Cours - Cofemer

07/07/2016
Pied neurologique périphérique
Pied neurologique périphérique
 Pathologies non évolutives
 Traumatiques
 Compressives
 Atteinte sensitivo-motrice du pied
Atteintes médullaires
Atteintesradiculaires
 Atteintes plexiques
 Atteintes tronculaires


 Pathologies évolutives
 Maladies neurologiques
 Maladiesgénérales à retentissement neurologique
Pr Isabelle Laffont,
Département de MPR, CHU Montpellier
Module 14 Enseignements Nationaux DES/DIU – Montpellier, le 1 juillet 2016
Gastrocnémien
TERMINALES DU NERF
FIBULAIRE COMMUN
Nerf f ibulaire commun
Soléaire
Nerf f ibula ire
profond
Tronc du sciatique
Nerf t i bial
Innervation tronculaire du pied
Nerf f ibula ire superfi ciel
Long f léchisseur de s
orteils
Tibial postérieur
Nerf tibial
(ex SPI)
Haut
Med.J
Nerf fibulaire commun
Long f léchisseur
de l'hallux
Haut
L
Avant
TRAJET DU NERF
TIBIAL
(ex SPE)
1
07/07/2016
Loge latérale
de jambe
Innervation sensitive
Loge ventrale
de jambe
Nerf Sciatique
Nerf fémoral
Nerf saphène
Face interne jambe et cheville
Nerf fibulaire
superficiel
Nerf fibulaire
profond
tt:f:"
Nerf plantaire médial-
N Saphène (N Fémoral)
;
j p ! -Nerf plantaire latéral
1
r n -l-""flrlt - - Muscle carré plantaire
Surai
S . 1.2.
Branche latérale du
nerf plantaire médial
Branche médiale du
nerf plantaire médial
Nerf fibulaire
Commun (ex SPE)
Fibulaire
Superficiel
Fibulaire
Profond
(ex musculo-cutané)
Face antéro externe cheville
et dos du pied
(ex tibial antérieur)
Premier espace
interosseux
Innervation
Motrice
Nerf tibial (SPI)
Sural
( ex saphène interne)
Bord externe pied
Tibial
Postérieur
Talon et
plante du pied
Nerf Sciatique
Saphenous
N Fibulaires ( N f ibulaire commun)
L. 3.4. - - Troisième nerf
interos seux plantaire
Deuxième nerf
interosseux plantaire
N Sural et Tibial Postérieur(N tibial)
Nerf collatéral pla n t a i r e
médial de l'hallux
WAr
Nerf Fibulaire
Commun
1
Nerf fibulaire superficiel
Nerf fibulaire profond
Nerf sural
Nerf plantaire médial
Nerf plantaire latéral
Nerf plantaire médial
Nerf tibial
Triceps
Nerfs de la face plantaire du pied droit
2
3
Fibulaire
Superficiel
Fibulaire
Profond
Muscles fibulaires
Tibial antérieur,
ECO, LEH,
pédieux
Sural
(saphène
interne)
Tibial
Postérieur
TP, FCO, FPH
intrinsèques
2
07/07/2016
LES MUSCLES DE LA LOGE VENTRALE DE JAMBE
Prox.
LES MUSCLES DELALOGEVENTRALEDEJAMBE
ETLE PAQUET YASCULO-NERYEUX PROfOND
Dist.
Prox.
1- m. Tibial antérieur
2- m. Long extenseur desorteils
3- m. Long extenseur de l'hallux
Dis t.
