L Soins de support S

Soins de support
S oins de support
Soins de support
Supportive care
# Florian Scotté*, Éric Lévy*, Stéphane Oudard*
L
es soins de support ont été en première ligne de cet
American Society of Clinical Oncology (ASCO), l’accent
étant mis sur les survivants dès le discours inaugural
présidentiel du Dr Horning. La session Patient Care est ainsi
devenue cette année Patient and Survivor Care, avec plusieurs
sessions éducatives sur ce thème. Le point sur les stratégies de
prises en charge et sur les nouveaux traitements en soins de
support ont fait de cette année un cru intéressant.
LES POINTS IMPORTANTS
Troubles cognitifs
Avec plus de 10 millions de survivants aux États-Unis (chiffre
en 2001), la prise en compte des patients après traitement d’un
cancer est devenue une priorité. Lors de cette phase post-thérapeutique, en situation de rémission ou non, les troubles cognitifs sont régulièrement décrits par les patients, avec un impact
démontré sur la qualité de vie (1). Une cohorte de 595 patients
répartis entre différentes étiologies cancéreuses, dont une
majorité de cancers du sein (sein: 320, prostate: 118, hématologie: 41, digestifs: 39, poumon: 39, gynécologie: 32, HNC: 6) a
été évaluée avant et après traitement puis lors de la consultation
de surveillance à 6 mois (Kohli S et al., abstract 8502). Les deux
graphiques représentent le retentissement au cours de ces trois
évaluations sur les items mémoire et concentration (figure).
Pour les deux items, il existe, à l’état de base, une situation
anormale majorée en cours de traitement. On retrouve une
amélioration, avec diminution des troubles, en cours de surveillance, sans toutefois de retour à la normale à 6 mois.
Les troubles sont plus importants au cours de la chimiothérapie, qu’elle soit associée ou non à la radiothérapie.
Cette session orale axée sur les troubles des survivants et l’importance de ces résultats montrent que l’ASCO appuiera dans
l’avenir d’autres études complémentaires afin d’apporter des
solutions aux anciens malades.
Psycho-oncologie
La psycho-oncologie, qui joue un rôle important dans les mesures de développement des soins de support, est d’un grand intérêt, tant en cours de traitement qu’en phase post-thérapeutique.
L’impact de l’humeur dépressive sur la qualité de vie a été évalué auprès de 2191 patients traités pour cancer de la prostate
(Chang C et al., abstract 8510). Trois degrés de “déprime” ont été
définis; une sensation de déprime durant deux semaines pendant l’année précédant l’évaluation, une sensation régulière de
déprime durant l’année précédente et une déprime d’une durée
supérieure à deux ans durant la vie du patient. La prévalence de
la sensation de déprime a été évaluée dans ces trois groupes, respectivement, à 21%, 12%, 12%. Selon l’analyse en sous-groupes, il
a été remarqué que les patients mariés et de niveau d’études élevé
étaient moins sujets à l’humeur triste tandis que l’âge et l’ethnie
n’étaient pas des facteurs déterminants en termes de prévalence.
On regrettera le manque de définition validée de la dépression
suivant le DSM-IV et l’évaluation selon des critères très subjectifs, manque qui a été relevé lors de la discussion.
Une autre étude, menée sur une cohorte, plus mince, de
46 patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC), a montré un impact en terme de survie de la
dépression définie selon les critères de l’Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) [Temel JS, abstract 8511].
Ces études témoignent néanmoins du besoin qu’ont les
patients cancéreux d’une écoute et d’une attention particulière et appuient la nécessité de développer des équipes de
psycho-oncologie.
Hormonothérapie et ostéoporose, étude ATAC
Figure. Troubles cognitifs.
* Service d’oncologie médicale, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
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Les résultats de l’étude ATAC à cinq ans ont apporté une
réponse quant à la survenue d’ostéoporose et d’ostéopénie après
traitement par anastrozole et tamoxifène (Coleman RE, abstract
511). Au cours de cette étude, les patientes ne recevaient ni bisphosphonate ni supplémentation calcique ou en vitamine D3.
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Aucune patiente ayant un statut osseux normal avant traitement n’a présenté d’ostéoporose à 5 ans dans un bras comme
dans l’autre. La survenue d’une ostéopénie a été retrouvée dans
les deux bras de traitement avec une incidence supérieure très
significative (p = 0,0001) sous anastrozole.
