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Imagerie TEP du cancer
de la prostate
Karima SADOUNE
Réunion RAA du 02/04/2016
Plan
 Généralités
 TEP FDG
 TEP FNa
 TEP choline
 TEP PSMA
Généralités
 Cancer de l’homme le plus fréquent en France
 Taux d’incidence en 2009 = 99,4 pour 100 000 hommes.
 71 600 nouveaux cas en 2010
 3è cause de mortalité par cancer chez l’homme (après poumon et colon)
 Dépistage : toucher rectal et le dosage biologique du PSA
 Âge moyen au diagnostic en 2009 < 70 ans.
 Survie nette à 5 an = 84 %, à 10 ans = 70 %.
 Traitements :
-
Localisé RTE ou chirurgie
-
Métastatique : suppression androgénique , chimiothérapie taxol, ciblée
TEP FDG
Faible sensibilité pour
 La détection du primitif
23/24 faux négatifs , faux positif si prostatite
((Liu, Urology 2001)
 L’extension ganglionnaire régionale
 L’extension métastatique osseuse
Sensibilité < scintigraphie osseuse
(Yeh, Nucl Med Biol 1996; Schreve, Radiology 1996)
 Recherche de récidive locale :
Performances équivalentes à celles de la TDM
(Seltzer, J Urol 1999: 30 % exactitude )
Mais le FDG apporte une information complémentaire
 Différenciation entre les lésions osseuses « actives » et « quiescentes » (Morris, Urology 2002)
 Corrélé à l’agressivité, à la prolifération cellulaire ( détecte les peu différenciés GLEASON>8)
Incidentalome prostatique en FDG
Adressé pour stadification d’un cancer
de la glande sous-maxillaire gauche.
Caractéristiques en faveur :
-zone périphérique,
-pas de calcification dans le foyer,
-SUVmax=3,6 (>3)
TALBOT JFMN
PSA = 52 ng/mL. Adénocarcinome
Gleason 6 (3+3).
Kaliska L (Méd Nucl 2014): fréquence incidentalome 1,5%
dont 16% cancer
TEP F Na
TEP FNa
 AMM en oncologie (2008 revue en 2011) :
Recherche de métastases osseuses en cas de cancer prouvé de l’adulte
 Principe
– Accumulation dans l’os cortical
– Visualisation de la réaction à la métastase osseuse
– Foyers d’hyperfixation non-spécifiques : arthrose, trauma...
 Avantages sur la scintigraphie osseuse
– Imagerie en coupe tomographique du corps entier
– Meilleur rapport signal/bruit, au bout de 45 min seulement
– Quantification
– Apport de la TDM
– Irradiation comparable voire inférieure
 Inconvénients
-
Coût
-
Uniquement l’os
TEP F Choline
 La choline est un composant lipidique de la membrane cellulaire.
renouvellement membranaire et prolifération
Cancer de la prostate :
– Cellules riches en métabolites de la choline (Ackerstaff, Cancer res
2001)
– Concentration en métabolites de la choline corrélée à la prolifération
cellulaire (Swanson, Magn Reson Med 2003)
 Excrétion urinaire faible (11C)
 Accumulation rapide très précoce
 Stable au cours du temps
Protocole d’acquisition :
Précoce dynamique : tumeur intra prostatique et N avant l’excrétion urinaire
Biodistribution normale
Glandes salivaires
Estomac
Foie
Pancréas
Cortex rénaux car images
précoces
Elimination urinaire
FP :
Cancers :
CHC, poumon, colon, cerveau,
ORL, œsophage, sein, ovaire, vessie....
Tumeurs bénignes:
adénome colique, HNF
Inflammation et infection
(en particulier gg médiastinaux)
Thyroïdite
Carcinome peu différencié
Comparaison FDG FCholine
Indications :
 Mauvaise pour détecter le primitif
 Mauvaise pour l’invasion locale (vésicules séminales) << IRM
 Stadification N
-
Ignorer les inguinaux
-
Et les médiastinaux aussi !!
-
Troisier possible !!!