4 Rétinaculum des m. extenseurs
5 m. Troisième péronier (ou fibulaire)
V
y
FONCTIONS
s•ués dans la loge ventrale de jambe' les 3
muscles appartiennent au plan d'extension (
comme le quadriceps à la cuisse). Mais le
1m. Tibia l antérieur
2m. Long extens eur des or te s
3- m. Long extens eur del'hal ux
terme est ambigücar, extenseurs des orteils ,
5- m. Troisième péronier (ou 1ibulaire)
4- Rétin ac ulum des m. extens eurs
ilssont aussi raccourcisseurs du membre. Il
est donc préférables de les appeler " muscles
tléchisseurs dorsaux dupied", ce qui est
conforme à leur physio-pathologre. En effet ,
leur paraly s ie s'accompagne d'une chute
plantaire de l'avant-pied, réalisant I' équinisme
1 - Sur le devant de la cheville, un peu au dessus de
la ligne bi-malléolaire, le tendon du m. Tibial antérieur
est facilement palpable sous la peau. C'est à ce
niveau qu'il est commode de tester lespremiers
signes de récupérationne urologique, en casde
Examen clinique
Paquet v asculo-nerveux pr of ond :
- L'Ar tèr e Tibia le antérieure
- s es deux v eines
-le nerf pér onier ( o u fibulaire) prof ond
qui distr ib ue s es branches collatérales
aux muscle s de la loge ventrale
du pied ( ou "attitude en équin" ), pa r analogie
avec le cheval qui prend appui sur le sabot,
qui est un ongle .
APPLICATIONS
COUPEHORIZONTALE DE JAMBE AU 1f3
MOYEN
A : Loge ventrale B: Loge latérale
C: Loge dorsale
COUPE HOR1ZONTALEDEJAMBE AU 113
MOYEN
paralysie des muscles de la loge ventrale.
2- Dans le cadre de cette paraly sie ( fréquente ), il
est vivement conseillé d'immobiliser à sa•, parune
attelle légère, l'artic ulationt bio-tarsienne, dansle but
d'éviter une raideur ouune ankylose en équin,
gènante dansla marche.
3- Lescloisons inter-musculaires ainsi que
l'aponévrose superficielle de lajambe sont très
tendues et relativement épaisses. Dansles
traumatismesde jambe avec oedèmeset hématomes
consécutifs, la compression interne desmasses
musculairesdansles loges peut être trèsimportante,
au pointd'entraîner une ischémie avec nécrose
musculaire ( Syndrômedes loges )
De ce fait, il est important, dans t outeimmobilsation
plâtrée dumembre inférieur, de surveiller
attentivement la couleur et la température des orteils ,
et surtout l'a pparition des douleurssous plâtre.
derniersorteils
Symptomatologie
 Trouble de la marche
 Polymorphe, dépendant du type de déficit et de son
importance: steppage, fauchage, marche en talus…..
 Importance de l’examen des chaussures
 Importance de l’interrogatoire
3
07/07/2016
Pied talus
Pied équin ballant
Symptomatologie sensitive
 Trouble sensitif
 hypoesthésieou anesthésie
 Voire dysesthésie, paresthésies
 Voire douleurs neuropathiques
 Importance de la topographie du trouble sensitif++++
Symptomatologie motrice
Symptomatologie trophique
 Trouble moteur
 Amyotrophie
 Hypotonie (abolition des
ROT)
 Diminution de la force
musculaire
 Importance de la
 Troubles trophiques
 Anomaliesde coloration de la peau
 Anomaliesde la microcirculation locale
Modificationsde la chaleur locale
 Modification des phanères
 Lésions cutanées
topographie du trouble
moteur
4
07/07/2016
Lésions associées
Pied neurologique périphérique
Pied neurologique périphérique
 Atteintes sensitivo-motrices isolées
 Atteintes sensitivo-motrices isolées
 Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomalies
orthopédiques secondaires péri-articulaires
Anomalies péri-articulaires
Rétractions musculo-tendineuses+++
 Sur les antagonistes aux muscles paralysés:
« prévalence musculaire »
 Inconstante
 Après une longue période d’évolution
 Responsable d’une déformation irréductible du pied
5
07/07/2016
Pied neurologique périphérique
 Atteintes sensitivo-motrices isolées
 Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomalies
orthopédiques secondaires péri-articulaires
 Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomalies
osseuses (ex: pathologies de l’enfance)
Anomalies osseuses et/ou articulaires
Anomalies osseuses et/ou articulaires
Anomalies osseuses des
atteintes neurologiquesde
l’enfance
Anomalies osseuses des
atteintes neurologiquesde
l’enfance
 Asymétries musculaires et rétractions
 déformations osseuses (anomalies
rotatoires….)
 Asymétries musculaires et rétractions
 déformations osseuses (anomalies
rotatoires….)
