SOMMAIRE    J.‐J. TUECH (Rouen)  F. MICHOT (Rouen) 

 SOMMAIRE Organisateur : J.‐J. TUECH (Rouen) Président : F. MICHOT (Rouen) Modérateurs : J.‐J. TUECH (Rouen) G. MEURETTE (Nantes) Résection laparoscopique : données de l’EBM F. LACAINE (Paris) La résection «Hand Assisted» est‐elle utile ? E. RULLIER (Bordeaux) SILS, NOTES… Ce que nous savons J.‐J. TUECH (Rouen) Le robot, progrès ou mode ? Y. PANIS (Clichy) FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot LECTURE CRITIQUE DES ESSAIS RANDOMISES PORTANT SUR LA SURVIE DANS LE CANCER François LACAINE Service de chirurgie digestive et viscérale, hôpital Tenon, 75020 Paris Introduction Jusqu’à la fin des années 1980 la chirurgie du cancer du côlon se faisait par laparotomie. Depuis, plus lentement que la chirurgie biliaire, la chirurgie laparoscopique s’est étendue au côlon. Les freins à ce développement ont été de plusieurs ordres : les difficultés techniques rencontrées, la crainte d’une dissémination de la maladie par cette nouvelle voie d’abord et des questions sur les critères de qualité carcinologique de la résection laparoscopique comparativement à la laparotomie. À côté des solutions techniques proposées [1], d’une recherche expérimentale sur le risque de diffusion du cancer [2] et du caractère satisfaisant d’un point de vue oncologique de l’exérèse chirurgicale [3], des études cliniques randomisées ont été conduites [3‐11]. Cinq de ces études randomisées ont analysé la survie globale comme critère principal ou secondaire pour l’évaluation des résultats carcinologiques à long terme de la chirurgie du cancer colique par laparoscopie [4‐8]. Deux de ces études, les dernières, ont fait l’objet d’une deuxième publication rapportant une mise à jour des résultats à long terme [9, 10]. Ce document se veut une « lecture critique d’article (LCA) » [12] de ces études de niveau de preuve 1 ou 2 [13] comparant la survie globale de la laparoscopie à celle de la laparotomie dans la chirurgie du cancer colique. Méthode La LCA est une analyse critique de la forme et du fond d’un article. Nous nous sommes limités à l’analyse de fond, en trois étapes : 1) la description synthétique des articles ; 2) l’exposé de l’interprétation/conclusion des auteurs, en utilisant une traduction littérale (entre guillemets) ; 3) l’analyse méthodologique en se fondant sur les règles de la médecine factuelle (evidence‐based medicine [EBM]) ; la médecine factuelle consistant à attribuer, à un article, un niveau de preuve allant de 1 à 5 auxquels correspondent des recommandations classées de A à D (Tableau 1) [13‐15]. Nous avons suivi l’ordre chronologique de publication des études : 1) l’étude espagnole de Lacy et al. [4] ; 2) l’étude chinoise de Leung et al. [5] ; 3) l’étude américaine du groupe COST [6] ; 4) l’étude anglaise du MRC CLASICC trial group [7, 9] ; 5) l’étude européenne COLOR [8, 10]. ANALYSE CRITIQUE DE CHACUNE DES ETUDES 1ère etude: Laparoscopy‐assisted colectomy versus open colectomy for treatement of non‐metastatic colon cancer: A randomized trial. Lacy et al. [4] FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot Description L’étude espagnole de Lacy et al. a été publiée dans le Lancet en juin 2002. Il s’agit d’une étude monocentrique menée sur 208 patients présentant un cancer colique au‐dessus de 15cm de la marge anale, dont 111 ont eu une colectomie laparoscopique et 108 une colectomie ouverte. Le critère de jugement principal a été la survie « liée au cancer ». Interprétation/Conclusions des auteurs « La colectomie laparoscopique est plus efficace que la colectomie ouverte pour le traitement du cancer colique en termes de morbidité, durée d’hospitalisation, récidive et “survie liée au cancer…”. La supériorité de la colectomie laparoscopique sur la colectomie ouverte est due seulement aux résultats obtenus chez les patients avec un cancer avancé (stade III)… ». Dans la discussion, le bénéfice sur la survie « liée au cancer » après laparoscopie dans les stades localement avancés est attribué à un stress immunitaire moins important que celui de la chirurgie ouverte. Ils ajoutent prudemment que leurs résultats devaient être confirmés par d’autres essais, multicentriques. Analyse méthodologique Les auteurs proposaient initialement un essai d’équivalence. En partant d’une hypothèse d’équivalence entre les deux techniques chirurgicales, ils ont inversé, par rapport à l’essai explicatif de supériorité habituel, les risques α et β qui sont dans leur étude α=0,20 et β=0,05. Dans leur hypothèse de départ, la survie attendue à cinq ans après colectomie par laparotomie était de 70 %. Pour satisfaire à l’hypothèse d’équivalence, la borne Δ=15 % de différence maximum acceptable de survie, entre les deux groupes, a été retenue. Un intervalle aussi large (15 %), et discutable sur le plan éthique [16], a été choisi pour réduire le nombre de patients nécessaire pour satisfaire aux conditions des risques α et β (ainsi s’ils avaient réduit cet intervalle à 5 %, 1200 sujets auraient été nécessaires…). Dans l’article, le résultat du taux de survie globale à cinq ans n’est pas précisé. Il peut être extrapolé en utilisant les courbes de survie publiées qui, elles, sont fournies. Cette extrapolation permet de conclure que la différence de survie globale à cinq ans observée était inférieure à 15 % (Figure 1). Ce résultat est conforté par un test du log rank non significatif (ns) p =0,16 [4]. Au lieu de conclure à une « équivalence », des deux traitements pour la survie globale, ce qui était cohérent et validait l’hypothèse de départ, les auteurs ont poursuivi l’analyse en subdivisant la population en sous‐groupes selon : le mode de décès (survie globale/survie « liée au cancer ») ; le stade de la maladie (I à III). Cela les a conduit à trouver une différence statistiquement significative, en faveur de la laparoscopie, pour la survie « liée au cancer » et pour le « stade III » de la maladie [4] ; ce qui explique leur conclusion. Il faut préciser pourtant que la multiplication du nombre de tests sur la population ou sur des sous‐groupes de celle‐ci augmente à chaque fois le risque d’erreur α. Leur affirmation d’une supériorité de la laparoscopie s’appuie donc sur un test dont la signification n’est pas assurée. 