D Chirurgie robotisée en oncologie gynécologique DOSSIER

DOSSIER
La chirurgie robotique
Chirurgie robotisée
en oncologie gynécologique
Robotic surgery in gynecologic oncology
A.S. Bats1, 2, 3, P. Capmas1, J. Bady1, C. Bensaid1, A. Achouri1, 2, C. Nos1, F. Lécuru1, 2, 3
D
epuis l’apparition en 1995 des premiers
robots chirurgicaux, le développement
de la chirurgie robotique a été constant.
En réalité, il est préférable de parler d’“assistance
robotisée à la chirurgie” ou de “cœlioscopie télécommandée”, puisque ces appareils n’ont aucune
autonomie et ne font que transmettre les gestes de
l’opérateur, en dehors du champ opératoire physique.
La gynécologie est l’une des disciplines concernées
par la chirurgie robotisée et son essor s’accélère
nettement depuis 3 ans. Si elle s’est initialement
développée et implantée pour la chirurgie des
pathologies bénignes, de la statique pelvienne et
de l’infertilité, sa place en chirurgie cancérologique
est plus récente. Nous développerons ici ses aspects
oncologiques.
Intérêts potentiels
de la chirurgie robotisée
1. Chirurgie gynécologique et
cancérologique, hôpital européen
Georges-Pompidou, Paris.
2. Université Paris-Descartes,
Sorbonne Paris-Cité, faculté de
médecine, Paris.
3. Inserm UMR-S 747, université ParisDescartes, Sorbonne Paris-Cité, Paris.
La qualité de la vision et l’ergonomie sont les avantages principaux du robot. La vision en 3 dimensions
(3D) et le contrôle de la caméra par l’opérateur
permettent d’avoir en permanence une exposition
idéale du champ opératoire. Tandis que la cœlioscopie classique utilise un écran à 2 dimensions (2D)
et une caméra, manipulée par un aide à l’expérience
variable, la 3D facilite la gestique et son apprentissage. L’opérateur dispose d’une image de haute
qualité, stable, choisie par lui. Les instruments sont
manipulés via des commandes qui permettent tous
les mouvements naturels du poignet et de la main.
On retrouve instantanément la gestique de la laparotomie, bien supérieure aux mouvements limités
des instruments de cœlioscopie. Les instruments
possèdent également un nombre de degrés de liberté
supérieur à celui des matériels cœlioscopiques et
reproduisent fidèlement les mouvements de la main.
Le filtrage des tremblements et la démultiplication
variable des instruments permettent de contrôler
totalement le geste et d’obtenir une précision inégalable. Il ne faut pas négliger non plus le caractère fixe
du point d’entrée pariétal des trocarts, qui procure
un contrôle total du mouvement des instruments,
notamment lors des gestes d’avancée ou de recul
dans le trocart (à la différence de la cœlioscopie,
où les frottements entre l’instrument et le trocart
induisent des à-coups dans le déplacement de l’instrument).
La chirurgie oncologique pelvienne, qui requiert
l’accès à des secteurs anatomiques parfois difficiles,
des expositions complexes, une précision importante
de certaines dissections lors des curages, urétérolyses, hémostases ou lymphostases, apparaît donc
comme un terrain parfait d'observation. Avec la prostatectomie élargie, les urologues, soumis aux mêmes
contraintes, ont massivement adopté le robot…
Que peut-on faire
avec le robot ?
Tous les gestes nécessaires à la stadification et au
traitement des cancers de l’endomètre et du col de
l’utérus ont été réalisés par cœlioscopie robotisée
(1-38). L’hystérectomie standard ou élargie, le curage
pelvien (ainsi que le prélèvement des ganglions
sentinelles), le curage aortico-cave, l’omentectomie,
la trachélectomie et même la pelvectomie ont été
effectuées avec cet abord. L’utilisation du robot pour
la pathologie ovarienne nous semble plus discutable,
en dehors des gestes de restadification qui ont déjà
été développés pour les cancers du col de l’utérus
et de l’endomètre.