La stadification N reste chirurgicale
• IRM et CT médiocres (sensibilité : 0,39 et 0,42) [1]
• TEP F-Choline à peine meilleure (sensibilité 0,6) [2]
 Stadification M
- Attention faux + du foie CHC
[1] Hövels et al, Clin Radiol. 2008 Apr;63(4):387-95
[2] Schiavina et al, Eur Urol. 2008 Aug;54(2):392-401.
Langsteger Q JNM 2011
Récidive biologique
(PSA >0,2 ou >nadir+2)
• Imagerie « conventionnelle » peu performante si PSA < 5
• Performance TEP F-Choline :
Récidive locale = équivalente à l’IRM (se 0,77) [1,2]
Récidive extra-prostatique (se 0,85) [3]
ETUDE ICHOROPRO 2007 Tenon Talbot :
 IMPACT DE LA TEP/TDM A LA FLUOROMETHYLCHOLINE-(18F)
SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA RECIDIVE BIOLOGIQUE
OCCULTE DU CANCER DE LA PROSTATE.
Taux de changement de prise en charge 97/177=55%
[1] Reske et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35(1):9-17
[2] Panebianco et al, European journal of radiology. 2012;81(4):700-8.
[3] Umbehr et al, Eur Urol. 2013 Jul;64(1):106-17
Tissus en périphérie de l’anastomose vésicouréthrale : hypoT1, hypoT2
Récidive : masse lobulée isoT1 et hypo T2
Séquences dynamiques après injection
• Pic de contraste précoce (avant 30 à 40s)
• Rehaussement plus intense dans le cancer
• Wash-out plus fréquent dans le cancer
• Corréler hyposignal T2 et rehaussement
Se48–61%;Sp52–82%
– Causes de faux positifs : tissu prostatique bénin résiduel, nodules
hyperplasiques, tissu cicatriciel, hématomes, résidus de vésicules séminales.
Quand faire une TEP Fcholine dans la
récidive ?
 PSA Dt > 6 mois : risque local donc IRM
 PSA Dt < 6 mois : risque métastatique
• Si PSA>1 faire TEPF-Ch(50-85%dedétection)
• Si PSA<1
• PSA Dt < 3 mois faire TEP F-Ch
• PSA Dt > 3 mois …….. Attendre (<50% de détection)
 Meilleures performances si stade initial >pT3b ou pN1
Evaluation thérapeutique
Nouveaux traitements : Xofigo, mitoxantrone, abiratérone, antimitotique, AA
*** FP du PSA : psa augmente si efficacité de la chimio
*** FN du PSA : diminue après radioT d’une lésion alors que d’autres lésion
progressent
Au stade de résistant à la castration, la TEP à la choline a sa place
Traceurs plus spécifiques
But :
Mettre en évidence le tissu cancéreux par la présence de structures « spécifiques ».
- les ligands des récepteurs de la testostérone
- Les analogues de la bombesine
- Les ligands ou anticorps reconnaissant une structure de membrane du tissu prostatique
le PMSA ( enzyme )
- Des essais sont en cours en TEP avec des ligands du PMSA marqués au 18F ou au 68Ga
Les ligands du PSMA
Les ligands du PSMA :
 Enzyme de membrane
 Ac contre le PSMA :
Immunoscinti : (Prostacint®)
Capromab pentétide (111In)
tomoscintigraphie TEMP ;
Peu de résolution
Interprétation difficile
Ac anti Ac ….
 Faux substrats : ligands :
fluoré ou marqué au Gallium ( générateur )
Il n’y a pas un psma mais des psma
J Nucl Med. 2015 Dec 10
Pilot Comparison of 68Ga-RM2 PET and 68Ga-PSMA PET in Patients with Biochemically Recurrent ProstateCancer.
Minamimoto R1, Hancock S1, Schneider B1, Chin F1, Jamali M2, Loening AM1, Vasanawala S1, Gambhir SS1, Iagaru A1.
 Possiblement théranostique : remplacer / Lutetium ou Yttrium
Les ligands du PSMA
ne se fixent pas
dans la moelle
osseuse :
Meilleure détection
des M intra
médullaires
Meilleur R/S
Meilleure détection hépatique
Bordet News (Revue des Amis de l'Institut Bordet)
Congrès national de la Belgian Association of Urology.
