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Scanner - E. T.-R.
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Scanner haute résolution et lavage alvéolaire dans l’évaluation de l’atteinte pulmonaire liée au syndrome de Sjögren primitif
Cette étude prospective italienne, d’une durée de deux ans,
a eu pour but d’évaluer la corrélation entre les données du
scanner pulmonaire haute résolution et les résultats du lavage
alvéolaire ainsi que des explorations fonctionnelles respiratoires
(EFR) dans le syndrome de Sjögren primitif (pSS).
Dix-huit patientes (âge moyen 51 ans) non fumeuses et présentant un pSS, avec atteinte pulmonaire à type d’alvéolite authentifiée par le lavage alvéolaire (BAL), ont été réexaminées deux
ans après inclusion : évaluation clinique, EFR, BAL et scanner
haute résolution. Leur maladie évoluait depuis 5,5 ans en
moyenne (deux à dix ans). Pendant ces deux années d’évaluation, aucune d’entre elles n’a été traitée par corticoïdes ou immunosuppresseurs.
À l’entrée, les EFR étaient normales dans tous les cas, mais la
DLCO (capacité de diffusion de l’oxyde de carbone) était légèrement diminuée chez trois patientes (17 % des cas). Deux ans
plus tard, les EFR ne montraient aucune différence statistiquement significative ; de même, la DLCO ne s’était pas altérée de
façon significative, même pour les trois patientes chez qui elle
était initialement abaissée.
À l’entrée, le BAL, anormal dans tous les cas, a révélé :
– chez 14 patientes, une alvéolite de type lymphocytaire (taux de
lymphocytes > 15 % : 16 à 49 %) : groupe I,
– chez 4 patientes, une alvéolite de type mixte (taux de lymphocytes élevé : 18 à 39 %, associé à un taux de neutrophiles élevé,
> 4 % : 5 à 16 %) : groupe II.
Après accord de ces 18 patientes, un BAL a été effectué deux ans
plus tard. Les résultats ont été les suivants :
– BAL normal chez 6 des 14 patientes du groupe I ;
– même taux de lymphocytes chez 8 des 14 patientes du groupe I,
avec augmentation du taux de neutrophiles chez l’une d’entre
elles ;
– BAL inchangé chez les 4 patientes du groupe II.
À deux ans, les radios pulmonaires étaient normales dans 17 cas,
mais ont révélé un aspect de fibrose interstitielle diffuse chez une
patiente. Quant au scanner pulmonaire, il était normal chez 13
des 18 patientes (72 % : groupe A), mais a révélé dans 5 cas
(28 % : groupe B) des opacités linéaires en verre dépoli prédominant au niveau du lobe inférieur.
L’âge, la durée d’évolution de la maladie, les données sérologiques ou la présence de manifestations extraglandulaires étaient
comparables entre les groupes A et B. En revanche, le nombre
total de cellules dans le BAL était significativement plus élevé
dans le groupe B que dans le groupe A : plus grand nombre de
lymphocytes – essentiellement de type T – (p < 0,02) et de neutrophiles (p < 0,05), associé à une réduction du taux de macrophages alvéolaires (p < 0,01). Les EFR étaient, en revanche,
comparables entre les deux groupes, mais la DLCO était plus
basse chez les patientes du groupe B et chez les quatre patientes
ayant une alvéolite mixte persistant à deux ans. Enfin, une corrélation négative entre la DLCO et le nombre de polynucléaires
neutrophiles dans le BAL a pu être établie.
En conclusion, cette étude objective la possibilité d’une régression spontanée de l’alvéolite lymphocytaire dans le pSS ainsi que
la corrélation nette entre les données du BAL et les résultats du
scanner pulmonaire : les polynucléaires neutrophiles semblent en
effet jouer un rôle essentiel dans la pathogénie pulmonaire.
Le scanner pulmonaire est un bon moyen d’évaluer l’atteinte pulmonaire du pSS, avec une sensibilité très supérieure à celle des
radios standard ou des EFR. Le BAL, en révélant la présence d’un
taux anormalement élevé de polynucléaires neutrophiles, laisse
présager d’une atteinte pulmonaire plus sévère, avec en particulier altération de la DLCO.
Dr E. Thibierge-Rouyer
Service du Pr Chaouat, Fondation Rothschild, Paris
A longitudinal study of pulmonary involvement in primary
Sjögren’s syndrome : relationship between alveolitis and
subsequent lung changes on high-resolution computed
tomography.
Salaffi F. et coll. ● Br J Rheum 1998 ; 37 : 263-9.
Architecture du col fémoral : une évolution qui fragilise
L’augmentation de la longévité ne suffit pas à expliquer
l’incidence croissante des fractures du col fémoral.