2ème étude: Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: Prospective randomised trial. Leung et al. [5] Description L’étude chinoise de Hong Kong de Leung et al. a été publiée dans le Lancet en avril 2004 [5]. Il s’agit aussi d’un essai monocentrique mais avec deux fois plus de patients (403 patients) dont 203 ont eu une colectomie FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot laparoscopique et 200 une colectomie ouverte. Les malades avaient tous un cancer du côlon sigmoïde ou du rectum. Le critère de jugement principal était cette fois la survie « globale ». La survie sans récidive, les variables cliniques du suivi postopératoire et les coûts étaient des critères de jugement secondaires. Interprétation/Conclusions des auteurs « L’abord laparoscopique ne compromet pas les résultats à distance, montrant une “survie globale” et une survie sans récidive équivalentes à celles de la résection par voie ouverte ». Les auteurs confirment une diminution de la douleur postopératoire et une récupération plus rapide, au prix d’une durée plus longue de l’intervention et d’un coût direct majoré. Néanmoins, ils précisent, prudemment que, ne s’agissant pas d’une étude en insu (la simple vision des cicatrices permettait de savoir à quel groupe le malade appartenait…), « le bénéfice immédiat constaté pouvait ainsi être dû à une meilleure perception de la laparoscopie par les patients et/ou à l’enthousiasme des chirurgiens ». Les auteurs concluent que « la laparoscopie est une alternative efficace à la chirurgie ouverte pour le traitement du cancer du sigmoïde et du rectum, et que l’adoption de cette nouvelle technique dépend de l’évaluation des coûts et des bénéfices à court terme ». Analyse méthodologique Les auteurs sont partis de l’hypothèse "nulle" qu’il n’y a pas de différence entre les deux procédés. Ils ont jugé intéressant de tester l’existence d’une différence Δ=15 % de la survie à cinq ans entre les deux techniques (survie estimée entre 60 et 75 %). Il s’agit d’une étude explicative ou de supériorité. Les hypothèses de travail semblent du même ordre que celles de l’étude précédente (Δ=15 % de la survie à cinq ans) avec cependant des risques et α=0,05 et β=0,20, intervertis par rapport à l’étude précédente. Sur le plan éthique ces hypothèses sont bien plus acceptables. En effet, on ne conclut pas à une équivalence de traitements (avec des hypothèses déraisonnables) comme dans le cas précédent. Compte tenu de ces risques et de Δ=15 %, le calcul du nombre de sujets nécessaires aboutissait à 150 par groupe. Ils ont élargi le recrutement à 200 patients par groupe, pour tenir compte de la découverte peropératoire d’une maladie avancée contre‐indiquant le traitement choisi par tirage au sort. Pour répondre à l’argumentation de Lacy et al. publiée deux ans plus tôt, ils ont analysé la survie pour chaque stade de la maladie, en segmentant la population en sous‐groupes (stades I à III), aboutissant donc ainsi également à une multiplication des tests statistiques et à une augmentation du risque α de première espèce (de conclure à tort une différence), ce qui leur permet toutefois d’infirmer la différence significative obtenue par Lacy et al. chez les patients en stade III [5]. 3ème étude: The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COST). A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. COST Group [6] Description L’étude américaine, du groupe COST, a été publiée en mai 2004 dans le New England Journal of Medicine [6]. Il s’agit d’un essai multicentrique avec, à nouveau, deux fois plus de patients que le précédent ; il a inclus 872 patients affectés d’un cancer du côlon (droit, gauche ou sigmoïde), dont 435 ont eu une colectomie laparoscopique et 437 une colectomie ouverte. Le critère de jugement principal était le délai d’apparition d’une récidive, alors que la « survie globale », la survie sans récidive étaient considérées comme critères de jugement secondaires. FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot Interprétation/Conclusions des auteurs Les auteurs ont précisé que « l’étude n’a pas été faite pour savoir si la colectomie laparoscopique est supérieure à la colectomie ouverte pour le traitement du cancer » et ont insisté dans un commentaire publié par la suite [17] qu’il s’agit bien d’une étude de non‐infériorité. Ils ont conclu que « l’étude est en faveur de la sécurité de l’abord laparoscopique pour les complications, le délai de récidive, la survie sans récidive, et la « survie globale ». Ils ajoutent que « l’absence de risque cancérologique et les bénéfices marginaux immédiats (avantage esthétique) contrebalancent un temps opératoire prolongé », en suggérant la nécessité d’une analyse de la qualité de vie, des coûts et du rapport coûts/bénéfices de la technique laparoscopique. Ces résultats ont été confirmés, notamment sur la survie, par une publication plus récente sur les mêmes malades, avec un recul d’au moins cinq ans, pour tous les sujets [18]. Analyse méthodologique Il s’agit d’un essai de non‐infériorité, où une borne supérieure de non‐infériorité, pour le critère de jugement principal (apparition d’une récidive), a été choisie à 23 %. Cela veut dire que si la différence d’apparition d’une récidive entre le groupe laparotomie et laparoscopie était inférieure à 23 %, la laparoscopie était alors considérée « non‐inférieure » à la laparotomie, sachant que cette borne, plutôt élevée, est rapportée à l’ensemble de l’intervalle de confiance à 95 % (IC95 %). Les auteurs étayent leurs conclusions sur deux résultats principaux : le risque de récidive des malades traités par laparoscopie était inférieur à cette borne fixée à 1,23, en effet le risque relatif (RR) de récidive du groupe laparoscopique était RR=0,86 dont l’IC95 %=(0,63 à 1,17) (p =0,32), entièrement situé du « bon » côté de la borne, c’est‐à‐dire indiquant la non‐infériorité de la laparoscopie ; il n’y avait pas de différence en termes de survie globale entre les deux groupes, authentifié par un RR de décès dans le groupe laparoscopique, RR=0,91 avec IC95 %=(0,68 à 1,21) (p =0,51). De façon générale, dans une étude de non‐infériorité, la non‐infériorité est admise lorsque le résultat du critère de jugement principal et son intervalle de confiance sont entièrement situé en deçà d’une valeur (Δ=borne de non‐infériorité) fixée arbitrairement avant toute analyse statistique. Dans cette étude, cette valeur n’a pas été explicitement prédéfinie par les auteurs et ils ont calculé une borne de 1,23 pour atteindre une puissance (1‐
