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Mots RCH – Corticothérapie
La ciclosporine i.v.
clés – Ciclosporine.
en monothérapie
✎ Gastroenterology 2001 ; 120 : 1323-9.
est au moins aussi efficace
que la corticothérapie i.v. dans Dysplasie sur EBO :
la poussée sévère de RCH
qui surveiller ?
L
e traitement de la poussée sévère de
RCH fait appel à la corticothérapie i.v.
et, en cas d’échec, à la ciclosporine i.v.
et/ou à la chirurgie. L’équipe de Rutgeerts
a comparé l’efficacité de la corticothérapie i.v. (méthylprednisolone 40 mg/j) à la
ciclosporine i.v. 4 mg/kg/j en monothérapie chez 29 patients ayant une poussée
sévère de RCH. Neuf patients sur
14 (64 %) dans le groupe ciclosporine et
8 patients sur 15 (53 %) dans le groupe
corticoïdes ont eu une réponse clinique
et endoscopique à J8. Cinq patients non
répondeurs opérés (2 dans le groupe
ciclosporine et 3 dans le groupe corticoïdes). Les 10 autres patients non répondeurs ont bénéficié d’un traitement combiné ciclosporine-corticoïdes avec un
succès chez 4 patients. À 6 mois,
4 patients sur 8 répondeurs aux corticoïdes et 8 patients sur 9 répondeurs à
la ciclosporine étaient toujours en rémission sous azathioprine. À 12 mois,
3 patients sur 8 répondeurs aux corticoïdes et 7 patients sur 9 répondeurs à la
ciclosporine étaient toujours en rémission
sous azathioprine. Aucun effet secondaire
important, en particulier rénal, n’a été
noté dans les deux groupes. La ciclosporine i.v. en monothérapie semble aussi
efficace que la corticothérapie i.v. dans
la poussée sévère de RCH. Le maintien
en rémission semble plus long quand la
ciclosporine i.v. est utilisée en première
intention. Cependant, la dose de corticoïdes était plus faible que la dose habituellement recommandée en France de
1 mg/kg/j équivalent prednisone. De
plus, la surveillance de la magnésémie et
de la ciclosporinémie rend ce traitement
difficilement utilisable dans la plupart
des hôpitaux de France, laissant pour
longtemps encore la corticothérapie i.v.
comme traitement de première intention
dans la poussée sévère de RCH.
G.B.
D
es auteurs américains ont étudié prospectivement, pendant une période de
20 ans, 1 099 patients ayant un EBO, en
leur proposant la surveillance endoscopique suivante : une fibroscopie tous les
3 ans en l’absence de dysplasie, une
endoscopie annuelle avec biopsies en cas
de dysplasie de bas grade, une endoscopie avec biopsies tous les 3 mois pendant
la première année, puis bi-annuelle, en
cas de dysplasie de haut grade. Parmi les
1 099 patients, 75 patients (7,2 %) de
67 ans en moyenne avaient une dysplasie de haut grade sans adénocarcinome,
soit d’emblée (34 prévalents), soit dans
le suivi (45 incidents). Pendant une surveillance de 7,3 ans en moyenne, comprise entre 0,5 et 12,3 ans, seulement
12 patients sur 75 (16 %, un peu plus de
1 % des 1 099 patients avec EBO) ont
développé un cancer, avec la séquence
habituelle bas grade, puis haut grade,
puis adénocarcinome ; 9 patients sur
12 étaient opérés avec succès. Ainsi, 63
patients (84 %), soit la majorité des
patients, ne développaient pas de cancer
sur dysplasie de haut grade, 18 patients
étant décédés d’une autre cause que la
dysplasie de haut grade. En comparant
les deux groupes, aucun facteur de risque
indépendant de développer un cancer
n’était retrouvé. Dans la même revue,
d’autres auteurs américains ont étudié
rétrospectivement 100 patients ayant une
dysplasie de haut grade sur EBO : 66
patients avaient une dysplasie diffuse
(dysplasie sur plus de 5 cryptes ou sur
plusieurs sites de biopsie) et 33 avaient
une dysplasie focale (dysplasie limitée à
moins de 5 cryptes). Le suivi endoscopique était identique dans les deux
groupes. Pourtant, le risque de développer un cancer était significativement
supérieur dans le groupe dysplasie diffuse (28 patients versus 4 dans le groupe
dysplasie focale, soit 38 % versus 7 % à
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (16), n° 3, mars 2002
1 an, 56 % versus 14 % à 3 ans). En analyse univariée, l’aspect nodulaire de la
muqueuse à l’endoscopie inférieure à
1 cm (15 patients sur 25 avaient un cancer) et l’absence de contrôle du reflux
acide (10 patients sur 24 avaient un cancer) étaient les seuls facteurs de risque de
développer un cancer sur dysplasie de
haut grade. Ces deux études apportent
quelques réponses sur la surveillance de
l’EBO : le risque de cancer sur EBO peut
être estimé à 1 % après une période de
surveillance de 7 ans en moyenne, la
majorité des patients avec un haut grade
de dysplasie n’en développant pas.