Une équipe écossaise d’orthopédistes a comparé, à partir de la
collection anatomique conservée à l’université d’Aberdeen, la
géométrie du col fémoral chez 71 sujets décédés entre 1900 et
1920 et chez 49 sujets décédés dans les années 80.
Des mesures de la longueur du fémur, du diamètre de la tête et
du col et de la longueur du col objectivent une modification de
l’architecture du fémur. Sa longueur augmente, mais moins que
la largeur du col, le diamètre de la tête, et surtout la longueur du
col. Le degré d’antéversion du col ne change pas. Cette évolution est comparable dans les deux sexes.
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Cette étude ostéométrique confirme les résultats des études radiologiques antérieures. Le col fémoral s’allonge plus qu’il ne
s’épaissit, et devient donc plus fragile pour des raisons biomécaniques.
Dr F. Duriez, ACCA
Changing proximal femoral geometry in north-east
Scotland : an osteometric study.
Duthie R.A., Bruce M.F., Hutchison J.D. ● Br J Rheum 1998 ;
316 : 1498.
La Lettre du Rhumatologue - n° 246 - novembre 1998
Lèpre - E. T.-R.
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Lèpre et autoanticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles
Soixante-quatre patients (49 hommes et 15 femmes ; âge
moyen : 38 ans) porteurs d’une lèpre évoluant depuis huit
ans en moyenne ont été inclus dans cette étude mexicaine visant
à évaluer la fréquence des autoanticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) ainsi que leurs liens avec le type
de lèpre et l’activité de la maladie. Un groupe témoin de 64 sujets
sains a été parallèlement étudié.
Le diagnostic de lèpre était, dans tous les cas, affirmé par la
recherche positive du bacille (44 patients) et/ou la biopsie cutanée (59 cas ). Tous les patients étaient sous polyantibiothérapie.
Trente-huit patients avaient une lèpre lépromateuse (LL), 20 une
forme tuberculoïde (TL) et 6 une forme intermédiaire (BL).
La vitesse de sédimentation était augmentée chez 20/38 LL
(53 %), 3/20 TL (15 %), 3/6 BL (50 %) et 2/64 contrôles (3 %).
La CRP était augmentée chez 18/38 LL (47 %), 2/20 TL (10 %),
4/6 BL (66 %) et 3/64 contrôles (4 %).
Huit des 38 LL (21 %) avaient des pANCA (fluorescence périnucléaire) et deux autres (5 %) des cANCA (fluorescence cytoplasmique). Seul un des six BL (16 %) avait des pANCA. Le titre
des ANCA allait de 1/20 à 1/320, sans aucune corrélation avec
La Lettre du Rhumatologue - n° 246 - novembre 1998
l’activité de la maladie, la VS ou le taux de CRP. Aucun patient
porteur d’une TL ou appartenant au groupe contrôle n’avait
d’ANCA.
Au cours de la lèpre, la production d’ANCA paraît être liée à une
activation chronique et prolongée du système immunitaire par le
bacille de la lèpre.
Les ANCA, essentiellement de type pANCA dirigés contre la
MPO (myéloperoxydase), se rencontrent donc, de façon non
exceptionnelle, au cours de la lèpre, surtout s’il s’agit d’une lèpre
lépromateuse (21 % des cas dans cette étude). Leur rôle physiopathologique reste mystérieux.
En conclusion, la lèpre est une affection à ajouter à la liste des
maladies susceptibles d’engendrer la production d’ANCA.
Dr E. Thibierge-Rouyer
Service du Pr Chaouat, Fondation Rothschild, Paris
Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in leprosy.
Medina F. et coll. ● Br J Rheum 1998 ; 37 : 270-3.
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Céphalées et lupus
Les céphalées sont fréquentes au cours du lupus et volontiers considérées comme un symptôme caractéristique de
la maladie lupique. Le but de cette étude grecque est d’analyser,
outre leur fréquence et leurs caractères, leurs liens avec les autres
symptômes lupiques.
Soixante et onze patients (65 femmes et 6 hommes ; âge moyen :
37 ± 13 ans) ayant un lupus affirmé selon les critères internationaux (ACR) ont été interrogés à l’aide d’un questionnaire sur la
fréquence et le type de céphalées ressenties. Tous avaient un lupus
évoluant depuis plus d’un an (âge moyen de début de leur maladie : 28 ans ; durée moyenne de leur maladie : 7 ans) ; 10 d’entre
eux avaient un lupus neurologique établi avec atteinte du système
nerveux central.
Un groupe témoin, apparié par l’âge et le sexe et de statut socioéconomique comparable, composé de 89 sujets sains, a été questionné de la même manière.
