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UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT ANNEE : 2016 THESE : N°352 DIVERTICULES VESICAUX PLACE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DANS LA PRISE EN CHARGE THÈSE Présentée et soutenue publiquement le : ……………………….. PAR Mr MAROUANE OUZZAHRA Né le 11 Juillet 1990 à Rabat Médecin interne du chu ibn sina rabat Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES : Diverticule vésical, reflux vésico urétéral, Diverticulectomie. JURY Mr. M.N BEN HMAMOUCH Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr. M. KISRA Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr. R. OULAHYANE Professeur de Chirurgie Pédiatrique Mr. A. M’BAREK Professeur de Chirurgie Pédiatrique PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES " إ إ أ ا ا" رة اة :ا< <32<V Dédicaces A Allah Tout puissant Qui m’a inspiré Qui m’a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde Je dédie cette thèse A mon très cher Papa : Bennaceur Nul ne pourrait exprimer la profondeur de mes sentiments de respect, de gratitude et d’amour envers l’être magnifique que tu es Tu es pour moi le père, le frère, l’ami et le compagnon, Ta patience sans fin, ta compréhension et ton encouragement sont pour moi le soutien indispensable que tu as toujours su m’apporter. Tes prières, tes précieux conseils et ta sagesse ont toujours guidé mes pas vers la réussite. Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté et ne jamais te décevoir A travers ce modeste travail, je te remercie pleinement pour ton amour et ton affection et je prie dieu tout puissant qu’il te garde pour moi et te procure une longue vie que je puisse te combler à mon tour. Merci d’avoir cru en moi papa, je t’aime A ma très chère Maman : Asmae Tu m’a prodigué d’affection, de bonheur et de sacrifices que tu n’as cessé de me donner depuis ma naissance, durant mon enfance et même à l’âge adulte Merci de croire en moi, tout le temps, même quand je ne crois moi-même pas en moi Merci de me donner ton amour et ta force! Tu as toujours été présente à mes côtés pour me consoler et me pousser vers l’avant, quand il le fallait. Reçois à travers ce travail aussi modeste soit-il, l'expression de mon profond amour et de mon éternelle gratitude Puisse le tout puissant te donner santé, bonheur et longue vie J’espère ne jamais te décevoir maman, je t’aime A ma très chère sœur : Wiam Je ne peux exprimer à travers ses lignes tous mes sentiments d’amour et de tendresse envers toi. Puisse l’amour et la fraternité nous unissent à jamais. Tu es mon rayon de soleil et sans toi ma vie n’aurait pas le même gout En souvenir d’une enfance dont nous avons partagé les meilleurs et les plus agréables moments, Pour toute la complicité et l’entente qui nous unissent, Ce travail est un témoignage de mon attachement et de mon amour Je suis et je serai toujours fière de toi Wiam, je t’aime A ma très chère grand-mère : Ghita Merci pour tes prières qui m'ont accompagnée tout au long de mes études. Merci pour tes précieux conseils qui m’ont guidée dans mon chemin Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour et gratitude Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, longue vie et bonheur A la mémoire de mon grand père maternel et de mes grand parents paternels J’aurai aimé que vous soyez là. Qu’Allah vous accorde sa miséricorde. A mon très cher oncle Anas J’ai beaucoup d’estime pour toi, Merci pour tous ce que tu as fait pour moi. Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous exprimer mon affection. A mon très cher ami Amine Le camarade de tous les combats. Les mots ne sont jamais suffisants pour t’exprimer mon amour et grande estime mon frère… Je te dédie affectueusement ce travail. A mon très cher ami : Saad J’ai eu durant mes 8 ans d’études en médecine l’occasion de connaitre l’exceptionnelle personne que tu es Je te remercie pour tous ces moments de folie, de stress et de réussite que nous avons partagés ensemble Au nom de la très longue amitié que nous contractons je t’exprime mes remerciements et la sincérité de mes affections Tu es plus qu’un frère pour moi Je te souhaite beaucoup de bonheur et succès dans ta vie A mon très cher ami Imad Cet internat nous l’avons vécu à deux, une expérience inoubliable…À nos fous rires et nos peines, nos gardes , nos moments forts… Je te remercie d’avoir toujours été la . Tu es un frère pour moi… A mes inséparables amis d’enfances Hachem benmensour ,ghani el fassi ,Chadi elhasnaoui ,Khalid ahmed Ahmed aboulfadl ,Amine guelzim,Taha naciri ,Yassine naciri ,Aissam ghazi Souiri zakaria ,Oussama mir Je crois qu’il est inutile de dire quoi que ce soit, vous savez déjà tout. A une personne pas comme les autres Depuis que je t’ai rencontré, tu m as toujours poussé à donner le meilleur de moi-même. Je te dédie affectueusement ce travail. A mes très chère amies Anissa benjaafar,loubna elkaissoumi,ftz elgaitibi ,asmae abdelmotalib Nezha elbahoui,camelia rifai,sanae sialiti,dania srifi,salma benbekha Hasna chergui,palamino hind ,youssra oussou,karima larbi ouassou,imane ouhbi Khaoula loubaris, zineb idrissi,rim hachimi ,clémence,Abir blidi,Farah zidane,Jihane meddah A mes très cher amis Reda el hadiri,Mehdi chemlal ,Talal grimi ,Ahraf khairi ,Reda touab,Adnane hniad,Zakaria arkoubi,Rabie andaloussi ,sasbou Tarik,Ayoub amri ,touzani Alae ,bBlgo abdelaziz Saouli amine,Omar lazreq,jebbour Youness ,lasri Abdelouahed,khalid mezguidi,jabri youssef. Nejjar amine,alae labdi,Mohammed bennaceur,Yahya saoibi,adib lemsiah,Ahmed bouslamti,Othman zahdi,Badr bensaid,Youssef tijani,Driss ziani,Mohammed zoulati ,Tarik bakkali ,Omar el oufir,Aziz slaoui. A toute l’équipe d’urologie B A toute l’équipe de la RUCH A toute la promotion 2014 des internes CHU A tous les anciens et jeunes internes de l’AMIR Remerciements A MON MAITRE ET PRESIDENT DE THESE Mr BENHAMAMOUCH MOHAMED NAJIB PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE CHEF DE SERVICE DE CHIRURGIE « A » HÔPITAL D’ENFANT Nous avons le privilège et l'honneur de vous avoir parmi nous en la qualité de président du jury. Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration pour vos qualités d'enseignant et votre compétence. A MON MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE Mr KISRA MOUNIR PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE SERVICE DE CHIRURGIE « A » HÖPITAL D’ENFANTS Plus d’une fois j’ai eu à admirer votre sagesse et simplicité, et ce depuis le premier jour, votre rigueur et compétence constitue pour n’importe quel interne un idéal, le moteur qui nous anime. Permettez moi de vous assurer ma sincère gratitude et haute considération, cela a été pour moi un grand honneur de bénéficier de vos précieuses directives qui m’ont permis de mener à bien ce travail que vous m’avez confié, je ne saurais suffisamment vous remercier. A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE Mr ABDELHAK M’BAREK PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE SERVICE DE CHIRURGIE « A » HÖPITAL D’ENFANT Nous avons le privilège et l'honneur de vous avoir parmi les membres de notre jury. Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration pour vos qualités d'enseignant et votre compétence. A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE Mr OULAHYANE RACHID PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE SERVICE DE CHIRURGIE « A » HÖPITAL D’ENFANT C’est pour nous un immense privilège de vous voir accepter de juger ce travail. Veuillez croire cher maître à notre très haute considération et notre profond respect. LISTE DES FIGURES Figures 1.2.3 : Formation de la zone urogénitale et mise en place des voies basses urogénitales et urinaires. Figure 4 : Vaisseaux de la vessie et des organes génitaux internes chez L’homme. Figure5 : Artères et lymphatiques de la vessie chez la femme. Figure6 : L’innervation de la vessie. Figure7 : Moyen de fixité chez l’homme. Figure8 : Moyen de fixité chez la femme. Figure9 : Coupe histologique de la vessie. Figure10 : Diverticulectomie par voie endovésicale pure. Figure 11 : Traitement extra vésical exclusif des diverticules vésicaux chez l’enfant. Figure12 : Diverticulectomie par voie mixte. Figure13 : Diverticulectomie transvésicale décrite par Kelalis. Figue14 : Diverticulectomie par voie endoscopique. Figure15 : Exposition et drainage vésical pour diverticulectomie vésicale cœlioscopique. Figure16 : Vue pneu movésicoscopique de l’ouverture d’un diverticule vésicale. Figure17 : Ballon gonflé dans le diverticule introduit par le cathéter. Figure18 : Cystogramme montrant un diverticule vésical postérieur de 11 cm. Figure19 : Différentes positions possibles de l’uretère par rapport au diverticule nécessitant une réimplantation. Figure20 : Position des trocarts lors de la diverticulectomie robotiquement assistée. Figure21 : Différentes étapes de diverticulectomie décrites au cours de la chirurgie Robotique. LISTE DES ABREVIATIONS RVU : reflux vésico urétéral UCG : urétrocystographie RPM : résidu post mictionnel Créat : créatinine ECBU : examen cytobactériologique des urines CRO : compte rendu opératoire TRC : temps de recoloration capillaire AG : anesthésie générale DD : décubitus dorsal ATCD : antécédents RAU : rétention aigue d’urine UCP : urgence chirurgicale pédiatrique PNA : pyélonéphrite aigue UHN : urétérohydronéphrose GB : globules blancs DPC : dilatation pyélocalicielle DV : diverticule vésical SUP : supérieur LAT : latéral SOMMAIRE INTRODUCTION _______________________________________________1 RAPPEL ANATOMIQUE _______________________________________10 1- LA RÉGION HYPOGASTRIQUE ___________________________10 1.1 Le muscle grand droit de l’abdomen : _________________________11 1.2 Le muscle pyramidal de l’abdomen : __________________________11 2- LA VESSIE_______________________________________________11 2.1.1 Architecture ___________________________________________11 2.1.2 Corps ou vessie mobile __________________________________11 a- Le plan interne __________________________________________12 b- Le plan moyen ___________________________________________12 c- Le plan externe __________________________________________12 2.1.3 La base________________________________________________13 a- Trigone superficiel _______________________________________13 b- Trigone profond _________________________________________13 c- Orifice d’abouchement du méat urétéral _____________________14 d- Ligaments pubo-vésicaux __________________________________15 2.2 La vascularisation de la vessie ________________________________15 2.2.1 La vascularisation artérielle ________________________________15 2.2.2 La vascularisation veineuse : _______________________________15 2.2.3 La vascularisation lymphatique : ____________________________16 2.3 L’innervation de la vessie___________________________________18 2.4 Les moyens de fixité _______________________________________18 2.5 Les rapports de la vessie ____________________________________21 2.5.1 Vessie vide _____________________________________________21 a- Face supérieure __________________________________________21 b- Face antéro-inférieure ____________________________________22 b-1 Ligaments pubo-vésicaux ___________________________________22 b-2 Aponévrose ombilico-prévésicale _____________________________22 b-3 Espace prévésical de Retzius ________________________________23 c- Face postéro-inférieure ou base de la vessie ___________________23 c-1 Chez l’homme ____________________________________________23 c-2 Chez la femme ___________________________________________24 d- Bords et sommet _________________________________________25 d-1 Bords latéraux ____________________________________________25 d-2 Bord postérieur ___________________________________________25 d-3 Sommet de la vessie _______________________________________25 e- Vessie pleine ____________________________________________25 HISTOLOGIE _________________________________________________27 ANATOMOPATHOLOGIE _____________________________________30 1- TAILLE _________________________________________________30 2- NOMBRE ________________________________________________30 3- SIÈGE ___________________________________________________30 4- RAPPORT AVEC L’URETERE _____________________________31 5- LES PRINCIPAUX TYPES DE DIVERTICULES ______________32 5.1 Les diverticules postéro latéraux _____________________________32 5.2 Les diverticules para urétéraux _______________________________32 PHYSIOPATHOLOGIE ________________________________________35 MATERIELS ET METHODES___________________________________36 1- TYPE DE L’ETUDE _______________________________________37 2- SELECTION DES PATIENTS_______________________________37 3- RECUEIL DES DONNEES _________________________________37 4- REVUE DE LA LITTERATURE_____________________________38 5- LES OBSERVATIONS _____________________________________38 1- AGE DE REVELATION DU DIVERTICULE __________________47 2- LE SEXE_________________________________________________47 3- MODE DE REVELATION DU DIVERTICULE ________________48 4- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE _________________________48 5- EXAMEN CLINIQUE DE NOS PATIENTS____________________49 6- BILAN PARA CLINIQUE __________________________________50 6.1 Biologie _________________________________________________50 6.2 Radiologie _______________________________________________50 7- SIEGE DU DIVERTICULE _________________________________50 8- LES COMPLICATIONS LIEES AUX DIVERTICULES _________50 On distingue principalement : ___________________________________50 9- LES MALFORMATIONS ASSOCIEES _______________________51 10- LE TRAITEMENT :______________________________________51 DISCUSSION _________________________________________________52 A- Epidémiologie ___________________________________________53 1- Sexe _____________________________________________________53 2- Age de prise en charge ______________________________________54 3- Incidences ________________________________________________55 B- Etiopathogenie _____________________________________________55 C-Etude clinique et para clinique : _______________________________58 1- Circonstances de découvertes et symptomatologie clinique ________58 1.1 La découverte fortuite ______________________________________58 1.2 Les signes d’appels urinaires_________________________________59 1.3 Les signes liés aux complications : ____________________________61 2- Les complications mécaniques _______________________________62 3- Examen clinique ___________________________________________65 4- Diagnostic ________________________________________________65 4.1 Les explorations radiologiques _______________________________65 4.2 Les explorations endoscopiques ______________________________72 4.3 Les explorations biologiques _________________________________72 4.4 Les explorations urodynamiques ______________________________72 4.5 Diagnostic prénatal ________________________________________73 D- Diagnostic Differentiel ____________________________________73 1- Les diverticules acquis ______________________________________73 1.1 Les causes _____________________________________________74 1.2 Les caractères anatomopathologiques ______________________74 1.3 Les caractères cliniques propres aux diverticules acquis ______74 2- Vessies Multi-Diverticulaires ________________________________75 3- Les diverticules iatrogènes __________________________________75 4.1 Les duplicités vésicales _____________________________________75 4.2 Les cornes vésicales _______________________________________76 4.3 L’urétérocèle _____________________________________________76 4.4 La duplication urétérale_____________________________________76 4.5 L’uretère borgne __________________________________________77 E_Complications Du Diverticule Vésical : ________________________77 1- L’infection urinaire (I.U)____________________________________77 2- Lithiase intra diverticulaire _________________________________78 3- Tumeurs intra diverticulaire_________________________________79 4- Compressions marginales ___________________________________80 5- Rupture __________________________________________________81 6- La rétention aigue d’urine associé au reflux vésico-urétéral _______81 F-Diverticule Vésical Congénital Et Malformations Associées : ________81 1- Les malformations _________________________________________81 1.1 Urinaires ______________________________________________81 1.2 Digestives _____________________________________________82 1.3 Pulmonaire ____________________________________________82 2- Les maladies générales _____________________________________82 2.1 La maladie d’EHLER DANLOS ______________________________82 2.2 Le syndrome de MENKES __________________________________83 2.3 La maladie de LITTLE _____________________________________83 2.4 Le syndrome de KLIPPELFEIL ___________________________83 E_Traitement _______________________________________________84 1- Moyens __________________________________________________84 1.1 Traitement médical _____________________________________84 1.2 Traitement chirurgical __________________________________84 1.2.1 Voies chirurgicales à ciel ouvert ___________________________84 a- Diverticulectomie par voie endovésicale ______________________85 b- Diverticulectomie par voie extra vésicale _____________________88 c- Diverticulectomie par voie mixte ____________________________91 1-2-2Diverticulectomie endoscopique ___________________________94 Chirurgie endoscopique : ______________________________________95 1-2-3 Traitement laparoscopique ________________________________98 2- Indications ______________________________________________107 2-1 Abstention thérapeutique : _________________________________108 2-2 Diverticule isolé quelle que soit leur localisation ________________108 2-3 Diverticule juxta-urétéral compliqué de reflux __________________109 2-4 Traitement des malformations associées _______________________109 H- Analyse Comparative Des Techniques Chirurgicales ___________110 1- Diverticulectomie ________________________________________110 2- Réimplantation urétérale __________________________________113 3- Autres méthodes moins invasives pour le traitement du diverticule vésical : ____________________________________________________114 I- Resultats Postoperatoires ____________________________________118 1- Déficience de la contractilité du détrusor après diverticulectomie _119 2- Diminution de la compliance vésicale après diverticulectomie _____120 CONCLUSION _______________________________________________121 REFERENCES _______________________________________________126 BIBLIOGRAPHIQUES ________________________________________126 l INTRODUCTION 1 Le diverticule congénital de la vessie est une hernie de la muqueuse à travers le muscle vésical, se développant en dehors de la vessie, communiquant avec elle par un collet. C’est une pathologie rare dans la population pédiatrique et son incidence reste inconnue, Blane et al rapportent que le diverticule vésical est retrouvé chez 85 sur 5084 enfants qui ont subi une évaluation urologique incluant une imagerie urogénitale soit une incidence de 1.7%. Le caractère congénital est obtenu du fait de l’existence de diverticule en néonatologie, et chez le nourrisson en l’absence d’obstacle retrouvé. L’origine congénitale est admise pour un bon nombre de diverticules qui ont d’ailleurs des caractéristiques anatomiques bien précises: ce sont des diverticules ouraquiens par oblitération incomplète du canal allantoïdien. De plus, la zone de contact entre le trigone et le détrusor est le siège le plus fréquent de cette faiblesse congénitale indépendamment de la pression intra vésicale et peut être associé ou non à un RVU. Il faut savoir qu’au niveau de ce hiatus urétéral (zone de jonction entre deux tissus d’origine embryonnaire différente), le diverticule para urétéral de Hutch se développe. Ainsi, les diverticules congénitaux de la vessie représentent une uropathie reconnue depuis le XIème siècle. Cette affection pose peu de problèmes cliniques, mais leur nosologie est complexe. L’étiopathogénie des formes primitives de l’enfant demeure en effet énigmatique, malgré la formulation de plusieurs hypothèses. 