β)=0,81 (« 81 % de chance de déclarer la laparoscopie inférieure », soit un risque β inférieur à 20 %). Le même raisonnement a été fait pour la « survie globale » mais, dans ce cas, les auteurs n’ont pas donné la valeur de la borne, sans doute parce que la survie globale était un critère de jugement « secondaire ». 4ème étude : Randomized trial of laparoscopic‐assisted resection of colorectal carcinoma: 3‐year results of the UK MRC CLASICC Trial Group [9] Description Après une première publication évaluant les résultats à court terme [7], les résultats à long terme de l’étude anglaise du groupe MRC CLASICC ont été publiés en juillet 2007 dans le Journal of Clinical Oncology [9]. Il s’agit d’un essai multicentrique (27 centres) incluant 794 patients affectés d’un cancer du côlon (droit, gauche ou sigmoïde) ou du rectum, dont 526 ont eu une résection laparoscopique et 268 une résection ouverte (selon une randomisation de type 2/1). Les critères de jugement principaux étaient la « survie globale » et sans FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot récidive à trois ans, et le taux de récidive locale à trois ans. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de récidive pariétale et à distance à trois ans, et la qualité de vie. Interprétation/Conclusions des auteurs « Cet essai confirme et étend au rectum les résultats des précédentes études à savoir que, pour tout stade, la survie et le délai de récidive à trois ans des patients opérés par laparoscopie ne sont pas inférieurs à ceux des patients ayant eu une chirurgie conventionnelle. En outre, il montre que la survie globale et sans récidive, et la récidive locale des patients ayant eu une résection laparoscopique du rectum sont aussi bonnes que celles de la chirurgie ouverte… ». Aucune différence détectable n’a été identifiée entre résection antérieure du rectum par laparoscopie et par laparotomie en termes de survie globale, survie sans récidive et taux de récidive locale à trois ans (malgré un taux supérieur‐non significatif‐de marge circonférentielle positive après résection antérieure du rectum observé dans le groupe laparoscopie [7]). Analyse méthodologique Sur la base de la disponibilité de chirurgiens ayant une expertise de la technique laparoscopique au moment où l’étude a été conçue, il avait été estimé qu’un maximum de 1000 patients pouvait être inclus dans un délai raisonnable. Un tel échantillon n’aurait pas assuré une puissance statistique adéquate pour démontrer une équivalence entre les deux techniques, sinon un essai d’équivalence aurait été préféré. La méthodologie choisie a donc été un essai de supériorité « explicatif » classique. Pour avoir une plus grande précision des résultats dans le groupe laparoscopie, la randomisation des patients a été de type 2/1 (laparoscopie/laparotomie) et seuls 52 % des malades avaient un cancer du côlon (par rapport aux précédentes l’apport de cette étude est ainsi l’inclusion d’un taux important de tumeurs rectales). 5ème étude : Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: Long‐term outcome of a randomised clinical trial. Group COLOR [10] Description Après une première publication évaluant les résultats à court terme [8], les résultats à long terme de l’étude COLOR sont parus en janvier 2009 dans le Lancet Oncology [10]. Il s’agit d’un essai multicentrique européen, incluant 1248 patients affectés d’un cancer du côlon (au‐dessus de la réflexion péritonéale), dont 627 opérés par laparoscopie et 621 par laparotomie. Le critère de jugement principal était la survie sans récidive à trois ans. La mortalité et la morbidité postopératoires, les pertes sanguines, les marges positives de résection (précédemment publiées), les coûts, la qualité de vie, le taux de récidive locale, pariétale et à distance, et la survie globale étaient des critères de jugement secondaires. Interprétation/Conclusions des auteurs « Les données de l’essai COLOR n’ont pas pu éliminer une différence dans la survie sans récidive à trois ans en faveur de la colectomie par laparotomie, car la limite supérieure de l’IC95 % dépassait à peine la borne de non‐
infériorité prédéfinie à 7 % ». Néanmoins, dans l’analyse per protocole (tenant compte des croisements des traitements entre les deux groupes), selon les lignes‐guides CONSORT pour éviter des fausses conclusions de non‐infériorité, la chirurgie laparoscopique n’était pas inférieure à la chirurgie ouverte. Les auteurs ajoutent que « la différence actuelle dans la survie sans récidive était faible et, ils la pensent cliniquement acceptable ; cela justifiant l’adoption de la chirurgie laparoscopique en pratique courante ». FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot Analyse méthodologique Il s’agit d’une étude de non‐infériorité, dont l’hypothèse de départ a estimé que la survie sans récidive à trois ans des cancers coliques non métastatiques est de 70 %. Pour démontrer la non‐infériorité de la laparoscopie, l’IC95 % bilatéral de la différence de survie entre les deux techniques (laparotomie moins laparoscopie) ne devait pas dépasser la borne de non‐infériorité de 7 %, prédéfinie arbitrairement par les auteurs. En partant de cette hypothèse, avec une puissance de 80 % (et donc un risque β de 0,20) et un niveau de signification (risque α) bilatéral p =0,025, l’effectif nécessaire a été calculé à 1200 patients et respecté avec un recrutement total de 1248, dont 627 ont eu une résection laparoscopique et 621, une résection ouverte. Une analyse intermédiaire après 50, 100 et 150 récidives a été faite afin de pouvoir arrêter l’étude en cas de moindre récidive en faveur de la laparotomie (p <0,01) ou de la laparoscopie (p <0,001). Comme dans les études précédentes, les courbes de survie ont été comparées pour chaque stade de la maladie mais, cette fois, en mettant en garde sur le pouvoir statistique inférieur de ces analyses de sous‐groupes. Les résultats ont été analysés en intention de traiter (selon le groupe de randomisation) mais aussi per protocole, pour tenir compte du traitement réellement administré notamment aux 11 patients (2 %) du groupe laparoscopique « convertis » en préopératoire (indisponibilité d’un chirurgien expert ou du matériel laparoscopique). C’est juste l’analyse per protocole qui