Radiothérapie du cancer de la prostate localisé dossier thématique Thérapeutiques focales en traitement de rattrapage des cancers de la prostate traités par radiothérapie ou curiethérapie Focal salvage therapy of locally recurrent prostate cancer following radiotherapy or brachytherapy A. Gelet*,**, S. Crouzet*,**, H. Tonoli-Catez*, E. Rud***, O. Rouvière*,**, J.Y. Chapelon**, V. Berge***, E. Baco*** » Environ un quart des patients initialement traités par irradiation Around 25% of patients treated with radiation therapy (external beam radiotherapy or brachytherapy) will experience a biochemical recurrence. (radiothérapie externe ou curiethérapie) présentent à moyen terme une récidive biologique. » La plupart des patients en récidive biologique après irradiation Most of the patients with a biochemical recurrence received an androgen deprivation therapy. A substantial percentage of those patients present a local recurrence without evidence of metastasis and may be cured by a salvage treatment. » Les traitements de rattrapage par chirurgie radicale ou par agents physiques appliqués à toute la glande (ultrasons focalisés de haute intensité [HIFU] ou cryothérapie) induisent un taux élevé d’effets indésirables. » La détection précoce des récidives locales par la combinaison d’une IRM multiparamétrique et de biopsies ciblées est possible. » Lorsque la récidive est unilatérale, un traitement HIFU limité au lobe pathologique (hémi-ablation) est réalisable : les résultats préliminaires de cette nouvelle stratégie appliquée de façon prospective à 48 patients dans 2 centres européens font l’objet de cet article. highlights P o i nt s f o rt s reçoivent un traitement hormonal palliatif. Un pourcentage important de ces patients présente une récidive locale sans métastases à distance et peut donc bénéficier d’un traitement local de rattrapage à visée radicale. Mots-clés : Radiothérapie externe − Curiethérapie − Cancer de la prostate − Récidive locale − Traitement focal − Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU). * Hospices civils de Lyon, département d’urologie et de chirurgie de la transplantation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon. ** Inserm, laboratoire TAU Inserm, unité 1032, université de Lyon, France. *** Department of Urology & Radiology, Oslo University Hospital, Aker, Norvège. 158 COU-NN4-1212.indd 38 A près traitement du cancer localisé de la prostate par irradiation, le risque de récidive est élevé. Le risque de récidive biologique après radiothérapie externe (critère de Phoenix) a été estimé à 5 ans à 32 % (pour la dose de 70 Gy) et 23,5 % (pour la dose de 80 Gy) dans l’étude GETUG 06 (1). Après curiethérapie (pour un suivi médian de 15 ans), le groupe de Seattle (2) a rapporté un taux de récidive biologique Salvage treatment such as radical surgery or physical agent applied to the entire gland (High-Intensity Focused Ultrasound [HIFU] or cryotherapy) induce a high rate of side effects. An early detection of recurrence by combining a multiparametric MRI and targeted biopsy is feasible. In case of unilateral recurrence, a focal HIFU limited to one prostate lobe (hemi-ablation) is possible. Preliminary results of this new treatment strategy applied on 48 patients in a prospective study performed in 2 European centres are exposed in this article. Keywords: External Beam Radiotherapy (EBRT) − Brachytherapy − Prostate cancer − Local recurrence − Focal treatment − High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU). de 19,6 % avec un taux de décès spécifique de 16 %. Tous les traitements de rattrapage qui comportent un traitement global de la glande, que ce soit par chirurgie radicale, par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU [High-Intensity Focused Ultrasound]) ou cryothérapie induisent un taux élevé d’effets indésirables à type de fistules uréthrorectales, d’incontinences sévères et de sténoses récidivantes de l’urètre prostatique (3-7). Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012 19/12/12 18:17 Thérapeutiques focales en traitement de rattrapage des cancers de la prostate traités par radiothérapie ou curiethérapie A B C Transducteur de traitement Largeur 19-24 mm Diamètre 1,7 mm Transducteur d’imagerie Focal point HIC Figure 1. A. Ablatherm® imagerie intégrée (module de traitement et module de commande). B. La tête de tir combine un transducteur de thérapie et un transducteur d’imagerie. C. La lésion élémentaire induite par un tir peut varier entre 19 et 24 mm de longueur. L’IRM multiparamétrique associée aux biopsies dirigées permet une identification précoce des récidives (8). Les patients présentant une récidive locale de petite taille peuvent être traités de façon focale par HIFU (9) avec une réduction significative du taux d’effets indésirables. L’objectif de cette étude multicentrique était d’évaluer l’efficacité et la morbidité du traitement par HIFU appliqué à un seul lobe prostatique (hémi-ablation) pour le traitement des récidives locales du cancer de la prostate survenant après irradiation et dont l’extension semble limitée à un seul lobe prostatique. Matériel et méthodes Les patients de l’étude ont été inclus de façon prospective après avis favorable du comité de protection des personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale (CPPRB) et de l’Afssaps, et les résultats ont été enregistrés dans une base de données locale sécurisée. Au total, 48 patients ont été inclus : 27 à l’hôpital ÉdouardHerriot (Lyon) et 21 à l’hôpital Aker (Oslo, Norvège). Tous les patients présentaient une récidive biologique (critère de Phoenix : nadir + 2 ng/ml) et une récidive locale histologiquement démontrée, sans métastase décelable par les examens standard (tomodensitométrie abdominopelvienne et scintigraphie osseuse). Les foyers cancéreux ont été localisés grâce à une IRM multiparamétrique puis confirmés par des biopsies transrectales comportant 12 biopsies randomisées complétées par 3 biopsies dans chaque cible identifiée par l’IRM. Les biopsies n’étaient positives que dans un seul lobe. Tous les traitements par HIFU ont été réalisés avec l’appareil Ablatherm® (figure 1A) type Imagerie Intégré (EDAP-TMS), sous anesthésie locorégionale ou générale. Un geste endoscopique était réalisé au cours de la même anesthésie chez tous les patients qui présentaient une dysurie (une incision cervicoprostatique ou une résection du col) pour permettre une reprise rapide des mictions et prévenir les risques d’obstruction postopératoire lors de l’élimination du tissu nécrosé. La tête de tir endorectale combine un transducteur d’imagerie placé en son centre et un transducteur de thérapie focalisé à 40 mm (figure 1B). La planification du traitement était réalisée sur les images axiales acquises par le transducteur d’imagerie puis la phase de traitement s’effectuait automatiquement, pilotée par le logiciel de l’appareil par tranches successives de 1,7 mm de l’apex vers la base. Chaque impulsion ultrasonore émise par le transducteur de thérapie durait 5 secondes, induisant une zone de nécrose de coagulation de forme ellipsoïdale (lésion élémentaire) d’un diamètre de 1,7 mm et d’une longueur ajustée entre 19 et 24 mm selon l’épaisseur antéropostérieure de la prostate (figure 1C). Les paramètres de traitement pour les patients irradiés ont été définis en tenant compte des caractéristiques particulières des tissus irradiés dont la vascularisation est réduite par la fibrose radique (4). Pendant la phase de tir, un système de refroidissement maintenait la température de la muqueuse rectale à 14 °C. Entre 2 impulsions ultrasonores, l’opérateur pouvait contrôler en temps réel la position du point focal dans la glande prostatique. Une distance de sécurité de 4 mm était choisie lorsque l’apex n’était pas envahi, mais des tirs d’HIFU ont été réalisés plus près du sphincter chez certains patients présentant un envahissement de l’apex. Une IRM de contrôle était effectuée 48 heures après la session d’HIFU pour confronter la géométrie de la zone dévascularisée (dont les contours sont bien visibles après injection de gadolinium) avec les images Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012 COU-NN4-1212.indd 39 159 19/12/12 18:17 Radiothérapie du cancer de la prostate localisé dossier A thématique B C Figure 2. Hémi-ablation droite par HIFU après radiothérapie. A. IRM