Cependant, ce risque semble nettement
augmenté en cas de dysplasie de haut
grade diffuse, plus particulièrement en
cas d’aspect nodulaire de la muqueuse à
l’endoscopie, d’où l’intérêt de la chromoendoscopie à l’indigo carmin ou au cristal violet et en cas d’absence de contrôle
du reflux acide, d’où l’intérêt d’un traitement à forte dose d’IPP.
G.B.
Mots EBO – Dysplasie
clés – Surveillance.
✎ Gastroenterology 2001 ; 120 : 160719 et 1630-9.
Cholécystectomie : facteur de
risque de cancer digestif…
L
es épidémiologistes suédois, grâce à la
performance de leurs registres nationaux, inondent la presse gastroentérologique d’études portant sur le rôle de la
cholécystectomie dans l’apparition des
cancers digestifs.
L’augmentation du risque de cancer du
côlon, notamment à droite, après cholécystectomie était suspectée depuis longtemps. Sur une étude portant sur le suivi,
jusqu’à 33 ans après l’intervention, de
278 400 patients cholécystectomisés, il
apparaît que les risques relatifs d’adénocarcinome du grêle (1,77) et du côlon
droit (1,16) ainsi que de carcinoïde du
grêle (1,71) soient sensiblement augmentés. Aucune relation n’est retrouvée
pour les tumeurs du côlon gauche (1).
Le suivi de 268 312 cholécystectomisés
pour maladie lithiasique, comparé à un
31
Revue de presse
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groupe de 101 156 sujets porteurs de calculs biliaires non opérés, met en évidence
un accroissement modéré, mais significatif, du risque d’adénocarcinome de l’œsophage dans le groupe cholécystectomisé
(SIR = 1,3). Il n’est toutefois pas démontré de modification du risque de carcinome
épidermoïde de l’œsophage (2).
En revanche, chez les 87 263 femmes et
181 069 hommes cholécystectomisés
pour lithiase entre 1965 et 1997 aucun surrisque d’adénocarcinome du pancréas
n’est observé, semblant clore les débats
sur le rôle carcinogène de l’augmentation
des taux sériques de cholécystokinine
entraînée par la cholécystectomie (3).
La cholécystectomie semble être un facteur de risque d’apparition d’adénocarcinomes de l’œsophage, du grêle et du
côlon droit. Aucune relation de cause à
effet ne peut être retenue, même si la
méthodologie de ces études est indiscutable et si les auteurs éliminent de nombreux facteurs confondants (obésité,
tabac, maladie ulcéreuse, MICI, etc.). Si
l’on peut croire en une toxicité de contact
de la bile, seules les études physiopathologiques pourront expliquer le rationnel
de ces données épidémiologiques. Quant
à en tirer une attitude clinique pratique ?
L’extrême modération des risques, même
chez les cholécystectomisés anciens, ne
pousse pas, jusqu’à plus ample information, à élargir le champs de la surveillance
fibro-coloscopique.
G.T.
✎ 1. Lagergren J, Ye W, Ekbom A. Intestinal cancer after cholecystectomy : is bile
involved in carcinogenesis ? Gastroenterology 2001 ; 121 : 542-7.
