Le clostridium difficile : du diagnostic à la maîtrise d - CClin Sud-Est
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Du diagnostic à la maitrise d’une épidémie ½ journée « EHPAD » Octobre 2014 CORTE ARLIN CORSE Particularité du CD Spores bactériennes : bacille à Gram +, anaérobie stricte, sporulé Souches Non toxigènes : non pathogènes Toxigènes : pathogènes Toxine A : entérotoxine Toxine B : cytotoxine Particularité du CD Germe de la flore commensale, 5% de la population est porteur asymptomatique Résistant à la plupart des antibiotiques. La forme sporulée permet au germe de résister longtemps dans le milieu extérieur Une fois la spore ingérée, elle se transforme en bactérie active et se multiplie dans le colon Epidémiologie des ICD Poussée épidémique en 2003 au Canada Quadruplement des cas Apparition d’un clone hyper virulent Epidémiologie des ICD Incidence 1 à 10 pour 1000 admissions ( 25 à 43/1000 Canada 2003 ) 0.5 à 3 pour 1000 journées patients Nosocomiales dans > 70% des cas Foyer épidémiques fréquents Favorisées par un diagnostic tardif 25% de rechute à 30 j Epidémiologie des ICD Début épidémique en France 2006 souche type 027 ( rare avant 1990, < 0.3% ) Résistant aux fluor quinolones et a l’erythromycine Hyper producteur de toxines A et B Epidémiologie des ICD – France 2010 Epidémiologie des ICD Facteurs de risques Age > 65 ans Hospitalisations < 2mois Dissémination autour des patients avec ICD ( 49%) Acquisition <4j dans une chambre avec un patient ICD Persistance sur des supports inertes ( semaines, mois) Facteur modifiant la flore digestive < 2MOIS Antibiotiques (cephalo, pénicillines, clindamycine) Modificateurs du transit Inhibiteur de la pompe à proton Anti-sécréteurs H2 Mode de transmission Voie oro-fécale Mains du personnel soignant Environnement ( sanitaires, barrière de lits,…) Resistance des spores dans l’environnement Présence d’un patient diarrhéique dans le service, promiscuité, chambre double….. Patients dépendants, déambulant Cas clinique – histoire maladie Mme X, 78 ans, présente depuis 8 jours un tableau évoquant une infection respiratoire non résolutive elle est sous antibiotique depuis 6 jours Elle présente depuis hier des diarrhées profuses ( 5 selles liquides /jour ). Diagnostic évoqué : infection à Clostridium difficile , origine communautaire, post antibiothérapie. Cas clinique – Diagnostic paraclinique Recherche non systématique au laboratoire, permet d’évoquer le diagnostic. Test immuno-enzymatiques: détection des toxines A et B Laboratoires experts organisés autour du centre national de référence des bactéries anaérobies (institut pasteur). Laboratoire de référence Corse Pr Hélène Marchandin + 33 4 67 33 59 00 [email protected] Dr Hélène Jean-Pierre + 33 4 67 33 65 94 [email protected] Laboratoire de Bactériologie (+33 4 67 33 58 84) Hôpital Arnaud de Villeneuve 371, Avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier Cedex 5 Les souches doivent être accompagnées d’une feuille de renseignements à remplir: http://www.pasteur.fr/ip/resource/filecenter/doc ument/01s-000048001/ficheaccompagnementcdifficile-2011.pdf Cas clinique – prévention Informer les équipes médicales et paramédicale, le patient, la famille, les visiteurs … Afficher la mise en place des précautions complémentaires spécifiques CD en plus des précautions standards. Identifier la chambre : logo Bionettoyage adapté Précautions contacts ICD Maintien chambre seule Limitation des déplacements de patients infectés Port d’équipements de protection individuelle à usage unique Surblouse à manches longues et gants Des l’entrée dans la chambre A retirer avant la sortie de la chambre Précautions contacts ICD Les SHA ne sont pas efficaces sur les spores de Clostridium difficile , c’est l’effet mécanique de la détergence qui est essentiel Hygiene des mains A l’entrée de la chambre Désinfection SHA A la sortie de la chambre Lavage des mains avec savon doux Puis désinfection SHA ( sur mains sèches Précautions contacts ICD Bionettoyage des chambres ( sols et surfaces)au moins une fois par jour en insistant sur les surfaces horizontales, les surfaces fréquemment touchées ( poignées, barrières de lit,…), les surfaces visiblement souillées et les sanitaires En trois temps : nettoyage détergent – rinçage – désinfection sols et surfaces avec une solution de javel a 2.6% diluée au 1/5ème Laisser sécher pour obtenir un temps d’action de 10 min Rincer les surfaces inox après javellisation Précautions contacts ICD Gestions des déchets souillés: emballages clos et imperméables, filière DASRI Evacuation des selles : toilette de la chambre, si bassin utiliser les sacs collecteurs à éliminer dans les DASRI Gestion du linge : double emballage, circuit habituel, protection des agents ( tablier, gants) Gestion du matériel : privilégier l’usage unique, limiter les stocks , sinon désinfection à la javel en s’assurant de la compatibilité et de la résistance du matériel Précautions contacts ICD Maintien des précautions complémentaires ICD jusqu’à la disparition de la diarrhée Pour les soins aux autres résidents : PRECAUTIONS STANDARD La javel – en pratique Alternative MALGRE LA VIGILANCE …. Alerte pour un 2ème , puis un 3ème cas ….. Devant une situation épidémique (3 cas certain avec notion d’unité de lieu et de temps) Les recommandations préconise : une unité dédiée + du personnel dédié Mise en œuvre Réunir le cellule de crise ( validation des décisions, obtention de moyens spécifiques) Définir le lieu et la taille de la zone dédiée si possible Définir la composition de l’équipe dédiée Désigner un médecin responsable Informer : les professionnels concernes, l’ARS, l’ARlin Corse et le CClin sud-est CRITERES DE SIGNALEMENT EXTERNE Infection communautaire à C. difficile motivant l’hospitalisation Transfert en réanimation pour infection à C. difficile Décès lié à l’infection à C. difficile dans les 30 jours Hyperleucocytose >20 000/mm3 Traitement chirurgical de l'infection à C. difficile Epidémie ou cas groupés d’infections à C. difficile Contacts utiles ARS Corse plateforme d’alerte : tel 04.95.51.99.88 Email : [email protected] ARlin Corse Tel 04.95.29.67.30 Email : [email protected] Cclin sud est Tel 04.78.86.49.49 Email : [email protected] Approche thérapeutique des ICD Résolution spontanée ( 20%) Arrêt des antibiotiques si possible Traitement de 10 jours 1ère intention : Metronidazole Alternative : Vancomycine CONCLUSION Diagnostiquer rapidement Mettre en place et accompagner les mesures de prévention Mobiliser le personnel et les intervenants Mettre a disposition le matériel Communiquer aux résidents et aux familles Questions : durée de maintien des mesures spécifiques? unité dédiée en EHPAD?