Les auteurs ont recherché une corrélation entre les céphalées et
les signes cliniques, neurologiques, le type de traitement suivi, la
sévérité de la maladie et le profil immunologique.
À l’issue de cette enquête, les céphalées sont apparues aussi fréquentes dans les deux groupes (LED : 32 % versus 30 % dans le
groupe témoin). De même, la fréquence des crises de céphalées,
les antécédents familiaux migraineux et le recours aux antalgiques
étaient analogues dans les deux groupes.
Dans le groupe LED, les céphalées n’étaient pas corrélées avec
d’autres signes cliniques ou sérologiques de la maladie (notamment le syndrome de Raynaud), la présence d’anticorps anticardiolipine ou le type de traitement suivi. Dans la majorité des cas,
les céphalées étaient associées à un syndrome anxio-dépressif.
Les céphalées dites de tension étaient les plus fréquentes (17/23),
alors que des crises migraineuses étaient notées chez 6/23 patients.
Ni la présence de céphalées ni le type de celles-ci ne sont apparus corrélés ou prédictifs de la survenue d’un lupus neurologique.
Enfin, seul un patient qui souffrait de céphalées résistantes au
traitement antalgique a nécessité une augmentation transitoire de
la corticothérapie.
À l’issue de ce travail, les auteurs estiment que les céphalées, certes
fréquentes au cours du lupus, ne sont pas directement liées à la
maladie en elle-même ou à sa gravité et qu’elles ne doivent pas
être considérées, en l’absence d’autre symptôme neurologique,
comme un élément prédictif d’une atteinte neurologique lupique.
Dr E. Thibierge-Rouyer
Service du Pr Chaouat, Fondation Rothschild, Paris
Headache in systemic lupus erythematosus : a controlled
study.
Sfikakis P.P. et coll. ● Br J Rheum 1998 ; 37 : 300-3.
Lombalgies dites “communes” : quels délais de guérison ?
En Grande-Bretagne, chaque année, 7 % de la clientèle
adulte des médecins généralistes consulte pour lombalgies.
Il est habituel d’évaluer à six semaines la durée d’évolution de
l’épisode douloureux pour 80 à 90 % des patients, quel que soit
le traitement institué.
Une étude prospective a été menée pendant un an dans la région
de Manchester afin d’évaluer la durée d’évolution des lombalgies. Quatre cent quatre-vingt-dix patients âgés de 18 à 75 ans
ont consulté pour des douleurs lombaires. Il s’agissait d’un épisode datant de moins de trois mois pour 463 d’entre eux. Les critères d’évolution choisis dans cette étude sont le nombre de
consultations par patient ainsi que l’évaluation par le patient de
la douleur et de l’impotence fonctionnelle.
Cinquante-neuf pour cent des patients ne consultent qu’une fois.
Trente-deux pour cent consultent plusieurs fois dans les trois premiers mois. Toutefois, si 90 % des sujets consultant leur médecin généraliste pour lombalgies cessent de le voir au bout de trois
mois, la plupart d’entre eux se plaignent encore de douleurs et
La Lettre du Rhumatologue - n° 246 - novembre 1998
d’impotence. Seuls 25 % d’entre eux se considèrent comme guéris au bout de douze mois.
Cette étude montre que le nombre de consultations par patient
auprès du médecin généraliste ne reflète pas la durée de la
lombalgie. De nombreux patients estiment qu’ils ne sont pas guéris au bout de trois mois, mais ne consultent plus. On sait qu’un
premier épisode de lombalgie constitue un facteur de risque
important pour la survenue d’un nouvel épisode. Comment fautil donc traiter ce premier épisode afin d’éviter qu’une maladie
chronique invalidante ne s’installe, avec ses conséquences économiques et sociales ?
Dr F. Duriez, ACCA
Outcome of low back pain in general practice : a prospective
study.
Croft P.R., Macfarlane G.J., Papageorgiou A.C., Thomas E.,
Silman A.J. ● Br Med J 1998 ; 316 : 1356-9.
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Lupus et atteinte - E. T.-R.
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Lupus et atteinte articulaire érosive
Cette étude anglaise a concerné 200 patients ayant un lupus
affirmé selon les critères de l’ARA, suivis pendant deux
ans. Aucun d’entre eux n’avait de lupus médicamenteux. Des
radios des mains et des pieds ont été systématiquement effectuées
chez tous les patients souffrant d’arthralgies, à la recherche d’érosions articulaires.
Deux groupes ont été individualisés :
– groupe I : 10 patients (soit 5 % ; femmes : 100 %) avec des
signes d’arthrite érosive (EA +) ;
– groupe II : 190 patients (soit 95 % ; femmes : 94 %) exempts
de tout signe d’arthrite érosive (EA –).
