Séméiologie radiologique de l’œsophage et de l’estomac Pr. O. ERNST Sur Moodle ! Imagerie médicale : radiologie (et médecine nucléaire) Buts de la radiologie : 1 Diagnostic : Diagnostic de la pathologie Bilan de la maladie pour orienter le traitement 2 Thérapeutique : Sous contrôle de l'imagerie : imagerie interventionnelle Exemples d'imagerie interventionnelle en digestif : Drainage d'abcès Traitement du cancer primitif du foie (hépatocarcinome) par radiofréquence ou chimioembolisation Traitement symptomatique des sténoses de voies biliaires par pose d'endoprothèse Les différentes techniques d'imageries "radiologiques" Échographie : ultrasons Radiologie conventionnelle : Rayons X Radiographies sans préparation Opacifications digestives par produits de contrastes (iode ou baryum) Scanner (tomodensitométrie) : Rayons X Produit de contraste par voie veineuse (iode) Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) : Champs Magnétiques Échographie Réflexion des ultrasons Réflexion complète si présence d'air ou d'os (donc aucune étude possible en dessous) => Pas d'application pour le thorax (air dans les poumons) => Peu d'applications pour le tube digestif : cas particulier où il y peu d'air (appendicite, invagination...) => Œsophage et estomac = 0 Radiographies standards Radiographie de thorax et abdomen sans préparation 3 contrastes différents : air : faible atténuation des rayons X = noir (appelé clarté...) Tissus mous : atténuation moyenne des rayons X Os : forte atténuation du fait du calcium = blanc (appelé opacité...) À l'état normal, le tube digestif n'est pas visible sauf air dans la poche à air gastrique Application actuelle : recherche de corps étranger (métallique surtout) Applications obsolètes : air en position anormale en cas d'occlusion, de perforation du tube digestif CLICHES D’ABDOMEN SANS PRÉPARATION Voyez-vous correctement le foie, les reins, la vésicule, l'estomac, l'intestin, l'aorte ??? OPACIFICATIONS DIGESTIVES Transit Pharyngo oesophagien : TPO Transit oeso-gasto-duodénal : TOGD Le patient boit un produit de contraste qui atténue fortement les rayons X du fait d'un numéro atomique élevé : Produit à base de Baryum (contre indiqué en cas de perforation digestive) : bon marché, très opaque (nom usuel : baryte) Produit à base d'iode : plus cher, moins opaque (nom usuel : hydrosoluble) TOGD Oesophage Estomac face - profil Estomac et duodénum Ulcère 1932 TOGD : Quelles indications en 2016 ? 1 Visualiser une tumeur (cancer le plus souvent) de l’œsophage, de l'estomac avant traitement (le diagnostic est fait par endoscopie). => baryum 2 Étude anatomique avant traitement chirurgical pour obésité => baryum 3 Recherche d'une fuite de produit de contraste (hydrosoluble iodé) 4 Diverticule Le TOGD n'est plus une technique diagnostique de cancer, d'ulcère, œsophagite, de reflux etc Vocabulaire Image d'addition : image qui "agrandie" la lumière diverticule, ulcération, fistule... Image de soustraction : image qui diminue la lumière : tumeur, polype... Cancer de l’oesophage Le cancer n'est pas toujours visible... Le cancer n'est pas toujours visible... cancer DIVERTICULE DE ZENKER Diverticule cervical de topographie postéro-latérale HERNIE HIATALE glissement roulement L'estomac monte dans le médiation par l’orifice hiatal. Si le cardia est dans le thorax : hernie par glissement, si le cardia reste dans l'abdomen : hernie par roulement. CANCER ESTOMAC Image de soustraction Le cancer n'est pas toujours visible... SCANNER Vocabulaire "Densité radiologique" = atténuation des rayons X par rapport à une échelle spécifique en Unité Hounsfield définie par rapport à l'eau et le vide (air) Par définition -1000 UH : pas d'atténuation des rayons X 0 UH : atténuation de l'eau (pure) Densité approximative de quelques structures Poumon : -600 UH Graisse : -80 UH foie (sans injection) : 50 UH (jusque 150 UH après injection) os : 2000 UH SCANNER Produit de contraste iodé Le scanner ayant une résolution en contraste médiocre, très souvent une injection IV de produit de contraste iodé est nécessaire. Effets secondaires : - Réactions « allergiques » - Insuffisance rénale - Acidose lactique (surtout avec traitement par biguanide) CI : - Antécédent de réaction « allergique » au produit (attention possible réaction croisée entre les produits). - Thyréotoxicose manifeste Précautions