 PSA médian de 1,99 ng/ml (IQR de 0.5-5.7).
5 présentaient un PSA persistant après une chirurgie de prostatectomie radicale
37 montraient une récidive biochimique (augmentation du PSA) après un premier traitement
par chirurgie, radiothérapie ou autres traitements comme l’HIFU.
17 de ces patients avaient passé un examen de PET Choline dans les semaines précédant le
PSMA PET-CT.
 Le PSMA PET-CT
 a permis de confirmer une récidive de cancer chez 34 patients, soient 81%
 a débouché sur un changement de prise en charge chez 27 d’entre eux, soient 64%.
 ( radiothérapie ciblé et des chirurgies de sauvetage ont pu être mis en place chez ces
patients avec pour objectif de retarder au maximum le début d’un traitement de
castration hormonale présentant d’importants effets secondaires. )
 Le PSAM PET-CT a détecté plus de lésions que le PET Choline, avec une concordance
entre les deux techniques de 54%.
Pr. P. Flamen, Pr R. Van Velthoven et Dr S. Albisinni
J Nucl Med. 2015 Aug;56(8):1185-90. doi: 10.2967/jnumed.115.160382. Epub 2015 Jun 25.
Prospective Comparison of 18F-Fluoromethylcholine Versus 68Ga-PSMA PET/CT in Prostate Cancer Patients Who Have Rising PSA After Curative Treatment
and Are Being Considered for Targeted Therapy.
Morigi JJ1et all

38 patients
(89%) prostatectomie radicale (11%) RTE
(32%) RTE après prostatectomie
The mean PSA level was 1.74 ± 2.54 ng/mL.
The scan results were positive in 26 patients (68%) :
14 (54%) were positive with 68Ga-PSMA alone,
11 (42%) with both (18)F-FMCholine and 68Ga-PSMA,
and only 1 (4%) with (18)F-FMCholine alone.
When PSA was below 0.5 ng/mL, the detection rate was 50% for 68Ga-PSMA versus 12.5% for 18F-fluoromethylcholine.
When PSA was 0.5-2.0 ng/mL, the detection rate was 69% for 68Ga-PSMA versus 31% for 18F-fluoromethylcholine,
when PSA was above 2.0, the detection rate was 86% for 68Ga-PSMA versus 57% for 18F-fluoromethylcholine.
On lesion-based analysis, 68Ga-PSMA detected more lesions than 18F-fluoromethylcholine (59 vs. 29, P < 0.001).
The tumor-to-background ratio in positive scans was higher for 68Ga-PSMA than for 18F-fluoromethylcholine (28.6 for 68Ga-PSMA vs. 9.4 for 18F-FMcholine, P < 0.001).
There was a 63% (24/38 patients) management impact, with 54% (13/24 patients) being due to 68Ga-PSMA imaging alone.
Histologic follow-up was available for 9 of 38 patients (24%), and 9 of 9 (68)Ga-PSMA-positive lesions were consistent with prostate cancer ((68)Ga-PSMA was truepositive).
The lesion positive on (18)F-fluoromethylcholine imaging and negative on (68)Ga-PSMA imaging was shown at biopsy to be a false-positive (18)F-fluoromethylcholine
finding ((68)Ga-PSMA was true-negative).

CONCLUSION:
In patients with biochemical failure and a low PSA level, (68)Ga-PSMA demonstrated a significantly higher detection rate than (18)Ffluoromethylcholine and a high overall impact on management.
Inconvénients
1 générateur = 2 ou 3 patients
Non spécifique ( tous les cancers )
La TEP/TDM à la FCH est efficace pour détecter les foyers de récidive de cancer de la prostate
NCCN guideline 2014: choline possible en cas de récidive occulte ou après RT
L’indication la plus étudiée est la récidive ICHOROPRO PHRC national sur la détection
des récidives occultes : 55% d’impact thérapeutique de la TEP/TDM FCH
La place exacte dans la stratégie vis à-vis de la TEP/TDM au fluorure (18F) et de l’IRM reste à
déterminer (FLUPROSTIC en cours)
De nouveaux traceurs TEP (PSMA) et la fusion TEP/IRM pourraient apporter des solutions ...