2 Comme on peut le voir à travers cette étude, sans être exceptionnels, les diverticules congénitaux de la vessie sont peu fréquents et se rencontrent presque exclusivement chez le garçon. Enfin, il est important de noter qu’au cours de la dernière décennie, le diagnostic de cette pathologie a largement bénéficié des progrès de l’imagerie médicale. Il existe des diverticules congénitaux secondaires à une valve de l’urètre postérieure ou à une vessie neurogène qui ne feront pas l’objet de notre étude. Le but du présent travail est de : Décrire les différentes techniques chirurgicales du traitement du diverticule congénital de la vessie et leurs places dans la prise en charge. Comparer les résultats de notre série avec ceux de la littérature. 3 EMBRYOLOGIE L’appareil urinaire définitif est constitué d’éléments sécréteurs et de canaux excréteurs.les structures sécrétrices du rein définitif dérivent de la partie caudale du cordon néphrogène, le métanéphrose.les voies excrétrices dérivent du canal mésonéphrotique et de la partie ventrale du sinus urogénital : pour leur partie caudale, leur développement est lié à celui de l’appareil génital et dépend de sa différenciation. Le sinus urogénital se forme à partir du cloaque, Ce dernier ne débouche pas à l’extérieur du corps de l’embryon car il est limité dans la zone inféro-ventrale par la membrane cloacale, où se juxtaposent les feuillets endo et ectodermique . Sous l’ouverture du canal allantoïdien, au-dessus de la membrane cloacale apparait le tubercule génital, il est constitué d’un épaississement et d’une prolifération de la zone de réflexion du feuillet mésodermique dans cette région : cet épaississement est recouvert par le feuillet ectodermique. Il sera à l’origine d’une partie des organes génitaux externes. Le canal de Wolff vient s’aboucher sur la face latérale du cloaque à la limite entre la ligne médiane et le tiers antérieur de la paroi latérale du cloaque. Dès ce stade, l’éperon périnéal s’accroit et s’abaisse dans la cavité cloacale. Jusqu’à se qu’il rejoigne la membrane cloacale, mais en fait sans réellement l’atteindre. La fusion de l’éperon périnéal avec l’endoderme de la membrane cloacale s’effectue par l’intermédiaire de 2 replis latérointernes à la membrane, les plis de Rathque (droit et gauche). C’est la fusion des plis de Rathque Droit et Gauche avec l’éperon périnéal qui 4 assure la séparation complète entre la zone urogénitale antérieure et la zone rectale postérieur L’éperon périnéal participe ainsi largement à la division du cloaque primitif en deux cavités : - Une cavité postérieure et dorsale ébauche du rectum et du canal anal. - Une cavité antéro-ventrale : le sinus urogénital primitif. La membrane cloacale est elle-même subdivisée en deux parties : - Une zone antérieure la membrane urogénitale. - Une zone postérieure la membrane anale. La zone de fusion entre membrane cloacale et éperon périnéal représente l’ébauche du périnée. Dès la fin de la 6 ème semaine, il est possible de distinguer nettement 3 étages dans le sinus urogénital primitif. - Un étage supérieur, urinaire qui sera à l’origine de la vessie. - Un étage moyen, plus rétréci en regard de l’abouchement des canaux de Wolff ; c’est la zone pelvienne à l’origine de l’urètre membraneux et pelvien. - Un étage inférieur qui s’évase est à l’origine du sinus urogénital proprement dit. Au cours de ce développement, la membrane cloacale subit une rotation : primitivement dans la paroi ventrale abdominale, elle vient ensuite faire face à la région caudale et postérieure. Cette rotation facilite la division du cloaque en rapprochant la membrane cloacale de l’extrémité inférieure de l’éperon périnéal. 5 Par suite du développement du cloaque et de la zone vésicale, la partie basse du canal de Wolff est incorporée à la paroi vésicale. Le canal de Wolff est incorporé à la paroi postérieure de la vessie dans sa portion comprise entre l’abouchement primitif du cloaque et le diverticule urétéral. Du fait de cette incorporation, les canaux de Wolff et les uretères s’abouchent séparément dans la paroi du sinus urogénital. Les canaux de Wolff, dont les deux orifices dans le sinus restent adjacents, s’abouchent dans la zone pelvienne du sinus urogénital, futur urètre membraneux. Quant aux uretères, ils remontent et se latéralisent sur la paroi vésicale. En outre, par suite de cette incorporation une partie du mur dorsopostérieur de l’étage vésicale et de l’étage pelvien sont constitués d’un revêtement mésodermique. Après formation des vésicules séminales : cette incorporation mésodermique correspond à la zone du trigone, zone triangulaire dont les deux sommets latéraux sont représentés par les orifices d’abouchement des uretères, le sommet inférieur par l’orifice adjacent des canaux de Wolff devenus alors les canaux éjaculateurs. Dans la suite du développement, la zone vésicale s’aplatit dans le sens dorso-ventral pour former la vessie définitive, sous la poussée et le développement de la masse intestinale. Les feuillets mésodermiques et ectodermiques, sus jacents au tubercule génital et situés au dessus du canal allantoïdien, constituent le mur sous ombilical de la paroi abdominale. Le canal allantoïdien s’obstruera et formera un cordon fibreux (l’ouraque) qui relie la partie supérieure de la vessie à l’ombilic. 6 Durant les quatrième et cinquième mois du développement, l’ouraque s’étire pour former un tube épithélial de petit calibre. La continuité de l’ouraque entre la face postérieure de l’ombilic et le sommet de la vessie ne persiste que chez 50% des fœtus. Embryologiquement, la vessie a donc deux origines : - La muqueuse vésicale non trigonale provient du sinus urogénital issu de l’allantoïde d’origine endoblastique. - La muqueuse vésicale trigonale comprise entre les orifices urétéraux et l’orifice cervical est d’origine mésoblastique. Les uretères, évagination des canaux méso néphrotiques, sont essentiellement d’origine mésoblastique. Le muscle vésical dérive du mésoderme splanchno-pleural. L’ensemble du revêtement interne de la vessie est donc finalement constitué d’un épithélium d’origine endoblastique. Les fibres musculaires urétérales descendant jusqu’au veru montanum et formant le trigone superficiel dérivent du mésoblaste. On admet, depuis Sherrington, que l’innervation sensitive des structures d’origines voies embryologiques différents est assurée par des nerveuses différentes : les influx sensitifs correspondant chacun à l’un des trois feuillets : ectoblaste, mésoblaste, endoblaste, ont donc des voies sensitives différentes : la sensibilité de l’ectoblaste la sensibilité proprioceptive, celle du mésoblaste (muscle vésical), la sensibilité entéroceptive, celle de l’endoblaste (muqueuse vésicale)(6). 7 Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure1.2.3 : Formation de la zone urogénitale, et mise en place des voies basses urinaires et génitales. 1 : zone vésicale du sinus urogénital 2 : rectum 8 3 : membrane cloacale 4 : membrane urogénitale 5 : membrane anale 6 : éperon périnéal 7 : diverticule urétéral 8 : canal de Wolff 9 : canal allantoïdien 10 : zone du trigone • Formation et involution normale de l’ouraque : La vessie atteint l’ombilic par son sommet chez l’embryon de 10 à 24 semaines. Elle descend ensuite derrière le pubis s’allongeant d’abord par son sommet qui s’étire en canal, l’ouraque puis l’extrémité supérieure de ce canal se détacherait de l’ombilic pour suivre la vessie dans la descente. Au cours de l’évolution, le canal Ouraquien serait obturé par des cellules desquamées et perdrait ainsi toute solution de continuité avec la vessie d’une part et avec l’ombilic d’autre part(8). 9 RAPPEL ANATOMIQUE 1- LA RÉGION HYPOGASTRIQUE Désigne la partie de l'abdomen située au-dessous d'une ligne transversale passant par les deux épines iliaques antéro-supérieures et entre deux verticales élevées du milieu de l'arcade-crurale. Au-dessus d'elle est la région ombilicale, au- dessous la région pubienne, de chaque côté les régions iliaques. Elle correspond à la vessie et à l’entrée du petit bassin (région supra pubienne) (14). - La vessie : (voir chapitre de vessie) - Petit bassin : Le petit bassin ou cavité pelvienne présente une cavité et deux ouvertures, l’une supérieure ou détroit supérieur, l’autre inférieure ou détroit inférieur. La cavité pelvienne ou excavation pelvienne s’étend du détroit supérieur au détroit inférieur. Elle est formée d’arrière en avant par : • La face antérieure du sacrum et du coccyx • La face médiale des branches ischio-pubiennes. Les lames quadrilatères des deux pubis • La face postérieure de la symphyse pubienne mesurant 4,5cm de hauteur (14). • La musculature de cette région est formée de chaque coté de deux muscles. 10 1.1 Le muscle grand droit de l’abdomen : C’est un muscle tendu verticalement du thorax au pubis. Il est contenu dans une gaine aponévrotique formée par l’expansion des aponévroses de recouvrement des muscles larges. Il est relié à son homologue le long de la ligne médiane par un raphé tendineux appelé ligne blanche. Il se termine par deux faisceaux, l’un médial, l’autre latéral sur l’épine du pubis et la symphyse pubienne, en arrière du muscle pyramidal(14). 1.2 Le muscle pyramidal de l’abdomen : Le muscle pyramidal est inconstant. C’est un muscle triangulaire à base inférieure, placé en avant de la partie inférieure du muscle droit, il s’étend de la ligne blanche au pubis. Il s’insère par de courtes fibres tendineuses sur le pubis, au-dessous du muscle droit, et sur la face antérieure de la symphyse, par des fibres entrecroisées sur la ligne médiane avec celles du muscle pyramidal, du muscle droit et du muscle oblique externe du coté opposé. De ces origines, les fibres charnues montent légèrement inclinées en-dedans et se terminent sur la face latérale de la ligne blanche(15). 2- LA VESSIE 2.1.1 Architecture Réservoir musculo-fibreux tapissé d'une sous-muqueuse (chorion) et d’une muqueuse urothéliale, la vessie assure le stockage de l'urine et son expulsion. Le détrusor, muscle lisse épais, doit être subdivisé en deux sousunités d'induction embryologique et d'innervation différentes : le corps et la base. 2.1.2 Corps ou vessie mobile 11 Il correspond à la partie située au-dessus des orifices urétéraux. De son extensibilité (compliance) dépend la capacité vésicale. Les fibres musculaires lisses qui la composent sont disposées en trois plans à peu près individualisés. a- Le plan interne Le plan interne forme un réseau plexiforme dont les fascicules entrecroisés sont à orientation surtout longitudinale. Ils convergent vers le col vésical. Ces faisceaux s'éloignent ou se rapprochent, fusionnent parfois en laissant apparaître entre eux le plan circulaire moyen. Lorsque le détrusor est hypertrophié ces faisceaux longitudinaux et circulaires font saillie sous la muqueuse, réalisant l'aspect de vessie de lutte(123). b- Le plan moyen Le plan moyen, très développé, est constitué par des faisceaux à orientation circulaire régulièrement répartis, formant des anneaux superposés de la base au sommet de la vessie. c- Le plan externe Le plan musculaire externe est formé de fibres longitudinales siégeant surtout sur les faces antérieure et postérieure de la vessie : ce plan est mince latéralement. Le faisceau longitudinal antérieur s'étend de l'ouraque à l'angle vésico-urétral ou vésico-prostatique. Le faisceau longitudinal postérieur, plus large, est constitué d'une portion médiane inter-urétérale bien individualisée au tiers inférieur, qui passe entre les deux uretères, et de portions latérales situées en dehors de 12 l'abouchement des uretères dans la vessie. Les portions latérales du faisceau longitudinal postérieur sont à l'origine d'anses qui enserrent le col vésical(123). Au niveau des faces latérales, les fascicules musculaires sont entremêlés à ceux du plan moyen. 2.1.3 La base La partie plate de la vessie ou base vésicale ou trigone est la vessie fixe : c'est la partie de vessie située sous les méats urétéraux, elle constitue l'élément majeur de la continence. Le trigone vésical est constitué de deux couches : a- Trigone superficiel Est constitué d’un contingent horizontal de fibres qui se dirigent vers l’orifice urétéral controlatéral pour former la base du trigone superficiel : c'est la barre inter-urétérale de Mercier, les contingents supéro-externes de ces fibres forment les côtés de l'éventail qui limite latéralement le trigone. Les fibres du trigone superficiel se réunissent au niveau du col vésical et s'engagent par l'orifice cervical dans l'urètre. Chez l'homme, elles glissent à la face postérieure de l'urètre prostatique, descendent pour s'insérer avec les fibres musculaires des canaux éjaculateurs au niveau du veru montanum. Chez la femme, ces fibres urétérales participent aussi à la musculature de la paroi postérieure de l'urètre où elles s'insèrent. En se contractant au cours de la miction ces fibres ouvrent le col vésical et s'opposent au reflux urétéral. b- Trigone profond Le trigone profond ou couche profonde du trigone est la portion trigonale du détrusor constituée par les fibres densifiées du plan moyen de la 13 vessie ; ce plan est formé de disques asymétriques élargis latéralement puis concentriques jusqu'à l'orifice cervical. Les anneaux qui constituent le plan profond du trigone sont complétés par les fibres profondes du faisceau longitudinal antérieur et par les fibres longitudinales de la portion médiane du faisceau longitudinal postérieur, qui se mêlent aux fibres circulaires des anneaux. Les deux faisceaux latéraux longitudinaux postérieurs glissent latéralement et se rejoignent en avant et en bas pour former une anse superficielle concave en arrière qui enserre le col vésical(123). c- Orifice d’abouchement du méat urétéral L'uretère traverse le muscle vésical, glisse sous sa muqueuse et s'ouvre dans la vessie par un orifice ovalaire, le méat urétéral. Ces méats urétéraux forment les angles supéro-externes du trigone, ils sont distants de 2,5 à 3 cm vessie vide, la distance les séparant peut atteindre 5 cm vessie pleine dans la cavité vésicale. La muqueuse urétérale se continue avec la muqueuse vésicale du trigone. L’adventice qui accompagne l’uretère dans son trajet pelvien l’accompagne dans sa position intra-vésicale, ce qui lui permet de coulisser librement lors des contractions du plan superficiel du trigone vésical : ce plan de glissement constitue la gaine de Waldeyer. Au-delà de la musculeuse vésicale, l'uretère chemine dans la sous-muqueuse de la vessie : ce trajet sousmuqueux joue le rôle d'un anti-reflux pour empêcher les urines de remonter dans l'uretère. La longueur normale de l'uretère intra-vésical est de 4 à 5 mm à la naissance, 5 à 8 mm à un an, 6 à 10 mm à deux ans, 7 à 12 mm à six ans, 15 mm chez l'adulte. 14 d- Ligaments pubo-vésicaux Ils sont constitués par des fibres longitudinales superficielles du détrusor, qui passent en avant du plexus veineux de Santorini pour s'insérer au bord inférieur du pubis. Ces fibres sont souvent remplacées par des structures fibreuses, ce qui explique qu'il est difficile de les suivre jusqu'au pubis ou qu'il s'agit pour certains d'une insertion fibreuse du muscle lisse vésical(123). 2.2 La vascularisation de la vessie 2.2.1 La vascularisation artérielle La vascularisation artérielle provient de trois pédicules: • Le pédicule supérieur: formé de 3 à 4 branches de la partie perméable de l’artère ombilico-vésicale. • Le pédicule antérieur: est moins important est formé par l’artère vésicale antérieure née de la honteuse interne. • Le pédicule inférieur: c’est le plus important: - Chez l’homme : il provient de l’artère génito-vésicale, branche de l’hypogastrique. - Chez la femme : la vascularisation est assurée par les branches vésicovaginales venant de l’artère utérine. 2.2.2 La vascularisation veineuse : Les veines efférentes se groupent en trois pédicules: • Un pédicule antérieur: se jette dans le plexus veineux de Santorini. • Un pédicule latéral: se jette dans les plexus veineux vésico-prostatiques qui se jettent dans les veines hypogastriques. • Un pédicule postérieur: se jette dans les veines hypogastriques. 15 2.2.3 La vascularisation lymphatique : Les lymphatiques antérieurs : se jettent dans les nœuds iliaques externes. Les lymphatiques de la partie postérieure : se rendent aux nœuds de la bifurcation de l’hypogastrique. Les lymphatiques du col : vont aux nœuds du promontoire(15). Figure 4 : Vaisseaux de la vessie et des organes génitaux internes chez L’homme. 16 Figure5 : Artères et lymphatiques de la vessie chez la femme. 17 2.3 L’innervation de la vessie Les nerfs de la vessie : proviennent d’une part des deuxièmes, troisièmes et quatrièmes nerfs sacrés, d’autre part et surtout du plexus hypogastrique. Ils gagnent la vessie en cheminant le long des lames sacrogénito-pubiennes en passant en dehors des vésicules séminales chez l’homme, à l’intérieur du paramètre, au-dessus de l’uretère, chez la femme. Figure6 : L’innervation de la vessie chez l’homme (156). 2.4 Les moyens de fixité La vessie est formée de deux parties à fixité différentes: - La base vésicale: fixe, solidaire à l’urètre et au plancher pelvien. - Le reste de la vessie: mobile et permet sa distension. 18 Les moyens de fixité sont représentés par: Fascia (aponévrose) vésical: formé par: - Fascia ombilico-prévésical, en avant. - Fascia rétro-vésical (aponévrose prostate-péritonéale de Denonvilliers), en arrière. Il englobe les vésicules séminales, les canaux déférents et l’uretère chez l’homme et contient l’uretère chez la femme. Ligaments: - Ligament ombilical médian (ouraque): tendu entre l’ombilic et l’apex vésical. - Ligaments vésicaux antérieurs: pubo-vésicaux chez la femme et pubo-prostatiques chez l’homme. - Ligaments vésicaux latéraux. - Ligaments génito-sacraux (chez l’homme): relie le fascia-vésical aux sacrums et rectum. - Ligaments vésico-utérins (chez la femme). Plancher pelvien: - Vagin (chez la femme) (155). 19 Figure7 : Moyen de fixité chez l’homme. 20 Figure8 : Moyen de fixité chez la femme. 