✎ 2. Freedman J, Ye W, Näslund E, Lagergren J. Association between cholecystectomy and adenocarcinoma of the oesophagus. Gastroenterology 2001 ; 121 :
548- 53.
✎ 3. Ye W, Lagergren J, Nyren O, Ekbom
A. Risk of pancreatic cancer after cholecystectomy : a cohort study in Sweden. Gut
2001 ; 49 : 678-81.
Mots
clés
Cholécystectomie – Adénocarcinome colique – Adénocarcinome pancréatique – Carcinoïde
du grêle.
L’allopurinol
Un anticorps monoclononal
n’est pas un traitement
dirigé contre l’α4-intégrine
prophylactique de la pouchite est peu efficace
dans la maladie de Crohn
U
n traitement prophylactique de la
pouchite, principale complication de
la colo-proctectomie avec anastomose
iléo-anale pour rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH), reste attendu.
Une étude suédoise contrôlée en double
aveugle, multicentrique (12 centres) a
suivi, cliniquement et endoscopiquement,
184 patients porteurs d’une RCUH traités par colo-proctectomie avec anastomose iléo-anale, randomisés en deux
groupes, l’un recevant de l’allopurinol
(200 mg/j en 2 prises) et l’autre un placebo. Le choix de l’allopurinol a reposé,
d’une part, sur ses caractéristiques antiradicaux libres, dont on reconnaît le rôle
étiopathogénique dans cette pathologie et,
d’autre part, sur son action curative en cas
de pouchite avérée. Aucune différence
significative n’a été retrouvée entre les
deux groupes ni en termes d’incidence
(21 versus 28 %) ni en termes de risque
de pouchite (30 versus 26 %).
Après l’échec des antibiotiques, des
corticoïdes et du 5-ASA dans le traitement préventif de la pouchite, ce résultat, en éliminant l’allopurinol, diminue
encore le champ de nos espoirs. Il
convient cependant, avant de fermer
totalement cette piste, de noter que cette
étude a été confrontée à de nombreuses
difficultés méthodologiques entraînant
de multiples violations du protocole, et
que l’allopurinol est ici utilisé à
200 mg/j alors que son action curative
n’est rapportée qu’à des posologies
supérieures à 300 mg/j…
G.T.
α4-intégrine est un important médiateur de la migration et de l’adhésion
leucocytaire à l’endothélium vasculaire.
Il jouerait un rôle important dans la réaction inflammatoire de la maladie de
Crohn. Le natalizumab (Antegren®) est
un anticorps monoclonal humanisé (5 %
de protéine de souris), né de la recherche
pharmaceutique, et dirigé contre l’α4intégrine. Des auteurs anglais ont randomisé, en double aveugle contre placebo,
30 patients ayant une maladie de Crohn
modérément active (le score d’activité
clinico-biologique [CDAI] entre 151 et
450) en les séparant en deux groupes :
18 patients recevant une dose unique de
3 mg/kg i.v. de natalizumab et 12 patients
un placebo. À 2 et 4 semaines de posttraitement, le CDAI et le taux de CRP
n’étaient pas significativement diminués
dans le groupe natalizumab. La tolérance
du traitement était bonne. Ces résultats
préliminaires, à 2 et 4 semaines, sont
encore décevants, mais la dose est considérée comme faible par les auteurs.
D’autres études semblent donc nécessaires avant d’enterrer définitivement ce
nouveau traitement dans la maladie de
Crohn.
G.B.
L’
Mots Crohn – Anticorps
clés – Anti-a4-intégrine.
✎ Gastroenterology 2001 ; 121 : 268-74.
Mots Allopurinol – Pouchite
clés. – RCUH.
✎ Joelsson M, Andersson M, Bark T, Gullberg K et al. Allopurinol as prophylaxis
against pouchitis following ileal pouch-anal
anastomosis for ulcerative colitis. Scand J
Gastroenterol 2001 ; 11 : 1179-84.
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (16), n° 3, mars 2002
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Dépôt légal 1er trimestre 2002
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