D O S S I E R Extension laryngotrachéale des carcinomes de la thyroïde Thyroid carcinoma invading the airway ● A. Oudidi*, M.N. El Alami* Résumé : Les auteurs rappellent les modalités de l’extension cricotrachéale des carcinomes du corps thyroïde et sa relative rareté en clinique, qui contraste avec les constatations anatomiques. Les difficultés thérapeutiques inhérentes à ce type de localisation sont exposées, de même que les différentes techniques proposées pour la restauration de la filière laryngotrachéale après résection laryngotrachéale partielle. Mots-clés : Carcinome thyroïdien - Invasion laryngotrachéale - Chirurgie. Summary: The authors point out the methods of airway invasion from thyroid carcinoma. Its relative scarcity in clinic contrasts with the anatomical observations. The inherent therapeutic difficulties of this type of localization are exposed, just as the various techniques suggested for the restoration of the airway after partial resection of the laryngotracheal routes. Keywords: Thyroid carcinoma - Laryngotracheal invasion - Surgery. envahissement de l’axe laryngotrachéal par un carcinome de la thyroïde pose au chirurgien cervicofacial des problèmes à la fois diagnostiques et thérapeutiques. Dans ce dossier, nous avons voulu souligner sa relative rareté en clinique et faire le point sur les difficultés diagnostiques inhérentes à ce type de localisation ainsi que sur les positions thérapeutiques des différents auteurs. L’ FRÉQUENCE L’extension laryngotrachéale des carcinomes thyroïdiens, bien que rare, n’est cependant pas exceptionnelle et est diversement appréciée par les différents auteurs, comme l’indique la revue de la littérature (tableau I). Friedman (3) aborde ce problème à propos d’une observation d’envahissement trachéal et souligne que cette extension locorégionale est fréquente dans les carcinomes Tableau I. Fréquence des extensions laryngotrachéales des carcinomes thyroïdiens. Auteurs Djalilian et al. (1) Breaux et al. (2) Friedman (3) Nombre de cas de cancer de la thyroïde Extension laryngotrachéale Pourcentage 2 000 210 190 18 44 13 0,9 2,1 6,8 * Service ORL, CHU Hassan-II, Fès, Maroc. indifférenciés et médullaires. Cette constatation a été confirmée par les observations de Machens et al. (4), qui, sur une série de 58 extensions extrathyroïdiennes, comptent 28 carcinomes médullaires. PATHOGÉNIE Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer cette extension (3, 5) : un phénomène d’autolyse secondaire aux enzymes protéolytiques sécrétées par le tissu tumoral, une inflammation chronique qui induit une réaction macrophagique et une rupture de la paroi de la tumeur, une ischémie liée à l’augmentation rapide de la taille de la masse tumorale ou, éventuellement, l’infection de la masse tumorale qui fragilise sa paroi. Pour André (5), le larynx est atteint suivant plusieurs processus : – à partir d’une localisation trachéale haute gagnant de proche en proche la région sous-glottique ; – le long du nerf récurrent et de sa chaîne lymphatique, entre cartilage cricoïde et thyroïde, vers la sous-glotte et le plancher ventriculaire ; – au travers de l’aile thyroïdienne ou en contournant son bord postérieur. CLINIQUE Les effractions laryngotrachéales découvertes en peropératoire peuvent être révélatrices d’un cancer thyroïdien jusque-là méconnu. Elles peuvent aussi être mises en évidence lors du bilan d’extension d’un cancer de la thyroïde. Elles apparaissent le plus La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 301 - novembre-décembre 2005 19 D O S S I E souvent (80 %) au cours du suivi d’un cancer déjà traité (3). Le délai d’apparition de l’envahissement laryngotrachéal est variable selon le cancer primitif. Il est en moyenne de six ans et peut même atteindre 26 ans (4). La tumeur peut se présenter sous la forme d’un nodule ferme, unique, parfois multiple, parfois associé à des signes de compression ou d’envahissement locorégional à type de dysphonie, de dyspnée ou de dysphagie (1, 4). Une toux irritative avec des crachats hémoptoïques a également été rapportée (1). L’existence d’adénopathies satellites et/ou d’une paralysie récurrentielle peut orienter le diagnostic vers une étiologie cancéreuse (1, 4). Rappelons, pour mémoire, l’existence possible d’un tissu thyroïdien ectopique dans la paroi trachéale (6-8). Il faut souligner ici qu’un carcinome thyroïdien intraluminal peut simuler une lésion primitive laryngotrachéale ou hypopharyngée. BILAN D’EXTENSION L’examen préopératoire doit être aussi complet que possible. Il doit comprendre une laryngotrachéoscopie, une œsophagoscopie ainsi qu’une tomodensitométrie cervicothoracique (figure 1) afin de déterminer le plus précisément possible l’extension extrathyroïdienne (9, 10). S’il existe une atteinte muqueuse, la biopsie peut apporter la clé du diagnostic. Figure 1. Aspect scanographique en coupe axiale : processus tissulaire de la glande thyroïde infiltrant l’axe laryngotrachéal. Grillo (9) a proposé une classification du degré d’envahissement de l’axe laryngotrachéal suivant la profondeur d’envahissement tumoral : – stade 0 : carcinome limité à la glande thyroïde ; – stade 1 : carcinome débordant la glande, érodant le périchondre externe sans envahissement cartilagineux ; – stade 2 : envahissement du cartilage ou du ligament annulaire ; – stade 3 : envahissement de la lamina propria de la sousmuqueuse, sans atteinte muqueuse ; – stade 4 : envahissement de la muqueuse. 