2.5 Les rapports de la vessie 2.5.1 Vessie vide On distingue trois faces (supérieure, antéro-inférieure et postéroinférieure ou base), deux bords latéraux, un bord postérieur et trois angles. a- Face supérieure Cette face concave en haut est triangulaire. Le sommet est en avant et les trois côtés sont constitués par les bords latéraux et le bord postérieur. La face supérieure est tapissée sur toute sa surface par le péritoine. Il adhère à la vessie en avant près de l'ouraque. En arrière, il existe un espace facilement clivable entre péritoine et vessie. Le péritoine forme des replis transversaux qui s'effacent lors de la distension du réservoir. Aux limites périphériques de 21 la vessie, le péritoine forme des culs-de- sac en se redressant pour remonter le long des parois du petit bassin ou devant le rectum. On décrit un cul-de-sac rétro-vésical ou vésico-rectal : le cul-de-sac de Douglas chez l'homme et un cul-de-sac vésico-utérin chez la femme. Par l'intermédiaire de la séreuse péritonéale la vessie répond aux anses grêles, au côlon ilio-pelvien, parfois au caecum et à l'appendice en position basse, et au corps de l'utérus et aux ligaments larges chez la femme. Face antéro-inférieure b- Elle est convexe, oblique en bas et en arrière. Sa partie inférieure est unie au tiers inférieur de la face postérieure du pubis par les ligaments pubovésicaux. b-1 Ligaments pubo-vésicaux Ces ligaments, de largeur variable, sont bien limités en dedans par une dépression médiane dans laquelle chemine la veine antérieure de la vessie. Epais à leur origine sur la face antérieure de la vessie où ils naissent unis l’un à l’autre ils se rétrécissent vers leur insertion pubienne. Ces ligaments pubo-vésicaux sont constitués de fibres musculaires lisses d’origine vésicale. Ils masquent les volumineuses veines pré-prostatiques. Il n’existe pas de plan de clivage entre ces ligaments pubo-vésicaux et les veines préprostatiques. b-2 Aponévrose ombilico-prévésicale C'est une lame triangulaire à sommet fixe à l'ombilic formant un demicône à concavité postérieure. Sa face postérieure embrasse la face antérieure de la vessie, l’ouraque et les artères ombilicales. Ce fascia est faiblement uni à la paroi vésicale par une mince lame de tissu conjonctif lâche. Par sa base, 22 l’aponévrose ombilico-prévésicale adhère sur la ligne médiane aux ligaments pubo-vésicaux, latéralement à l’aponévrose périnéale profonde et en arrière à la gaine de l’hypogastrique. Ses bords adhérents au péritoine sont longés par les cordons fibreux des artères ombilicales. b-3 Espace prévésical de Retzius Il est situé en avant de l'aponévrose ombilico-prévésicale qui enforme la paroi postérieure. Il entoure en fer à cheval la vessie. Il est rempli par du tissu cellulaire lâche, lamelleux ou cellulo-graisseux. La paroi antérieure de l'espace pré-vésical est constituée en bas par la symphyse pubienne, les pubis, l'obturateur interne, en haut par le fascia transversalis qui recouvre la face profonde de la paroi abdominale antérieure. L'espace pré-vésical contient de chaque côté de la ligne médiane quelques vaisseaux venus de l’artère honteuse interne : artère vésicale antéro-inférieure, artère graisseuse pré-vésicale, anastomose pour l’obturatrice et artère rétro-symphysaire. Latéralement, par l’intermédiaire de l’espace de Retzius, la face antéro-inférieure de la vessie est en rapport avec le releveur de l’anus au bord supérieur duquel courent vaisseaux et nerfs obturateurs(123). c- Face postéro-inférieure ou base de la vessie Elle regarde en bas et en arrière. Elle est triangulaire à sommet inférieur formé par le col vésical. Les rapports diffèrent selon le sexe mais restent inchangés quel que soit le degré de réplétion vésicale : la base de la vessie est, en effet, fixée par les éléments avec lesquels elle entre en rapport. c-1 Chez l’homme On peut distinguer trois segments : 23 v un segment inférieur prostatique où la base de la vessie répond à la face supérieure de la prostate et lui est unie par un tissu cellulaire assez serré, traversé par de nombreuses veines. v un segment moyen spermatique qui répond aux vésicules séminales, aux ampoules déférentielles, aux uretères qui s'insinuent entre la paroi vésicale et les vésicules séminales. La base de la vessie est séparée de la face antérieure des vésicules séminales par un tissu membraneux fibromusculaire dont l'ouverture permet de les cliver de la face postérieure de la vessie et des uretères. v un segment supérieur péritonéal : le péritoine recouvre la partie supérieure de la base de la vessie puis descend sur la partie supérieure des ampoules différentielles et des vésicules séminales. Le péritoine se réfléchit en arrière sur la face antérieure du rectum en formant le cul-de-sac de Douglas dont le fond est à 1,5 cm au dessous de la base de la prostate. Le péritoine du cul-de-sac de Douglas se décolle sans difficulté de la face postérieure de la vessie, des vésicules séminales, des déférents et du rectum. Il existe entre la face antérieure du rectum et la face postérieure des vésicules séminales et du déférent un espace facilement décollable qui conduit à la face postérieure de la prostate et, en dessous d’elle, à la face postérieure de l’urètre membraneux. c-2 Chez la femme Le tiers supérieur de la base répond à la partie sus-vaginale du col de l'utérus par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire assez lâche dont le clivage est aisé. Les deux tiers inférieurs de la vessie répondent à la face antérieure du vagin. L'uretère passe au niveau de l'insertion du vagin sur l'utérus, il passe en 24 avant du vagin auquel il est uni par du tissu conjonctif et il atteint la vessie au niveau du cul-de-sac vaginal antérieur. Dans cette partie supérieure, vessie et vagin sont aisément séparables. Plus bas, le tissu conjonctif unissant vessie, urètre et vagin, devient dense, ce tissu est alors décrit sous le nom de fascia de Halban.(123). d- Bords et sommet d-1 Bords latéraux Ils sont longés par les artères ombilicales chez l’homme, les canaux déférents côtoient la partie postérieure du bord latéral. Le péritoine qui revêt la face supérieure de la vessie se réfléchit le long de ces bords latéraux ou sur la paroi latérale du pelvis. d-2 Bord postérieur L'union de la face supérieure et de la base est concave en arrière, embrassant dans sa concavité le rectum chez l'homme, l'isthme utérin chez la femme. d-3 Sommet de la vessie Il est situé derrière la symphyse et se continue avec l'ouraque qui est le cordon fibreux s’étendant du sommet de la vessie à l’ombilic, ne dépassant pas le tiers de la distance vésico-ombilicale. L’ouraque est relié à la face profonde de la cicatrice ombilicale par les tractus fibreux de Luschka. La lumière de l’ouraque communiquerait dans un tiers des cas avec la lumière vésicale, dans deux tiers des cas elle en serait occluse(123). e- Vessie pleine La vessie pleine entre en contact avec la paroi abdominale antérieure entre les deux régions inguinales par l'intermédiaire de l'espace pré25 vésical de Retzius. A mesure que la vessie se remplit, le cul-de-sac péritonéal, compris entre le péritoine pariétal antérieur qui descend derrière l'ouraque et les artères ombilicales, et le péritoine du dôme vésical remonte jusqu'à 3 cm au-dessus de la symphyse pubienne. Cette ascension de la face supérieure de la vessie lui fait prendre un contact direct avec la paroi abdominale antérieure, sans interposition de péritoine ni d'anse intestinale, ce qui explique que l'on puisse facilement ponctionner la vessie en passant son cathéter au ras de la symphyse pubienne quand la vessie est réellement distendue(123). 26 HISTOLOGIE La vessie est le lieu de stockage temporaire de l’urine. Elle se vide au cours de la miction. Sa structure histologique est proche de celle du haut appareil urinaire avec des particularités qui accentuent certains traits fonctionnels notamment au niveau de l’épithélium, Assurant l’imperméabilité à l’urine et au niveau de la musculeuse, permettant l’expulsion de l’urine dans l’urètre au cours de la miction. L’épithélium est particulièrement haut, fait de 6 à 8 assises cellulaires quand la vessie est vide. Les cellules superficielles sont parfois binuclées. En microscopie électronique, la membrane cytoplasmique des cellules les plus superficielles forme des microvillosités du coté de la lumière vésicale. A ce même niveau, la membrane est plus épaisse (11,5 nm au lieu de 7 nm), essentiellement son feuillet externe. De nombreux complexes de jonction assurent la forte cohésion intercellulaire au sein de cet épithélium pseudostratifié polymorphe. Le chorion contient de nombreuses fibres élastiques. Il est très riche en éléments vasculaires, sanguins, lymphatiques et nerveux. La musculeuse ou détrusor est disposée schématiquement en trois couches : interne longitudinale, moyenne circulaire la plus développée, externe longitudinale partant de l’ouraque ; mais l’orientation des fibres n’est pas très régulière et certaines sont obliques. Un réseau sanguin et lymphatique important parcourt cette tunique. Le détrusor est richement innervé par rapport à la musculeuse du haut appareil urinaire. 27 L’adventice est doublé à la face supérieure de la vessie, par la séreuse péritonéale à laquelle elle adhère étroitement. De nature fibro-élastique, elle contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques des nerfs et des cellules ganglionnaires végétatives(158). • Le diverticule congénital de la vessie Les diverticules congénitaux de vessie sont tous issus de la vessie à un stade plus ou moins précoce et de ce fait, ils auront une structure histologique identique à celle-ci. Bien que nous y retrouvions les classiques trois couches pariétales, celles-ci sont dans tous les cas plus ou moins altérées: - L’adventice conjonctive est fréquemment œdémateuse comprend de nombreux lobules graisseux avec des infiltrats inflammatoires faits d’histiocytes, de fibroblastes et de plasmocytes. - La musculeuse est elle aussi compose de trois sous couches mais le plus souvent rare de distinguer ces trois composantes, elle est souvent atrophique amincie dissociée par la sclérose ayant perdu en grande partie leur pouvoir contractile séparé par un tissue conjonctif richement vascularisé. - Une couche interne épithélio-muqueuse de type secrétoire fibrosée atrophique lâchement unie à la musculeuse avec des infiltrats inflammatoires (lymphocyte, fibroblaste et histiocytes).(6.21.28.80.116). l’examen anatomopathologique des diverticules vésicaux réalisé par GARAT ET AL chez 7 enfants a montré la présence des fibres musculaires au niveaux de tous les diverticules mais qui sont fines au niveau du dôme du diverticule qui laisse suggérer que l’hypoplasie du détrusor est la cause du diverticule (160). 28 Figure9 : coupe histologique de la vessie. 29 ANATOMOPATHOLOGIE Les diverticules chez l’enfant sont loin d’être uniforme. 1- TAILLE Le volume de la poche diverticulaire est extrêmement variable, mais la capacité du diverticule géant peut dépasser celle de la vessie. Leurs diamètres doivent par définition dépasser le tiers de la vessie. Tous les diverticules ont une forme arrondie, mais les grands diverticules ont tendance à se mouler avec les organes de voisinage ; il peut entraîner un déplacement et/ou une compression de la partie juxta vésicale de l'uretère avec pour conséquence un RVU. La poche diverticulaire n'est jamais cloisonnée. La perméabilité du collet conditionne directement la qualité de la vidange de diverticule et leur tolérance clinique, car la stase urinaire est la principale cause de leurs complications évolutives représentées par les infections, les lithiases et les tumeurs. 2- NOMBRE Le plus souvent, le diverticule est unique mais il peut être double ou triple. Lorsque le diverticule est double, les deux poches sont volontiers symétriques au voisinage de chacun des orifices urétéraux. 3- SIÈGE Leur siège est proche de l’orifice urétéral dans 90%des cas (157). La constitution de la jonction urétéro-vésicale explique la disposition des diverticules juxta urétéraux et des hernies trans-hiatales de la muqueuse. Le hiatus urétéral est une zone de faiblesse due à la dissociation du faisceau 30 longitudinal externe du détrusor laissant apparaître le plan moyen du détrusor au dessus et en dessous du point de pénétration de l’uretère dans la vessie. Ce hiatus est de taille variable. Le diverticule siège habituellement près de la corne du trigone et son orifice plus ou moins large s'ouvre au-dessus de l'orifice urétéral. La faiblesse du faisceau longitudinal interne du détrusor dans la zone du hiatus contribue au développement du diverticule. Les diverticules de topographie médiane en arrière de la barre interurétérale sont très rares de même que les diverticules postérieur et inférieur. La hernie trans-hiatale de la muqueuse ou diverticule de Hutch, également appelée saccule, se forme au contact de l’uretère et passe à travers un élargissement du hiatus. En endoscopie, la muqueuse péri -orificielle de la vessie est flaccide. La hernie apparaît souvent, seulement pendant la phase de réplétion complète de la vessie. Elle est associée à une implantation anormale de l’uretère et accompagnée d’un Reflux Vésico-Urétéral (6.35.49.80.122). 4- RAPPORT AVEC L’URETERE Le plus souvent, l’orifice urétéral se situe au voisinage du collet du diverticule et dans son trajet pelvien, l’uretère est au contact même de la face postérieure du diverticule : cette disposition expose à sa blessure au cours de la dissection. Que l’abouchement urétéral soit juxta- ou intra- diverticulaire, l’uretère est menacé dans sa portion terminale, il est comprimé, laminé même parfois par la poche diverticulaire, à laquelle il peut être accolé intimement(122). 31 5- LES PRINCIPAUX TYPES DE DIVERTICULES On peut séparer deux grands types de diverticules qui ont des caractères anatomopathologiques qui leurs sont propres, et une structure histologique identique : - Diverticules vésicaux postéro-latéraux - Diverticules vésicaux para-urétéraux 5.1 Les diverticules postéro latéraux Situés à distance des orifices urétéraux unique parfois multiples, indifféremment à droite ou à gauche, de grandes tailles et se moulent volontiers sur la vessie en réplétion. C'est une forme moins fréquente, mais c'est la variété pure du diverticule, né par refoulement en bloc de l'ensemble de la paroi vésicale en un point de cette face latérale ou postérieure. Les diverticules latéraux entraînent rarement des répercussions sur le haut appareil urinaire, par contre, du fait de leur volume considérable, ils peuvent faire obstacle à l'écoulement des urines au niveau du bas appareil par compression du col vésical ou du méat urétéral. Les diverticules postérieurs, toujours de grandes tailles, reçoivent parfois les uretères et exposent dans ces cas aux reflux vésico-urétéro-rénal, de même, ils peuvent adhérer au rectum, le comprimer et occasionner un syndrome occlusif et aussi peuvent comprimer les gros vaisseaux (2.66.80.122.147). 5.2 Les diverticules para urétéraux Ce sont les plus fréquents (85 à 90%), ils sont définis par le siège de la hernie de la muqueuse à travers le hiatus urétéral, qui constitue ainsi le 32 collet du diverticule. Le hiatus urétéral constitue en effet un point faible naturel dans la musculature vésicale. Le diverticule para urétéral, union bilatérale, est situé au-dessus et en dehors de l’uretère terminal et l’orifice urétéral peut occuper quatre positions différentes. Il peut être dans la vessie, juste sous le rebord du diverticule, sur la margelle du diverticule, sur la paroi inférieure ou sur le dôme du diverticule (21.66.80.106.122). A partir de cette topographie, on peut sans doute différencier deux types de diverticules para urétéraux : • Si l’uretère s’implante sous le rebord diverticulaire ou juste à son niveau mais dans la vessie, il garde ses connexions musculaires avec le trigone. Le rein est normal. Le reflux vésico-rénal est très fréquent et pratiquement toujours per-mictionnel ; et si l’uretère n’est pas le siège du reflux, il peut être dilaté par ce qu’il est comprimé par l’expansion du diverticule (106.122). • Si l’uretère s’implante dans le diverticule, soit à la face inférieure, soit sur le sommet, il perd toute connexion avec le trigone et tout soutien musculaire postérieur, le diverticule est l’uretère sont enveloppés dans un fascia commun. On constate l’importance des lésions rénales et urétérales qui constituent souvent une malformation réno-urétérale complexe. Le reflux est constant et massif, l’uretère est souvent dilaté, son extrémité inférieure montre une prédominance des fibres musculaires circulaires, une augmentation de collagène et une absence de distensibilité avec parfois une sténose secondaire à l’inflammation et fibrose péri-urétérale. 33 L’évolution des diverticules para urétéraux est dominée par le reflux et l’obstruction urétérale aggravés par les phénomènes infectieux surajoutés menaçant le haut appareil.(3.6.106.122) Dans certains cas, le diverticule para-urétéral volumineux peut perturber l’évacuation de la vessie et retentir sur le rein controlatéral, soit en refoulant la vessie en avant et latéralement, postérieur(21.45.106). 34 ou en compriment l’urètre PHYSIOPATHOLOGIE Sur le plan urodynamique, la poche diverticulaire constitue une annexe vésicale, non contractile, mis à part la pression intra vésicale, son remplissage et sa vidange dépendent donc essentiellement de sa topographie, ainsi que du calibre de son collet. La simple déclivité favorise ainsi la déplétion du diverticule implanté sur le dôme vésical et pénalise celui dont le développement est postérieur ou inférieur. Le remplissage diverticulaire qui débute pendant la phase de réplétion vésicale est maximal au moment de la contraction isométrique du détrusor qui précède la miction. La vidange diverticulaire est directement déterminée par la baisse de la pression intra vésicale et peut donc conclure la miction, ou la succède lorsqu’elle est rapide et concerne un volumineux diverticule. Elle se traduit quelquefois par une miction évocatrice en deux temps. Les diverticules congénitaux de la vessie, à l'inverse du diverticule vésical due à l'obstruction, se développent sur une paroi vésicale lisse et il est souvent solitaire et plus grand. Cette condition peut mener à diverses conséquences : l'infection urinaire récurrente, reflux vésico urétéral, lithiase, incontinence. Il peut rarement se présenter avec un tableau de rétention urinaire (2.21.45). 35 MATERIELS ET METHODES 36 1- TYPE DE L’ETUDE Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au sein du service de chirurgie pédiatrique à l’Hôpital d’Enfant de Rabat nous rapportons 6 cas de diverticules vésicaux sur une période de 16 ans allant de 2000 à 2016. Ainsi, le présent travail a pour objectif de décrire les différentes techniques chirurgicales du traitement du diverticule congénital de la vessie ainsi que leurs places dans la prise en charge. 2- SELECTION DES PATIENTS Notre étude a porté sur une durée de 16 ans entre 2000 et 2016. Durant cette période le nombre de cas observés était très réduit, exposant par ailleurs la rareté de cette pathologie ; en effet notre série comprend 06 cas seulement. 