justifierait l’adoption de la chirurgie laparoscopique dans la pratique courante. En effet, bien que la différence de survie sans récidive (p =0,030) n’ait pas atteint le niveau de signification choisi (p ≤0,025), la non‐infériorité de la laparoscopie n’a pas pu être démontrée par l’analyse en intention de traiter car l’IC95 % [‐3,2 à 7,2] dépassait à peine la borne de 7 % préfixée dans l’hypothèse de départ. Dans l’analyse per protocole, en revanche, la différence de survie sans récidive et son IC95 % respectait cette borne de non‐infériorité en restant en deçà de la borne. Discussion Cette analyse critique d’articles est destinée à illustrer les difficultés que les chirurgiens peuvent rencontrer lorsqu’ils veulent prendre des décisions en se fondant sur les résultats de la littérature, tout en essayant d’appliquer les règles de l’EBM [12‐15]. Nous nous sommes mis dans la situation du chirurgien qui fonde son opinion sur des essais randomisés au moment où ils sont publiés et comment celle‐ci a pu varier entre la publication du premier essai randomisé [4] et les suivants [5‐8] (notamment entre juin 2002 et avril 2004). Cela explique que nous n’ayons pas pris en compte une « méta‐analyse » (qui n’en est pas une stricto sensu, car elle prend en compte des études non randomisées) et une revue systématique regroupant les résultats à long terme publiées respectivement en 2007 et 2008 [19, 20]. Les résultats des quatre derniers essais randomisés permettent de conclure qu’il n’y a pas de différence de survie globale, que la colectomie pour cancer soit faite par laparoscopie ou laparotomie, avec un niveau de preuve 1 (preuve scientifique établie) [5‐ 8] (Tableau 1). Les malades présentant un cancer colorectal curable chirurgicalement peuvent donc être opérés indifféremment par l’une ou l’autre de ces deux voies d’abord avec un grade A de recommandation (ces essais comparatifs randomisés peuvent être considérés comme ayant des résultats indiscutables) [15] (Tableau 1). Le choix définitif de la voie d’abord pouvant être alors guidé par les bénéfices immédiats attribués à la laparoscopie (moindre douleur, moindre durée d’iléus, et de FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot l’hospitalisation) ou ceux attribués à la laparotomie (durée opératoire, coûts) et le taux attendu de conversion [21]. Le taux de conversion et la durée de l’intervention, liés à la pratique plus ou moins développée de la laparoscopie, peuvent être de bons critères de sélection de la voie d’abord par l’équipe chirurgicale [7, 19]. Ainsi un taux maximum de 20 % de conversion a pu être proposé pour faire le choix d’un abord laparoscopique par les chirurgiens [19]. Mais bien sûr, taux de conversion et durée opératoire diminuent avec la longueur de la durée de l’apprentissage [7]. Si l’on essayait de classer la première étude randomisée [4] selon les critères de l’EBM, elle pourrait prétendre à un niveau de preuve 2 (arguments scientifiques existants), correspondant à un grade de recommandation B (essai comparatif randomisé de faible puissance et/ou de résultats incertains) (Tableau 1). Pourtant, la conclusion de cette étude ne peut être retenue car elle était fondée sur une hypothèse initiale d’équivalence, qui n’autorisait pas les auteurs à conclure, comme ils l’ont fait, à une supériorité, d’autant que pour la démontrer, ils ont multiplié les analyses de sous‐groupes. Cet exemple montre la limite des recommandations que l’on peut tirer de l’EBM qui, lorsqu’elle est employée sans discernement, peut aboutir à tromper le lecteur (que les auteurs et/ou l’éditeur en soient de bonne foi ou non…). Ainsi, malgré les efforts qui ont conduit au développement des règles simples de l’EBM, le lecteur ne peut faire l’économie d’une analyse critique de la littérature, en particulier la lecture critique d’articles déterminants dans le changement de la pratique clinique. En effet, entre juin 2002 et avril 2004 (intervalle de parution entre les deux premiers essais) les chirurgiens, se fiant aux règles de l’EBM, auraient pu se sentir coupables en n’opérant pas systématiquement leurs malades par laparoscopie, en raison du risque de perte de chance qu’ils auraient pu leur faire prendre ; compte tenu des résultats de la seule étude disponible pendant cette période [4]. Cela est d’autant plus nécessaire lorsque les articles sont publiés dans des revues à facteur d’impact élevé. La difficulté de cette lecture critique d’article tient au fait que la formation des cliniciens à la méthodologie de la recherche clinique est insuffisante et/ou ancienne [13]. Il existe d’autres différences entre ces études pour les caractéristiques des malades et celles des centres participants. Pour les caractéristiques des malades, le cancer était localisé au côlon droit chez environ 50 % des malades dans quatre études [4, 6‐8], alors que dans l’étude chinoise, seuls les cancers du sigmoïde ou du rectum étaient retenus [5]. Pourtant, ces deux localisations ne sont pas semblables en termes de difficultés opératoires. En laparoscopie, elles sont plus importantes pour la chirurgie du côlon gauche que du côlon droit, et cette répartition côlon droit/côlon gauche ne correspond pas à la distribution épidémiologique de ces cancers, révélant une sélection différente (plus sévère pour les cancers du côlon gauche) [21, 22]. Pour les caractéristiques des centres participants, deux études sont monocentriques [4, 5], et trois multicentriques [6‐