Ces résultats soutiennent l’importance de la surveillance
osseuse sous traitement hormonal par anastrozole et la nécessité d’utiliser des mesures prophylactiques.
L’abstract 551 de A.U. Buzdar présenté en poster a, quant à
lui, montré une incidence légèrement plus importante de
symptômes articulaires dans le bras anastrozole, avec un pic
d’incidence entre trois et six mois de traitement quelle que
soit l’hormonothérapie. La prise en charge de ces symptômes
consiste en l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens en association ou pas avec des antalgiques classiques.
Oncogériatrie
L’oncogériatrie et la fragilité des patients âgés offre un regard
intéressant pour toutes les évaluations de soins de support.
Parmi les facteurs de risque de morbidité, le statut nutritionnel
revêt une importance particulière et souvent sous-évaluée. La
malnutrition du sujet âgé est ainsi une source de majoration des
morbidités et de la mortalité. La relation entre le statut nutritionnel et le pronostic chez les aînés a été évaluée au sein du
programme d’oncologie gériatrique de Lyon (PROLOG) (Terret C et al., abstract 8532). Cette étude rétrospective et monocentrique a été menée auprès de 230 patients de plus de 65 ans
en suivant plusieurs paramètres réunis en une seule échelle
d’évaluation: la MGA (Multidimensional Geriatric Assessment).
Celle-ci a permis d’évaluer des critères médicaux cognitifs, physiques, sociaux, environnementaux, fonctionnels, nutritionnels
et de comorbidité au cours d’une procédure multidisciplinaire.
L’analyse multivariée a retrouvé quatre critères ayant un rôle
sur la survie globale :
– maladie métastatique
– MNA ≤ 23,5
– ADL < 6
– CIRS-G ≥ 2
Une étude plus fine de l’état nutritionnel des sujets a montré
que 50 % des patients ingéraient moins de 1 500 kcal par jour,
qu’une perte de poids de plus de 5 % en 3 mois intervenait
chez 50 % des patients et que deux tiers des patients étaient à
considérer comme étant à risque de malnutrition.
Une conclusion de ces résultats serait de développer la pratique
d’une évaluation nutritionnelle standard lors de l’examen initial
du patient âgé, évaluation qui serait refaite au long de sa prise en
charge au même titre que celle de ses fonctions cognitives.
LA GESTION DES PATIENTS AU QUOTIDIEN
Complications des bisphosphonates
Utilisés de manière courante, les bisphosphonates (acide zolédronique et pamidronate) se révèlent être pourvoyeurs d’effets
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indésirables parfois sévères. Les ostéonécroses et l’insuffisance
rénale obligent les équipes à une surveillance attentive et à
mener des actions de prévention de ces effets.
Une étude rétrospective menée de 1996 à 2004 a permis d’analyser les données de 4 019 patients (3 994 évaluables) ayant
reçu des bisphosphonates intraveineux dans un contexte de
myélome multiple ou de métastases osseuses (cancers du sein,
du poumon, du rein et de la prostate) [Hoff AO et al., abstract
8528]. L’incidence des ostéonécroses de la mandibule a été
de 29 cas, soit 0,73 % (1,2 % dans les cancers du sein et 2,4 %
pour les myélomes). Les patients touchés ont eu une durée
de traitement par bisphosphonates et un suivi de leur maladie
plus longs. La conduite à tenir a consisté en une administration d’antibiotiques et de bains de bouche. Si le traumatisme
mandibulaire a semblé être le facteur déclenchant, les facteurs
de risque dans les cancers du sein ont été l’extraction dentaire
et le traitement par zolédronate seul ou en association avec le
pamidronate et, dans les myélomes, les périodontopathies et
les ostéoporoses ont été au premier plan.
L’acide zolédronique et le pamidronate provoquent également
des insuffisances rénales. Cette donnée a été confirmée par
une étude rétrospective menée entre 2000 et 2004 auprès de
3 340 patientes ayant un cancer du sein traité (Chen L et al.,
abstract 564). L’incidence des insuffisances rénales a été deux
fois plus importante chez les patientes traitées par bisphosphonates que chez les patientes non traitées, avec une augmentation du risque en fonction de la répétition des injections.
Selon le modèle d’Andersen-Gill, le risque a été 2,6 fois plus
important sous acide zolédronique que sous pamidronate.