20 R TRAITEMENT L’attitude thérapeutique peut varier en fonction de l’agressivité du cancer. En ce qui concerne le cartilage cricoïde, l’attitude dépend du stade de l’invasion néoplasique (9, 10). En cas d’envahissement inférieur à 25 % de la circonférence, une résection chondromuqueuse en zone saine avec une fermeture par lambeau myopérichondral sans calibrage doit être associée à la thyroïdectomie totale (9). En position antérieure, le risque de sténose est plus élevé et il faut envisager une plastie armée (9, 10). Entre 25 et 70 %, la mise en place d’un tube de Montgomery comme tuteur est justifiée (9, 11). Au-delà de 70 %, la résection-anastomose thyrotrachéale permet un bon rétablissement de la continuité (9, 10). En cas d’atteinte de l’unité cricoaryténoïdienne, le choix se fait entre la laryngectomie subtotale de type Pearson, si l’atteinte ne dépasse pas la ligne médiane, et la laryngectomie totale, si l’envahissement est bilatéral (11). Pour le cartilage thyroïde, le geste consiste en une résection partielle ou totale d’une aile thyroïdienne en fonction du degré de l’infiltration néoplasique, avec une fermeture par des lambeaux musculaires locaux. Friedman et al. (12) avaient utilisé un lambeau myopérichondral du sternocléidomastoïdien à base supérieure. Si l’envahissement se situe en avant de la ligne médiane, la résection devient plus importante et, en fonction de l’état général du malade et de son âge, le choix se fait entre une cricohyoïdoépiglottopexie et une cricohyoïdopexie, voire une laryngectomie frontale antérieure reconstructive de type Tucker (11). Deux techniques chirurgicales sont possibles pour traiter un envahissement trachéal : la shave excision de McCaffrey (13) ou la résection trachéale (14, 15). La shave excision consiste en une exérèse tumorale aussi complète que possible respectant la trachée ; elle peut laisser des résidus tumoraux microscopiques, qui peuvent être détruits par une radiothérapie. Elle n’est envisageable qu’en cas d’atteinte trachéale superficielle (9, 16). En cas d’envahissement massif de la trachée et, de surcroît, d’envahissement endoluminal, la résection complète de la paroi trachéale s’impose. La résection trachéale peut être cunéiforme ou circonférentielle. Pour certains auteurs (17-19), les deux techniques sont utilisables : la résection cunéiforme est pratiquée pour des atteintes trachéales inférieures à la moitié de la circonférence, alors qu’une résection circonférentielle est préférable pour des envahissements plus importants. Pour d’autres (20), il faut systématiquement pratiquer des résections circonférentielles. En effet, Ozaki et al. ont montré que l’extension muqueuse circonférentielle dépasse celle de l’adventice (20). Ces deux types de résection sont suivis d’une anastomose immédiate. L’atteinte œsophagienne est le plus souvent limitée au plan musculaire ; une résection sous-muqueuse est alors réalisable avec suture de la musculeuse. L’atteinte endoluminale est beaucoup plus rare et nécessite une exérèse de toute la paroi œsophagienne suivie d’une suture de la brèche (17, 18, 20). Les taux de survie obtenus dans ces différents cas de figure sont difficiles à comparer, d’abord parce que cette indication n’est pas La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 301 - novembre-décembre 2005 toujours donnée, mais aussi parce que sa valeur est discutable du fait de la variété des extensions néoplasiques observées, de la nature histologique de ces tumeurs, de l’état général des malades. CONCLUSION En cas d’extension laryngotrachéale d’un cancer de la thyroïde, l’exérèse de principe et la restauration immédiate de l’axe aérien, chaque fois qu’elles sont possibles, paraissent préférables au traitement d’une récidive localisée tardive, d’autant que l’âge du patient vient alors souvent compliquer les conditions de l’intervention secondaire. ■ R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Djalilian M, Beahs OH, Devine KD, Weiland LH, DeSanto LW. Intraluminal involvement of the larynx and trachea by thyroid cancer. 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