avant HIFU (janvier 2009) : récidive postérolatérale droite (PSA : 4,68 ng/ml). B. IRM après HIFU (mars 2009) : dévascularisation complète du lobe droit. C. IRM après HIFU (mars 2010) : fibrose complète du lobe droit (PSA : 1,74 ng/ml). Le 15 octobre 2012, le PSA était de 1,80 ng/ml. Tableau I. Caractéristiques des patients avant irradiation (n = 48). Caractéristiques avant irradiation PSA : moyenne, ng/ml (médiane) 14,2 ± 12,1 (10,8) Score de Gleason : moyenne (médiane) 6,7 ± 1,3 (7) Groupes de risque selon D’Amico, n (%) Faible Intermédiaire Élevé Non défini 10 (20,8) 12 (25,0) 20 (41,7) 6 (12,5) Caractéristiques de l’irradiation Hormonothérapie néo-adjuvante, n (%) 11 (22,9) Dose : moyenne, Gy (médiane) 72,5 ± 3,3 (74) Résultats après irradiation PSA nadir après irradiation : moyenne, ng/ml (médiane) 0,71 ± 0,64 (0,6) Délai d’obtention du PSA nadir : moyenne, années (médiane) 1,8 ± 1,2 (1,5) Délai de la récidive biologique (PSA nadir + 2) : moyenne, années (médiane) 4,8 ± 2,6 (4,4) Délai de l’irradiation par HIFU de rattrapage : moyenne, années (médiane) 5,9 ± 2,2 (5,6) Tableau II. Caractéristiques des patients avant HIFU de rattrapage. Âge : moyenne, ans (médiane) PSA : moyenne, ng/ml (médiane) Score de Gleason : moyenne (médiane) 68,8 ± 6,0 (68,6) 5,2 ± 5,2 (4,2) 4 (8,3) 24 (50,0) 18 (37,5) 2 (4,2) Hormonothérapie avant HIFU, n (%) 9 (18,7) Biopsies positives : moyenne, n (médiane) 3,6 ± 2,1 (3) Biopsies réalisées : moyenne, n (médiane) 14,9 ± 5,1 (14) 160 COU-NN4-1212.indd 40 Résultats 7,4 ± 0,9 (7) Score de Gleason, n (%) ≤6 =7 ≥8 Non défini Volume prostatique : moyenne, cm3 (médiane) de l’IRM avant le traitement (figure 2). La sonde de Foley était enlevée à l’issue de l’examen IRM, et les patients regagnaient leur domicile 24 heures après. Ils ont été revus tous les 3 mois pendant 1 an avec un dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA). Les scores IPSS (International Prostate Symptom Score), ICS (Scale on Internal Coherence), IIEF5 (International Index of Erectile Function 5) et EORTC-QLC-30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer – Quality of Life Questionnaire Core 30) ont été évalués avant et après le traitement. Des biopsies de contrôle ont été réalisées chez tous les patients. En cas de récidive biologique sans récidive locale démontrée par les biopsies de contrôle, une nouvelle recherche de métastases était réalisée (incluant si nécessaire un PET scan à la choline marquée). Un second traitement par HIFU a été proposé en cas de récidive locale (en particulier lorsque la récidive était identifiée dans le lobe controlatéral non traité). Une hormonothérapie était mise en place dans 3 circonstances : refus d’un second traitement par HIFU en présence d’une récidive locale démontrée ; présence d’une métastase ; récidive biologique inexpliquée. 21,2 ± 9,7 (18,5) Un total de 48 patients a été inclus dans l’étude, dont 46 après radiothérapie externe et 2 après curiethérapie. Le statut des patients avant irradiation est présenté dans le tableau I, et celui des patients au moment du traitement par HIFU de rattrapage, dans le tableau II. Un geste endoscopique associé a été réalisé chez 35 patients (73 %). Le volume médian traité par HIFU a été de 13,4 cm3, soit 63 % du volume de la glande. La durée moyenne de sondage était de 3,9 ± 1,2 jours. Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012 19/12/12 18:17 Thérapeutiques focales en traitement de rattrapage des cancers de la prostate traités par radiothérapie ou curiethérapie 16 14 4 4 Controlatéral Bilatéral 12 4,2 % PSA 10 16,7 % 8 12,5 % 6 4 66,6 % 2 0 Avant HIFU Nadir Médiane : 4,2 ng/ml Médiane : 0,4 ng/ml Figure 3. Évolution du PSA. Le suivi moyen de l’étude était de 17 mois. Le nadir moyen de PSA était de 0,69 ± 0,83 ng/ml, et la médiane, de 0,4 ng/ml (figure 3). Le délai moyen d’obtention du nadir a été de 5,2 mois. Les résultats globaux sont présentés sur la figure 4 : 32 patients (67 %) n’ont pas présenté de récidive biologique et font l’objet d’une surveillance à long terme. Une progression de la maladie cancéreuse a été identifiée chez 16 patients (33 %), dont 6 (13 %) qui présentaient des