•
•
•
•
•
•
Ponction de la veine jugulaire interne droite sous contrôle échographique
Introducteur 10F de 30cm dans la VCI
Cathétérisme de la VSH droite
Phlébographie sus-hépatique bloquée
Ponction de la branche portale droite à l’aide d’une aiguille Colapinto®
Angioplastie à l’aide d’un ballon de 10x40mm
Mise en place d’un stent Viator Gore® de 10mm de diamètre
Mesure du gradient de pression porto-systémique  Diminution gradient porto-cave
Introduction Matériels et méthodes
Prise en charge thérapeutique
Résultats
Discussion
Conclusion
Technique combinée endocopique / endovasculaire: n=2
 L’inflation d’un ballon par voie endovasculaire dans la veine
efférente du paquet variqueux entraîne une congestion des varices
qui deviennent alors mieux visibles et abordables en endoscopie.
 Injection lente de colle biologique diluée au lipiodol dans le paquet
variqueux par le canal opérateur de l’endoscope. Contrôle de sa
progression sous scopie.
 Le risque de passage de l’histoacryl dans le système porte et dans
la circulation systémique (embolie pulmonaire) est réduit par la
présence du ballon dans la veine efférente des varices duodénales.
Introduction Matériels et méthodes
Corrélation CT et Angiographie
Résultats
Discussion
Conclusion


a)
b)
a) Entéroscanner au temps portal, coupe coronale: Paquet variqueux duodénal de siège sous-muqueux
faisant saillie dans la lumière duodénale de D2, D3 et D4 jusqu’à l’angle de Treitz (flèche). Veine
pancréaticoduodénale () naissant de la partie proximale du tronc porte () alimentant les varices.
b) Portographie hépatique transcutanée directe sous contrôle échographique: volumineuse varices
circonférentielles de D2 et D3.
Introduction Matériels et méthodes
Corrélation CT et Angiographie
Résultats
Discussion
Conclusion


a)

b)
a) Scanner injecté, reconstructions coronales en MIP: Varices duodénales alimentées par une large
porte d’entrée naissant de la veine mésentérique supérieure (flèche). b) Portographie hépatique par
voie transjugulaire après mise en place d’un TIPS: Varices duodénales au contact de la lumière de
D2 (), se jetant dans la veine cave inférieure  via la veine ovarienne ()
Introduction Matériels et méthodes
Critères de jugement
Résultats
Discussion
 Arrêt de l’hémorragie
 Récidive hémorragique précoce (<5 jours)
 Récidive hémorragique tardive
Conclusion
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°1
Rectorragies récidivantes en rapport avec des
varices ectopiques duodénales idiopathiques
chez un patient de 74 ans avec ATCD de
colectomie totale pour angiodysplasie colique.
Endoscopie: varices duodénales
circonférentielles.
Échec du traitement endoscopique par
sclérose.
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Idiopathique
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°1
a)
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Idiopathique
b)
Portographie hépatique percutanée directe: a) Veine
mésentérique supérieure dysmorphique (flèche). b et c)
réseau variqueux duodénal de gros calibre alimenté par la
veine mésentérique supérieure. d) contrôle après embolisation
à l’histoacryl et aux coils montrant une dévascularisation des
varices du D4, mais persistance d’une opacification des
varices de D2 et D3, sans récidive hémorragique.
d)
c)
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°2
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Iatrogène
Hémorragie digestive récidivante avec
déglobulisation sévère chez un patient de 78
ans.
ATCD de thrombose de la veine mésentérique
supérieure au décours d’une colectomie
gauche pour diverticulose, cause d’une
hypertension portale segmentaire.
Endoscopie: Volumineuses varices
duodénales inaccessibles au traitement
endoscopique.
Scanner injecté en coupe axiale: varices
périduodénales profondes du D2 et D3 (flèche).
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°2
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Iatrogène
Scanner injecté avec reconstruction MIP en coupes coronales: thrombose de la VMS et varices
duodénales alimentées par une porte d’entrée naissant de la veine porte (flèche).
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°2
Résultats
sans
ballon
Inflation
du ballon
Discussion
Conclusion
cause: Iatrogène
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°2
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Iatrogène
a)
a)
b)
c)
d)
c)
Inflation du ballon dans la veine
efférente, et congestion des
varices duodénales mieux
visibles et accessibles en
endoscopie.
Injection lente d’Histoacryl® dilué
à 50 % dans le paquet variqueux
par le canal opérateur de
l’endoscope.
Progression lente et satisfaisante
du lipiodol et de la colle.
Contrôle angiographique final
satisfaisant. Petite fuite via le
tronc porte en intra-hépatique,
sans conséquence.
b)
d)
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°3
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Cirrhose
Rectorragies avec déglobulisation chez une femme de
53 ans atteinte d’une cirrhose éthylique Child-Pugh B8
Endoscopie: varices oesophagiennes, paquet variqueux
duodénal avec ulcérations sans saignement actif,
difficilement accessible au traitement endoscopique.
Décision thérapeutique: mise en place d’un TIPS pour
diminuer l’hypertension portale
Scanner au temps portal, coupe axiale et
reconstruction MIP coupe coronale :
Volumineuses varices duodénales alimentées
par une large porte d’entré naissant de la veine
mésentérique supérieure ( flèche).
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°3
Gradient: 12 mmHg
a)
Gradient: 5 mmHg


Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Cirrhose
b)
Mise en place du TIPS:
a) Phlébographie veine
sus-hépatique droite
bloquée.
b) Mise en place du stent
après angioplastie au
ballon. Diminution
significative du
gradient portosystémique.
c) Portographie hépatique par voie transjugulaire après mise
en place d’un TIPS: Varices duodénales alimentées par la
veine mésentérique supérieure, venant au contact de la
lumière de D2 (), se jetant dans la veine cave inférieure
() via la veine ovarienne ().

c)
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°3
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Cirrhose
Récidive hémorragique: embolisation dans un second temps.
Procédure combinée radiologique/endoscopique: Inflation du ballon dans la veine efférente avec
guidage endoscopique.
Catéthérisme sélectif des varices.
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°3
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Cirrhose


Contrôle angiographique satisfaisant avec embolisation des varices duodénales (flèche
blanche) alimentées par la veine mésentérique supérieure (), se jetant dans la veine cave
inférieure(). Varices venant au contact de D2 ( flèche noire). Embolisation de la veine
mésentérique supérieure par absence de détachement d’un coil Detach  agents
embolisants : microcoil, microcatéther, lasso de récupération. Pas de complications.
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°4
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Cirrhose
Hémorragie digestive (méléna) avec déglobulisation ( Hb: 6g/dL)
chez un homme de 57 ans atteint d’une cirrhose d’origine
éthylique Child-Pugh B7.
Endoscopie: hémorragie active sur D2, mise en place de 2 clips.
A H48, récidive hémorragique.
Scanner au temps portal: paquet variqueux au niveau
du deuxième et troisième duodénum (flèche orange) ,
au contact des Clips métalliques.
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°4
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Cirrhose



a)
b)
a et b) portographie hépatique percutanée directe:
Varices duodénales alimentées à la fois par une veine
pancréatico-duodénale inférieure ()et une branche
naissant du tronc porte(). L’ensemble se jetant dans
la veine cave inférieure ().
c) Embolisation séléctive à l’histoacryl et contrôle
angiographique final satisfaisant.
c)
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°5
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Cirrhose
Premier épisode d’hémorragie digestive avec déglobulisation
sévère (3,3 g/dL) chez une patiente de 39 ans suivie pour une
cirrhose éthylique Child-Pugh C10, en cours de sevrage, sans
encéphalopathie.
Endoscopie : Visualisation de VD.
Décision thérapeutique: Mise en place d’un TIPS en urgence
pour diminuer l’hypertension portale et embolisation des varices.
a)
a) Scanner injecté coupe axiale: épanchement ascitique de
grande abondance. Varices duodénales de D2 et D3 (flèche
blanche). b) Scanner reconstruction MIP en coronal: Varices
duodénales alimentées par une veine pancréaticoduodénale
antérieure( flèche orange). Varices gastriques gauches
(flèche noire).
b)
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°5
Gradient: 18 mmHg
Résultats
a)
Discussion
Conclusion
cause: Cirrhose
Gradient: 12 mmHg
b)
Premier temps: mise en place du TIPS
a) Phlébographie sus-hépatique droite bloquée après ponction de la veine jugulaire
interne droite sous repérage échographique
b) Mise en place du stent après dilatation au ballon du trajet intra-hépatique et
diminution de 33% du gradient porto-systémique
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°5
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Cirrhose

c)
Second temps: embolisation
c) Catéthérisme ultra-sélectif de la varice duodénale (étoile) alimentée par la veine
mésentérique supérieure se jetant dans la veine cave inférieure (flèche).
d) Agent embolisant: Coils. Contrôle final satisfaisant après embolisation.
d)
Introduction Matériels et méthodes
Cas N°5
Résultats
Discussion
Conclusion
cause: Cirrhose