3- RECUEIL DES DONNEES L’étude est axée sur : - Un interrogatoire précisant les circonstances de découverte. - Un examen physique complet . - Un bilan para clinique permettant d’objectiver les diverticules vésicaux. - Les gestes thérapeutiques réalisés. - L’évolution post opératoire des patients. Ainsi, l’ensemble des données a été recueilli à partir des dossiers médicaux des patients, des résultats des examens para cliniques et du compte rendu opératoire. 37 4- REVUE DE LA LITTERATURE Une recherche bibliographique en langue française et anglaise a été effectuée en se référant aux bases de données électroniques suivantes : PubMed • Science-direct • EM-consult • Springer • Urofrance En utilisant les mots clés suivants: Diverticule vésical , reflux vesico urétéral, Diverticulectomie. 5- LES OBSERVATIONS OBSERVATION N°1 Il s’agit de l’enfant A.S âgé de 05 ans sans antécédents particuliers. Admis pour des infections urinaires à répétition. L’examen clinique était normal. Une échographie réno vésicale objective : - Un rein droit de taille normal sans dilatation pyélocalicielle. -Un rein gauche bien différencié avec dilatation pyélocalicielle modérée, une dilatation urétérale plus importante au niveau de l’uretère pelvien 1,75 cm. Le bilan a été complété par une UCG objectivant un diverticule latéro vésical gauche ,un RPM et un reflux vésico urétéro rénal gauche. 38 Biologie : Ionogramme sanguin avec fonction rénale urée= 0,22g/l créat=5.5mg/l ECBU : 12/2009 documente une infection urinaire. ECBU de contrôle 01/2010 négatif. CRO : sous AG, IV, DD ; - Incision type pfannenstiel ; - Dissection musculo aponévrotique ; - Repérage du dôme saillant vésical par 2 fils soie 2/0 puis dissection mise en place au niveau du méat urétéral gauche d’une sonde urétérale : on trouve un diverticule englobant l’uretère gauche qui a été réséqué ; - Remodelage et réimplantation de l’uretère gauche par passage sous muqueux après avoir mis en place une sonde urétérale gauche selon la technique de cohen ; - Sonde de cystostomie en place ; - FPPP sur drain prévésical. Anatomopathologie : - Pièce parvenue en 2 fragments montrant une muqueuse urothéliale régulière discrètement inflammatoire, le deuxième fragment correspond à un segment vraisemblablement urothélial. Evolution : - Suite opératoire simple. - Evolution favorable: patient asymptomatique, échographie normale, ECBU stéril. 39 OBSERVATION N°2 Il s’agit d’un nourrisson de 13 mois S.H sans antécédents particuliers . Admis pour RAU. Le début de la symptomatologie remonte à deux semaines avant son admission où le patient a présenté des épisodes de RAU sondés aux UCP. Examen clinique: Trouvait un nourisson agité avec douleur à la palpation abdominale avec un globe vésical. Biologie : Un ECBU a été demandé objectivant une infection urinaire à E.COLI. Ionogramme sanguin avec fonction rénale Urée : 0,2g/l créat : 3.7mg/l Echographie réno vésicale objective un diverticule vésical avec une urétérohydronéphose bilatérale plus marquée à droite avec épaississement de la paroi vésicale. UCG : Vessie d’assez bonne capacité à paroi épaissie siège d’un gros diverticule postéro latéral . Patient mis initialement sous triaxon plus gentamicine ainsi, l’ECBU de contrôl a montré une leucocyturie positive avec Klebsiella pneumonia résistante au triaxon patient mis sous imipénéme dont l’évolution a été marquée par la négativation de son ECBU. CRO - Sous AG.IV.DD ; - Incision Pfannenstiel ; - Ouverture musculo aponévrotique et de la vessie ; - L’exploration retrouve un large orifice du diverticule à côté du méat urétéral droit ; - Libération de l’uretère droit et sa dissection ; 40 Incision de la muqueuse diverticulaire et sa dissection jusqu’au fond du - diverticule ; - Réimplantation de l’uretère droit après création d’un trajet sous muqueux ; - Fermeture de l’orifice diverticulaire et du muscle détrusor ; - Fppp sur drain de redon prévésical et un drain urétéral droit ; Anatomopathologie: _ Muqueuse urothéliale abrasée, réaction inflammatoire non spécifique. Evolution: _ Favorable, patient asymptomatique , échographie rénovésicale normale. OBSERVATION N°3 Il s’agit de S.M fille de 9 ans. Antécédent d’un seul épisode de pyélonéphrite aigue. Adressée de LARACHE pour diagnostique échographique d’une UHN gauche suite à des lombalgies gauche récurrentes. Examen clinique : douleur à la palpation de la fosse lombaire gauche. Echographie réno vésicale et l’UCG : objectivent un diverticule postéro latéral gauche avec RVU gauche grade 4 avec un parenchyme laminé. Biologie : Ionogramme sanguin avec fonction rénale urée : 0.2g/l créat 3.7mg/l CRO : AG, DD, IV ; - Malade sous AG, DD, IV. - Abord Pfannenstiel après sondage préalable du malade. - Ouverture de la vessie, l’exploration trouve un gros diverticule à large collet adhérant en postérieur nécessitant sa dissection et sa libération par voie extra vésicale postérieure. 41 - Résection de la muqueuse vésicale herniée et dissection du plan musculaire et de la muqueuse avec réimplantation selon la technique de COHEN. - Fermeture vésicale en 2 plans sur sonde vésicale et urétérale droite. - Fppp sur deux drains de redons en prévésical et postéro vésical. Evolution: Favorable, patiente asymptomatique, ECBU stéril . OBSERVATION N°4 Il s’agit d’un nourrisson A.S âgé de 2 ans. Antécédent : hospitalisé en P3 pour tableau de pyélonéphrite aigue . Examen clinique : Nourrisson hypotonique, T 38°, TRC ≤ 3s, eupnéique . Pas de tâches purpuriques, le reste de l’examen est sans particularité. Echographie rénovésicale et l’UCG montrent : un rein gauche siège d’un double pyélon et d’une dilatation des cavités excrétrices, en amant d’un diverticule postéro latéral gauche. Biologie : ECBU objective une infection urinaire à Pseudomonas aeroginosa. Patient mis sous fortum + amiklin Ionogramme sanguin avec fonction rénale : urée = 0,08g/l créat =3,5mg/l CRO - Malade sous AG, DD, IV. - Abord Pfannenstiel après sondage préalable du malade. - Ouverture de la vessie, l’exploration trouve un gros diverticule à large collet adhérant en postérieur nécessitant sa dissection et sa libération par voie extra vésicale postérieure. 42 - Résection de la muqueuse vésicale herniée et dissection du plan musculaire et de la muqueuse permettant de mettre à nu la brèche musculaire est suturée par du vicryl 2.0 surjet puis suture de la muqueuse par du vicryl 4.0. - Fermeture vésicale en 2 plans sur sonde vésicale et urétérale droite. - Fppp sur deux drains de redons en prévésical et postéro vésical. Evolution : Pas de document patient perdu de vue. OBSERVATION N°5 Il s’agit de l’enfant I.A de 2 ans, hospitalisé pour infection urinaire à répétition . Examen clinique : sans particularité. Echographie rénovésicale et l’ UCG montrent : UHN bilatérale avec un rein gauche augmenté de volume et un droit à index parenchymateux réduit. La vessie a une paroi épaissie, communiquant au niveau de sa partie latérale gauche avec un diverticule. On note l’absence de RVU. Biologie : Fonction rénale normale. ECBU : IU à Candidas albicans. CRO -Sous AG, DD, IV -Incision de type pfannenstiel ; -Dissection musculo aponévrotique ; -Repérage de la vessie avec mise en place de 2 fils repère ; - Une dissection du diverticule ; 43 - Fermeture de la paroi vésicale communiquant avec elle ; - Réimplantation de l’uretère homolatérale selon la technique de COHEN ; -Fermeture vésicale ; -FPPP ; Evolution : Favorable patient asymptomatique, ECBU négatif . OBSERVATION N°6 Il s’agit de l’enfant A.L, âgé de 9 ans. Admis pour des infections urinaires à répétitions avec une hématurie et une dysurie. Examen clinique: sans particularité. L’échographie réno vésicale et l’UCG montrent l’existence d’un diverticule vésical postéro latéral droit. Biologie : L’ECBU a objectivé une infection urinaire à Klebsiella. Ionogramme avec fonction rénale :urée = 0.22g/l créat =5.2mg/l Patient mis sous tienam avec une bonne évolution. CRO : - AG ; DD ;IV ; - Abord Pfannenstiel après sondage préalable du malade. - Ouverture de la vessie, l’exploration trouve un gros diverticule vésical latéral droit à large collet adhérant en postérieur ne permettant pas son invagination et nécessitant sa dissection et sa libération par voie extra vésicale postérieure. - Evagination du diverticule après cathétérisme de l’uretère droit par sonde gastrique N°6. - Résection de la muqueuse vésicale herniée et dissection du plan musculaire et de la muqueuse permettant de mettre à nu, la brèche musculaire est suturée par du vicryl 2.0 surjet puis suture de la muqueuse par du vicryl 4.0. - Fermeture vésicale en 2 plans sur sonde vésicale et urétérale droite. 44 - Fppp sur deux drains de redons en prévésical et postéro vésical. Evolution : Favorable sans séquelles. 45 RESULTATS 46 1- AGE DE REVELATION DU DIVERTICULE Entre 13 mois et 9 ans avec une moyenne d’âge de 54.16 mois. 2- LE SEXE 4cas sur 6 sont de sexe masculin. Le ratio masculin est supérieur au ratio féminin. sexe masculin feminin 33% 67% 47 3- MODE DE REVELATION DU DIVERTICULE L’infection urinaire à répétition est le mode de révélation prépondérant puisque dans 5cas sur 6 c’est l’infection urinaire qui justifie les examens paracliniques nécessaires au diagnostic du diverticule en effet , l’infection pouvant être isolée ou associée à d’autres symptômes. La survenue d’une rétention aigue d’urine dans 1 cas sur 6 a conduit à la réalisation des explorations permettant un diagnostic plus rapide que dans les autres cas de figure. Mode de révélation du diverticule Infection urinaire Rétention aigue d'urine 4- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE Infection urinaire : 5 sur 6 Rétention aigue d’urine : 1 sur 6 Dysurie: 1 sur 6 Hématurie: 1 sur 6 48 SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE infection urinaire retention aigue d'urine dysurie hematurie 13% 13% 12% 62% 5- EXAMEN CLINIQUE DE NOS PATIENTS A permis d’objectiver un globe vésical chez 1 patient sur 6 et une douleur à la palpation de la fosse lombaire gauche chez 1 patient sur 6. L’examen clinique chez le reste des patients a été normal. EXAMEN CLINIQUE 16% normal globe vesical 16% 68% 49 douleur à la palpation de la fosse lombaire gauche 6- BILAN PARA CLINIQUE 6.1 Biologie Un ECBU a objectivé une infection urinaire chez tous les malades. Un ionogramme sanguin avec dosage de l’urée et de la créatinine ont été réalisé chez tous nos patients, et n’ont objectivé aucune anomalie. 6.2 Radiologie L’échographie et l’UCG ont été pratiquées chez tous les patients, jugées nécessaire à l’établissement du diagnostic positif du diverticule chez les patients , Elles permettent également de préciser leur sièges, leurs tailles, leurs impact sur la vessie, et l’ensemble du système urinaire . 7- SIEGE DU DIVERTICULE Postéro latéral gauche : 2 Latéro vésical gauche :2 Postéro latéral droit : 2 8- LES COMPLICATIONS LIEES AUX DIVERTICULES On distingue principalement : -Un reflux vésico-urétéral : chez 2 patients avec des grades différents dans chaque cas. -Une discrète dilatation pyélo-calicielle sans atteinte des reins chez 2cas. -Une urétéro-hydronéphrose : elle est bilatérale dans 2 cas. Cette complication peut provoquer dans certains cas une altération du parenchyme et de la taille des reins. 50 -Une altération de la taille rénale : rein gauche augmenté de volume et rein controlatéral à index parenchymateux réduit chez 2 patients. 9- LES MALFORMATIONS ASSOCIEES Coexistence d’un double pyelon avec un diverticule vésical dans un seul cas . 10- LE TRAITEMENT : Diverticulectomie avec réimplantation dans 4 cas sur 6 . Diverticulectomie sans réimplantation dans 2 cas sur 6. Voies d’abord : dans les 6 cas l’opérateur a adopté la voie mixte . Evolution post-thérapeutique A court terme : suites post opératoire sont simples . A moyen et long terme : On note une rémission totale sans séquelles mis à part un patient qui a été perdu de vu . 51 DISCUSSION 52 A- Epidémiologie 1- Sexe MASCULIN FEMININ 100% Mitra: 06 cas 0% Garat: 11 cas Bogdanos: 22 cas Evangelidis: 21 cas 90% 10% 95% 5% 81% 19% 100% Rafael: 06 cas 0% 67% Notre série:0 6 cas 33% Comme on peut le constater sur les différentes séries effectuées à propos de cette pathologie le sexe masculin est prédominant puisque dans chaque série les patients sont à plus de 60% des garçons. Cette caractéristique serait selon certains auteurs en rapport avec l’étiopathogénie du diverticule congénital de la vessie(19.38.46.54.98.118). 53 2- Age de prise en charge Fourchette d'âge Moyenne d'âge Mitra: 6 cas 3 mois à 2 ans 10,7 mois Garat: 11 cas 7 mois à 9 ans 4,6 ans Bogdanos: 22 cas 13 jours à 14 ans 2 ans Evangelidis: 21 cas 6 mois à 13 ans 3,5 ans Rafael: 6 cas 17 mois à 9 ans 4,4 ans Notre série: 6cas 13mois et 9 ans 54.16mois Ce tableau comparatif montre que la moyenne d’âge de prise en charge est relativement précoce puisqu’elle ne dépasse pas les 5 ans d’âge ; c’est un point important à relever car on sait que le retentissement du diverticule vésical est néfaste sur l’urodynamique, mais surtout sur le rein (hydronéphrose)qui va s’aggraver avec le temps. Par contre, la fourchette d’âge dans toutes les séries est large, ce qui montre à quel point la prise en charge de cette pathologie est tributaire du temps d’apparition de sa symptomatologie, du délai entre l’apparition du premier symptome et la prise en charge . D’où tout l’intérêt du diagnostic prénatal qui permettrait de débuter la prise en charge dès la naissance, mais malheureusement la rareté de la pathologie n’incite pas à sa réalisation (19.38.46.54.98.118). 54 3- Incidences Période Nombres de cas par an Mitra: 06 cas 1999 à 2000 3 Garat: 11 cas 1985 à 2005 0,55 Bogdanos: 22 cas 1982 à 2001 1,15 Evangelidis: 21 cas 1992 à 2005 Rafael:0 6 cas 1980 à 1996 Notre série:0 6 cas 2000 à 2016 0,46 0,37 0.37 L’illustré ci-dessus permet clairement d’affirmer que le diverticule congénital de vessie est une pathologie rare puisque dans 4 séries la moyenne de cas par an est inférieure à 1. (19.38.46.54.98). B- Etiopathogenie Le problème de l'origine des diverticules congénitaux de vessie a constitué depuis longtemps un sujet très controversé ,ce qui a occasionné des divergences d'opinions dans les hypothèses étiopathogéniques émises . Certains auteurs suggèrent d'être du a une angulation urétrale pendant l'embryogenèse,ou un kyste de la glande cowper ou membranes urétrales postérieures. Pour certains : Howard, Adams, Miller, tous les diverticules sont acquis, secondaires à une obstruction pouvant être temporaire(62.144). 55 Gil Vernet explique les diverticules fœtaux par la possibilité d'un bouchon muqueux, fait de cellules desquamées situé au niveau de l'urètre qui constitue l'obstacle temporaire qui s'éliminerait et laisserait un diverticule d'allure congénitale (27.62). Pour d'autres auteurs : Cabot, Judd tous les diverticules vésicaux de l'enfant reconnaissent des facteurs congénitaux à leur développement, si ces facteurs sont évidents pour les diverticules acquis (valve ou sténose de l’urètre) ils demeurent hypothétiques pour les diverticules congénitaux(62.98.114). Ainsi, différentes possibilités ont été envisagées : - Pour WILLIAMS et VIVILLE : le facteur responsable serait une faiblesse pariétale de la vessie donnant naissance à des diverticules congénitaux alors que la vessie semble saine, ce défaut serait particulièrement fréquent au niveau des orifices urétéraux favorisé sous un simple effet de pression mictionnelle normal e(6.62.114). - Pour WATSON ayant étudié le développement du bas appareil urinaire durant la vie intra utérine, il y aurait parfois au cours de développement un excès du tissu épithélial à l’union des formations wolffiennes cicatrisation et allantoïdiennes permettant avec absence l’apparition d’un temporaire de diverticule congénital(27.62.80). Il existe néanmoins certains cas particuliers : • SYNDROME D’EHLERS-DANLOS : c’est une maladie polymorphe le plus souvent autosomique dominante, touchant autant de garçons que de 56 filles et caractérisé par des anomalies congénitales dans la synthèse et la structure de collagène. La survenue d’un diverticule vésical au cours de cette affection est relativement rare et touche quasi exclusivement le garçon. Bien que ce soit difficile à prouver, le diverticule est probablement en rapport avec l'élasticité du tissu conjonctif vésical .Cependant malgré l'aspect flaccide de la vessie décrit lors des interventions chirurgicales, les études en histologie classique ou en microscopie électronique ne retrouvent pas au niveau du diverticule, le même tissu conjonctif pathologique qu'au niveau de la peau ou du diaphragme.Ces diverticules ont la particularité de se développer n' importe où dans la vessie, en général à distance des orifices urétéraux, et surtout de récidiver après cure chirurgicale, ce qui traduit leur considération comme une e n t i t é à part et d'en limiter les indications d'exérèse. Le diagnostic de syndrome d'EHLERS-DANLOS repose sur : l'hyper -élasticité de la peau à la biopsie cutanée, signe de Meténier (hyper élasticité du tarse palpébral avec luxation tarsienne) (9.84.112) • SYNDROME DES CHEVEUX CREPUS (« kinky hair syndrom ») de Menkes. C'est un trouble du métabolisme de cuivre à transmission récessive liée à l'X. le cuivre étant un composant essentiel de certains enzymes nécessaires au fonctionnement des cellules nerveuses et du tissu élastique, son déficit expliquerait, entre autres, les atteintes viscérales, les fortes incidences de troubles urinaires, parmis lesquels les diverticules seraient spécifiquement secondaires à des perturbations d’innervation du col vésical, sans obstacle. 57 • SYNDROME DE WILLIAMS-BEUREN : il est caractérisé par un déficit en élastine en rapport avec des délétions dans le bras long du chromosome 7. Il a été aussi constaté une prévalence significative des symptômes génito-urinaires(120.138). Ces différents théories restent d’ordre hypothétique et n'expliquent pas l'origine du diverticule congénital de vessie. Un seul type de diverticule reconnaît une origine démontrée : ce sont les diverticules ouraquiens qui résultent d'une perméabilité partielle congénitale du canal de l’ouraque. C-Etude clinique et para clinique : 1- Circonstances de découvertes et symptomatologie clinique Bien que asymptomatiques, les diverticules vésicaux soient volontièrement ils peuvent néanmoins être découverts par des complications dues à la pathologie ou simplement par des signes d’appels urinaires ou enfin de manière fortuite par l’échographie dont l’utilisation devient de plus en plus fréquente et banalisée. 1.1 La découverte fortuite Comme mentionné ci-dessus, les diverticules congénitaux peuvent rester muets surtout dans les cas où le diverticule est de petite taille et sans répercussions sur le haut appareil urinaire. Ces cas pourront néanmoins être diagnostiqués de manière fortuite lors des examens radiologiques effectués dans le cadre des explorations d’une autre affection du sujet. 