métastases. Une récidive locale a été identifiée par les biopsies de contrôle chez 8 patients (17 %) − 4 récidives controlatérales dans le lobe non traité et 4 récidives bilatérales − et 2 patients ont présenté une récidive biologique inexpliquée. Seize patients (33 %) ont reçu un traitement de rattrapage : 3 nouveaux traitements par HIFU, 12 hormonothérapies et 1 second traitement par HIFU suivi d’une hormonothérapie pour récidive biologique précoce. Aucune fistule urétrorectale n’a été observée. Les résultats sur la continence sont présentés sur la figure 5. Un sphincter artificiel a été implanté. Les 4 patients qui présentaient une incontinence sévère avaient tous un foyer cancéreux envahissant l’apex du lobe pathologique, et le traitement par HIFU a été réalisé sans aucune marge de sécurité par rapport au sphincter. Trois d’entre eux ne présentent pas de progression biochimique de la maladie (taux de PSA au dernier contrôle : 0,12, 0,05 et 0,07 ng/ml). Les scores appareillés (tableau III) Récidive biologique inexpliquée (n = 2) Récidive locale (n = 8) Métastases (n = 6) Pas de récidive biologique (n = 32) Figure 4. Résultats globaux. 16,7 % 8,3 % 75 % Grade 1 (n = 8) Grade 2-3 (n = 4) Pas de protection (n = 36) Figure 5. Continence. Tableau III. Résultats appariés des questionnaires IPSS, IIEF5 et EORTC QLC-30. Questionnaire Nombre de paires Avant HIFU Après HIFU p IPSS : moyenne (médiane) 45 7,1 ± 5,6 (6) 8,6 ± 5,1 (8) 0,094 IIEF5 : moyenne (médiane) 46 11,2 ± 8,6 (7,5) 7,0 ± 5,8 (5) < 0,001 EORTC QLC-30 : moyenne (médiane) 46 35,7 ± 8,7 (33) 36,8 ± 8,6 (35) 0,220 Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012 COU-NN4-1212.indd 41 161 19/12/12 18:17 Radiothérapie du cancer de la prostate localisé dossier thématique 80 60 40 20 0 Avant HIFU Médiane : 33 Après HIFU Médiane : 35 Figure 6. Score de qualité de vie (EORTC QLC-30). ne montrent pas de variations significatives du score IPSS ni du score qualité de vie EORTC QLC-30 (figure 6), mais, en revanche, une diminution significative de la qualité des érections (score IIEF5). Un patient (2 %) a présenté une ostéite pubienne de survenue tardive probablement favorisée par une résection transurétrale réalisée 3 mois après le traitement par HIFU. Discussion Deux tiers des 48 patients traités par hémi-ablation par HIFU pour récidive locale après irradiation ont présenté une réponse biologique satisfaisante, et seul un quart d’entre eux ont été placés sous traitement hormonal palliatif. Le taux d’effets indésirables observé a été très inférieur à ceux habituellement observés au cours des traitements standard de rattrapage. Un risque délibéré pour la continence a été pris, en accord avec les patients, lorsque la tumeur envahissait l’apex. Une des limitations de cette étude est la brièveté du suivi, d’autant que 18 % des patients inclus avaient reçu une hormonothérapie préalable “d’attente”. Compte tenu de l’agressivité des récidives après irradiation, un suivi de 5 ans devrait permettre une première 162 COU-NN4-1212.indd 42 estimation de la durée de survie sans récidive biochimique ainsi que des taux de survie spécifique et de survie sans métastase. Après avoir traité par HIFU focal de rattrapage 39 patients avec un suivi moyen de 17 mois, H.U. Ahmed et al. ont rapporté un taux de survie sans récidive biologique de 49 % ; 16 patients (41 %) ont nécessité une hormonothérapie de sauvetage (9). Dans notre série, la réponse biochimique observée (nadir de PSA ≤ 0,4 ng/ml chez 50 % des patients traités) montre que la sélection des patients obtenue par la combinaison IRM et biopsies a été correcte, avec toutefois 17 % de récidives controlatérales. D. Leibovici et al. ont montré, sur 50 pièces opératoires de prostatectomie de sauvetage, qu’il n’y avait que 1 foyer cancéreux chez 66 % des patients, mais que la tumeur franchissait la ligne médiane dans 74 % des cas (10). Il paraît donc prudent de réaliser des hémi-ablations “larges” empiétant sur le lobe présumé sain et sans chercher à préserver l’urètre. Le résultat biologique après hémi-ablation est un peu moins satisfaisant que celui obtenu après traitement bilatéral : un PSA médian à 0,14 ng/ml a été atteint