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Chimiothérapie et insuffisance rénale
Dans le domaine de l’insuffisance rénale chimio-induite, les
résultats de l’étude IRMA ont été présentés (Launay-Vacher V
et al., abstract 8603). IRMA était une étude rétrospective
observationnelle nationale française, menée sur deux périodes de 15 jours en 2004 et dont l’objectif était de définir la
prévalence de l’insuffisance rénale des patients cancéreux et
d’évaluer le potentiel néphrotoxique des chimiothérapies ainsi
que la nécessité d’ajuster leur posologie. Quatorze centres y
ont participé et ont inclus 4 684 patients, dont 81,6 % ont reçu
un traitement de chimiothérapie. La prévalence de l’insuffisance rénale a été de 60 % (patients ayant une fonction rénale
anormale). Près de 80 % des patients ont reçu au moins un
traitement anticancéreux potentiellement néphrotoxique et
près de 80 % des patients ont reçu une molécule nécessitant
un ajustement de posologie.
Ces résultats ont souligné la nécessité d’un suivi régulier de
la fonction rénale en utilisant en priorité la mesure de la clairance selon Gault et Cockcroft, le seul dosage de la créatinine
demeurant imprécis. Les prescripteurs devront être vigilants
au statut rénal préthérapeutique des patients et préférer des
traitements de chimiothérapie ayant des recommandations
validées afin d’adapter au mieux les posologies en cas de toxicité rénale.
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Hématotoxicité
Dans la gestion des risques des toxicités chimio-induites, la
recherche de modèles prédictifs de toxicité a été représentée lors de la session de posters, pour les neutropénies et les
thrombopénies.
G.H. Lyman avait déjà montré l’importance des incidences de
neutropénie lors du premier cycle de chimiothérapie, avec un
risque de retard ou de diminution des doses administrées (2, 3).
Il a présenté cette année un modèle prédictif de risque de neutropénie, suivant une étude prospective multicentrique menée
auprès de 4466 patients traités pour cancers du sein, du poumon (CBNPC et cancer bronchique à petites cellules [CBPC]),
cancer colorectal, cancer de l’ovaire, lymphomes non hodgkinien (LNH) et hodgkinien (Lyman GH et al., abstract 8561).
Les résultats ont confirmé l’incidence importante des neutropénies lors du premier cycle, montrée par G.H. Lyman en
2003, avec deux tiers des patients atteints. Les définitions utilisées étaient : neutropénie (N) [< 1.109/l], neutropénie sévère
(NS) [nadir < 0,5.109/l], neutropénie fébrile (NF) [fièvre/infection et nadir < 1.109/l] et NF sévère (NFS) [fièvre/infection et
nadir < 0,5.109/l].
Les facteurs prédictifs ont été : antécédents personnels de
traitement (chirurgie récente ou chimiothérapie), traitements
associés (immunosuppresseurs) et comorbidités, type de cancer (en particulier poumon et LNH), type de chimiothérapie
reçue (dose prévue, association de substances).
Les facteurs associés à un risque plus faible au premier cycle ont
été un haut débit de filtration glomérulaire, un compte élevé de
neutrophiles en baseline et une prophylaxie primaire par GCSF.
En utilisant ce modèle, deux groupes de patients ont été définis. Les groupes à risque élevé et à risque faible avaient respectivement un risque de NF et NS de 36,3 et 5,9 %.
La prise en compte de ce risque est majeure, tant pour prédire
la morbidité des traitements et leur coût que pour utiliser des
mesures prophylactiques (GCSF).
Dans le même ordre d’idées, une étude menée auprès de
2 842 adultes traités pour cancers du sein, du poumon (CBNPC
et CBPC), cancer colorectal, cancer de l’ovaire, LNH et hodgkin (Kuderer NM et al., abstract 8616) a eu pour objectif de
définir un modèle prédictif de thrombopénie.
Cette dernière était définie par un taux de plaquettes inférieur
à 150 000 en nadir et les thrombopénies sévères étaient définies par un taux inférieur à 75 000.
Les facteurs significatifs indépendants prédictifs de thrombopénie sévère au cours des 4 cycles de chimiothérapie reçus ont
été le type de cancer (CBPC, ovaire, sein, LNH) ; le type de
chimiothérapie (gemcitabine, carboplatine, cisplatine, anthracycline, oxaliplatine) ; les antécédents de chimiothérapie ou de
chirurgie ; l’âge élevé ; une comorbidité diabétique ou pulmonaire, un taux de plaquettes et un taux d’albumine bas avant
traitement. Des phosphatases alcalines élevées, une ethnie
caucasienne et une dose-intensité supérieure à 85 % ont été des
facteurs pouvant être inclus dans ce modèle, bien que moins
significatifs (p = 0,022 à 0,082).