8]. Les avantages des études monocentriques sont de réduire la variabilité entre les malades sélectionnés et des procédures chirurgicales et réanimatoires employées dans le centre, ce qui se traduit par une diminution de la « variance » des résultats, donc une plus grande puissance du test statistique. Mais, par ailleurs, le caractère multicentique d’une étude, en raison même d’une plus grande variabilité des malades et des procédures thérapeutiques, permet plus facilement d’en extrapoler les résultats à d’autres centres, augmentant donc la reproductibilité des résultats. FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot Références [1] Lechaux D. Anastomose intracorporelle pour colectomie droite laparoscopique J Chir 2005 ; 142 : 102‐104. [2] Ordemann J., Jacobi C.A., Schwenk W., et al. Cellular and humoral inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resections Surg Endosc 2001 ; 15 : 600‐608. [3] Milsom J.W., Böhm B., Hammerhofer K.A., et al. A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report J Am Coll Surg 1998 ; 187 : 46‐54. [4] Lacy A.M., García‐Valdecasas J.C., Delgado S., et al. Laparoscopy‐assisted colectomy versus open colectomy for treatement of non‐metastatic colon cancer: a randomized trial Lancet 2002 ; 359 : 2224‐2229. [5] Leung K.L., Knok S.P., Lam S.C.W., et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial Lancet 2004 ; 363 : 1187‐1192. [6] The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COST) A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer N Engl J Med 2004 ; 350 : 2050‐2059. [7] Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H., et al. Short‐term endpoints of conventional versus laparoscopic‐assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial Lancet 2005 ; 365 : 1718‐1726. [8] The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short‐term outcomes of a randomised trial Lancet Oncol 2005 ; 6 : 477‐484. [9] Jayne D.G., Guillou P.J., Thorpe H., et al. Randomized trial of laparoscopic‐assisted resection of colorectal carcinoma: 3‐year results of the UK MRC CLASICC Trial Group J Clin Oncol 2007 ; 25 : 3061‐3068. [10] The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: Long‐term outcome of a randomised clinical trial Lancet Oncol 2009 ; 10 : 44‐
52. [11] Liang J.T., Huang K.C., Lai H.S., et al. Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for Stage II or III left‐sided colon cancers: A randomized controlled trial Ann Surg Oncol 2007 ; 14 : 109‐117. [12] Lacaine F. Vous avez dit LCA… ? J Chir 2005 ; 142 : 276. [13] Evidence‐Based Medicine Working Group Evidence‐based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine J Am Med Assoc 1992 ; 268 : 2420‐2425. [14] Lacaine F. Evidence‐based medicine in surgical decision making World J Surg 2005 ; 29 : 588‐591. [15] Guyatt G., Haynes B., Jaeschke R., et al. Users guides to medical literature. XXV. Evidence‐based medicine: principles for applying the users guides to patient care J Am Med Assoc 2000 ; 284 : 1290‐1296. [16] Com‐Nougue C., Rodary C. Revue des procédures statistiques pour mettre en évidence l’équivalence des deux traitements Rev Epidem Sante Publ 1987 ; 35 : 416‐430. [17] Tinmouth J., Tomlinson G. Laparoscopically assisted versus open colectomy for colon cancer N Engl J Med 2004 ; 351 : 933. [18] Fleshman J., Sargent D.J., Green E., et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5‐year data from the COST study group trial Ann Surg 2007 ; 246 : 655‐664. FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot [19] Transatlantic Laparoscopically Assisted vs Open Colectomy Trials Study Group Laparoscopically assisted vs open colectomy for colon cancer. A Meta‐analysis Arch Surg 2007 ; 142 : 298‐303. [20] Kuhry E., Schwenk W.F., Gaupset R., et al. Long‐term results of laparoscopic colorectal cancer resection Cochrane Database Syst Rev 2008 ; 16 : CD003432. [21] Abraham N.S., Young J.M., Solomon M.J. Meta‐analysis of short‐term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer Br J Surg 2004 ; 9 : 1111‐1124. [22] Slim K. La colectomie droite : « tendon d’Achille » de l’évaluation de la chirurgie cœlioscopique pour cancer colorectaux J Chir 2005 ; 142 : 93‐94. Tableau 1 : Niveaux de preuves et grades de recommandation selon l’evidence-based medicine (EBM).
FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot CHIRURGIE COLORECTALE : LA RESECTION « HAND ASSISTED » EST‐ELLE UTILE ? Denost Quentin & Rullier Eric Service de Chirurgie Digestive, Unité Colorectale Hôpital Saint‐André, CHU Bordeaux Introduction Durant les dix dernières années, la faisabilité technique et oncologique de la laparoscopie en chirurgie colorectale a été démontrée.1‐3 Les bénéfices post‐opératoires de la laparoscopie comparée à la laparotomie, reprise d’activités du patient et durée d’hospitalisation, ont rendu cette procédure populaire.4 Cependant, la complexité de la procédure et la courbe d’apprentissage restent les principales critiques apportées à la laparoscopie. La procédure « Hand Assisted » (HAP) pourrait apparaître comme une alternative intéressante aux difficultés de la laparoscopie. La diffusion de cette procédure a été rendu possible au début des années 2000 grâce au développement du « hand‐access port » permettant d’augmenter la mobilité de la main « aide » sans perte du pneumopéritoine.5 Cette procédure permet‐elle de conserver les avantages apportés par la laparoscopie en chirurgie colorectale ? Existe‐il des indications opératoires où la HAP apporte un bénéfice par rapport à la laparoscopie ? Procédure « Hand Assisted » vs. Laparotomie La HAP est définie comme une procédure mini‐invasive au même titre que la laparoscopie avec une taille d’incision significativement moins importante en HAP qu’en laparotomie.6 Les essais contrôlés randomisés6‐8 comparant l’HAP à la laparotomie rapportent des résultats similaires à ceux comparant la laparoscopie à la laparotomie. ‐
Durée opératoire La durée opératoire de la HAP en chirurgie colorectale est plus longue que celle de la laparotomie pour une même intervention.9 Cependant les études rapportant l’utilisation de la HAP en chirurgie colorectale sans définir une procédure spécifique (« tout venant ») ne retrouvent pas de différence significative entre HAP et laparotomie.6 En considérant des procédures chirurgicales sélectionnées, hémicolectomie droite7 ou coloprotectomie,8 les auteurs rapportent une différence significative en faveur de la laparotomie avec respectivement une différence de valeur médiane de durée opératoire de 15 et 80 minutes pour chaque procédure opératoire. ‐
Longueur d’incision Seul Kang, et al.6 ont rapporté ce critère de jugement avec une différence significative en faveur de la HAP, respectivement 7,2 vs. 13,7 cm. ‐
Pertes sanguines peropératoires FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot Sur les trois études contrôlés randomisés6‐8, deux ont montré une diminution des pertes sanguines peropératoires après HAP par rapport à la laparotomie, 6, 7 la troisième évaluant la coloprotectomie n’a pas mis en évidence de différence 8 ‐
Morbi‐mortalité Il apparaît difficile de répondre à ce critère de jugement entre HAP et laparotomie tant les procédures opératoires et les définitions de la morbidité post‐opératoires sont variables selon les études considérées. ‐