d’emploi : - Insuffisance rénale car risque d’aggravation ( et situations à risque : diabète, myélome, Waldenstrom etc) - Biguanide (diabète) : arrêt 48H suivant l'examen et reprise après vérification fonction rénale - Insuffisance cardiaque grave Cancer de l'œsophage et de l'estomac : scanner obligatoire But : faire le bilan d'extension d'une tumeur diagnostiquée en fibroscopie Extension locale : taille de la tumeur, envahissement des structures adjacentes. Adénopathies loco-régionales Extension à distance : foie +++ Poumons, surrénales, péritoine (surtout estomac) Extension locale : taille de la tumeur, envahissement des structures adjacentes. Signes du cancer de l’oesophage en scanner : - Distension de l’œsophage d'amont - Épaississement de la paroi de l’œsophage Signe du cancer de l’estomac en scanner : -Épaississement de la paroi de l’estomac Il faut aussi rechercher : Infiltration de la graisse autour de la tumeur Pour l’œsophage contact avec l'aorte (> 90°), contact avec l'oreillette gauche, contact avec la trachée ou la carène. ADÉNOPATHIES Ganglion qui devient arrondi, mesure plus 10 mm de petit axe spécificité médiocre Œsophage : En jugulo-carotidien (k 1/3 sup) Autour de l’œsophage En latéro trachéal En coronaire stomachique et cœliaque +++ Estomac : En coronaire stomachique et cœliaque, en mésentérique, en hépatique MÉTASTASES FOIE Image arrondie, hypovasculaire (hypodense en phase portale) Si découverte d'une lésion unique lors du 1er scanner faire IRM complémentaire++++ Surrénale Image arrondie > 1 cm, densité sans injection > 10 UH Distension de l’oesophage Distension de l’oesophage Hyperdensité due à Un produit de contraste Cancer de l’œsophage Tumeur Lumière Œsophage distendue Trachée Tumeur Adénopathie cœliaque Aorte Contraste IV : Phase artérielle. Sans contraste IV Métastase hépatique du lobe gauche Contraste IV : Phase portale +++. Contraste IV : Phase tardive. Perforation digestive Étiologies 1 Perforation d'ulcère de l'estomac ou du duodénum +++ 2 Sigmoïdite diverticulaire 3 Divers (traumatique, iatrogène, colite grave, tumeur, etc ) Un seul signe : lequel ??? Perforation digestive 1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif 2 Une seule localisation : EN HAUT Quelle imagerie ? Pour les ringards : ASP debout centré sur les coupoles Radio de thorax en position debout Air sous le diaphragme à DROITE (à gauche présence de l’estomac et de l’angle colique gauche) Ann Surg. Sep 1919; 70(3): 378–383. PNEUMOPERITONEUM A METHOD OF DETECTING INTESTINAL PERFORATION—AN AID IN ABDOMINAL DIAGNOSIS Walter E. Dandy PEUMOPERITOINE SUR ULCÈRE GASTRIQUE PERFORE DEBOUT ! Perforation digestive 1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif : PNEUMOPERITOINE 2 Une seule localisation : EN HAUT Quelle imagerie ? Pour les modernes : Scanner Air sous la paroi abdominale antérieure Sous le lobe gauche du foie Attention il faut une fenêtre qui permet de différentier la graisse et l'air PNEUMOPERITOINE PLACE DU SCANNER Pneumopéritoine en scanner : rechercher l'air sous la paroi abdominale antérieure en arrière du lobe gauche Douleurs abdominales +++ Ce scanner est-il normal ? Pneumopéritoine Et non : mauvais fenêtrage où l'air ne se différencie pas de la graisse Perforation digestive 1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif : PNEUMOPERITOINE 2 Une seule localisation : EN HAUT Quelle étiologie ? Ulcère perforé : « trou » dans la paroi de l'estomac ou du duodénum (pas toujours visible) Sigmoïdite : cf autre cours Homme 29 ans Ulcère duodénal perforé Conclusion Imagerie diagnostique pour les perforations d'ulcère Scanner+++ Savoir où rechercher le pneumopéritoine Imagerie indispensable pour le bilan d'extension d'un cancer oesophage ou estomac : scanner+++ Bilan d'extension local adénopathies métastases Ne pas demander d'ASP, des TOGD, des TPO pour des indications du siècle dernier ! JAMAIS D’ASP COUCHÉ DE PROFIL En scanner : VB : vésicule biliaire F : foie G : intestin grêle R : rate P : pancréas I : vaisseaux iliaques U : uterus A : aorte VE : VESSIE VC : veine cave RE : rein E : estomac D : duodénum VP : Veine porte C : colon RM : rectum M : artère + veine mésentérique supérieure F E A R E P F VC A E E VP F A P R VB D A R E P M E A R E C M C I I C I C I VE U R M F E VB P C M C E F VP D P C C E R F V C C A P A R F R E R E I I R F R E R E U R M