après traitement total de la glande dans la plus grande série publiée de traitements de sauvetage par HIFU (4). Dans cette série de 290 patients avec un suivi moyen de 48 mois, les taux actuariels de survie spécifique et de survie sans métastases ont été respectivement de 80 et 79 %. Ces taux sont très voisins de ceux rapportés par D.C. Chade chez 404 patients traités par prostatectomie de rattrapage : 83 et 77 % respectivement (3). Dans notre étude, 6 patients ont développé des métastases dans un délai court (suivi médian de 17 mois), probablement en raison d’une insuffisance du bilan standard (scanner abdominopelvien et scintigraphie osseuse). Il semble logique d’approfondir le bilan initial en réalisant systématiquement une IRM axiale et/ou un PET scan à la choline marquée. Le traitement focal par hémi-ablation réduit le risque d’effets indésirables par rapport aux traitements qui concernent toute la glande. P.L. Nguyen et al. ont analysé les résultats de 531 prostatectomies de sauvetage et rapporté un taux de fistules urétrorectales moyen de 5 %, un taux d’incontinence moyen de 41 % et un taux de sténose anastomotique moyen de 24 % (11). Dans la série la plus récente de prostatectomie de sauvetage, A. Heidenreich et al. ont rapporté un taux de fistules urétrorectales de 1 % et un taux d’incontinence sévère de 20 % (12). Après cryothérapie de rattrapage, P.L. Nguyen et al. ont rapporté, chez 510 patients, un taux moyen de fistules de 3 %, un taux d’incontinence sévère de 36 % et un taux de sténose du col de 17 % (11). Dans une série de 84 patients traités de façon globale Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012 19/12/12 18:17 Thérapeutiques focales en traitement de rattrapage des cancers de la prostate traités par radiothérapie ou curiethérapie par HIFU après une radiothérapie externe, H. Ahmed et al. ont rapporté un taux de fistules de 2 %, un taux d’incontinence de 38 % et un taux de sténoses nécessitant un geste endoscopique de 20 % (6). Mais, dans cette série traitée avec la machine Sonablate®, les paramètres de traitement par HIFU étaient les mêmes que ceux utilisés en première intention pour les prostates “naïves”. Or, S. Crouzet et al. ont montré que la morbidité du traitement de sauvetage réalisé avec la machine Ablatherm® était significativement réduite, grâce à l’utilisation de paramètres acoustiques spécifiques (taux de fistules : 0,4 % ; incontinence sévère : 19,5 %) [6]. Le traitement focal, réalisé avec des paramètres spécifiques, réduit la quantité d’énergie déposée dans la glande et, par conséquent, réduit significativement le risque d’effets indésirables. Conclusion Le dépistage précoce des récidives locales des cancers de la prostate traités initialement par irradiation est possible, ce qui permet de proposer à des patients sélectionnés un traitement de sauvetage focal dont le ratio efficacité/toxicité semble favorable. Ces résultats sont à confirmer par un suivi à plus long terme. ■ Liens d’intérêts. A. Gelet déclare avoir des liens d’intérêts avec la société EDAP-TMS (investigateur) Références 1. Beckendorf V, Guerif S, Le Prisé E et al. 70 Gy versus 80 Gy in 5. Crouzet S, Murat FJ, Pommier P et al. Locally recurrent pros- 9. Ahmed HU, Cathcart P, McCartan N et al. Focal salvage localized prostate cancer: 5-year results of GETUG 06 randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80(4):1056-63. tate cancer after initial radiation therapy: early salvage highintensity focused ultrasound improves oncologic outcomes. Radiother Oncol 2012. [Epub ahead of print] therapy for localized prostate cancer recurrence after external beam radiotherapy: a pilot study. Cancer 2012;118(17):4148-55. 6. Uddin Ahmed H, Cathcart P, Chalasani V et al. Whole-gland characteristics of prostate cancer recurrence after radiation therapy: implications for focal salvage therapy. J Urol 2012; 188(1):98-102. 2. Sylvester JE, Grimm PD, Wong J et al. Fifteen-year biochemical relapse-free survival, cause-specific survival, and overall survival following I125 prostate brachytherapy in clinically localized prostate cancer: Seattle experience. 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