Analgésie post‐opératoire et reprise du transit L’analgésie post‐opératoire apparaît plus courte après HAP qu’après laparotomie.6,7 Les mêmes auteurs rapportent une reprise du transit raccourcie, en moyenne d’un jour, après HAP.6,7 L’HAP, avec moins de douleur et un meilleur transit, a donc des avantages évidents en terme de qualité de vie par rapport à une laparotomie. ‐
Durée d’hospitalisation L’HAP permet de diminuer 2 jours la durée d’hospitalisation après chirurgie colorectale « tout venant »6 et après colectomie segmentaire7. Ce bénéfice n’a pas été observé dans le cas particulier des coloprotectomies (10 vs. 11 jours).8 La durée opératoire L’HAP permettrait donc de conserver les avantages de la laparoscopie sur la laparotomie.9 En résumé, par rapport à la laparotomie, l’HAP présente tous les avantages apportés par la chirurgie mini invasive, puisque la paroi est en partie préservée. Procédure « Hand Assisted » vs. Laparoscopie Seuls deux essais contrôlés randomisés11,12 ont évalués l’apport de l’HAP par rapport à la laparoscopie en chirurgie colorectale « tout venant »11 et en chirurgie de résection colique segmentaire gauche et droite.12 ‐
Durée opératoire Dans les deux études randomisées, les auteurs n’ont pas rapporté de différence significative en termes de durée opératoire entre la HAP et la laparoscopie.11,12 Ces deux études n’incluaient pas de procédure chirurgicale colorectale complexe. Une différence significative a effectivement été rapportée entre la HAP et la laparoscopie pour des procédures de colectomie totale,13 de coloprotectomie totale,13,14 et d’exérèse totale du mésorectum,15 en faveur de la HAP avec une différence de valeur médiane de temps opératoire de 18 à 64 minutes. ‐
Taux de conversion Il n’a pas été rapporté de différence en termes de taux de conversion entre la HAP et la laparoscopie pour une même procédure opératoire.10‐12 ‐
Longueur d’incision Une seule des deux études randomisées a évalué ce critère de jugement et ne rapporte pas de différence significative.11 Il n’existe pas non plus de différence significative pour les procédures de colectomie totale,13 de coloprotectomie totale.13,14 En revanche, les auteurs comparant la HAP à la laparoscopie pour des procédures de résection colique segmentaire carcinologique,16 et des procédures d’exérèse totale du mésorectum,15 FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot rapportent une augmentation de longueur d’incision significative, de l’ordre de 2 cm après HAP. Par contre, la HAP permettrait de réduire le nombre de trocarts utilisés comparativement à la laparoscopie conventionnelle.15 ‐
Pertes sanguines peropératoires Aucune différence significative n’a été rapportée entre la HAP et la laparoscopie.10 ‐
Analgésie post‐opératoire et reprise du transit Aucune différence significative en termes de douleurs post‐opératoire n’a été rapportée entre la HAP et la laparoscopie.10 La rapidité de la reprise du transit en chirurgie mini‐invasive laisse une place importante au protocole fast‐track péri‐opératoire qui y est souvent associé. Il apparaît donc difficile de comparer deux procédure chirurgicale mini‐invasive sur ce critère de jugement. ‐
Durée d’hospitalisation Aucune différence significative n’a été rapportée entre la HAP et la laparoscopie.10 En résumé, les bénéfices spécifiques de l’HAP en comparaison avec la chirurgie laparoscopique traditionnelle semblent donc être une durée opératoire plus courte pour les procédures opératoires colorectales complexes et une courbe d’apprentissage plus rapide.10 Indications et utilité de la procédure « Hand Assisted » en chirurgie colorectale Il apparaît donc au vu de la littérature que la procédure HAP permettrait de conserver les avantages de la laparoscopie sur la laparotomie tout en réduisant les difficultés intrinsèques à la laparoscopie.10 En considérant les deux principaux avantages de la HAP sur la laparoscopie en chirurgie colorectale, à savoir une durée opératoire plus courte et une courbe d’apprentissage plus rapide, cette procédure pourrait trouver un intérêt particulier pour : 
Les interventions longues telles que les colectomies complexes par laparoscopie : colectomie totale ou coloprotectomie totale13,14 ; 
les patients « fragiles » chez qui la durée de l’intervention par laparoscopie peut faire préférer la laparotomie ; 
les chirurgiens non‐spécialistes pour qui la courbe d’apprentissage en chirurgie laparoscopique est plus longue. En conclusion, à l’heure où la chirurgie colorectale tend vers des procédures opératoires de moins en moins invasives (laparoscopie, « single port », chirurgie robotique), la procédure « Hand Assisted », pratiquée régulièrement aux Etats‐Unis et peu en Europe, pourrait utile dans des cas sélectionnés ou des conditions opératoires complexes. FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot Références 1‐ Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al for the MRC CLASICC trial group. Short‐term endpoints of conventional versus laparoscopic‐assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicenter, randomized controlled trial. Lancet 2005;365:1718‐26. 2‐ Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopic‐assisted resection of colorectal carcinoma: 3‐year results of the UK MRC CLASICC trial group. J Clin Oncol 2007;25:3061‐68. 3‐ Jayne DG, Thorpe H, Copeland J, et al. Five‐year follow‐up of the medical research council CLASICC trial of laparoscopic assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2010;97:1638‐45. 4‐ Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller JM. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD003145. 5‐ Darzi A. Hand‐assisted laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 2000; 14: 999–1004. 6‐ Kang JC, Chung MH, Chao PC et al. Hand‐assisted laparoscopic colectomy vs open colectomy: a prospective randomized study. Surg Endosc 2004; 18: 577–81. 7‐ Chung CC, Ng DC, Tsang WW et al. Hand‐assisted laparoscopic versus open right colectomy: a randomized controlled trial. Ann Surg 2007; 246: 728–33. 8‐ Maartense S, Dunker MS, Slors JF et al. Hand‐assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis: a randomized trial. Ann Surg 2004; 240: 984–91. 9‐ Aalbers AGJ, Doeksen A, Van Berge Henegouwen MI, Bemelman WA. Hand‐assisted laparoscopic versus open approach in colorectal surgery: a systematic review. Colorectal Disease 2010;12:287‐95. 10‐ Aalbers AGJ, Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Bemelman WA. Hand‐assisted or laparoscopic assisted approach in colorectal surgery: a systematic review and meta‐analysis. Surg Endosc 2008;22:1769‐80. 11‐ HALS Study Group. Hand‐assisted laparoscopic surgery vs. standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a prospective randomized trial. Surg Endosc 2000;14:896–901. 12‐ Targarona EM, Gracia E, Garriga J, Martinez‐Bru C, Cortes M, Boluda R, Lerma L, Trias M (2002) Prospective randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with handassisted laparoscopic colectomy: applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response, and cost. Surg Endosc 2002;16:234–9. 13‐ Nakajima K, Lee SW, Cocilovo C, Foglia C, Sonoda T, Milsom JW. Laparoscopic total colectomy: hand‐