Un bilan de la maladie à la recherche de signes d’atteinte rénale
(avec biopsie rénale si nécessaire), neurologique, cardiovasculaire ou pulmonaire mais aussi d’un syndrome de Raynaud ou
d’un syndrome sec (SS) a systématiquement été effectué, associé au bilan immunologique suivant : anticorps anti-DNA bicaténaire (dsDNA), Ac anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, anti-RNP,
recherche de facteur rhumatoïde (RF). Enfin, les anticorps antiRA33 ont été testés chez les 10 patients EA + et chez 50 des
190 patients EA –.
Dans le groupe I, les signes articulaires sont apparus soit avant
le lupus, soit parallèlement dans 80 % des cas. Cinquante pour
cent des patients étaient de race non caucasienne (versus 26 %
dans le groupe II). L’atteinte rénale (p = 0,06), le syndrome de
Sjögren (p = 0,07) et le syndrome de Raynaud (p = 0,03) étaient
plus fréquents que dans le groupe II. En revanche, les autres localisations de la maladie (atteinte neurologique, pulmonaire ou cardiaque) étaient retrouvées avec une même fréquence dans les deux
groupes. La durée d’évolution de la maladie n’était pas corrélée
à la présence d’un SS ou d’Ac anti-Ra33, qu’il s’agisse du
groupe I ou II.
Globalement, les désordres immunologiques étaient plus marqués dans le groupe EA + : plus grande fréquence du RF
(p < 0,02), des Ac anti-DNA bicaténaire (p < 0,05), des Ac antiSm (p < 0,01) et des Ac La/SS-B (p < 0,001). En revanche, il n’y
avait pas de différence statistiquement significative entre les deux
groupes en ce qui concerne les Ac anti-RNP.
Soixante-dix pour cent des EA + avaient des Ac anti-RA33, versus 28 % parmi les 50 patients testés du groupe II ; la différence
est donc significative (p < 0,05). Le RF était plus fréquent chez
les patients EA + et anti-RA33 (p < 0,05). Ainsi, 80 % des EA +
possédaient des Ac anti-RA33 et/ou du facteur rhumatoïde, versus 44 % dans le groupe EA –. Le RF n’est donc apparu corrélé
aux Ac anti-RA33 que chez les patients EA +.
À la lumière de cette étude, les Ac anti-RA33 semblent définir,
parmi les patients atteints de lupus, une population féminine de
race non caucasienne possédant un plus grand risque d’atteinte
articulaire érosive et rénale. La présence du facteur rhumatoïde
en association aux Ac anti-RA33 chez les patients ayant une
arthrite érosive laisse supposer une réponse immunologique
synergique à l’origine de la destruction articulaire, qui reste à
explorer plus avant.
Dr E. Thibierge-Rouyer
Service du Pr Chaouat, Fondation Rothschild, Paris
Erosive arthritis in systemic lupus erythematosus : analysis
of a distinct clinical and serological subset.
Richter M. et coll. ● Br J Rheum 1998 ; 37 : 421-4.
Erratum
Annonceurs
HOECHST HOUDÉ (Topalgic), p. 2 ;
INNOTHERA (Idéos), p. 7 ;
MONSANTO (excart), sur couv. ;
PROCTER & GAMBLE PHARMACEUTICALS (Cacit, Didronel), pp. 26, 22 ;
PROMEDICA (Cycladol), p. 32 ;
SANOFI WINTHROP (Myolastan), p. 31 ;
THERABEL LUCIEN PHARMA (Nexen), p. 8 ;
WHITEHALL (Caltrate), p. 21 ;
WYETH LEDERLE (Uteplex), encart volant, en central.
24
Dans l’analyse de l’article “Intérêt de l’étidronate dans
la prévention des fractures non vertébrales” de Van Staa
T.P. et coll., issu du Br J Rheum 1998 ; 37 : 87-94, publié
page 20 de La Lettre du Rhumatologue n° 243 du mois de
juin 1998, une erreur s’est glissée dans le dernier paragraphe.
Il faut lire :
“En conclusion, cette étude confirme la réduction de l’incidence des fractures vertébrales mais aussi des fractures non
vertébrales, en particulier des fractures du col fémoral, chez
les patients recevant un traitement cyclique par l’étidronate.
Toutefois, quelques réserves doivent être émises vis-à-vis
de cette étude, car les groupes 1 et 2 ne sont pas strictement
comparables, l’ostéoporose étant, semble-t-il, plus sévère
dans le groupe 1, c’est-à-dire dans le groupe soumis à l’étidronate”.
La Lettre du Rhumatologue - n° 246 - novembre 1998