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Thromboses
Plusieurs abstracts ont eu pour thème les thromboses, et plus spécifiquement les thromboses sur chambre implantable. Des données
contradictoires ont été présentées quant aux mesures prophylactiques en faveur ou en défaveur de l’utilisation d’anticoagulants. En
revanche, une analyse des facteurs de risque de thrombose sur site
implantable (SIP) a été présentée. Trois cent soixante-deux poses
de SIP, correspondant à une expérience de dix années (1995-2005),
ont été analysées en termes de désobstruction par thrombolytique,
d’analyse radiologique par opacification, ou de retrait anticipé sur
incident ou dysfonction (Sanjay R et al., abstract 8613). Une mise
en place à droite (plutôt qu’à gauche), par un radiologue expérimenté (plutôt que par un autre intervenant…) a été gage de moins
de complications. Le site (jugulaire ou sous-clavier), l’obésité, l’âge
et le sexe, ainsi que les pathologies thoraciques, n’ont pas influencé
le risque d’occlusion ou de retrait prématuré du site.
Les interventions menées au cours de cette observation ont été:
– une désobstruction par thrombolytique : 11 % ;
– une opacification : 5,2 % ;
– une dépose anticipée : 8 %, pour infection (11 cas), thrombose (6), douleur (2), dysfonction mécanique (6) et autre (4).
LES MÉDICAMENTS
Contre les mucites
La MASCC (Multinational Association for Supportive Care
in Cancer), qui fait autorité en soins de support, a émis des
recommandations sur les mucites chimio-induites (4). Dans
le cadre des mucites au 5-FU dans le cancer colorectal, il est
recommandé d’utiliser la cryothérapie par contact muqueux
avec des glaçons 10 minutes avant le traitement et jusqu’à
35 minutes après. Il n’est pas recommandé d’utiliser la chlorhexidine ni le laser basse fréquence.
Les travaux de J. Sorensen et al. (abstract 8608) et H.S. Antunes et al. (abstract 6541) ont donné matière à réflexion quant
à ces recommandations.
Dans une étude randomisée à trois bras comparant chlorhexidine versus cryothérapie versus placebo, aucune différence n’a été
retrouvée entre les bras chlorhexidine et cryothérapie en termes
de grade de mucite ou de durée des mucites. En revanche, les
deux bras ont été significativement supérieurs au bras placebo.
L’autre étude menée au Brésil dans un centre de greffes médullaires a comparé, versus placebo, la pratique de laser basse fréquence en prévention des mucites. Le résultat est encore en
faveur du laser avec une technique devenue référence dans ce
centre. On rappelle que la MASCC ne recommande pas son
utilisation en raison des difficultés pratiques (déploiement et
faisabilité du laser selon les centres).
Contre les nausées vomissements
Les nausées et vomissements ont fait l’objet de moins d’égards
que les années précédentes mais ils restent un sujet préoccu-
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S oins de support
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pant pour les patients. Un nouvel antiémétique de la classe des
inhibiteurs de la neurokinine a été développé simultanément
dans deux études randomisées, l’une dans les chimiothérapies
fortement émétisantes, la seconde dans les chimiothérapies
moyennement émétisantes.
La première, une étude de phase II multicentrique, randomisée en double aveugle, a testé différentes doses de casopitant
versus protocole standard (ondansétron 32 mg i.v./dexaméthasone 20 mg J1, dexaméthasone 8 mg J2, J3, J4) et versus
aprépitant (Rolski J et al., abstract 8513). Le protocole testé
suivait une association ondansétron 32 mg J1 et dexaméthasone 12 mg J1 puis 8 mg J2, J3, J4. Les trois doses testées de
casopitant étaient de 50, 100, 150 mg à J1, J2, J3. Quatre-vingtdeux patients ont été inclus par bras (488 au total) avec en
objectif principal la proportion de réponses complètes durant
les 120 premières heures après cisplatine (> 70 mg/m²).
