Cancer du col: rôle du médecin généraliste FCV de dépistage CAT devant un FCV pathologique Dr Claire DESSELLE Chef de Clinique Pôle de Gynécologie Obstétrique Olympe de Gouges Hôpital Bretonneau CHRU de TOURS Recommandations de l’ANAES • Frottis de 25 à 65 ans • Possibilité de démarrer un dépistage à 20 ans devant l’évolution de l’épidémiologie des lésions précancéreuses • Tous les trois ans après 2 frottis annuels normaux • Si interruption de la surveillance de 5 ans et plus, frottis annuel pendant 2 ans puis triennal • Dépistage peut être interrompu après 65 ans chez les patientes sans passé cytologique anormal Résultats du frottis cervico-vaginal • Absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité et préciser s’il y a lieu: – Présence de micro-organismes : trichomonas vaginalis, éléments mycéliens, vaginose bactérienne, actinomyces, modifications cellulaires évoquant herpès simplex. – Autre modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles ( inflammation, irradiation, DIU),atrophie. Résultats du frottis cervico-vaginal • Anomalies des cellules malpighiennes : -ASC = Atypie des cellules malpighiennes .ASC-US: de signification indéterminée .ASC-H: ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade -LSIL = lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (koïlocytes, dysplasie légère - CIN1) -HSIL = lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (dysplasie modérée et sévère - CIN2-3, CIS) -Carcinome malpighien Résultats du frottis cervico-vaginal • Anomalies des cellules glandulaires = AGC - Atypies endocervicales, endométriales ou glandulaires - Atypies glandulaires ou endocervicales évoquant une néoplasie - Adénocarcinome endocervical in situ - Adénocarcinome : endocervical, endométrial, extrautérin ou d’origine non précisée - Autres néoplasies malignes CAT en cas de « ASC » • ASC-US : 2 à 4 % des FCV, >90% des ASC anomalie cytologique la plus fréquente peut correspondre à tous les types histologiques: ¾ le plus souvent le col est normal ¾ lésion de bas grade dans 20 à 50% des cas ¾ CIN 2 ou 3 dans 5 à 10 % des cas ¾ cancer invasif exceptionnel • ASC-H : rares, <10% des ASC CIN 2 ou 3 dans 40 % des cas, cancer invasif exceptionnel ASC-H ASC-US Cytologie à 6 mois Recherche HPV oncogènes négative négative Cytologie à 1 an positive positive négative positive Colposcopie Biopsie Cytologie de routine Colposcopie Biopsie COLPOSCOPIE • 1. Epithélium pavimenteux 1 2 3 • 2. Jonction pavimento cylindrique • 3. Muqueuse endocervicale CAT en cas de « LSIL » • LSIL : potentiel évolutif limité, en relation avec un portage transitoire HPV 2 % des FCV conventionnels, ne correspond pas toujours à un CIN de bas grade 50 % de régression spontanée, possible lésion de haut grade (15 à 30%) ou évolution vers HSIL ou cancer invasif CAT en cas de « LSIL » • Diagnostic de CIN de bas grade: surveillance ou traitement? ► Choix selon l’âge, l’histoire naturelle, la persistance de lésion, la compliance… ► L’évolution spontanée est souvent favorable: > 50% régressent entre 12 et 36 mois, 30% persistent, 10% s’aggravent ► Typage HPV: ne semble intéressante que dans le suivi. Importante clairance spontanée des HPV oncogènes En cas de persistance = bon indicateur de traitement HPV 16 plus à risque Au total: 3 critères majeurs de ttt: > 45-50 ans; lésions ≥ 18 mois-2ans; mauvaise compliance CAT en cas de « HSIL » • HSIL : leur persistance est fréquente en relation avec un portage prolongé d’HPV l’évolution vers un cancer est possible (10 à 20 %) – Colposcopie d’emblée, des biopsies et un geste thérapeutique si la ZDJ n’est pas vue devant un FCV de haut grade il faut faire un curetage endocervical ou une conisation diagnostique CAT en cas de « ACG » • Colposcopie d’emblée avec biopsies dirigées et/ou curetage de l’endocol – Si ces examens sont normaux après atypies des cellules glandulaires au frottis → FCV à 6 mois – Si ces examens sont normaux après anomalies cytologiques type adénocarcinome in situ ou adénocarcinome ou néoplasie → conisation diagnostique + curetage de l’endomètre OBJECTIFS DU TRAITEMENT 1. Éradication complète de la lésion → l’importance du bilan lésionnel préthérapeutique +++ 2. Recours au traitement le plus conservateur → Préservation de l’intégrité de la fonction cervicale, particulièrement chez les femmes jeunes +++ METHODES THERAPEUTIQUES • Ne permettant pas une étude histologique : → → → Vaporisation au laser CO2 ; Cryothérapie ; (autres : électrocoagulation, électrocautérisation). • Permettant une étude histologique+++ → Conisation : anse diathermique, laser CO2, chirurgie → Amputation du col, hystérectomie totale. Vaporisation au laser CO2 Mesure de la profondeur Mesure du diamètre Conisation PIECE OPERATOIRE Miniconisation laser : diamètre = 2Omm ; hauteur = 10mm Electroconisation MATERIEL • Anses (section) → Tailles variables → Usage unique • Boules (coagulation) Diamètres = 3 et 5 mm Electroconisation TECHNIQUE 1. Lèvre postérieure 2. Lèvre antérieure Electroconisation