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Sommaire Vol. XII - N° 5 septembre-octobre 2009 ÉDITORIAL 153 La grippe, la grippe vous dis-je M.A. Bigard DOSSIER Initiation à l’hépato-gastroentérologie pédiatrique 157 Coordination : A. Morali Avant-propos – Lorsque l’enfant paraît… chez le gastroentérologue. Une aide pour la pratique clinique 157 l A. Morali Reflux gastro-œsophagien Gastro-oesophageal reflux F. Gottrand Maladie cœliaque Celiac disease T. Lamireau l 163 l 166 Diagnostic and interventional digestive endoscopy in children L. Michaud Les œsophagites à éosinophiles Eosinophilic esophagitis A. Morali, P. Dumond l 169 Les hépatites auto-immunes de l’enfant Autoimmune hepatitis in children A. Lachaux Les MICI chez l’enfant l 175 l 179 Inflammatory bowel disease in childhood D. Turck ACTUALITÉS RECHERCHE 183 ■ Un Helicobacter pylori du côlon ! ■ Une immunodéficience primaire associée à l’infection par VHC M. Chamaillard TRAITEMENT DIFFICILE 184 TIPMP : qui opérer et qui ne pas opérer ? V. Rebours, P. Levy IMAGE COMMENTÉE 188 Syndrome de Peutz-Jeghers et endoscopie du grêle B. Landi, G. Rahmi, B. Buecher, C. Cellier FICHE 193 Dissection sous-muqueuse endoscopique G. Rahmi, B. Landi, C. Cellier EN PLUS... ✥ Bloc-notes I 182 La grippe, la grippe vous dis-je* L l 158 Endoscopie pédiatrique diagnostique et interventionnelle : spécificités pédiatriques ÉDITORIAL es gastroentérologues se sont aperçus que la consultation de malades atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) s’était considérablement modifiée depuis quelques semaines. Les patients sont plus préoccupés par la grippe H1N1 que par leur maladie intestinale ! Les plus inquiets sont évidemment les malades sous traitement immunosuppresseur ou sous anti-TNF qui s’interrogent sur l’intérêt ou les dangers de la vaccination (faut-il la faire ou non ? un vaccin avec ou sans adjuvant ? combien d’injections ? quel risque de réactiver ma maladie ou de voir apparaître une maladie autoimmune, un syndrome de GuillainBarré, une sclérose en plaques ?). La possibilité de faire une forme grave de grippe du fait de leur immunodépression est également une préoccupation fréquente. La SNFGE a demandé au GETAID d’élaborer des recommandations pour les patients souffrant de MICI. Ces recommandations résultent d’une concertation entre des spécialistes des MICI (Marc Lemann, Jean-Frédéric Colombel) et un spécialiste des maladies infectieuses (Yazdanpanah Yazdan). Mises en ligne le 29 septembre 2009, elles sont susceptibles de changer en fonction de l’évolution de la pandémie et de décisions prises par les autorités de santé. Les recommandations sont disponibles sur le site www. snfge.asso.fr. ✥ Lab’infos I 192 t * Adapté du Malade imaginaire de Molière, acte III, sc. X, le mot “grippe” remplaçant celui de “poumon”. r La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 5 - septembre-octobre 2009 | 153 ÉDITORIAL Chez les malades ne recevant pas d’immunomodulateur (incluant corticoïdes, thiopurines, méthotrexate, anti-TNF), les mesures sont celles concernant la population générale. Dans ce groupe de malades, la vaccination antipneumococcique polysaccharidique (Pneumo 23®) est recommandée, alors que ces sujets ne sont pas à haut risque d’infection pneumococcique pour le Haut Conseil de la santé publique. En l’absence de références, il est difficile de savoir si cette recommandation repose sur des preuves ou relève du principe de précaution. L’application pratique peut se révéler difficile, l’Afssaps et la DGS ayant signalé le 25 septembre 2009 un risque de rupture de stock de Pneumo 23® dont la demande est, depuis juillet, sept fois supérieure à celle des autres années, d’après le fabricant (Sanofi Pasteur, MSD). La DGS a recommandé le 25 septembre 2009 de réserver jusqu’à fin 2009 les doses de Pneumo 23® disponibles aux sujets à risque bien établi (c’est-à-dire les sujets splénectomisés, les malades atteints de drépanocytose, de syndrome néphrotique, d’insuffisance respiratoire ou cardiaque, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique). Chez les patients recevant un immunomodulateur, la vaccination contre la grippe saisonnière et celle contre la grippe