RTC 3D prostate post opératoire
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RTC 3D prostate post opératoire Principes du traitement En salle de consultation • Examen clinique, symptômes urinaires – Attendre récupération urinaire pour traiter • PSA pré et post op, vélocité • Compte rendu opératoire: – délai max pour le traitement adjuvant : 4 mois • Compte rendu anatomopathologie: – – – – – • pT, N Curage: réalisé, incomplet ? Effraction capsulaire Embols Vésicules séminales Bilan d’ extension TDM TAP Facteurs pronostiques • Avant chirurgie – – – – Stade cTNM PSA vélocité Gleason, grade majoritaire – Nombre biopsies + >2030% – Longueur T envahi >1520% • Post chirurgie – – – – VS N Marges ECE indications • Adjuvant 1, 2, 3 Sur critères histologiques: pT3 et/ou marges + • Récidive biochimique 4, 5, 6 > 0.2 ng /ml et surtout < 1.5-2ng/ml Résultats attendus • Adjuvant – Contrôle biochimique • à 5 ans 70-80% (vs 50%) • à 10 ans 50% (vs 25%) – survie sans métastases • à 10 ans 57% (vs 43%) – Survie globale • Non significatif 90% à 5 ans 70% à 10 ans – Toxicité à 5 ans: • gastrointestinale: GIII / IV <5%, gII 10-20% • Urinaire: gIII / IV <5%, gII 10-20% Résultats attendus • Récidive biochimique – Contrôle biochimique • à 2-3 ans 50% – Pas de bénéfice significatif pour survie globale ou sans métastases – Toxicité: • gastrointestinale: gIII / IV <5%, gI/II 10-20% • Urinaire: gIII / IV <5%, gI/II 10-20% simulation • Consignes pour le scanner dosimétrique • Position du patient: décubitus dorsal, cuisses légèrement écartées, mains sur la poitrine, vessie vidée deux heures avant et rectum vides canule rectale légèrement retirée • Contention: repose genoux, cale-pieds • Alignement des lasers de positionnement et des marques à la peau. • injection Iode si possible • Epaisseur de coupe: 2.5mm tous les 2.5 mm • Caractéristique du champ: limite sup L4-L5, Inf: périné – Consignes pour le traitement: Vessie vidée 2 heures avant puis quantité constante bue chaque jour repositionnement Kneefix Steenbakkers, IJROBP 60;5:1364-1372, 2004 Le rectum et la prostate sont déplacés en post par l’utilisation d’un repose genoux. Le rectum plus que la prostate, résultant en un gain dosimétrique par rapport à un traitement sans repose genoux Feetfix ª indissociables pour un repositionnement osseux précis à 3 mm Canule rectale pour la préparation uniquement n’amène apparemment pas de modification de la position du patient. En salle de dosimétrie Loge post-op : pas de consensus mais base rationnelle Limite ant. = lame préprostatique (symphyse pubienne) Limite post. = face ant. du rectum Limite inf. = aponévrose moyenne du périnée Limites lat. = lames SRGP Limite sup. = apex vésical ? Volumes cibles 7, 8, 9 CTV prostate : En avant: 5-10 mm en avant apex vésical, suit symphyse pubienne En arrière: au contact du rectum (aponévrose de Denonvilliers) En haut: à définir en fonction de la hauteur de la pièce de prostatectomie En bas: doit prendre l’ anastomose ++ mais épargne le bulbe Latéralement: jusqu’ aux lames sacrorectogénitopubiennes ( ne doit pas les dépasser ni prendre muscles obturateurs), prend les bandelettes vasculonerveuses Volumes cibles • CTV vésicules séminales : • Résidu et base des vésicules (site initial) • Si envahies, au moins les deux premiers centimètres • Si non envahies, à inclure si facteurs pronostic péjoratifs (nombre de biopsies positives, Gleason > 7, PSA élevé ) 10 • CTV ganglionnaire ilio-obturateur : controversé 11, 12 • Si curage non fait ou incomplet • Pour hauts risques? ( Gleason ≥ 8, PSA >20ng/ml, pT3, pN+) Volumes cibles • PTV= CTV +10 mm (5 mm en arrière) • OAR: • Rectum contour externe • Vessie paroi externe • Têtes fémorales (tête de l’acétabulum au petit trochanter) • Intestin grêle (tracer toute portion à risque d’inclusion dans les champs de traitement) DOSES 6, 13, 14, 15 • Adjuvant ≥ 64 Gy • Récidive biochimique >65 Gy Prescription – – – – – À l’ isocentre: 64 Gy Selon ICRU 62: (95%< PTV <107%) photons haute énergie 2Gy /j 5fr/ sem 4 champs (0,90,270 et 180°) isopondérés chaque jour – 6 mm de marge autour du PTV pour pénombre En salle de dosi : validation du plan de traitement respect des contraintes de dose (16) rectum Dmax 66 Gy V 60 < 50% vessie Dmax 66 Gy V 65 < 50% têtes fémorales V 50 < 5% Vérification ttt • Images portales des faisceaux AP et Lat sont comparées au Beam Eye View (avec reconstruction des os du bassin) du patient au simulateur. • Recalage à effectuer par les manipulateurs si discordance des structures osseuses supérieure à 5 mm BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 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