58 1.2 Les signes d’appels urinaires L’infection urinaire : c’est le maitre symptôme dans le diverticule vésical chez l’enfant .Elle est récidivante et sa traduction sera d’intensité variable. Quelquefois , elle se manifestera par des pics fébriles itératifs et seul l’examen cytobactériologique pourra le révéler, mais devient parfois elle évidente quand l’infection se traduit par une pyurie massive et surtout terminale survenant brutalement à la fin de la miction. Elle peut être aussi responsable de complications que l’on nommera plus tard. Troubles mictionnels : elles caractérisent les lésions causales et sont souvent au premier plan du tableau clinique à savoir : L’énurésie : due à un défaut de la maturation progressive du contrôle sphinctérien de l’enfant, et on ne peut l a considérer comme pathologique que si elle persiste au-delà de l’âge de 5 ans. Dysurie : elle consiste en une miction difficile, lente et pénible, en plusieurs temps, nécessitant des efforts de poussée. Pollakiurie : c’est l’augmentation de la fréquence des mictions, elle peut être diurne et nocturne, les mictions sont peu abondantes. Rétention vésicale : il en existe deux types : .Rétention aigue : c’est l’impossibilité d’uriner malgré une envie impérieuse et douloureuse. L’examen retrouve un globe vésical. Un bilan rapide permet de choisir la thérapeutique adéquate et qui doit être instaurée en urgence(37.113.148). .Rétention chronique : c’est une vidange vésicale incomplète, qui provoque l’apparition d’un résidu post-mictionnel permanent. On l’évoque 59 devant une pollakyurie, une dysurie, une incontinence, mais aussi devant des infections urinaires à répétition, voire une insuffisance rénale. La rétention vésicale est la conséquence de la compression cervico-urétrale dû au diverticule lui-même(113.148). Hématurie : qui révèle un diverticule compliqué, à savoir une inflammation diverticulaire chronique ou une lithiase ou encore une tumeur diverticulaire. La miction en deux temps : elle est rarement présente et si elle est rapportée, on l’a trouve évocatrice d’un diverticule. Elle n’en est pas pour autant pathognomonique puisqu’on la retrouve également dans les rétentions vésicales incomplètes sans diverticule, dans les méga uretères et dans les méga vessies. Au cours de cette miction particulière, la vessie en réplétion se vide dans un premier temps, la compression qu’elle exerçait sur l’orifice diverticulaire n’existe plus, les urines contenues dans le diverticule s’écoulent dans la vessie poussant ainsi l’enfant à se soulager par une deuxième miction(75). Masse abdomino-pelvienne : due à la rétention urinaire intra diverticulaire ; cette masse est rénitente, fluctuante, mate à la percussion, varie selon la position, inconstante, elle peut n’apparaître qu’à vessie pleine et disparaître lors de la miction. Parfois cette masse persiste et pourra se confondre avec d’autres diagnostics(40.78). Signes généraux : ils accompagnent toujours une infection urinaire ou les troubles mictionnels. Ils sont plus fréquents chez l’enfant en bas âge qui pourra présenter une hypotrophie, un syndrome anémique et trouble psychiques à type d’ anorexie ou un syndrome fébrile. 60 Infection Hématurie Dysurie Enurésie Mitra: 6 cas 100% 0% 0% 0% Garat: 11 cas 72% 9% non précisé 9% non précisé Bogdanos: 22 cas 64% 5% 0% 0% 23% Evangelidis: 21 cas 90% 0% 26% 0% 57% Rafael: 6 cas 100% 0% 0% 0% 33% Ghorbel: 4 cas 75% 0% 0% 0% 25% Notre étude: 6 cas 83% 16% 16% 0% 16% De toute évidence l’infection est de loin le symptôme le plus fréquent puisque dans toutes les séries, sa fréquence dépasse les 60%. La rétention d’urine est le deuxième symptôme le plus récurrent. Les autres signes cliniques sont moins fréquents(19.38.46.54.98.118). 1.3 Les signes liés aux complications : Les diverticules congénitaux de vessie peuvent se révéler d’emblée par des manifestations clinique inhérentes à leurs complications. Les complications sont de deux ordres : Mécaniques : - Le reflux vésico-uréteral - La compression urétérale - La compression urétrale - La hernie diverticulaire - La compression du rectum 61 Réten tion 100% - L’inversion du diverticule - La compression de gros vaisseaux - La lithiase intradiverticulaire - La rupture diverticulaire - Le cancer intra-diverticulaire(110.145). Infectieuses Nous envisagerons successivement les signes associés à chacune des complications sus-nommées. 2- Les complications mécaniques Le reflux vesico-urétéro-rénal : Nous en avons dans 2 cas sur 6. Il est associé : - Soit à un diverticule para urétéral ; - Soit à tout diverticule avec abouchement directe de l’uretère ; - Soit à un diverticule comprimant l’urètre ou les deux uretères (si diverticule bilatéral) et entraînant de ce fait une rétention en amont ; Il se manifestera : - Par des infections urinaires récidivantes pouvant aller jusqu’à la pyélonéphrite aigue ou chronique avec même parfois une insuffisance rénale plus au moins sévère ; - Par des douleurs lombaires ascendantes lors de la miction : c’est le cas du reflux actif ; - Par des douleurs lombaires en dehors de la miction : c’est un reflux passif(139) ; 62 - Par une masse lombaire uni ou bilatérale correspondant à une uretèrehydronéphrose conséquence du reflux(3.5.6.13.19.24.38.46.54.98.118.151) ; Reflux Urétéro-hydronéphrose Mitra: 6 cas 66% 66% Garat: 11 cas 40% non précisé Bogdanos: 22 cas 14% non précisé Rafael: 6 cas 17% 34% Ghorbel: 4 cas 25% 0% Notre étude: 6 cas 34% 84% La compression urétérale : se manifestera par : • un gros rein hydro néphrotique ; • sténose urétérale secondaire à l’inflammation et la fibrose ; • Insuffisance rénale ; • Anurie si compression bilatérale (78.82.86.103.129.134) ; La hernie diverticulaire : les diverticules vésicaux peuvent être compris dans des hernies abdominales surtout inguinal, le diagnostic doit être fait avant la chirurgie évitant un traumatisme accidentel de la vessie. Elle se manifestera par des signes évocateurs du diverticule vésical (la miction en deux temps…) 63 associés à une masse herniaire intermittente. De nombreuses complications peuvent survenir et les plus graves sont l’étranglement et la perforation donnant ainsi un syndrome douloureux abdominal aigu(22.55.126.155). La compression du rectum : Lorsque le diverticule est de grande taille et postérieur, il peut adhérer au rectum et le comprimer. Cette compression se traduit par : - Des troubles de transit à type de constipation ; - Un véritable syndrome occlusif ; L’inversion du diverticule : concerne le diverticule de petite taille engendrant des douleurs abdominales révélatrices. Compression des gros vaisseaux par un diverticule géant de la vessie : le cas de compression vasculaire est rare chez l’enfant, se manifeste par des signes urinaires, douleur hypogastrique avec des signes vasculaires (exemple : œdème isolé des membres inférieurs)(30). Lithiase intradiverticulaire : elle est retrouvée dans 5 à 15% des cas. Deux facteurs concourent à sa formation dans le diverticule : la rétention urinaire et l’infection. Elle est faite de dépôts organiques, souvent retrouvée associer à une lithiase rénale ou vésicale(28.34.151). Le cancer intradiverticulaire : se voit dans le profil évolutif du diverticule asymptomatique ou méconnu, sur le plan histologique, les tumeurs épithéliales sont les plus fréquentes. Ils sont souvent infiltrantes dépassant la séreuse, de diagnostic souvent difficile vu leur localisation(28.41.151). Rupture spontanée du diverticule vésical : la rupture diverticulaire est très rare, elle est la conséquence d’une poussée d’hyperpression vésicale sur 64 une paroi diverticulaire fragilisée par l’inflammation chronique mais aussi correspond à un processus infectieux suraigu compliqué de nécrose et gangrène diverticulaire. La rupture doit être suspectée chez un malade qui présente une douleur abdominale basse d’étiologie obscure, l’altération de la miction et des urines teintés de sang ou un tableau de péritonite associé à des signes urinaires.(13.67.88.102). Complications infectieuses : elles résultent de la combinaison de l’infection urinaire et du reflux vésico-rénal. Les germes atteignent par voie ascendante le haut appareil. Elles se manifesteront soit par une pyélite , pyélonéphrite ou encore une pyonéphrose(6.87). 3- Examen clinique La plupart des diverticules vésicaux sont cliniquement latents. La palpation hypogastrique ne découvre qu’exceptionnellement une voussure asymétrique dont la majoration est pré ou per mictionnelle et la régression post mictionnelle sont particulièrement évocatrices. le diverticule se confond alors avec un globe vésical. 4- Diagnostic le diverticule vésical a une nature dynamique en rapport avec le changement de pression intra vésicale , le gold standard est l’UCG mictionnelle, qui permet de fournir des informations supplémentaires sur l’anatomie de l’urètre, le RVU ,le contour de la vessie et l’anatomie de l’urètre postérieur (157). 4.1 Les explorations radiologiques L’imagerie médicale est primordiale dans le diagnostic positif du diverticule vésical et notamment l’échographie et la cystographie rétrograde 65 qui permettent facilement le diagnostic, ainsi que l’Urographie Intraveineuse (U.I.V). La Tomodensitométrie (T.D.M) et l’Imagerie par Résonnance Magnétique (I.R.M) ne sont pas de pratique courante. • Echographie Les urologues concluent de plus en plus leur examen clinique par une échographie de l’appareil urinaire, non traumatique et aisément reproductible. Cette exploration est remarquablement performante pour le dépistage des diverticules de la vessie, ainsi que pour leur surveillance évolutive. Le diverticule se présente comme une formation arrondie ou plus rarement ovalaire, anéchogène avec un renforcement postérieur et une paroi fine et régulière. Le collet doit toujours être identifié afin de préciser sa taille et si possible sa position par rapport aux orifices urétéraux. La vessie est par ailleurs normale. Une éventuelle hypotonie urétérale est moins facile à identifier chez l’adulte que chez l’enfant. Un abouchement urétéral intra diverticulaire est facile à diagnostiquer. Après la miction, la taille du diverticule peut augmenter, l’urine s’évacuant dans celui-ci. Il faudra donc apprécier ses dimensions avant et après miction. Elle permet dans le même temps de l’examen de détecter un éventuel retentissement sur le haut appareil urinaire(17.43.81.83). 66 D : DIVERTICULE B : VESSIE (BLADDER) • La cystographie rétrograde Comprend obligatoirement des clichés de remplissage, vessie pleine, préet post-mictionnels selon des incidences, non seulement de face et de profil mais aussi obliques droites et gauches. Les signes radiographiques des diverticules vésicaux peuvent être des signes directs et indirects. Ils réalisent ainsi classiquement des images d’addition sphériques reliées à la lumière vésicale par le collet et peuvent aussi se traduire par un refoulement urétéral. La cystographie précise : • Le nombre ; 67 • La taille ; • La topographie ; • La qualité de la vidange des diverticules ; • Le diagnostic d’un éventuel reflux vésico-urétéral associé ; • L’évaluation de la perméabilité de la filière cervico-urétrale, ainsi que du retentissement vésical, urétéral ou rénal d’un éventuel obstacle. Toutefois, ces explorations ne permettent pas un dépistage systématique des complications lithiasiques ou tumorales des diverticules(28.73.80.89.108). Des images obliques seront nécessaires en cas de RVU associé pour mettre en évidence les rapports entre l’uretère et le diverticule (157). Cystographie objectivant un diverticule vésical 68 • Urographie intraveineuse De moins en moins utilisées, d’ indication limitée quand elle est réalisée, permet de voir le diverticule sous forme d’une image d’addition arrondie ou plus rarement ovalaire au contact de la vessie qui se remplit plus ou moins rapidement de contraste après injection. Il est facilement différencié de l’aspect de « vessie à oreilles » observé chez l’enfant. Une compression extrinsèque de la vessie par le diverticule est fréquente. Le collet est le plus souvent mal dégagé et ses rapports avec le méat urétéral sont imprécis, même sur les incidences obliques et de profil. L’intérêt de l’UIV est d’apprécier le retentissement sur l’uretère pelvien. Il peut être déplacé et/ou comprimé par le diverticule avec hypotonie sus-jacente. Elle permet également d’apprécier la normalité du reste de la vessie et de diagnostiquer un retentissement sur le haut appareil urinaire. Le cliché permictionnel affirme l’absence d’obstacle à l’évacuation de l’urine et met en évidence les variations de volume du diverticule et d’éventuelles modifications du calibre urétéral. Le cliché postmictionnel montre l’importance du résidu dans le diverticule et la distension de celui-ci(80.89.103). • Tomodensitométrie Elle n’est pas réalisée pour diagnostiquer le diverticule, mais plutôt pour apprécier ces rapports locorégionaux ; ou lors d’un examen effectué dans le cadre d’une autre pathologie pelvienne le diverticule sera découvert de manière fortuite. Il s’agit d’une formation liquidienne para vésicale. Le diagnostic différentiel avec une masse liquidienne d’une autre origine est posé devant le remplissage du diverticule par le produit de contraste. La TDM 69 apprécie parfaitement le refoulement et/ou la compression de l’uretère pelvien par le diverticule. Dans certains cas, son collet est très bien repéré(43.105.140). Image scannographique objectivant un diverticule posterieur avec une dilatation pyelocalicielle gauche. • Imagerie par résonance magnétique Le contenu du diverticule a les mêmes caractéristiques de signal que l’urine. Sa communication avec la vessie est parfois mieux déterminée grâce à l’étude dans les trois plans de l’espace(140). 70 Fréquence d’utilisation des différents moyens d’imagerie Echographie UCG TDM IRM Mitra: 6 cas 100% 100% 0% 0% Bogdanos: 22 cas 100% 100% 40% 0% Evangelidis: 21 cas 100% 100% 0% 0% UIV 0% 50% 0% Rafael: 6 cas 100% 100% 100% 0% 100% Stage: 3 cas 100% 100% 0% 0% 100% Notre étude: 6 cas 100% 100% 0% 0% 0% Comme toutes les séries le montrent(19.38.98.118.142), l’UCG et l’échographie sont systématiquement proposées, notamment l’UCG qui est prouvée indispensable dans le diagnostic et l’exploration du diverticule vésical. Toutes les études de cette pathologie ont précisé l’importance et même le caractère indispensable de l’UCG. L’UIV était également, il y’a une dizaine d’années, systématiquement effectuée mais son utilité s’est avérée progressivement diminuée au vu des nouvelles méthodes d’exploration notamment la TDM. Ainsi, la TDM est de plus en plus prisée par le clinicien car elle permet de localiser avec précision l’uretère par rapport au diverticule. L’IRM, quant à elle ,est très utile pour juger des complications notamment l’hydronéphrose mais très rarement effectuée vu son coût qui reste encore très élevé. 71 La scintigraphie au DMSA permet d’étudier la fonction rénale en cas de RVU associé. L’étude urodynamique peut être performante dans l’évaluation de la dysfonction vésicale : acontractilité ou hypocontractilité du détrusor. 4.2 Les explorations endoscopiques La cystoscopie est fondamentale car elle donne les dimensions du collet du diverticule et sa position par rapport au méat urétéral. Dans certains cas, un collet très large peut être franchi par le cystoscope, ce qui permet la visualisation de la paroi du diverticule et l’identification d’un éventuel orifice urétéral intra-diverticulaire. La cystoscopie précise également l’aspect trabéculé ou non de la paroi vésicale (28.80). 4.3 Les explorations biologiques L’examen cytobactériologique des urines Il viendra compléter ces explorations, l’antibiogramme permettra un traitement parfaitement adapté, de façon à pratiquer les explorations rétrogrades le plus précocement que possible(21). Bilan sanguin pré opératoire NFS à la recherche d’une anémie et/ ou une hyperleucocytose. Ionogramme sanguin avec taux d’urée et de la créatinine. Le taux de prothrombine (T.P). 4.4 Les explorations urodynamiques Une étude urodynamique a été faite sur une série de onze enfants de 6 à 11 ans ; suggére que les troubles urodynamiques (à savoir le dysfonctionnement vésico-sphinctérien, les troubles fonctionnelles de la 72 miction) peuvent causer les diverticules et contribuer à l’installation ou la persistance de reflux vésico-urétéraux et doivent être considérés dans les indications thérapeutique des diverticules(28.128.150). 4.5 Diagnostic prénatal Il s’agit du moyen du diagnostic idéal, puisqu’il permet une meilleure approche thérapeutique, il permet surtout d’éviter la survenue de complications (48.135). D- Diagnostic Differentiel Si le diagnostic du diverticule vésical est relativement aisé, la distinction entre diverticules congénital et acquis l’est moins. Le diagnostic positif du diverticule congénital ne sera donc retenu qu’après avoir éliminé: - Les diverticules acquis ; - La vessie multi-diverticulaires ; - Le diverticule iatrogène ; - Fausses images radiologiques; 1- Les diverticules acquis Ils sont provoqués par un obstacle infra vésical lequel provoque une trabéculation de la paroi vésicale. Une à plusieurs cellules vésicales peuvent faire hernie hors de la paroi vésicale et constituer un diverticule. Le diagnostic de diverticules vésicaux acquis chez l’enfant se fait donc sur deux critères principaux: 73 • La recherche d’une cause à la rétention ; • Les caractères anatomopathologiques et cliniques ; 1.1 Les causes Les valves congénitales de l’urétre postérieur. Les sténoses congénitales de l’urétre. La poche sous urétrale sténosante. Un phimosis serré. Une vessie neurologique. Une spina bifida. Une cause iatrogène est liée à la déhiscence de l’orifice urétéral après dissection de l’uretère pour cure de reflux vesico- urétéral ou bien une sténose cicatricielle de l’urètre après la mise en place traumatique d’une sonde vésicale.(2 ;21 ;24 ;28 ;66 ;96 ). 1.2 Les caractères anatomopathologiques Classiquement, les diverticules acquis sont multiples et de petites tailles et ne reconnaissent pas de localisations préférentielles au niveau de la vessie, survenant sur une paroi hypertrophique ou trabéculée du fait de la rétention chronique, et dont la paroi interne est représentée par la muqueuse vésicale, la paroi externe par le tissu adipeux et fibreux péri-vésicale sans interposition des fibres musculaires.(20.28.96). 1.3 Les caractères cliniques propres aux diverticules acquis Le tableau Clinique est dominé par un syndrome rétentionnel avec : - Dysurie - Douleur abdominale - À l’examen ,un globe vésical 74 2- Vessies Multi-Diverticulaires Il s’agit d’une affection rare et difficile à classer, dont la première observation parait avoir été reportée par Cendron chez une fille de 4 mois atteinte d’hypoplasie des muscles de la paroi abdominale. Il s’agit de diverticules multiples sans obstacle cervico-urétéral. Cendron estime qu’ils peuvent représenter un défaut de mésenchymatisation au niveau de la vessie, non pas une lame régulière de tissue musculaire compact mais des îlots de fibres musculaires entre lesquelles la muqueuse fait hernie. 3- Les diverticules iatrogènes Dans ce cas, le diverticule est secondaire à une lésion de la paroi vésicale lors d’une intervention de voisinage: c’est l’exemple de la déhiscence de l’orifice urétérale après cure d’un reflux(21). Il est aussi décrit des cas de diverticule vésical engendrés lors d’une cure laparoscopique d’une hernie inguinale ou d’un kyste ovarien(60). 