e)
f)
e) Portographie hépatique trans-TIPS: Varices duodénales non embolisées (flèche
blanche) et varices gastriques gauches (flèche noire)
f) Embolisation des varices gastriques gauches à l’aide de plugs (étoile).
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
 Chez 5 patients:
. Arrêt de l’hémorragie digestive
 Chez 4 patients:
. Absence de récidive précoce
 Récidive précoce (Cas n°3) malgré la mise en place d’un TIPS avec
diminution satisfaisante du gradient portosystémique. Embolisation
endovasculaire dans un second temps avec contrôle angiographique final
satisfaisant et absence de récidive hémorragique.
 Chez 4 patients:
. Absence de récidive tardive avec un recul de 20 mois chez 3 patients et
2 mois chez un patient (Cas n°5)
 Récidive tardive à 18 mois (Cas n°2), spontanément résolutive, sans
varices duodénales en angiographie, en endoscopie, ou au scanner
multidétecteur.
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
 Compte tenu de la faible prévalence des VD, il n’y a pas
d’études randomisées sur les modalités thérapeutiques en
urgence. La littérature est limitée et ne compte que des cas
cliniques ou des petites séries.
 Le traitement endoscopique (ligature ou sclérothérapie) a
une efficacité bien établie dans le traitement des varices
oesogastriques. Quelques cas de succès de traitement
endoscopique de VD ont été rapportés dans la littérature.
Norton et al. Hepatology 1998
Jornod et al. Gastroenterol clin et biol 2000
 La sclérose endoscopique est limitée dans cette indication
par les risques de nécrose ou de perforation de la paroi
duodénale plus fragile que la paroi oesophagienne ou
gastrique, par la mauvaise visibilité de la varice et de son
extension et par les risques de récidive hémorragique.
Norton et al. Hepatology 1998
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
 Le traitement endovasculaire est une alternative à la prise
en charge des hémorragies variqueuses sur rupture de VD
résistant au traitement médical et endoscopique. Il permet
une embolisation des varices par de la colle ou des coils par
voie percutanée transhépatique ou par voie transjugulaire
après pose de TIPS.
Zamora et al. Eur Radiol 2006
 Certaines équipes ont également décrit une technique
endovasculaire par abord transveineux rétrograde, et
embolisation au travers d’un ballon occlusif de façon à
prévenir le reflux de colle vers le réseau cave et le risque
d’embolie pulmonaire.
Zamora et al. Eur Radiol 2006
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
 Une procédure combinée endovasculaire et endoscopique:
• Permet une meilleure localisation des VD et de leur
extension. Grâce à un ballon d’angioplastie gonflé dans la
veine efférente, les VD se dilatent et sont mieux visualisées à
l’endoscopie.
• Prévient du risque de reflux d’histoacryl vers le tronc porte.
• Permet d’emboliser des varices qui ne seraient pas
accessibles par voie endovasculaire avec une efficacité
supérieure à la voie endoscopique seule (la dilatation des
varices par le ballon protecteur permet un meilleur remplissage des
varices par la colle biologique).
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
 La mise en place d’un TIPS (shunt portosystémique transjugulaire
intrahépatique) permet de réduire le gradient de pression
portosystémique. Il est indiqué dans le traitement en urgence des
hémorragies variqueuses résistantes à un traitement médical
Boyer et al. Hepatology 2005
 Certains auteurs recommandent l’association TIPS et embolisation
endovasculaire qui permet à la fois de diminuer de façon significative
le gradient porto-cave, source d’hémorragie de traiter l’hémorragie
variqueuse.
Vangeli et al. J Hepatol 2004
Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
 Les hémorragies digestives hautes par rupture de
varices duodénales sont rares mais présentent une
mortalité élevée.
 Le traitement endovasculaire seul ou combiné aux
procédures endoscopiques est une alternative
efficace à la prise en charge des hémorragies
variqueuses sur rupture de varices duodénales
résistant au traitement initial.
 Le traitement combiné permet de traiter des
varices qui ne seraient pas accessibles par voie
endovasculaire avec une efficacité supérieure à la
voie endoscopique seule.
Bibliographie
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• Zamora CA, Sugimoto K, Tsurusaki M, Izaki K, Fukuda T, Matsumoto S, Kuwata Y, Kawasaki
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