Télécharger conf Urion
publicité
Blocs échoguidés en ophtalmologie Dr Laurent URION Médecin anesthésiste Clinique Saint André Vandoeuvre le Nancy Anesthésie loco-régionale • Anesthésie rétro-bulbaire (ARB) • Anesthésie péri-bulbaire (APB) • Anesthésie sous-ténonienne • Topique Topique • Chirurgie courte du segment antérieur uniquement • Moins bonnes conditions chirurgicales • Anesthésie de moins bonne qualité : sédation souvent nécessaire, mauvais souvenir du patient par rapport à une APB • Parfois impossible : cataracte difficile, patient peu coopérant, chirurgie du segment post Anesthésie sous ténonienne • Excellente qualité • Réalisation plus difficile, apprentissage plus long • Non exempte de complications • Anesthésie de « rattrapage » souvent réalisé par le chirurgien Ripart Anesth Analg 1996 ; 83 : 1234-8 Anesthésie rétro-bulbaire • Technique décrite par ATKINSON en 1934 • À l’aveugle • Injection intra-conique, dans le cône musculaire, en arrière du globe oculaire, près du nerf optique • Incidence des complications > APB • Abandonnée aujourd’hui Gomez-Arnau Br J Anaesth 2003 ; 90 : 189-93 Anesthésie péri-bulbaire • Technique de référence aujourd’hui • Injection extra-conique, à l’aveugle, en dehors du cône • Volume d’AL plus important • Qualité identique à l’ARB Davis J Cataract Refractive Surg 1986 ; 12 : 182-4 Anatomie de l’oeil Anatomie de l’oeil Anatomie de l’oeil • Innervation de l’œil : – Sensitive : Branches du V1 : nerfs ciliaires – Motrice : nerfs oculomoteurs : paires crâniennes • III et VI : intra-conique • IV : extra-conique • VII : muscle releveur de la paupière Anatomie de l’oeil Anatomie de l’oeil Inconvénients APB • Échecs 10 à 30 % des cas • Nécessité de multiples ponctions • Incidence des complications < mais pas nulle • Attention aux APB qui sont en fait des ARB Alhassan Cochrane Database Syst Rev 2008 16 ; 5 : CD004083 Complications • Hématome intra-orbitaire / hémorragie expulsive (0,74 %) • Perforation du globe (0,006 %) • Complication neurologique centrale (0,006 %) • Lésion du nerf optique • Complications musculaires : ptosis, diplopie • chémosis J Cataract Refract Surg 1994 May ; 20 (3) : 327 – 37 sur un collectif de 16 000 APB Perforation du globe • Fréquence estimée à 1 / 16 000 • Facteurs de risques : – Inexpérience de l’opérateur – Ponctions multiples – Présence d’un staphylome – Longueur axiale > 26 mm Edge J Cataract Refractive Surg 1999 ; 25 : 1237 - 44 Longueur axiale / fort myope • Risque de plaie du globe x 30 si fort myope • Staphylome + dans 60 % des cas si LA > 31 mm, 37 % si LA entre 27 et 31 • Aucun risque de staphylome si LA < 27 • Staphylome présent dans 82 % des cas en inféropost : là où on pique ! Vohra, Br J Anaesth 2000 ; 85 : 242 - 5 Longueur axiale / fort myope • Recommandations pour une biométrie avant • Vous tous disposez bien sûr de la LA ! • À chaque fois ! • Pour tous les patients ! • Bien sûr ? Intérêts de l’échographie • Identique aux autre techniques d’ALR : – Diminuer le taux de complications – Diminuer le taux d’échecs – Améliorer la prédictibilité du bloc – Diminuer le volume d’AL injecté L’écho diminue t-elle le risque de complications ? OUI Mais cela reste à confirmer par des études… L’écho diminue le risque de complications • Complication neurologique centrale : OUI • On voit le nerf optique : on pique à distance L’écho diminue le risque de complications • Lésion du nerf optique : OUI • On voit le nerf optique, on pique à distance L’écho diminue le risque de complications • Perforation du globe : OUI • On voit le globe oculaire, on pique à distance L’écho diminue le risque de complications • Lésion musculaire : – Ptosis : OUI, on ne pique plus au point sup, on épargne la poulie du muscle oblique sup – Diplopie : OUI, on voit les muscles droits, on évite d’injecter dedans L’écho diminue le risque de complications • Hémorragie / hématome : en partie – En théorie possibilité de voir en doppler les vaisseaux – Pas de ponction au point sup où passent la majorité des vx – L’aiguille ne pénètre pas en profondeur le cône où passe l’artère ophtalmique L’écho diminue le risque d’échecs et améliore la prédictibilité ? OUI Mais cela reste à confirmer par des études… L’écho diminue le risque d’échecs et améliore la prédictibilité • Dans notre expérience : – Rechercher le site d’injection optimal – Quasiment plus de réinjection – Sentiment positif des chirurgiens L’écho permet elle de diminuer le volume d’AL ? OUI Mais cela reste à confirmer par des études… L’écho permet de baisser les volumes injectés • Dans notre expérience : – Moins de volume : 3 à 10 ml – Moins de compression externe – Moins de chémosis Convaincus de l’intérêt de l’écho ? En pratique … Le matériel utilisé • Échographe polyvalent, mais mesure IT et IM • Mode B, fréquence entre 6 et 10 MHz • Aiguille échogène, si possible 30 mm maxi • Sonde adaptée : microconvexe ou canne de golf • Mesures d’hygiènes classiques en écho ALR Le matériel utilisé • Perturbations physiques créées par les ultrasons : – Élévation de la température – Effet mécanique • Les risques : – Cataracte précoce – Lésion cornéenne par brûlure – cavitation Le matériel utilisé • Attention à l’œil ! Limiter la puissance acoustique et surveiller ces valeurs : – IM < 0,23 – IT< 1 • Limiter la durée de l’examen Echo de l’œil : 3 temps • Échorepérage • Ponction • Injection et diffusion de l’AL er Le 1 temps : l’échorepérage • Une coupe verticale (23 °) • Une coupe horizontale (23°) • Scanner l’orbite : rechercher un staphylome • Calcul de la longueur axiale au niveau de la macula • Repérer l’emplacement du nerf optique Berges J Radiol 2006 ; 87 : 345-53 er Le 1 temps : l’échorepérage • Nerf optique • Graisse intra-orbitaire • Muscles oculo-moteurs • Paroi orbitaire • Globe oculaire Orbite (vitré : anéchogène) Macula, hyperéchogène Paroi de l’obite : sclère Nerf optique, sinueux Graisse orbitaire intraconique Muscle droit : bande hypoéchogène Paroi osseuse de l’orbite Staphylome Décollement de rétine Corps flottants Œil gche patient x : normal Œil droit patient x : silicone ème Le 2 temps : la ponction • Visualisation facile de l’aiguille en position intraconique Birch Ophtalomology 1995 ; 102 : 824-6 • Visualisation difficile de l’aiguille et surtout de l’AL injecté en position extra-conique Luyet Reg Anesth Pain Med 2012 ; 37 : 455-9 • Donc réalisation sous écho d’une anesthésie rétrobulbaire La difficulté • Alignement aiguille / faisceau / pole post du globe • L’écho en OPH n’est pas un bloc de débutant ! ème Le 2 temps : la ponction • But : injecter l’AL dans la graisse intra conique • En évitant les structures dangereuses : nerf optique, orbite, fissure orbitaire et vaisseaux sanguins Beylacq congrès SFAR 2012 ème Le 2 temps : la ponction • Important : toujours visualiser son aiguille ! La ponction : où est la cible ? Zone dangereuse Zone sans danger YE ! ème Le 3 temps : la diffusion • Visualisation de la diffusion de l’AL • Permet de replacer l’aiguille si mauvaise diffusion • Permet d’adapter le volume injecté, de le diminuer si la diffusion est satisfaisante ème Le 3 temps : la diffusion • Croissant concave autour de la face postérieure du globe • Image en T englobant le nerf optique REMERCIEMENTS Au Dr Lucie BEYLACQ