4- Les fausses images radiologiques 4.1 Les duplicités vésicales Certaines malformations vésicales peuvent évoquer lors de l’U.I.V ,un diverticule de grande taille; c’est l’exemple de la duplicité vésicale, il s’agit d’une malformation rare se présentant sous trois aspects: • Les dédoublements vésicaux: Les deux vessies peuvent être séparées ou unies à leur partie inférieure au niveau du col; dans le premier cas (duplication complète) chacune des deux vessies reçoit un uretère et drainé par un urètre. L’appareil génital qu’il soit masculin ou féminin est double. Dans le deuxième cas (duplication incomplète) 75 la vessie est bilobée mais le col et l’urètre sont unique, cette malformation peut être associée à une urétérocèle ou un diverticule vésical. • Les cloisonnements vésicaux: Peuvent être sagittaux ou frontaux. Ils semblent dus à la présence d’une cloison uro-rectale surnuméraire. Ces cloisons sont complètes ou partielles très fréquemment associées à des duplications urétérales. • Vessie en sabliers : Cette malformation serait due à une mauvaise jonction entre les parties méso-et ecto-dermiques de la vessie. Elle a un aspect dédoublé par un anneau de striction entre deux étages supérieurs et inférieurs.(21.79) 4.2 Les cornes vésicales Peuvent donner l’aspect de diverticules vésicaux à l’urographie surtout chez l’enfant de moins de 3 ans où elles descendent vers les canaux inguinaux. Ces aspects trompeurs disparaissent lors de la cystographie rétrograde quand la vessie reprend sa forme arrondie(21). 4.3 L’urétérocèle Appelé également diverticule urétéral , peut entrer en confusion avec le diverticule vésical, mais il ne donne pas l’image d’addiction lors de la cystographie.(21.141) 4.4 La duplication urétérale C’est une anomalie rare, pouvant se confondre avec un diverticule vésical, si elle intéresse l’uretère distal et pouvant être associée à un urétérocèle ou à un diverticule vésical(21.77.141). 76 4.5 L’uretère borgne Après néphrectomie ou hémi- néphrectomie; peut évoquer faussement un diverticule vésical(132). E_Complications Du Diverticule Vésical : L’infection urinaire avec la lithiase et la dégénérescence tumorale sont les complications les plus fréquentes chez l’adulte. Chez l’enfant, c’est l’infection urinaire qui domine. 1- L’infection urinaire (I.U) Les germes les plus communs sont proteus, staph dore et colibacilles .Elle est souvent révélatrice du diverticule dans 70% des cas et représente la principale complication (87.142). Elle peut évoluer vers l’abcédation et la perforation sous péritonéale ou intra rectale, l’échographie montre une hyperéchogénicité et une agglutination intradiverticulaire dont il est impossible de les différencier d’un caillot ou d’une tumeur. La recherche de critère de mobilité pour diagnostiquer un caillot est illusoire si le diverticule est de petite taille ,par contre un niveau déclive lors des mouvements des patients est évocateurs d’urines infectées ou d’hémorragie intra diverticulaire . L’UIV et la cystographie montrent des images lacunaires ,l’absence de rehaussement après injection de produit de contrast à la TDM est en faveur d’un caillot.(87) La diverticulite est rare et se traduit par un épaississement de la paroi du diverticule, une prise de contraste de la paroi avec augmentation de la densité 77 de la graisse péri diverticulaire à la TDM. L’obstruction de l’orifice diverticulaire conduit à un abcès. En échographie, c’est une masse hypo-échogène à paroi épaisse paravésicale, le collet est difficile à repérer dans ces cas. En TDM le collet obstrué, est facilement localisé. La paroi épaisse est bien visible, le contenue est dense sans modification après l’injection et la densité de la graisse péri diverticulaire est augmentée(87.111.118) 2- Lithiase intra diverticulaire Qu’elle soit intrinsèque et directement favorisée par la stase et l’infection urinaire ou extrinsèque d’origine rénale ou vésicale. Une lithiase complique 5 à 15% des diverticules de la vessie, elle prend naissance à partir de dépôt organique (pus, cellules épithéliales desquamées), sur lequel se déposent des sels urinaires ; elle a une matrice calcique et sa taille est variable. Une métaplasie épidermoide de la muqueuse l’accompagne souvent. Son diagnostic est facile sur ASP qui montre une opacité latéralisée dont le siège intra diverticulaire est confirmé par l’échographie, et plus accessoirement par l’UIV. En échographie, son aspect est typique : formation hyperéchogéne intradiverticulaires avec cône d’ombre postérieur. Elle peut être isolée ou associée à une lithiase vésicale. Voir prendre la forme d’un calcul en sablier à cheval sur le collet diverticulaire, son traitement est traditionnellement chirurgical mais elle parait tout de même accessible à une lithotritie endoscopique prudente (28.34). 78 3- Tumeurs intra diverticulaire Essentiellement à l’âge adulte, la prévalence des tumeurs intradiverticulaires varie selon les séries de 1,7 à 8,6 pourcent .Il s’agit de tumeur épithéliale. Le diverticule de vessie est considéré comme un facteur favorisant la survenue d’un cancer. Ces tumeurs sont graves car rapidement infiltrantes. La carcinogenèse parait directement corrélée à la stase urinaire ainsi qu’à l’infiltration chronique. La dissémination néoplasique est favorisée par la minceur de la paroi diverticulaire, caractérisée par une couche musculaire inconstante. Sur le plan anatomopathologique, les tumeurs transitionnelles prédominent. Les lésions épidermoides sont aussi, fréquentes, alors que les formes mixtes et les adénocarcinomes sont r ares et les sarcomes sont exceptionnels. L’hématurie est la principale symptomatologie d’appel de ces lésions dont le diagnostic classiquement tardif mais qui a bénéficié des progrès de l’imagerie médicale : l’échographie est fondamentale car la cystographie est parfois non contributive (collet étroit infranchissable et tumeur strictement intra-diverticulaire). En échographie, il s’agit d’une formation échogène intradiverticulaire à contours plus au moins réguliés et enfin prennent le contraste à la TDM.(47.64) Son diagnostic a bénéficié aussi de la miniaturisation des instruments optiques. Les biopsies ainsi que les résections endoscopiques de ses tumeurs exposent à un risque majeur de perforation diverticulaire. 79 Leur traitement est donc préférentiellement chirurgical sous forme d’une simple diverticulectomie ou d’une cystectomie radicale. Les difficultés diagnostiques ainsi que la rapide évolutivité de cette pathologie tumorale constituent des arguments non négligeables en faveur de l’exèrèse systématique de tout diverticule diagnostiqué (4.12.28.41.47.57.134). 4- Compressions marginales Par rapport aux complications précédentes les troubles compressifs sont principalement inhérents aux volumineux diverticules postérieurs ou posterolatéraux. Le retentissement diverticulaire rectal se traduit essentiellement par un ténesme ou une constipation sans conséquences mécaniques majeures.(27.106). La compression urétérale pelvienne est, par contre, susceptible d’induire une urétérohydronéphrose sévère, une sténose urétérale secondaire à l’inflammation et à la fibrose, Une insuffisance rénale, une anurie si compression bilatérale. .(78 ;82 ;86 ;103 ;129). Des sciatalgies représentent la symptomatologie prépondérante des compressions nerveuses pelvi-péritonéales. L’axe vasculaire iliaque peut lui aussi être concerné et les diverticules se compliquent ainsi d’une thrombose veineuse d’amont.(18.30). Les compressions urétrales entraînant une dysurie exceptionnelles.(7.99.110.137). 80 mais sont 5- Rupture L’évolution naturelle des abcès diverticulaires est la dissémination ou la fistulisation dans la cavité péritonéale, l’espace péri-vésical ou le tube digestif terminal. Les ruptures intra-péritonéales spontanées des diverticules de la vessie sont rarissimes ; elles peuvent être la conséquence d’une poussée d’hyperpression vésicale sur une paroi diverticulaire fragilisée par l’inflammation chronique mais aussi peut correspondre à un processus infectieux sur aigue, compliqué de nécrose et de gangrène diverticulaire. (1 3 ; 6 7 ;88 ;102) . 6- La rétention aigue d’urine associé au reflux vésico-urétéral C’est une comlication très rare de diverticule congénital de la vessie.(5) F-Diverticule Vésical Congénital Et Malformations Associées : Les diverticules congénitaux de vessie peuvent s’associer parfois : - Soit à d’autres malformations touchant l’arbre urinaire ou d’autres organes. - Soit à une maladie générale essentiellement la maladie d’EHLERS DANLOS. 1- Les malformations 1.1 Urinaires Peuvent accompagner un diverticule congénital de vessie des malformations vésicales, urétérales, urétero-rénales, ou rénales pures. • Les malformations vésicales Une vessie double, cloisonnée ou déformée peut comporter un diverticule congénital. 81 • Les malformations urétérales - Duplication urétérale. - Urétérocèle. - Méga-uretère congénital. • Les duplications urétéraux-rénales • Les malformations rénales - Agénèsie rénale - Dysplasie rénale - Hypoplasie rénale 1.2 Digestives - Hernie hiatale - Imperforation anale - Côlon double 1.3 Pulmonaire Il est décrit un cas d’hypoplasie du lobe supérieur du poumon gauche chez un enfant porteur de diverticule vésical congénital(141). 2- Les maladies générales 2.1 La maladie d’EHLER DANLOS C'est une maladie congénitale familiale connue depuis longtemps, cette affection touche le tissu conjonctif avec augmentation de nombre des fibres élastiques avec une diminution du collagène. Elle se manifeste par une hypotonie généralisée avec hyperlaxité articulaire, un retard psychomoteur, responsable d'anomalies digestives (hernie hiatale, hernie diaphragmatique …) vasculaires, pulmonaires. 82 Les manifestations vésicales sont moins bien connues, caractérisées par des diverticules congénitaux multiples et récidivants sans obstacle infra-vésical.(9.11.23.112). 2.2 Le syndrome de MENKES C'est un syndrome héréditaire, lié au sexe à transmission récessive touchant les garçons. Il résulte d'une anomalie de métabolisme du cuivre et se manifeste par des anomalies des cheveux qui sont fins dép igmentés, clairsemés et fragiles, des signes d'atteinte cérébrale et cérébelleuse et chez certains enfants, on a décrit des diverticules congénitaux de vessie.(27.69). 2.3 La maladie de LITTLE Il s'agit d'une diplégie cérébrale infantile survenant dès les premiers mois de la vie chez des enfants prématurés ou en état d'asphyxie. Cette maladie résulte de lésions cérébrales entrant dans le cadre des encéphalopathies infantiles. Un cas de diverticule congénital de v essie associé a été décrit(27) 2.4 Le syndrome de KLIPPELFEIL C'est une malformation congénitale de la colonne cervicale présentant une atrophie des corps vertébraux qui sont plus aplaties, soudés en blocs irréguliers avec des arcs postérieurs fusionnés donnant l'impression d'une absence de cou. Il s’y associe fréquemment à un retard psychomoteur(27). 83 E_Traitement L’objectif de la prise en charge thérapeutique des diverticules de la vessie, est d’assurer une dynamique mictionnelle évitant toute stase vésicale inopportune , source fréquente de complications évolutives. 1- Moyens 1.1 Traitement médical Si le diverticule est de petite taille, de découverte insidieuse et n’entraine ni trouble mictionnel ni répercussion au niveau du haut ou du bas appareil, seule la surveillance et le traitement anti-infectieux en constitueront le traitement. 1.2 Traitement chirurgical Le traitement est chirurgical en cas de diverticule symptomatique ou compliqué, bien que pour certains l'indication soit systématique au-delà d'un certain volume .La diverticulectomie peut être réalisée à ciel ouvert par voie retro pubienne ou endoscopique et ce avec réimplantation , associée ou non à un remodelage urétéral.(2.25) Cette intervention doit se pratiquer sur des urines stériles et sous antibioprophylaxie l’anesthésie est générale ou locorégionale . Si l’échographie est généralement suffisante pour poser le diagnostic d’un diverticule vésical la stratégie thérapeutique est mieux guidé par la cystographie ou le scanner pelvien . 1.2.1 Voies chirurgicales à ciel ouvert La préparation est standard. On vérifie la négativité de l'étude cytobactériologique urinaire ou en son absence une antibiothérapie de 24 84 heures est nécessaire. L’abord peut être vésical et c'est généralement une courte incision médiane sous ombilicale sus-pubienne, avec section longitudinale des muscles pyramidaux en contact avec la symphyse pubienne. L’abord peut être aussi de type Pfannenstiel avec ses variantes. Après l'exposition par un petit écarteur autostatique et affaissement du fascia prévésical. On peut pratiquer une ablation diverticulaire par voie endovésicale, par voie extra vésicale pour les diverticules de petites tailles, ou par voie mixte. les éléments du choix sont pris en compte en préopératoire. Le danger de la chirurgie des diverticules est de léser les uretères ou le rectum car ils se développent à leur contact ou à leur proximité. Traditionnellement la chirurgie ouverte était le gold standard. a- Diverticulectomie par voie endovésicale Attribuée à Young en 1906, prônée par Aboulker et coll. La voie trans-vésicale s’adresse à des diverticules dont le diamètre ne dépasse généralement pas 5 cm. Le patient est installé, avec un accès au rectum et la verge dans le champ opératoire. L’opérateur se place du côté opposé à sa main dominante, son aide en face de lui. Premier temps : repérage du diverticule L’incision pariétale sousombilicale est courte et sagittale, mais les incisions horizontales sont tout aussi adaptées et ont leurs partisans. L’incision vésicale est sagittale, l’exposition intravésicale se fait classiquement à l’aide d’un écarteur de Hryntschak et de sa valve médiane . Mais cet écarteur peut masquer l’orifice de certains diverticules. Il est alors avantageusement remplacé par un écarteur de Gosset, éventuellement associé à une suspension des berges de l’incision 85 vésicale. L’exploration de la cavité vésicale est la règle, afin de s’assurer de l’absence de toute tumeur urothéliale. Il est généralement préférable, en début d’intervention, de cathétériser l’uretère homolatéral au diverticule avec une sonde urétérale, qui servira de repère lors de la dissection et qui sera retirée en fin d’intervention. Lorsque l’orifice du diverticule est identifié, il est tracté par un ou deux fils qui sont passés en X. Il est souvent recommandé, pour faciliter la dissection, de maintenir un certain volume dans le diverticule. Ceci est rendu possible, soit en tassant une compresse dans le diverticule, soit en remplaçant les fils tracteurs par une sonde de Foley dont le ballonnet est gonflé dans la poche diverticulaire. Deuxième temps : résection du diverticule, Le collet diverticulaire est alors incisé au bistouri électrique de façon circonférentielle sur toute la profondeur de la paroi, pour séparer le diverticule du reste de la vessie. La mise en tension des fils tracteurs permet de tirer le sac diverticulaire et de l’orienter. La dissection est alors poursuivie vers l’apex du sac, préférentiellement aux ciseaux de Metzenbaum et en libérant pas à pas les tractus préalablement électrocoagulés. La crainte de provoquer une plaie urétérale doit guider chaque geste tout au long de l’intervention. Habituellement l’ensemble du diverticule peut être disséqué de cette façon, mais il arrive, surtout lors d’antécédents infectieux, que la dissection de l’apex diverticulaire soit particulièrement laborieuse et que les rapports avec l’uretère soient difficiles à établir. Il est préférable d’abandonner un fragment de la paroi, si possible après électrocoagulation de la muqueuse, plutôt que de mettre en danger l’uretère. 86 Troisiéme temps : fermeture, La brèche vésicale est refermée en un ou en deux plans, à l’aide de fils résorbables et en prêtant toujours attention à ne pas prendre l’uretère dans la suture. La vessie est enfin drainée par une sonde urétrale à double courant et fermée en un ou deux plans avec un fil résorbable. L’espace de Retzius est drainé et la paroi abdominale fermée. Figure 10 : Diverticulectomie par voie endovésicale pure . 87 - A-Exposition d’un diverticule rétro-urétéral droit, écarteur de grosset réclinant la paroi abdominale. 2-Orifice du diverticule 3-Sonde urétérale intubant l’uretère homolatéral au diverticule - B-Fils tracteurs de la paroi vésicale passés en X Traction sur l’orifice du diverticule Fils de fermeture de l’orifice du diverticule - C-Fils de fermeture de l’orifice vésical des diverticules passés dans le plan musculaire. - D-Fils de fermeture de l’orifice vésical du diverticule passé dans le plan muqueux. b- Diverticulectomie par voie extra vésicale Attribuée à czerny en 1897 (2.68). Elle évite l’ouverture vésicale qui n’est pas en soi un geste à morbidité élevée et peut nécessiter un abord infra péritonéal et s’adresse généralement à de petits diverticules. • Matériel Grand écarteur de grosset, deux valves malléables. • Manœuvre utile Sonde urétrale par laquelle on gonfle la vessie avec 150 ml environ de sérum physiologique, puis on la vide : cela peut très souvent laisser le diverticule sous tension, aidant les temps opératoires ultérieurs (2.42.74.98). 88 • Voie d’abord La voie d'abord est médiane sus-pubienne sous ombilicale ; on refoule le péritoine et on met en évidence la vessie. • Découverte du diverticule et de l'uretère Après l'exposition de la fosse iliaque interne du côté du diverticule. On visualise des vaisseaux iliaques ensuite on repère l’uretère sur lacs au niveau du détroit supérieur. On positionne l'écarteur de Gosset ainsi qu'une valve malléable réclinant, à l'aide d’un champs, le cul-de-sac péritonéal ; tandis que l'aide expose avec le petit bec d'une seconde valve malléable, voire avec un tampon monté, le diverticule en refoulant la vessie. A ce stade, si le diverticule n’est pas aisément identifiable (adhérences,…), on peut à nouveau gonfler la vessie. • Dissection diverticulaire Traction du fond diverticulaire à l'aide d'une pince de Duval ou d'une pince en cœur. Hémostase préventive systématique de toutes les adhérences en portant une attention toute particulière à l'uretère (repéré sur lacs) et au rectum. La dissection ne peut, le plus souvent, être menée de manière idéale : de manière circulaire, de la superficie en profondeur. Enfin la « coque » diverticulaire est extériorisée et l'on aborde le collet. • Incision du collet La tranche vésicale est repérée par un fil à résorption lente 0 par des points passés. Après ablation de la pièce (analyse histologique), on 89 introduit le doigt en intra vésicale à la recherche d'une anomalie , puis fermeture extra muqueuse de la brèche vésicale et drainage aspiratif, et fermeture pariétale. L’uretère est aors couché dans le lit de l’incision. Le détrusor est suturé en arrière de l’uretère, permettant à la fois la fermeture de l’orifice diverticulaire et la confection d’un dispositif anti reflux par adossement l’uretère.(2.31.74.90.146). Figure 11 : Traitement extra vésical exclusif des diverticules vésicaux de l’enfant. 