 Défaut d’appui  hypotrophie
osseuse
Anomalies osseuses et/ou articulaires
Anomaliesosseuses des atteintes
neurologiques de l’enfance
Etiologies
 Asymétries musculaires et rétractions
 déformationsosseuses (anomalies
rotatoires….)
 Défautd’appui  hypotrophie osseuse
 Anomaliesarticulaires
• Laxités
• Arthroses précoces
6
07/07/2016
Lésions médullaires
Poliomyélite
Poliomyélite
 Maladie virale de la corne antérieure de la moelle
 Déficit moteur très variable
 Eradiquée en France mais pas dans le monde
 Pied équin
! Equin « verrouilleur » du genou!
 Arrière pied
 Avant pied
 Mixte
 Associé à une griffe des orteils
 Pied talus
 Environ 30/40 000 anciens poliomyélitiques en France
 Pathologie de l’enfance  paralysies compliquées de
déformations osseuses et articulaires
 Absence de trouble sensitif
 Formes complexes
7
07/07/2016
Spina Bifida
 1/1000 grossesse
 Causes multiples: idiopathiques, génétiques, toxiques,
carentielles….
 Non fermeture du tube neural à la fin du premier mois
de gestation
 Atteinte neurologique polymorphe avec très souvent
Déformations complexes
 Chaussage sur mesure
atteinte du pied et risque cutané très important du fait
des troubles sensitifs sévères++++
Sciatique L5
 Déficit des releveurs du
Lésions radiculaires
• Mal perforant plantaire
• Arthrite septique
pied: TA, ECO, LEH,
pédieux, fibulaires
 Causes multiples: hernie
discale….
 appareillage
 Surveillance, chaussage et prévention
8
07/07/2016
Sciatique S1
Les lésions tronculaires
 Déficit des f léchisseurs plantaires de la cheville
 Pied Talus
 Défaut de propulsion
 Hyperkératose talonnière
 Appareillageexceptionnel (orthèse anti-talus)
Lésions du nerf saphène
Lésions tronculaires
Lésions du nerf fibulaire commun
 Syndrome du canal de Hunter (aponévrose tendue entre le
Vaste Médial et le long adducteur)
 Lésion directe (stripping)
 Lésions traumatiques
 Syndromes canalaires et compressions
1. Fibulaire commun: la plus fréquente, symptomatologie
motrice
2. Autres: plus rares, symptomatologie sensitive
Lésions du nerf fibulaire superficiel
 Descend en arrière de la cloison intermusculaire
 Compression au col de la fibula (secrétaire, ridelles)
 Compression par plâtre
antérieure, entre les muscles fibulaires, dans la loge
latérale de jambe
 Lésion traumatique
 Kyste méniscal
9
07/07/2016
Loge latérale
de jambe
Lésions du nerf fibulaire superficiel
Lésions du nerf fibulaire profond
 Symptomatologie sensitive
Nerf fibulaire
superficiel
 Etiologies
 Compression au niveau jambier par chaussures à tiges
hautes (ski, roller…)
 Traumatisme direct ou plaie
 Syndromede loge
 Passe en avant de la membrane interosseuse en
dessous du col du péroné
 Compression généralement au niveau du dos du pied
(retinaculum des extenseurs)
Loge ventrale
de jambe
Lésions du nerf fibulaire profond
Lésions du nerf tibial
 Devient nerf tibial postérieur
 Symptomatologie sensitive ++++
Nerf fibulaire
profond
 Etiologies:
 Syndromedu canal tarsien antérieur
 Arthrose du médio tarse
 Chaussures trop serrées
 Trauma direct (foot) ou étirements répétés (danse)
 Syndromede loge
après son passage sous l’anneau
du soléaire
Atteinte proximale très rare:
tumeur (kyste poplité…) ou
traumatisme à grand
déplacement du genou
 Compression sous l’arcade du
soléaire


Douleurreproduite par la f lexion
dorsalede la cheville
10
07/07/2016
Lésions du nerf tibial postérieur
 Au niveau du mollet: exceptionnelles
Nerf tibial
Posterior
tibial nerve
 Au niveau de la cheville et du pied:
 Symptomatologiesensitive + déficit des intrinsèques