L’association du mésylate de casopitant + dexaméthasone/
ondansétron a été significativement efficace, tant sur l’incidence des nausées/vomissements que sur le délai d’apparition
des symptômes comparativement au protocole standard. La
dose minimale optimale n’a pas été définie, en dépit d’une
supériorité de la dose de 100 mg. Aucun effet secondaire particulier n’a été enregistré (en dehors d’une asthénie supérieure
dans le groupe 100 mg). Le dernier groupe utilisant une dose
unique à J1 de 150 mg de casopitant mérite d’être réévalué.
L’autre poster (abstract 8512) utilisant la même association
dans les chimiothérapies moins émétisantes (AC) a également
été présenté, avec des résultats à la limite de la significativité
(p = 0,0124 et 0,0381) pour le taux de réponses et le temps
jusqu’à apparition des symptômes.
Contre la fatigue
La L-carnitine est une protéine utilisée dans le traitement des neuropathies des maladies VIH. En cancérologie, plusieurs phases II
ont montré un intérêt dans les neuropathies chimio-induites.
Cette phase I/II ouverte a évalué la dose maximale tolérée
et les effets d’une semaine de supplémentation par L-carnitine sur 27 patients, en carence de carnitine, inclus (659 au
screening) [Cruciani RA et al., abstract 8588]. Les normales
de la carnitinémie sont pour la femme : 25-55 mmol/l et pour
l’homme : 35-67 mmol/l. Dix-sept patients ont présenté une
normalisation de leur dosage sanguin sans effet secondaire
notable, quelle que soit la dose (250 mg à 3 000 mg). Une efficacité a été notée sur la dépression (p = 0,001) mesurée suivant
le CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale),
sur la fatigue (p = 0,08) mesurée suivant le BFI (Brief Fatigue
Inventory) et sur la qualité du sommeil (p = 0,027) mesurée
par l’ESS (Epworth Sleeplessness Scale). Il n’y a pas eu d’effet
significatif sur l’indice de Karnofsky.
Une phase III est prévue afin d’évaluer l’efficacité du traitement à plus large échelle, mais la L-carnitine semble d’ores
et déjà être une option thérapeutique intéressante pour ces
symptômes difficiles à contrôler.
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Les déceptions
L’octréotide, utilisée en traitement curatif dans les diarrhées
induites par radiothérapie pelvienne, n’a pas montré son efficacité en préventif lors d’une étude de phase III versus placebo
(Martenson JA et al., abstract 8506).
La testostérone en application transdermique n’a pas démontré son intérêt de manière statistiquement significative sur la
libido des patientes lors d’une étude en crossover versus placebo (Barton DL et al., abstract 8507).
MÉDECINES COMPLÉMENTAIRES
Les médecines dites “douces” ont également eu les honneurs
d’une présentation orale. La relaxation, les techniques respiratoires et la méditation font partie des bases du yoga. Cette
étude randomisée (versus liste d’attente) a eu pour objectif
d’évaluer l’impact du yoga sur la qualité de vie de patientes
traitées par radiothérapie pour cancer du sein (Cohen L et al.,
abstract 8505). Elle a été menée en suivant différentes échelles
d’évaluation psychosociale, des mesures ventilatoires et psychométriques ainsi que des prélèvements biologiques.
Sept positions de base du yoga ont été présentées et considérées
comme accessibles à toute patiente traitée par radiothérapie pour
un cancer du sein. Aucune patiente n’est restée indifférente à cette
technique (100% de satisfaction, dont 63% de femmes satisfaites
ou très satisfaites), au rythme de deux séances hebdomadaires
pendant 6 semaines. Bien qu’aucune différence significative n’ait
été retrouvée, on peut considérer que ce type de soin (comme
les accompagnements esthétiques, etc.) pourrait faire partie de
la démarche d’accompagnement des patients au sein d’unités de
soins de support. La discussion de cette présentation a insisté sur
la recherche de la bonne méthode d’évaluation, écueil fréquent
des interventions complémentaires ou alternatives.
On retiendra de cet ASCO 2006 une tonalité particulière
mise sur la phase thérapeutique et la psycho-oncologie, avec
un élan vers des essais à venir sur les troubles cognitifs ainsi
qu’une confirmation de l’intérêt porté aux soins de support,
tant en termes de stratégie que de médicaments à utiliser pour
O
soulager nos patients. Essai à confirmer à Chicago…
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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the secondary health effects of adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol
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and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004;100,S9:2026-46.
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