assisted vs. standard technique. Surg Endosc 2004;18:582–6. 14‐ Rivadeneira DE, Marcello PW, Roberts PL, Rusin LC, Murray JJ, Coller JA, Schoetz DJ. Benefits of hand‐
assisted laparoscopic restorative proctocolectomy: a comparative study. Dis Colon Rectum 2004;47:1371–6. 15‐ Tjandra JJ, Chan MKY, Yeh CH. Laparoscopic‐ vs. handassisted ultralow anterior resection: a prospective study. Dis Colon Rectum 2008;51:26‐31. 16‐ Ringley C, Lee YK, Iqbal A, Bocharev V, Sasson A, McBride CL, Thompson JS, Vitamvas ML, Oleynikov D. Comparison of conventional laparoscopic and hand‐assisted oncologic segmental colonic resection. Surg Endosc 2007;21:2137‐41. FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot SILS, NOTES… CE QUE NOUS SAVONS J.‐J. TUECH (Rouen) Depuis la première cholécystectomie par voie laparoscopique en 1986, la chirurgie laparoscopique n’a pas cessé de se développer et est devenue une technique de routine tant pour les cholécystectomies que pour les opérations antireflux et, de plus en plus, dans la chirurgie colorectale. La laparoscopie a été une révolution dans le monde de la chirurgie, elle est bien acceptée comme alternative à la chirurgie ouverte. les bénéfices de la laparoscopie sur les douleurs post opératoires, la durée de séjour, la convalescence et l’aspect esthétique sont actuellement bien démontrés. Des efforts sont menés pour réduire encore la morbidité opératoire de la chirurgie mini invasive. Deux innovations ont récemment vu le jour : 
natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES), dans laquelle l’accès est réalisé à travers un orifice naturel (bouche, vagin, anus, urètre) 
Single‐port ou laparo endoscopic single‐site surgery (LESS), dans laquelle l’accès est réalisé ailleurs que dans un orifice naturel (ombilic, paroi abdominale ou thoracique) La chirurgie par trocart unique La chirurgie par trocart ombilical unique n’est pas nouvelle puisqu’elle avait été par Wheeless pour des ligatures tubaires. Des hystérectomies, ovariectomies, décrite en 1969 appendicectomies, cholécystectomies, ont ensuite été décrits dans les années 1980‐1990. Plus récemment, les chirurgiens ont redécouvert ces travaux et des procédures plus complexes comme la colectomie ont été rapportées Le but de cette technique est de minimiser le préjudice esthétique d’une intervention chirurgicale, de diminuer la douleur et les complications liées à la multiplicité des trocarts. Les bénéfices potentiels d’une chirurgie laparoscopique par trocart unique sont actuellement en cours d’évaluation. La question fondamentale est de savoir si les complications liées à un élargissement d’une incision unique et la complexification du geste opératoire n’entraîneront pas une morbidité per‐ et postopératoire inacceptables en comparaison avec les techniques actuelles qui sont standardisées. En chirurgie rectale, toutes les interventions ont été rapportées par trocart unique démontrant leur faisabilité (proctectomie, coloproctectomie avec anastomose iléoanale). Il n’est pas prouvé à ce jour que cette nouvelle approche s’accompagne d’une diminution des douleurs postopératoires et d’une diminution de la durée de séjour hospitalier. Seules des études randomisées pourront répondre à ces questions. L’absence ou le peu de triangulation entraîne des conflits répétés entre les instruments, à l’intérieur et à l’extérieur de la cavité de travail. Par la disposition parallèle de l’optique entraine une difficulté supplémentaire ne permettant pas d’obtenir les angles de vue habituels. FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot La chirurgie par NOTES NOTES («natural orifice transluminal endoscopic surgery»): chirurgie sans cicatrice, passant par les orifices naturels tels que l’estomac, le vagin ou le rectum. La chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles connue sous l’appellation NOTES, est en plein développement et devrait permettre une chirurgie sans cicatrices. Ce concept a été appliqué récemment à la chirurgie du rectum. Ces interventions ont été réalisées sur cadavres (1), sur modèle porcin (2) et encore plus récemment chez l’homme (3,4). La technique actuelle consiste en un abord transanal premier avec dissection du bas vers le haut jusqu’à entrer dans la cavité abdominale, la procédure est alors poursuivie avec une assistance laparoscopique. Une étude récente sur une large série de cadavres a permis de montrer que le tout « NOTES » pour la résection rectale n’était pas encore possible en raison du fort taux de perforation colique lors de la mobilisation de l’angle colique gauche (5). L’avantage de cet abord est d’être fait à l’endroit où va être réalisée la future anastomose coloanale sans abimer un organe sain (estomac, vagin…). Il existe encore beaucoup d’obstacles, tout d’abord anatomique (concavité sacrée et angle du promontoire) mais également liés au manque d’instruments spécifiques (instruments et optiques flexibles) qui ne permettent pas une dissection intraabdominale. Cette technique est actuellement réalisable lors des proctectomies avec anastomose coloanale mais semble particulièrement utile chez les patients obèses, les hommes avec un bassin étroit et pour les volumineuses tumeurs. Sur le plan oncologique, cette technique est trop jeune pour avoir des résultats de survie mais le mésorectum était intact chez tous les patients opérés par NOTES reflétant la qualité de son exérèse. Dans l’avenir le travail en équipe multidisciplinaire permettra l’aboutissement de cette nouvelle approche moins invasive, Les instruments flexibles requièrent un gastroentérologue expérimenté. Mais une fois à l’intérieur de l’abdomen, les gestes fins de dissection et de sutures nécessiteront les compétences du chirurgien. FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot Références 1) Fajardo AD, Hunt SR, Fleshman JW, Mutch MG. Transanal single‐port low anterior resection in a cadaver model. Surg Endosc. 