E N U N E R É F É R E N C E . . . RÉFÉRENCE The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al., for the Cardiac ResynchronizationHeart Failure (CARE-HF) Study Investigators w N Engl J Med 2005;352: 1539-49. LE FOND CARE-HF est une étude randomisée multicentrique qui a comparé un traitement médical isolé et son association à la resynchronisation cardiaque sur un effectif global de 813 patients en insuffisance cardiaque réfractaire (classes III et IV NYHA), présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≤ 35 %, une dilatation ventriculaire gauche, un QRS ≥ 120 ms, avec confirmation d’un asynchronisme en échocardiographiedoppler en cas de QRS < 150 ms. Dans les deux groupes, à l’inclusion, 95 % des patients recevaient un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste de l’angiotensine II (ARA II), plus de 70 % un bêtabloquant, plus de 50 % de la spironolactone. Les patients ont été suivis pendant 29,4 mois en moyenne. Le critère de jugement principal comprenait les décès ou toute première hospitalisation non planifiée pour une complication cardiovasculaire majeure. En second lieu était analysée la mortalité globale. Le critère de jugement principal a été observé pendant le suivi pour 159 patients resynchronisés et pour 224 patients sous seul traitement médical (39 % contre 55 % ; p < 0,001). Il y a eu 82 décès dans le premier groupe et 120 dans le second (20 % versus 30 % ; p < 0,002). La cause du décès était une aggravation de l’insuffisance cardiaque dans 47 % des cas sous seul traitement médical et dans 40 % des cas sous resynchronisation associée, et une mort subite dans 32 % et 35 % des cas, respectivement. Parallèlement, la resynchronisation réduit l’asynchronisme interventriculaire mécanique, le volume télésystolique indexé du ventricule gauche, et la surface du jet régurgitant mitral ; elle accroît la FEVG, et améliore la symptomatologie et la quaLa Lettre du Cardiologue - n° 386 - juin 2005 La resynchronisation cardiaque réduit (enfin) la mortalité : étude CARE-HF lité de vie (p < 0,01 pour toutes les comparaisons). À 18 mois, le taux de N-terminal pro-BNP était plus bas pour le groupe resynchronisé. 2003) pour faire émerger une diminution significative (– 51 %) de la mortalité liée à l’insuffisance cardiaque sous resynchronisation. L’étude COMPANION (N Engl J Med 2004) constatait une réduction significative de la mortalité avec l’association resynchronisation cardiaque et défibrillateur implantable (réduction de 36 % ; p = 0,003) ; la diminution de la mortalité toutes causes confondues sous seule resynchronisation était un peu moins marquée et n’atteignait pas un seuil significatif (réduction de 24 % ; p = 0,059). Les effets favorables de la resynchronisation sont ici comparables à ceux des essais précédents, mais CARE-HF démontre de plus une réduction du risque de décès pour une population dont les caractéristiques correspondent aux recommandations actuellement validées, en rythme sinusal. À noter que l’étiologie de la cardiopathie – ischémique ou non – n’influence pas les résultats. COMMENTAI RES Pour la première fois, une étude randomisée comparant traitement médical isolé et son association avec une resynchronisation cardiaque en présence d’une insuffisance cardiaque réfractaire avec dysfonction ventriculaire gauche systolique met en évidence une réduction significative de la mortalité en cas de resynchronisation. Il faut remarquer que les patients inclus ont été sélectionnés à partir de critères classiques : classe fonctionnelle NYHA sévère (III à IV) malgré le traitement médical, dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG ≤ 35 %), et QRS larges (la confirmation d’un asynchronisme en échocardiographie-doppler n’était exigée qu’en cas de QRS compris entre 120 et 150 ms). Les patients en fibrillation auriculaire étaient exclus. Le traitement médical reçu par les deux groupes était similaire et optimal : une majorité de patients était sous IEC ou ARA II, bêtabloquant et spironolactone. Si les études déjà parues avaient authentifié l’impact favorable de la resynchronisation sur la qualité de vie, les symptômes, la FEVG, les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque, jusqu’à présent, il fallait se reporter à une méta-analyse (JAMA BI BLI OGRAPHI E Les 27 références annexées comprennent l’étude COMPANION (Bristow MR et al. N Engl J Med 2004;350:2140-50). On peut y adjoindre la méta-analyse parue dans le JAMA en 2003 (Bradley DJ et al. JAMA 2003;289:730-40). Un éditorial accompagne l’étude CARE-HF : Resynchronizing ventricular contraction in heart failure (Jarcho JA. N Engl J Med 2005;352:1594-7). MOTS-CLÉS Resynchronisation cardiaque - Asynchronisme ventriculaire - Myocardiopathie - Insuffisance cardiaque congestive - Mortalité. TI RÉS À PART Dr Cleland at the Department of Cardiology, Castle Hill Hospital, University of Hull, Kingston-upon-Hull, Royaume-Uni. E-mail : [email protected] C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil 35