90 de A-Trajet de l’incision B-Ouverture de la paroi vésicale sur le diverticule avec respect de l’urothélium C-L’uretère est couché dans le lit de l’incision pariétale D-Le détrusor est refermé derrière l’uretère réalisant un adossement de celui-ci. c- Diverticulectomie par voie mixte C’est la voie la plus sûre en cas de diverticules volumineux ou inflammatoires. Premier temps : repérage du diverticule, l’incision pariétale sousombilicale doit être sagittale. Un abord extravésical pur peut être tenté d’emblée. La vessie sera alors volontiers cathétérisée et remplie de façon rétrograde pour faciliter la distension du diverticule. Cependant,le premier temps est généralement transvésical, comme décrit pour l’abord transvésical pur. L’exploration de la cavité vésicale est la règle, afin de s’assurer de l’absence de toute tumeur urothéliale. Le cathétérisme urétéral est tout particulièrement recommandé. Une des difficultés de l’exposition sera de maintenir un équilibre entre l’exposition intravésicale et extravésicale. Pour ce faire, la paroi est maintenue par un écarteur de Gosset après avoir retiré l’écarteur de Hryntschak, les berges de la vessie sont repérées par des fils préférentiellement passés en X pour éviter de déchirer la paroi. L’abord extravésical doit rester strictement sous-péritonéal. À l’aide de valves malléables solidarisées à l’écarteur de Gosset ou de valves de Richet, le péritoine est refoulé vers le haut et la vessie en dedans, pour exposer la fosse iliaque , celle-ci est barrée, chez l’homme, par le canal déférent qui est préservé à chaque fois que cela est possible. Cela est particulièrement 91 important lors du traitement des diverticules congénitaux du jeune garçon. L’uretère est repéré au niveau du promontoire et peut, même, être prudemment mis sur lacs. L’identification du diverticule est parfois difficile, celle-ci est alors facilitée par l’introduction d’un doigt intravésical dans le diverticule, au détriment de l’amplitude de vision dans le champ opératoire. Lorsque le diverticule est repéré, il est saisi par une pince autostatique atraumatique : pince de Duval. Deuxième temps : résection du diverticule, Le diverticule sera progressivement disséqué très délicatement au contact de l’uretère et du rectum, auxquels les volumineux diverticules sont adhérents. Dans l’éventualité de la dissection laborieuse d’un diverticule inflammatoire, l’abandon d’un fragment du sac est préférable à une dissection trop poussée et dangereuse pour l’uretère ou le rectum. Il existe, cependant, des situations où le sacrifice de l’uretère terminal s’avère indispensable , Cela nécessite une réimplantation secondaire. Une dissection réussie conduit au collet diverticulaire, où la paroi vésicale sera ouverte. En cas de besoin, le sac diverticulaire peut être ouvert précocement pendant la dissection, afin de faciliter le repérage du collet. Un doigt intrarectal peut aussi guider la dissection postérieure. troisiéme temps : fermeture de la brèche pariétale créée par l’ablation du collet et sera refermée par voie extravésicale, ainsi une éventuelle suture de la muqueuse peut être menée par voie intravésicale. La zone de dissection sera largement drainée, habituellement par un drain de Redon. La vessie sera refermée et drainée de préférence par une sonde double-courant. Enfin, la paroi abdominale est fermée (2.31.74.125) 92 Figure 12 : Diverticulectomie vésicale par voie mixte Vessie ouverte et repérée par des points passés en X, uretère droit repéré sur lacs, diverticule exposé par une prince de Duval et parfaitement ouvert. 93 Figure 13 : Diverticulectomie transvésicale décrite par Kelalis (72) 1-2-2Diverticulectomie endoscopique • Endoscopie Les fibres musculaires lisses entourant le collet diverticulaire peuvent être schématiquement assimilées à un sphincter dont la tonicité peut pénaliser la vidange diverticulaire. Le traitement endoscopique des diverticules vésicaux correspond essentiellement à l'incision ou à la résection profonde de cet anneau musculaire afin d'améliorer la perméabilité du collet. Il peut, par ailleurs, comporter une électrocoagulation muqueuse(92.115). • Résection du collet diverticulaire Elle permet un drainage optimal du diverticule. 94 L’anesthésie consiste en une péridurale ou rachianesthésie en dehors de leurs contre-indications. Apres l'installation du malade en position gynécologique, on fait un toucher rectal sous anesthésie, et on explore la vessie et l'urètre par l'endoscope. Si le collet diverticulaire est trop étroit pour admettre l'endoscope, l'utilisation de l'urétéroscope s'avère fort utile. Ce même appareillage peut de plus traiter un éventuel calcul par ondes de choc lorsque l'ouverture du collet n'a pas permis son extraction (92.115). Chirurgie endoscopique : Cette voie d'abord est destinée au traitement des diverticules avec un collet de petit calibre. Le traitement débute par la résection du collet à 6 heures . Le premier temps consiste à prendre contact avec les fibres musculaires profondes qui devront être réséquées. L'intervention sera poursuivie dans ce plan de façon circulaire. La finesse de la paroi impose une certaine prudence pour ne pas perforer la paroi vésicale. Certains auteurs ont proposé de pratiquer en plus une électrocoagulation de l'ensemble de la muqueuse diverticulaire, dans le but d'entraîner une cicatrisation rétractile et une diminution du volume de la poche, mais sans apporter la preuve de l'utilité de cette manœuvre. Une sonde vésicale à double courant est mise en place à la fin de l'intervention pour permettre un éventuel lavage vésical, en cas d'hématurie 95 et en absence de large brèche vésicale la sonde vésicale est laissée cinq voire dix jours s'il existe une large perforation vésicale. En cas d’hématurie abondante ,un lavage continu est indispensable et ce pour veiller à ce qu’il ne se forme pas de caillot qui pourrait venir obstruer la sonde et provoquer une extravasion douloureuse du liquide d’irrigation. Les diverticules de l’enfant nécessitent urétérale quasi constante (104.143.149.150) 96 une réi mplantation Figure14 : Diverticulectomie par voie endoscopique . A,B vue initiale 97 A Vue endovésicale 1- Collet diverticulaire 2- Signes de luttevésicaux 3- Orifice urétéral 4- Urèthre prostatique B Vue en coupe sagittale correspondante 1- Collet diverticulaire 2- Uretère 3- Diverticulaire 4- Prostate 5- Urèthre C D Vue après incision à six heures du collet diverticulaire C vue endovésicale : ouverture du diverticule à six heures D vue en coupe sagittale correspondante E F vue en fin de résection E vue endovésicale : ouverture large du diverticule de la vessie F vue en coupe sagittale correpondante 1-2-3 Traitement laparoscopique Bien que la laparoscopie soit largement utilisée dans d'autres spécialités chirurgicales (notamment la chirurgie digestive) elle n'a pas encore pris dans le cas du diverticule congénital de la vessie une place prépondérante. Le diverticule vésical constitue une nouvelle indication pour la chirurgie laparoscopique. laparoscopiques possibles : - Intravésicale 98 La littérature décrit 3 voies - Extravésicale - Pneumovésicale • Laparoscopie transvésicale : La diverticulectomie laparoscopique fut décrite pour la première fois en 1992 Cette technique a donné lieu à la publication d’expériences individuelles, mais rarement de séries de patients, l’expérience en la matière semblant limitée. Si cette procédure a fait la preuve de sa faisabilité, elle n’a pas encore fait la preuve de son utilité, car les temps opératoires rapportés sont rédhibitoires. La diverticulectomie laparoscopique ne connaît qu’une contre-indication absolue, la présence d’une tumeur urothéliale. Il est plus prudent d’étendre la contre-indication aux patients ayant un antécédent de tumeur urothéliale. Premier temps : mise en place d’un système de repérage du diverticule La difficulté essentielle de la technique est liée au repérage peropératoire du diverticule. Plusieurs artifices peuvent être utilisés à cette fin. La transillumination du diverticule au moyen d’un cystoscope est un moyen efficace, mais la stabilité de l’exposition reste un problème majeur. La mise en place d’une sonde de Foley dans le diverticule, où son ballonnet est gonflé, assure une exposition autostatique de bonne qualité et le contact avec le ballonnet assure le repérage du diverticule. Une amélioration a été apportée par Porpiglia et al.. Ces auteurs combinent le positionnement d’une sonde de Foley Ch 14 dans le diverticule avec la mise en place d’une sonde de Tiemann Ch 12 dans la vessie .Chaque compartiment peut alors être rempli ou vidé, indépendamment. Le recours à ces manœuvres, qu’il soit de principe, c’est-à-dire réalisé en début 99 d’intervention, ou de nécessité, c’est-à-dire réalisé au décours de celle-ci, impose de garder un accès stérile à l’urètre pendant toute la procédure. Deuxième temps : installation et voie d’abord Deux voies d’abord peuvent être utilisées, trans- et sous-péritonéales, sans que cela ait d’incidence sur l’installation du patient : décubitus dorsal, jambes écartées sur des appuis- cuisses et position de Trendelenburg, d’autant plus prononcée que l’abord de la vessie sera transpéritonéal. L’opérateur se place du côté opposé à sa main dominante, un aide, au minimum, en face de lui et le moniteur vidéo dans l’axe du patient. La voie transpéritonéale est la plus fréquemment utilisée, car elle offre une vision plus large, même si elle expose à des complications potentiellement plus graves, comme la lésion d’un organe intrapéritonéal ou l’apparition postopératoire d’un uropéritoine. L’optique est introduite par un trocart ombilical de 10 mm, certains préconisant l’utilisation d’une optique de 30°. Deux trocarts opérateurs au minimum sont nécessaires, placés environ à mi-hauteur de chaque ligne unissant épine iliaque antéro-supérieure et ombilic. Les vaisseaux iliaques, ombilicaux et, chez l’homme, le déférent, sont repérés. Le péritoine est ouvert en regard du diverticule. Celui-ci est reconnu grâce, soit à la lumière de l’optique endovésicale, soit au ballonnet de sonde qui y a été introduit, soit, enfin, au sérum physiologique qui le remplit, éventuellement additionné d’indigo–carmin. La proximité de l’uretère rend l’utilisation d’une pince bipolaire fortement recommandée afin de minimiser le risque de lésion de celui-ci. La dissection est alors conduite pas à pas vers le collet du diverticule, où il sera réséqué. 100 Troisième temps : fermeture La vessie est refermée au fil résorbable et drainée, de la même façon que pour la chirurgie ouverte. Il peut être utile de clamper la sonde vésicale durant ce temps pour éviter une fuite du gaz d’insufflation. Le diverticule est extrait dans un sac au travers d’un trocart. Il est plus prudent de mettre en place un drain de Redon dans le pelvis, dont l’ablation pourra être précoce.(156) Figure15 : Exposition et drainage vésical pour diverticulectomie vésicale cœlioscopique (F. Porpiglia, Urology 2002; 60: 1045-1049.). 1. Diverticule ; 2. Sonde de Foley dans le diverticule ; 3. Sonde de Tiemann dans la vessie. • Laparoscopie extravésicale Sur abdomen préparé, une incision médiane de 2 cm est effectuée juste en dessous de l'ombilic. Cette incision permet d’identifier le fascia abdominal antérieur. On ouvre celui-ci et on sécurise les deux bords 101 aponévrotique avec un fil Vicryl 0. A partir de ce point, on effectue une autre incision (juste en dessous du fascia ce que la symphyse identifiés. Ensuite pubienne l’on abdominale antérieure ) jusqu'à et l’espace rétro pubiens on introduit par cathéter un put être ballonnet qui permettra d’exposé l'espace de Retzius. Quatre trocarts sont placés: un sur le site du ballonnet dilaté, un autre sur la ligne médiane à mi- chemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne, un troisième au niveau du cadrant inférieur droit du muscle abdominal droit, et un dernier au niveau de son cadrant inférieur gauche. Par la suite on identifie et on immobilise la vessie en antérieure et en latérale, on explore et on identifie le diverticule et son collet pour effectuer en toute sécurité la diverticulectomie et la fermeture du collet. • Pneumovésicoscopie L'approche pneumovésicoscopique est une nouvelle technique dans laquelle l’insufflation du gaz et l’insertion des trocarts se font à l'intérieur de la vessie. Contrairement à la laparoscopie transvésicale aucune violation péritonéale n’est nécessaire et l’embouchure du diverticule l'identification de de l’intérieur de la vessie est très facile à accomplir. Après l’expérience du traitement par la pneumovesicoscopie du reflux rapportée par Young et al, cette technique chirurgicale est retenue comme option chez la population pédiatrique pour le traitement et la réparation des anomalies vésicales et urétérales(157) . La Pneumovesicoscopie a été utilisée pour la réimplantation urétérale chez l’ enfant. Holger et al. sont les premiers à signaler la diverticulectomie 102 pneumovesicoscopique avec réimplantation urétérale en 2005 et Vito Pansadoro et al. ont signalé la diverticulectomie pneumovesicoscopique chez l’adulte. Badaway et al rapportent leur expériences pour la pneumovesicoscopie dans le traitement du diverticule chez trois enfants avec une moyenne d’âge 11.6 années ,avec un temps opératoire moyen de 133.3 min tous les patients sont sortis dés le deuxième jour post-opératoires . Marte et al rapportent leur expérience dans le traitement des diverticules symptomatiques chez 16 garçons avec une moyenne d’âge de 6.25 années et un temps opératoires moyen de 90 min. Ils ne rapportent pas de complications péri ou post opératoire avec une cystographie post op qui montre l’absence du diverticule chez tous les patients , ils ont conclué que la diverticulectomie par pneumovesicoscopie est une procédure réalisable qui ne nécessite pas une longue courbe d’apprentissage et une durée d’hospitalisation courte ,récupération rapide et un bon résultat . Autres avantages c’est une approche extra péritonéale qui permet d’éviter l’ hématurie et le spasme vésical dû à la large ouverture de la vessie par la voie transvésicale. L’insufflation cystoscopique de CO2 dans la vessie a été faite chez tous les patients. La pression a été réglée entre 12 mm Hg à un maximum de 15 mmHg. L’accès à la vessie a été réalisé sous control cystoscopique . Chez tous les enfants, le premier trocart a été inséré d’1 cm en dessous de l'ombilic sur la ligne médiane après la fixation de la vessie à la paroi abdominale antérieure par une suture vicryl numéro 1. Deux trocarts à 103 ballonnet de 5 mm ont été insérés dans la vessie au niveau de la ligne médioclaviculaire opposé à l’emplacement du collet diverticulaire. La dissection du diverticule a commencé par la création d’un espace entre le muscle détrusor et la muqueuse du diverticule, la dissection se poursuit dans cet espace à l'aide d'un crochet mono polaire et un forceps de Kelly. La création de cet espace se fait grâce à l’insufflation de gaz. Lors de la dissection, le chirurgien a particulièrement pris soin de laisser l’uretère intact. Chez tous les enfants, la dissection du diverticule a été faite avec inversion à l'intérieur de la vessie de ce dernier . Le temps opératoire moyen était de 133,3 min, la perte de sang était minimale et donc la transfusion sanguine non requise, l’hématurie a disparu 24h après l’opération. Enfin tous les patient ont pu sortir de l’hôpital 48h après l’intervention. La chirurgie laparoscopique facilite l'identification et la dissection de larges diverticules. L'absence d'abord chirurgical réduit les complications et les suites post opératoires et le séjour hospitalier. 104 Figure16 : Vue pneumovésicoscopique de l’ouverture d’un diverticule vésical. • Les limites de la diverticulectomie laparoscopique : La laparoscopie est une technique moins invasive qui permet de traiter des larges diverticules mais qui trouve ses indications que dans des situations topographiques privilégiés (postérieure) ; loin des uretères pour faciliter la dissection .Elle est contre indiquée quand la réimplantation urétérale de vient nécessaire. Elle est aussi strictement contre -indiquée lorsque le diverticule est compliqué d’une néoplasie. 105 Figure17 : Balon gonflé dans le diverticule introduit par le cathétere. 106 Figure 18 : Cystogramme montrant un diverticule vésical postérieur de 11 cm. 2- Indications Actuellement il n’existe pas de recommandations établies concernant le traitement du diverticule congénital de la vessie ,en général le traitement chirurgical est recommandé chez les enfants symptomatiques . Ainsi le traitement chirurgical est recommandé en cas de diverticule vésical large supérieur à 3 cm à cause du grand risque du grand volume résiduel associé au risque de l’infection de l’appareil urinaire de dysurie et de formation de lithiase urinaire . 107 Si le diverticule vésical vésical entraîne une obstruction urétérale ou un reflux le traitement de ces complications se fait en même temps que le diverticulectomie .(157 57) 2-11 Abstention thérapeutique : Si le diverticule est de taille réduite, à distancee des orifices urétéraux, sans réperccussion sur le haut et bas apparreils ; seul un traitement anti- infecti tieux et la surveillance sont envisagéss.(35) L’antibioprophylaxie n’est pas recommandé recommandé si le diverticule vésical n’est pas associée au RVU . Le suivi est basé sur un ECBU et une écho réno-vésicale vésicale annuelle . La cystourétérographie rographie mictionnelle n’est n’est pas recommandée recommandé de routine comme imagerie s’il n’ ya pas de reflux associé permettant d’éviter d’ les irradiations .(157) N.B. : Pour certain ins auteurs, tous les diverticuless relèvent d'un traitement chirurgical justifié j par la possibilité d'augmentatio tion du volume diverticulaire, le risqu isque de néoplasie à l'âge adulte et le retentissement urétéral, ainsi que la difficulté de surveillance. 2-2 Diverticule isolé quelle que que soit leur localisation La thérapie endos ndoscopique doit être considérée en preemier dans les diverticules dont l'orifiice est étroit avec un privilège pourr la laparoscopie dans les larges diverti ticules postérieurs. (1.10.50.127.119). La chirurgie à ciel c ouvert est indiquée si échecc d traitement endoscopique ou si laarge diverticule dans des localisation tions inaccessible pour la laparoscopie.(2.25.26.35). (2.25.26.35). 108 Schématiquement : • Pour un diverticule à développement antérieur, la voie extra vésicale paraît aisée. • Il n'en est pas de même en cas de volumineux diverticule à développement postérieur, une voie endo -vésicale paraît alors nécessaire. • Malgré tout, cette voie endovésicale à ses limites en cas de collet trop étroit un abord mixte est alors requis. 2-3 Diverticule juxta-urétéral compliqué de reflux Doit bénéficier d'un traitement chirurgical par voie mixte avec réimplantation urétérale uni ou bilatéral avec calibrage si l’uretère est de gros calibre. NB : pour certains auteurs, les localisations juxta urétérales devraient tous, qu'elles soient associées ou non à un reflux, bénéficier d'une résection avec réimplantation.