 Région rétro-malléolaire interne (sous le ligament
annulaire interne), syndrome du tunnel tarsien:
ténosynovite (PR), fracture du calca, troubles statiques
du pied, idiopathique…
Tunnel tarsien ≠ sinus du tarse
Syndrome du tunnel tarsien
 Douleur
 Troubles sensitifs
(épargnant le talon en fonction
du siège de la compression)
 Tinel
 Sensibilisation par la
manœuvre de
dorsif lexion-éversion
Atteintes des nerfs interdigitaux
plantaires
Tarsal tunnel
 Innervent la face interne des deux orteils d’aval
 Syndrome de Morton:
 Névrome
 Douleur espace interdigital (3)
 Signe du soulier
 « Lasègue de l’orteil »
 Hypoesthésieen feuilletde livre
 Traitement médical (chaussage, infiltrations)
11
07/07/2016
Charcot Marie Tooth
Polyneuropathies
 Neuropathie sensitivo-motrice héréditaire
 Transmission autosomiquedominante le plus souvent
 Plusieurs formes génétiques
 1/2500 personnes (potentiellement 30 000 personnes en
France)
 Formes axonales ou démyélinisantes
Charcot Marie Tooth
Charcot Marie Tooth
 Début enfance ou adulte jeune
 Trouble de la marche
 Pied creux
 Amyotrophiedes pieds, des mollets et des mains
 pied creux
 Le pied est symptomatique 10 ans avant les mb
supérieurs
 Evolution
 Très variable
 Lente et progressive le plus souvent
 Formes graves très rares
 Pas de perte de la marche
 orthèses plantaires, appareillage, chaussures sur
mesure, chirurgie
12
07/07/2016
Pied Diabétique
Pied Diabétique
 Neuropathie liée à l’ancienneté du diabète, l’âge,
l’équilibre glycémique
 Atteinte neurologique
 Associée à
 Atteinte vasculaire (micro et macroangiopathie)
 Risque infectieux augmenté
Madame MARIE DURAND
Examen du 06/12/1999
Dr VANNEREAU DENYSE
 Bilatérale et symétrique, à évolution disto-proximale
 Atteinte sensitive: perte de la sensibilité de protection
 Atteinte motrice: muscles intrinsèques griffe
d’orteils
 Formes très évoluées: pied de Charcot ou pied
lésions cutanées (7 à 10% des diabétiques)
« cubique » (perte de l’architecture du pied par neuroarthropathie)
risque d’amputation
Adaptations chaussage de série
Traitements
13
07/07/2016
Orthoplasties
Orthèses plantaires
 Griffes souples ou non
 Autres déformations des orteils
 Correctrices (trouble statique
réductible)
 Compensatrices
 Evidement
Orthèses releveurs
 Pour corriger un déficit de f lexion dorsale active
 Du commerce ou sur mesure
 Plusieurs variétés
 Releveur « élastique »
 Releveurstandard
 Releveursur mesure
14
07/07/2016
Jousto
Autres appareillages du pied
Autres appareillages du pied
 Orthèses anti-talus
 Orthèses anti-talus
 Autres appareillages sur mesure
 Corriger ou compenser une déformation atypique
 Supprimer l’appui pour permettre une cicatrisation
cutanée
15
07/07/2016
•
-
Chaussures orthopédiques
Autres traitements
Autres traitements
 Indications rares
 Traitements médicamenteux dans les douleurs
 Kinésithérapie
 Prévention des déformations
 Techniques de désensibilisation
 Renforcement moteur
 Electrothérapieantalgique
neuropathiques
 Infiltrations locales
 Arthrose médio pied
 Névrome de Morton
 Syndrome canalaire
 Toxine botulique
 Soins locaux
 Si lésions cutanées: hyperkératoses, plaies….
16
07/07/2016
Pied neurologique périphérique
Chirurgie
 Libération d’un syndrome canalaire
 Rééquilibration musculaire
 Stabilisation
• Sémiologietrès riche et intriquée
• Etiologies multiples
• Prise en charge multidisciplinaire
• Evolutivité, même dans les affections non évolutives
 Correction des déformations: allongements tendineux,
arthrodèses, ostéotomies…
Merci de votre attention
17