H1N1 sont recommandées. Il n’y a pas de délai minimal entre les deux vaccinations dans les RCP des trois premiers vaccins approuvés par l’Agence européenne du médicament (EMEA). Pour la grippe H1N1, certains immunologistes recommandent d’utiliser un vaccin sans adjuvant. Les deux premiers vaccins approuvés le 29 septembre 2009 (Pandemrix®, GSK et Focetria®, Novartis) contiennent des adjuvants à base de squalène (substance lipidique présente dans les aliments). Le troisième vaccin (Celvapan®, Baxter) ne contient pas d’adjuvant. À noter que le squalène est utilisé dans le vaccin Gripguard® contre la grippe saisonnière et que 45 000 000 doses ont été injectées depuis 2001 sans problème particulier de tolérance ou de réactions immunologiques anormales. Les trois laboratoires ayant obtenu une AMM rapidement l’ont fait sur la base d’un vaccin prototype dit mock-up, évalué selon la procédure habituelle avec une souche virale H5N1, puis adapté à la souche du virus H1N1 identifiée par l’OMS en mai 2009. L’extrapolation du nouveau vaccin se fonde sur l’expérience des changements de vaccins effectués tous les ans pour prendre en compte les modifications des souches virales de la grippe saisonnière. Il est signalé dans les RCP de ces vaccins la possibilité d’une réponse insuffisante chez les patients immunodéprimés. Deux injections sont donc probablement justifiées alors que dans la population générale la protection obtenue après une seule injection semble suffisante, les essais étant encore en cours à ce sujet. Sanofi Pasteur met au point des vaccins avec (Humenza®) et sans adjuvant (Panenza®), mais en l’absence de vaccin mock-up, il doit élaborer un dossier complet d’AMM et non pas demander simplement une modification des RCP d’un vaccin déjà approuvé. Ce vaccin sera donc disponible plus tardivement. La vaccination antipneumococcique polysaccharidique est également recommandée chez les sujets sous immunomodulateurs alors que ce traitement ne place pas les malades dans le groupe à haut risque d’infection pneumococcique pour le Haut Conseil de la santé publique. Un traitement préventif par inhibiteur de neuraminidase (essentiellement oseltamivir, Tamiflu® 75 mg/j pendant 10 jours) est indiqué en cas de contact étroit avec une personne ayant une grippe H1N1 dans un délai de moins de 48 heures. Ce traitement à dose curative est nécessaire en cas de grippe déclarée (75 mg x 2/j d’oseltamivir pendant 5 jours, dose pouvant être augmentée en cas de forte immunosuppression). En cas de grippe sévère, le traitement immunomodulateur doit être suspendu et un avis spécialisé est nécessaire. À toutes ces recommandations concernant vos malades, il faut évidemment ajouter celles concernant la nécessité de la vaccination chez les personnels de santé, y compris les médecins ! Un sondage en septembre indiquait que la moitié des médecins n’envisageait pas de se faire vacciner contre la grippe H1N1. Rappelons que dans leur cas, on ne recherche pas un bénéfice individuel mais surtout un bénéfice collectif. Il est nécessaire que le personnel de santé, prioritaire pour la vaccination, reste disponible au service de la population. Les arguments contre la vaccination sont du niveau de brèves de comptoir ! Sont mis en cause l’AMM (trop) rapide (on en a vu les raisons), la présence d’adjuvant (nécessaire pour diminuer la dose d’antigène et pouvoir fabriquer assez de vaccins en un temps court), la présence de thiomersal (conservateur indispensable en cas de flacons de vaccins multidoses, sans risque connu à la concentration employée), le risque de Guillain-Barré (dont la grippe est potentiellement elle-même un facteur de risque, le nombre d’hospitalisations pour syndrome de Guillain-Barré augmentant parallèlement au nombre de grippes observées dans les études épidémiologiques, la vaccination étant donc plutôt un facteur de protection contre ce syndrome !). Une surveillance étroite des effets indésirables des vaccins est prévue, ce qui devrait nous fournir quelques beaux sujets de controverse. En conclusion, vaccinons nos malades, mais faisons-nous également vacciner ! ■ 154 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XII - n° 5 - septembre-octobre 2009