2010 ;24 :1765. 2) Trunzo JA, Delaney CP. Natural orifice proctectomy using a transanal endoscopic microsurgical technique in a porcine model. Surg Innov. 2010 ; 17:48‐52. 3).Sylla P, Rattner DW, Delgado S, Lacy AM. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance Surg Endosc. 2010;24:1205‐10. 4) Tuech JJ, Bridoux V, Kianifard B, Schwarz L, Tsilividis B, Huet E, Michot F. Natural orifice total mesorectal excision using transanal port and laparoscopic assistance. Eur J Surg Oncol. 2011;37:334‐5. 5) Telem D, Rattner D, Sylla P. Notes transanal rectosigmoid resection with total mesorectal excision in a large human cadaver series. In Proceeding of the Scientific Section of the 15th Congress of Endoscopic Surgery, Diego, Calif, USA, March 2012. FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot LE ROBOT EN CHIRURGIE COLORECTALE : PROGRES OU MODE ? Yves Panis Service de Chirurgie Colorectale (PMAD) Hôpital Beaujon, Clichy. Quand la question posée en titre de ce texte concerne un procédé qui n’a jamais démontré un quelconque bénéfice postopératoire dans les quelques études comparatives, pourtant faites par des promoteurs de la technique, et que de toutes les façons, il n’existe aucune étude randomisée sur le sujet, on voit bien que la réponse à la question ne pourra être que subjective. C’est donc le parti pris par l’auteur de ce texte et sa réponse est clairement « mode ». Cette mode d’ailleurs a été lancée il y a quelques années par nos amis urologues avec beaucoup de succès et peu d’études. Mais bien sûr, avant de jeter le bébé avec l’eau du bain, essayons de garder un soupçon d’objectivité…Que dit la littérature dans la rubrique « robot et chirurgie colorectale », le sujet le plus abordé étant le cancer du rectum, le deuxième étant la rectopexie. Quand on propose une nouvelle technique chirurgicale, on en espère des avantages (enfin normalement…) Dans l’exérèse totale du mésorectum pour cancer par voie laparoscopique, l’analyse de la littérature récente montre que, « grâce » au robot : -
la durée opératoire est significativement plus longue (les auteurs se rassurant en disant qu’avec l’expérience, on finit par se rapprocher de la durée de la laparoscopie traditionnelle !). Il suffit d’avoir vu dans un congrès international, en direct live, la complexité de l’installation des trocarts pour comprendre que la durée opératoire ne peut être que plus longue.. -
Les taux de plaie nerveuse, de résection R1, de fistule anastomotique, de morbidité globale, de mortalité, bref tout ce qui pourrait être des bons critères d’évaluation, (critères soit dit en passant qui ont évidemment tous été utilisés quand on a comparé la laparotomie à la laparoscopie) sont, à ma connaissance, strictement équivalents par rapport à la laparoscopie traditionnelle dans les rares études comparatives (je le répète aucune étude randomisée à ce jour, mais on parle d’une étude qui est en cours..) Comme il faut un peu tirer dans les coins pour malgré tout pour évidemment trouver un avantage, voici le concept de la « rapidité de la courbe d’apprentissage ». Personne ne rit au fond de la classe. En effet, le robot dans des études récentes réduirait significativement la courbe d’apprentissage. Sans commentaire…. Maintenant, venant en quand même à l’inconvénient majeur, que les utilisateurs ont l’air d’oublier : le coût évidemment. Quelques chiffres : l’achat d’un robot actuel Da Vinci Si 4 bras 1.7 millions d'euros HT ! La maintenance annuelle (sans faire une seule opération) : aux alentours de 150 000 euros (première année gratuite, trop sympa…) ! Et je ne parle même pas du matériel pour chaque intervention… Si on parle de rectopexie, le surcoût matériel est d’environ 500 euros/patient, et si on veut se lancer dans le one trocart (qui serait peut être finalement la meilleure indication du robot), il faut débourser la modique somme de…500 000 euros ! (info Guillaume Meurette, Nantes). FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot Mais bon, arrêtons de dénigrer cette fantastique machine. Retournons aux méta‐analyses afin de voir ce que donne des études objectives. Cela tombe bien car dans Ann Surg Oncol vient d’être publié en 2012 une méta analyse sur « robot et chirurgie colorectale » (1) à partir de 16 études comparatives dont 7 spécifiquement sur le cancer du rectum. En voici les résultats : le robot fait significativement mieux pour les pertes sanguines et pour le taux de conversion en laparotomie. A l’inverse, la durée opératoire et le coût total de l’hospitalisation sont significativement plus longs avec le robot. Enfin, et hélas car c’est probablement le plus important, tous les critères habituels pour évaluer cette chirurgie (cf plus haut) sont strictement équivalents entre robot et laparoscopie traditionnelle. Bref, nouvelle déception car aucun bénéfice réellement important. En conclusion, on ne voit pas trop, avec le robot utilisé aujourd’hui, et à l’heure où les hôpitaux (et le pays tout entier…) traverse une crise sans précédent, pourquoi il faudrait se ruiner pour investir d’en l’achat d’une telle machine en chirurgie colorectale. Et si vous avez la chance d’avoir à coté de vous un urologue (qui a donc réussi à convaincre le directeur de votre hôpital d’en acheter un), demandez lui les études randomisées qui ont clairement validés l’utilisation du robot pour la prostatectomie pour cancer et l’anastomose uréthrovésicale. Rassurez vous, ça ne vous prendra pas beaucoup de temps pour les lire : il n’y en a aucune… FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot Référence 1) Yang Y, Wang F, Zhang P, Shi C, Zou Y, Qin H, Ma Y. Robot‐Assisted Versus Conventional Laparoscopic Surgery for Colorectal Disease, Focusing on Rectal Cancer: A Meta‐analysis. Ann Surg Oncol. 2012 Jul 3. [Epub ahead of print] FCC 9 – Chirurgie colo‐rectale : de la xiphopubienne au robot