(2.3.6.32.44) 2-4 Traitement des malformations associées Leur traitement doit être modulé en fonction de chaque cas. 109 H- Analyse Comparative Des Techniques Chirurgicales 1- Diverticulectomie Mitra 6 Intravesic Extravesic Mix Endoscopiq Abstenti ale ale te ue on 0% 0% 100 0% 0% % cas Bogdan 100% 0% 0% 0% 0% 0% 14% 72% 0% 14% 0% 0% 66% 0% 33% 0% 0% 100 0% 0% os 22cas Rafael 6cas Stage 3 cas Notre % series 6cas Ce tableau permet d’aborder plusieurs volets(19.91.98.118.142) • Le premier étant l’attitude à aborder vis-à-vis des diverticules vésicaux asymptomatiques ou de petite taille (inférieur à 1 cm). En effet deux écoles s’opposent, certains préconisent l’abstention thérapeutique et c’est le cas dans deux séries de ce tableau, d’autres estiment que tout diverticule symptomatique doit faire l’objet d’une intervention chirurgicale. Cette dernière est la plus répandue dans la littérature puisqu’il parait évident qu’il est inutile et peut être même dangereux, d’attendre le développement de la pathologie et la survenue de complications pour traiter chirurgicalement. 110 • Le deuxième volet est de répondre à la question suivante : Quelle voie chirurgicale est la plus utilisée pour traiter cette pathologie ? La voie mixte ayant été utilisée en moyenne dans plus de 61% des cas, semble donc être le moyen chirurgical le plus pratiqué dans le diverticule de la vessie. Par contre, à travers toutes ces séries, on remarque que l’utilisation de l’abord extra-vésical seule est rare puisqu’il n’a été pratiqué que dans une seule série . • Le troisième volet est celui de la vésicostomie cutanée. Cette technique permet une vidange urinaire tout en laissant le diverticule en place. En effet, pour des raisons de sécurité évidente, on ne peut effectuer une diverticulectomie chez un nouveau né, or si celui-ci présente une rétention aigue des urines il est impératif de lui assurer un bon drainage vésical. C’est là tout le rôle de la vésicostomie cutanée qui est moins invasive. Elle a été utilisée notamment dans la série de Bogdanos chez 2 nouveauné de 2 semaines d’âge qui présentaient une rétention aigue des urines. La conduite adoptée a été une prise en charge en 2 temps : la première étape étant la vésicostomie cutanée, la deuxième 1 an plus tard, est la diverticulectomie. L’on peut donc conclure que c’est un moyen, bien que temporaire, efficace et facilement réversible de contourner le problème de rétention, prévenir l’infection et stabiliser la fonction du haut appareil urinaire. En outre, ces 2 nouveaux nés, n’ont présentés aucune complication de leurs stomie ou des soins procurés à la peau péristomiale.(19.63) • Le quatrième volet est celui de la laparoscopie. Comme le tableau cidessus le suggère, cette technique est rarement utilisée car le 111 diverticule s’associe dans la quasi-totalité des cas à un reflux vésicourétéral homolatéral, dont le traitement chirurgical doit être combiné à celui du diverticule ; or la laparoscopie ne traite que l’une des deux pathologies(85) . Cependant, l’on rapporte 2 séries de cas de diverticule congénital de l’enfant traités exclusivement par la méthode laparoscopique : _ Expérience de Kok KY, repose sur le cas d’un enfant âgé de 6 ans qui a bénéficié d’une diverticulectomie par voie laparoscopique qui s’est soldée par un succès et dont l’avantage est une douleur post-opératoire moindre et bien sur un résultat esthétique meilleur(76). _ Série de Badawy H, reposant sur 3 cas : enfants de sexe masculin dont l’âge est compris entre 10 et 14 ans, aucun d’eux ne présentant de reflux vésicourétéral, ont tout les trois bénéficiés d’une diverticulectomie par une approche pneumovésicoscopique ce qui est une première dans le traitement de cette pathologie. L’évolution pour tous les patients était satisfaisante et l’avantage de cette technique est une perte sanguine per-opératoire minimale ne nécessitant donc pas de transfusion sanguine, un séjour hospitalier post-opératoire de courte durée et bien sur un résultat esthétique meilleur(10). 112 2- Réimplantation urétérale Réimplantation urétérale Mitra: 6 cas 100% Bogdanos: 22 cas 45% Evangelidis: 21 cas 71% Rafael: 6 cas 50% Notre étude: 6 cas 67% A travers toutes les séries, l’on remarque que la réimplantation urétérale est nécessaire chez plus de 50% des patients, ce qui signifie qu’il est fréquent que l’uretère soit incorporé par le diverticule. on note aussi deux techniques de réimplantation, celle de Leadbetter-Politano et celle de Cohen seule la technique de COHEN a été utilisée dans notre série . (19.32.39.98.118). Figure19 : Différentes positions possibles de l’uretère par rapport au diverticule nécessitant une réimplantation. 113 3- Autres méthodes moins invasives pour le traitement du diverticule vésical : De nouvelles techniques chirurgicales ont été suggérées dans la littérature. C’est le cas de Myer G . et Wagner R . qui ont décrit la première série de diverticulectomie vésicale par laparoscopie robotiquement assistée. Les auteurs ont décrits la méthode utilisée suivante : Après l'induction de l'anesthésie générale le patient est placé en position gynécologique basse pour la cystoscopie et la réparation robotique. La vessie est examinée par l e cystoscope et le diverticule identifié. La mise en place de trois trocarts, leurs dispositions étant semblables à celle décrite par Nadler et Khonsari et al.(29 ;101), permet de distendre le diverticule,d’identifier les uretères et vidanger la vessie en per- opératoire. Une sonde Double-J est placée dans chaque uretère pour une meilleure identification per opératoire. Un grand ballonnet « Equalizer » angiographique ™occlusif est ensuite placé dans le diverticule puis gonflé. Le diverticule ainsi distendu est facilement identifiable en extravesical. Il n'a pas été nécessaire d'injecter une solution saline dans le diverticule via l'angiographie pour le distendre. Dans tous les cas , le ballonnet a fourni une distension adéquate du diverticule , son identification et finalement son excision. Une sonde de Foley est finalement placée pour drainer la vessie et l'angiographie lui est fixée. Un trocart de 12 mm est placé au niveau de l'ombilic ; deux trocarts robotisés de 8 mm sont placés à environ 10 cm en inférolatéral de l’ombilic, un quatrième de 12mm (assistant) est placé à 2 travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure et enfin un orifice d'aspiration est placé entre la caméra et le trocart robotique droit. 114 Figure20 : Position des trocarts lors de la diverticulectomie robotiquement assistée. • Un Pneumoperitoine de 15 cm H2O est établi. Le patient est placé en position de Trendelenburg et ensuite on place le robot . Un dissecteur 115 Maryland bipolaire et des ciseaux monopolaires sont utilisés pour la dissection. Le sigmoïde est initialement mobilisé si besoin. • Le péritoine recouvrant le diverticule est incisé de manière circonférentielle. Le canal déférent est identifié latéralement et sert de point de repère pour identifier l'uretère. Le diverticule est disséqué et isolé. Il est pris soin d'identifier et d'éviter de blesser l'uretère. Le diverticule est ensuite sectionné à son collet . Il n'est pas nécessaire de mobiliser la vessie pour exposer le diverticule. Toutefois, cela a été réalisé dans 1 cas pour faciliter une réimplantation urétérale. La vessie est fermée sur deux couches par du 2-0 Monocryl ®. Le diverticule est retiré par le trocart assistant de 12mm. Le temps opératoire moyen était de 178 min, le séjour hospitalier après intervention était de 3 jours. La réimplantation urétérale par cette technique est possible et ajoute 60 min au temps opératoire.(68.94.97.100) 116 Figure21 : Différentes étapes de diverticulectomie décrites ci-dessus au Cours de la chirurgie robotique. Deux nouvelles approches chirurgicales pour le bassin et le rétropéritoine ont récemment engendré une certaine effervescence dans la littérature. La chirurgie endoscopique transluminale par les orifices naturels (NOTES) et la chirurgie laparoendoscopique à site unique (LESS), promettent un accès à invasivité minimale avec moins d’incisions ou de cicatrices visibles, mais ces techniques restent à prouver et sont considérées comme expérimentales.(20.26.52.53). 117 I- Resultats Postoperatoires Evolution complications sans Complications post opératoires Mitra 6 cas 83% 17% inf post op Garat 11 cas 100% 0% 91% 9%stenose du col vesical et hématurie sévère provoquant une rétention . Evangelidis 21 cas 100% 0% Rafael 6 cas 100% 0% Ghorbel 4 cas 100% 0% Badawy 3 cas 100% 0% Notre serie 6 cas 100% 0% Bogdanos cas 22 Comme ce tableau l’indique, la prise en charge chirurgicale du diverticule vésical ne met jamais en jeu le pronostic vital, en particulier, par laparoscopie car la perte sanguine est minimale dans son cas, on note aussi qu’à travers toutes les séries et peu importe la technique chirurgicale utilisée, dans plus de 80% des cas il n y a pas de complications post opératoires à court, moyen ou long terme.En effet ,dans toutes ces séries, le suivi postopératoire se base sur des UCG ainsi que sur des tests urodynamique a montré que les complications ou les rechutes ou la persistance du reflux est très rare. Cependant, certaines études ont noté deux séquelles possibles de la 118 diverticulectomie, à savoir une déficience de la contractilité du détrusor et un défaut de compliance de la vessie. Le suivi post opératoire dans notre étude se base sur des échographies (10.19.38.46.54.98.118.140). 1- Déficience de la contractilité du détrusor après diverticulectomie Dans certains cas, même avec une gestion adéquate de la diverticulectomie, le patient est toujours incapable de vider sa vessie(131). Cela est généralement causé par une déficience de la contractilité du détrusor et est souvent accompagnée par une vessie, dont la compliance est diminuée. Cela reste un problème difficile à traiter pour l’urologue. La déficience est souvent gérée par une cathétérisation intermittente ou une mise en place d’une sonde de Foley à demeure. Dans certains cas, des complications secondaires au cathéter surviennent, et donc la dérivation urinaire est une option et la cystoplastie réductrice peut aussi être considérée. Cependant, d’autres options récemment dans avec la littérature on note l’utilisation succès. Ainsi, une étude allemande a décrit l'amélioration des paramètres urodynamiques après une période de 13 semaines de drainage continue de la vessie avec catheterisation sus-pubienne. En effet, les auteurs de cette étude ont noté une réduction significative de la capacité urodynamique de la vessie (de 691,8 à 496,8 ml) et une réduction du résidu post-mictionnel de 227 ml. Mais il n’est pas précisé si cet effet est durable. D'autres études ont remarqué qu'il y a eu une nette amélioration de la rétention urinaire non obstructive par neuromodulation sacrée. Néanmoins, aucune étude sur cette technique n’a été effectuée 119 dans le cadre du diverticule vésical les résultats doivent être donc considérés avec prudence.(26.33) 2- Diminution de la compliance vésicale après diverticulectomie Un diverticule agit comme un mécanisme d'allégement de la pression chez certains patients, en particulier si l'ostium est large, parce qu'il n'a pas de support musculaire et peut s’étendre dans le rétropéritoine avec moins de résistance qu’une vessie saine. Des auteurs ont effectué une étude urodynamiques détaillée chez les patients atteints de diverticules et les a comparés avec des patients sans diverticules, ne trouvant pas de différence de contractilité entre les deux groupes. Les différences concernaient, notamment, la résistance de l'urètre (qui était beaucoup plus élevé dans le groupe des diverticules) et des tensions abdominales (qui sont également plus fréquentes chez le groupe des diverticules). En plus de causer des complications du bas appareil urinaire, une mauvaise compliance peut aussi compromettre les reins après un certain temps. Et c’est pourquoi il ne devrait pas être ignoré. L’approche la plus adéquate serait de réévaluer la fonction mictionnelle suite à toute diverticulectomie par une étude urodynamique, la mesure de la créatinine, le débit urinaire et du résidu post-mictionnel. Une mauvaise compliance peut être gérée par des agents anticholinergiques ou la pose d’un cathéter intermittent dans les cas graves. Des injections Périodique de toxine botulique et l’enterocystoplastie sont deux autres options possibles si les mesures moins invasives sont prouvés inefficaces (26). 120 CONCLUSION 121 Le diverticule congénital de la vessie chez l’enfant est une affection rare, caractérisée par une prédominance masculine pouvant être expliquée par l’étiopathogénie de cette pathologie. Lorsqu’elle est symptomatique, l’infection urinaire en est souvent le mode de révélation conduisant à effectuer une échographie rénovésicale et une UCG qui permettent de caractériser le diverticule ; fréquemment localisé en paraurétéral; d’étudier son retentissement et de rechercher une malformation associée. Une meilleure connaissance de la maladie a permis de développer des techniques chirurgicales moins invasives permettant ainsi de limiter la durée du geste opératoire, d’éviter les complications per et postopératoires et de réduire la durée de l’hospitalisation. Toutefois, cette pathologie souffre toujours d’un retard diagnostique et thérapeutique, comme l’indique la rareté du diagnostic prénatal, l’âge moyen du diagnostic postnatal et le délai de la prise en charge chirurgicale qui sont par ailleurs les facteurs pronostiques de cette affection. 122 RESUME Titre : Diverticules vésicaux : place de la chirurgie dans la prise en charge, à propos de 06 patients. Auteur : MAROUANE OUZZAHRA Mots clés : Diverticule vésical, reflux vésico urétéral, Diverticulectomie. Le diverticule congénital de la vessie est une hernie de la muqueuse, à travers la musculeuse vésicale, c’est une pathologie rare se rencontre presque exclusivement chez les garçons. Objectifs : Décrire les différentes techniques chirurgicales du traitement du diverticule congénital de la vessie et leur place dans la prise en charge. Comparer avec les résultats de la littérature les résultats de notre série de 06 cas traités au service de chirurgie pédiatrique de HER. Matériels et méthodes : Etude rétrospective étalée sur une période de 16 ans, entre 2000 et 2016 recouvrant 06 patients présentant un diverticule vésical. Résultat : Une prédominance masculine a été notée, la moyenne d’âge est de 54.16 mois. La clinique était prédominée par des signes d’infections urinaires. L’UCG et l’échographie 2 examens réalisés chez tous nos patients, les résultats étaient marqués par la présence de diverticule vésical associé ou non à un RVU. Le traitement a consisté en une diverticulectomie ,4 ont bénéficié d’une diverticulectomie avec réimplantation et 2 diverticulectomie sans réimplantation, L’évolution a été marquée par une rémission totale sans séquelles mis a part un patient qui a été perdu de vue . Discussion : Cette pathologie rare, bénigne, asymptomatique dans la majorité des cas devenant symptomatique à cause de ses complications. Son diagnostic est posé par l’échographie et l’UCG qui permettent d’en spécifier toutes les caractéristiques. Le traitement est chirurgical, son but est d’assurer une dynamique mictionnelle ainsi que de réparer l’anatomie vésicale et urétérale. Le pronostic est favorable surtout si le traitement est précoce, l’idéal étant le diagnostic prénatal et un traitement mini invasif. 123 ABSTRACT Title : Bladder diverticula place of the surgery in the management , about 06 cases . Author : MAROUANE OUZZAHRA Keywords : bladder diverticulum , vesico ureteral reflux , diverticulectomy Congenital bladder diverticulum is a mucosal herniation through the muscular bladder is a rare disease which is found almost exclusively in boys. Objectives: This study aims; in one hand; to define the place of the surgical techniques in the management of the congenital bladder diverticulum, and in the other hand to compare our results with those of the literature. Materials and Methods: A retrospective study over a period of 16 years, between 2000 and 2016 covering 06 patients with bladder diverticulum. Result: A male predominance was noted, the average age is 54.16 months. The clinic was dominated by signs of urinary tract infections. The UCG and ultrasonography were performed in all our patients, the results were represented by the presence of bladder diverticulum with or without VUR. The treatment consisted diverticulectomy, 4 patients underwent a diverticulectomy with relocation and 2without reimplantation. The evolution was marked by a complete remission without sequelae set apart a patient who was lost view. Discussion: This relatively rare disease, in benign, in most cases asymptomatic or revealed by her complications. His diagnosis and features are assessed by the ultrasound. The purpose of surgery is to restore the voiding dynamics and repair the vesical and ureteral anatomy. The prognosis depends on a precocious diagnosis, ideally prenatal, and an optimized management on a term of surgery delay and non invasive techniques.. 124 اان :رج ا ن اا اج ل 6ت. ف :وان وا"هاء. ا'ت ا& : $%%ر) ا ،ار1اد ا ا ،./ا*+,%ل ا). ر) ا ,ه 7, 8 ),9 2'3 45ا3 $6ل :8ت ا ه ض در9د */9و>ده 18ا=آر. ا&ه1اف :و@? ا$2,ت اا $و 8 A,ج ر) ا ,ا. 2'6 2ر )B,ا&دب ,'E'% )B, Dا 6 ',ت *'> /ا ا&Gل FG5,E ا&Gل IIط . اKق و ااد :درا MNI %ر> 1 F'8ى 2000 8 $I ،8 16و ،2016وا06 KR , 9 FSن ر) ا ,ا. . ا .'T U :)B,ا=آر .وآن V%,ا .AW54.16و F'8 $A9ا X/Gا8 .Kت اIA,ت ا YEا.$. * 9ا 29KIر> $و ا>ت ق ا* $$. D$> 18 $و>د ا) اZ [* ,و Iر1اد ا ا../ اج 9ا*+,%ل ا) D 4زرا 8ا [/و1I 2ون زرا 8ا [/و ] "$ 1اK,ر ,Iا> Dآ' _8اض و 1Iون 8ا][ 18ى وا1ة ا ,ا 8 `G,3ا&Uر. ا] 5ه=ا اض $.E DBW $Tو 1 $.E 1$ذا a& aآ $ا/ت 1I F2.9ون أ8اض ;و F'8 4$MN 18 5 d.*9 aاAز ا .و Aeر اG8:ت . و 9 .Tن اI X$65,ا K%ا>ت ق @ $و* 9ا 29KIر> $و dE9 ا"$ D$> 191/,I U9ات ا) و Z [9ن ا f.] X$65,ادة و dS9ا aض . 2'3 و 9ن اج 8دة >ا*+,%I $ل ا) و ا1Aف آ 9A AاKف :ن د$I $9 و ا@ح ا وا. [/ و ا$3ا ن ا 29 Eا) ه f.] a*$65ادة f$:G Dأ $U [$%ا.K. 125 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 126 (1)Abdel-Hakim AM, El-Feel A, Abouel-Fettouh H, et Al, « Lasparoscopic vesical diverticulectomy », J Endourol 2007. (2)Abecassis R, Baron JC, « Traitement chirurgicale des diverticules de la vessie : EMC technique chirurgicales », Chirurgie Uro 2004. (3)Amar AD, « Vesicoureteral reflux associated with congenital bladder diverticulum in boys and young men », édition Journal of urology 1972. 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Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés. Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les nobles traditions de la profession médicale. Les médecins seront mes frères. Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon patient. Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales d'une façon contraire aux lois de l'humanité. Je m'y engage librement et sur mon honneur. ½]†Ïe_<ÜŠÎ :!" .!$!% &' () *+, -./ .1!2$ 3 456/ 7 89: (; <9) -: .=:> (+& ? "@ +A: 3B5C D& EF/ & *G& -: .H IJ G+;> (K L -: .Q 2: 8+K M 4N;: D& 3 & 4O/ P) -: . 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