REVUE DE PRESSE dirigée par le Pr T. Moreau Commentaire

REVUE DE PRESSE
dirigée par le Pr T. Moreau
Risque de cancer chez les patients atteints de SEP
Cette étude rétrospective avait pour objectifs d’évaluer l’incidence et la taille des cancers
observés chez des patients atteints de sclérose en plaques (SEP) et appartenant à la cohorte
de Colombie-Britannique par rapport à la population générale. Les données des patients
présentant une SEP certaine ou probable selon les critères de Poser, enregistrées entre 1980
et 2004 pour la première fois, étaient croisées – grâce au numéro de santé personnel – avec
celles des registres des cancers de Colombie-Britannique, du ministère de la Santé et de
la base de données des décès. Des ratios standardisés d’incidence ont été calculés. Parmi
6 917 patients, seules les données de 6 667 d’entre eux ont pu être mises en lien avec celles
des registres. L’âge moyen était de 31,2 ans ; 97 % des patients avaient une SEP rémittente ;
97 % étaient des femmes. Au total, 410 cancers excluant les cancers de la peau autres
que les mélanomes ont été recensés et 99 cancers de la peau en dehors des mélanomes.
La taille des tumeurs était connue pour 132 patients. L’incidence globale des cancers était
plus faible qu’attendue dans la population générale (SIR : 0,86 [0,78-0,94]) quelle que soit
la forme évolutive de la SEP et le sexe. Ce risque plus faible était retrouvé quel que soit le
type de cancer, excepté pour le cancer de la peau autre que le mélanome, les tumeurs cérébrales et les cancers de la vessie. Chez les patients atteints d’une SEP, la taille des tumeurs
était significativement plus importante dans le cancer du poumon et le cancer colorectal.
A. Fromont, Dijon
Faut-il poser le diagnostic d’AIT devant un vertige,
une dysarthrie ou une diplopie
isolés et transitoires ?
Dans cet article, N.L. Paul et al. rapportent la première étude de population sur la fréquence
des symptômes neurologiques, isolés et transitoires, mais ne répondant pas aux critères
de l’accident ischémique transitoire (AIT), précédant la survenue d’un infarctus vertébrobasilaire (VB). En effet, les manifestations isolées et transitoires telles que les vertiges, une
dysarthrie ou une diplopie ne font pas partie des symptômes devant faire évoquer un AIT selon
les critères NINDS. Dans cette étude, 275 patients atteints d’un infarctus VB et 759 autres
souffrant d’un infarctus carotidien ont été inclus. Dans 22 % des cas des infarctus VB, des
manifestations neurologiques transitoires ont eu lieu dans les 90 jours précédant contre
seulement 8 % dans les infarctus carotidiens. Seuls 8 % des manifestations neurologiques
précédant un infarctus VB répondaient aux critères d’AIT. Dans presque la moitié des cas,
le symptôme était un vertige isolé. Seuls 22 % des patients ayant eu de tels symptômes ont
consulté un médecin, et une cause vasculaire n’a été suspectée que dans 1 cas.
P. Renou, Bordeaux
Commentaire
Ces données confortent celles des cohortes européennes. L’étude du mode de vie et du régime
alimentaire pourrait peut-être apporter une
explication à ce risque plus faible de cancer chez
les patients atteints de SEP. Quant à la taille plus
importante des tumeurs, elle pourrait être secondaire à un retard diagnostique s’expliquant par la
tendance à rattacher tous les nouveaux symptômes
à la SEP. Une des limites de cette étude est de ne
pas avoir séparé les patients naïfs de traitement
de ceux traités, et, parmi ces derniers, de ne pas
avoir analysé à part les patients sous immuno­
suppresseurs.
Référence bibliographique
Kingwell E, Bajdik C, Phillips N et al. Cancer risk in multiple
sclerosis: findings from British Colombia, Canada. Brain
2012;135(Pt10):2973-9.
Commentaire
Savoir identifier un AIT est primordial afin de
pouvoir prévenir la survenue d’un infarctus cérébral constitué. Mais diagnostiquer un AIT par
excès n’est pas non plus sans conséquence pour le
patient : prise de traitements inutiles, modifications
des coûts d’assurance et de style de vie. Vertiges,
dysarthries et troubles visuels isolés sont des symptômes courants mais dont la nature ischémique
est souvent incertaine. Cet article nous démontre
que si de telles manifestations neurologiques
sont fréquentes avant un infarctus VB, celles-ci
ne répondent pourtant pas aux critères NINDS
d’AIT VB. Cependant, il existe des divergences
concernant les critères diagnostiques d’AIT VB.
Les critères NINDS − certes anciens (1975) − sont
assez restrictifs, considérant vertiges, dysarthries et
diplopies comme ne devant pas faire évoquer un
AIT lorsqu’ils sont isolés, alors que ces symptômes
sont considérés comme des AIT possibles selon les
critères 2004 de la HAS. Ainsi, les résultats de la
présente étude vont dans le sens des critères HAS
et nous incitent à considérer ces manifestations,
en particulier chez les patients ayant des facteurs
de risque vasculaires, comme des AIT possibles.
Référence bibliographique
Paul NL, Simoni M, Rothwell PM. Transient isolated
brainstem symptoms preceding posterior circulation
stroke: a population-based study. Lancet Neurol
2013;12(1):65-71.
172 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVII - n° 5-6 - mai-juin 2013
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Reste-t-il une place pour la fermeture du FOP
après un infarctus cérébral ?
Les résultats des 2 grands essais thérapeutiques multicentriques et randomisés − PC Trial (1)
et RESPECT (2) − ont été publiés simultanément en mars dernier dans le New England
Journal of Medicine. Ces 2 études ont comparé le traitement médical antithrombotique
(choix entre antiagrégant et anticoagulant à la discrétion du médecin) à la fermeture du
foramen ovale perméable (FOP) au décours d’un infarctus cérébral (IC) cryptogénique. Les
critères d’inclusion et de jugement étaient globalement identiques.
Dans RESPECT, 980 patients ont été inclus sur 8 ans avec un suivi moyen de 2 ans. Dans la
population en intention de traiter, malgré une tendance, la fermeture du FOP n’était pas
statistiquement supérieure au traitement médical en termes de prévention de récidive d’IC
ou de décès précoce. En revanche, il existait une différence significative en faveur de la
fermeture de FOP dans les populations per protocole et “as treated”.
Dans PC Trial, 414 patients ont été inclus sur 9 ans avec un suivi moyen de 4 ans. Là encore,
la fermeture du FOP n’était pas associée à une réduction significative du risque de récidive
embolique ou de décès, mais, cette fois, aussi bien dans la population en intention de
traiter que per protocole.
P. Renou, Bordeaux
Commentaire
Jusqu’à présent, la seule étude randomisée comparant le traitement médical à la fermeture du FOP
(CLOSURE I) était négative. Cependant, la fermeture du FOP au décours d’un IC était toujours
largement pratiquée. Les résultats de ces 2 grandes
études viennent confirmer l’absence de supériorité
de la fermeture du FOP sur le traitement médical.
Est-ce donc la fin de cette technique ? Peut-être
pas. En effet, ces études présentent toutes 2 des
limitations techniques : manque de puissance
statistique de PC Trial, évaluation des endpoints
non en aveugle du traitement reçu, critère de
jugement composite… Par ailleurs, chacune des
études démontre une tendance à la supériorité de
la fermeture du FOP qui n’atteint pas la significativité compte tenu du faible nombre de récidives, et
RESPECT retrouve même une supériorité significative de la fermeture du FOP dans les populations
per protocole et “as treated”. Enfin, dans RESPECT,
dans le sous-groupe avec large FOP ou association
FOP + anévrysme du septum interauriculaire (ASIA),
la fermeture du FOP est significativement supérieure au traitement médical. Une méta-analyse
de ces 3 grands essais pourraît donc s’avérer fructueuse. Ces résultats viennent également confirmer
la pertinence de l’étude française CLOSE, en cours,
dans laquelle seuls les patients ayant un large FOP
ou un FOP + ASIA ont été inclus.
Références bibliographiques
1. Meier B, Kalesan B, Mattle HP et al. Percutaneous closure
of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J
Med 2013;368(12):1083-91.
2. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE et al. Closure of patent
foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic
stroke. N Engl J Med 2013;368(12):1092-100.
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La Lettre du Neurologue • Vol. XVII - n° 5-6 - mai-juin 2013 | 173
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