L’hystérectomie dans le cancer de l’endomètre est
l’un des gestes qui fait l'objet du plus grand nombre
de publications. L’installation est classique, avec 2 ou
3 bras opérateurs. Beaucoup d’opérateurs utilisent
un manipulateur, mais ce dernier, en réalité, n’est
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Points forts
»» La chirurgie robotique offre une qualité de vision ainsi qu’une ergonomie considérable au chirurgien.
»» La chirurgie robotique a prouvé sa faisabilité en chirurgie oncologique gynécologique.
»» Elle apparaît très adaptée aux interventions délicates, telles que l’hystérectomie radicale, en raison de
la facilité de dissection qu’elle permet.
»» Comparée à la laparotomie, la chirurgie robotique permet une réduction des pertes sanguines, des
complications péri-opératoires, de la durée du séjour et de la convalescence, en dépit d’un allongement
de la durée opératoire.
»» L’apprentissage de la technique est beaucoup plus simple que celui de la cœlioscopie.
»» Le pronostic oncologique des patientes prises en charge par chirurgie robot-assistée reste à évaluer.
»» Le coût de la procédure est une de ses principales limites.
pas indispensable. Comparé à la laparotomie et à
la cœlioscopie, le robot donne de meilleurs taux
en termes de conversion, de complications per- et
postopératoires, de saignement et de durée d’hospitalisation. Dans une série rétrospective de plus
de 300 cas, Paley et al. (39) observent moins de
pertes sanguines, de complications majeures, de
jours d’hospitalisation avec la chirurgie robotisée
qu’avec la laparotomie. De plus, le nombre de
ganglions prélevés semble supérieur.
Si le robot peut paraître peu utile pour accomplir un
geste aussi simple, les nouveaux impératifs chirurgicaux imposés par la désescalade des indications
d’irradiation adjuvante justifient son utilisation. Il
faut en effet que le geste soit parfaitement réalisé
pour respecter la pièce et garantir la sécurité oncologique.
Enfin, chez les patientes obèses, qui constituent une
part importante des femmes prise en charge pour un
cancer de l’endomètre, le “temps console” (temps
passé à la console par le chirurgien), la fréquence
des complications postopératoires majeures, celle
des complications pariétales et la durée d’hospitalisation ne sont pas augmentés de façon significative par rapport au résultat obtenu chez les femmes
plus minces. Et le robot conserve ses avantages en
comparaison avec la cœlioscopie et, surtout, la
laparotomie. Le robot facilite à l’évidence le geste
du chirurgien, et cette population semble être une
très bonne candidate à la chirurgie robotisée (40).
L’hystérectomie élargie, avec ses impératifs de
dissection et sa morbidité urinaire, constitue à l’évidence une indication de choix en faveur de cette
chirurgie. L’installation est la même que pour l’hystérectomie standard. Les principales publications
montrent un bénéfice en termes de durée opératoire (temps console), de saignements peropératoires, de complications per- et postopératoires,
de durée d’hospitalisation, de convalescence et de
morbidité urinaire, par rapport à la laparotomie,
et parfois même par rapport à la cœlioscopie. Le
taux de conversion est équivalent à celui de la
cœlioscopie non robotisée. Pour le cancer du col,
les techniques de nerve sparing surgery, pourtant
décrites il y a de nombreuses années, prennent un
nouvel essor grâce à la chirurgie robotisée (41). De
même, les techniques de chirurgie conservatrice
des cancers débutants du col utérin bénéficient de
cet accès. L’abord le plus logique a longtemps été
la voie vaginale, avec un développement limité en
raison de la courbe d’apprentissage. Le robot permet
de réaliser ces interventions “par voie abdominale”,
donc avec une approche anatomique plus classique
et plus facile (42).
Les curages pelviens appellent peu de commentaires.
Ils requièrent la même installation que la chirurgie
utérine et sont facilement effectués en association avec l’hystérectomie. Les données publiées
montrent un excellent taux de faisabilité, un nombre
de ganglions prélevés supérieur à celui obtenu par
laparotomie ou par cœlioscopie, et des complications
opératoires moins fréquentes. Il faudra néanmoins
vérifier que l’augmentation du nombre de ganglions
prélevés ne s’accompagne pas d’une élévation de la
fréquence des lymphocèles ou des lymphœdèmes. En
effet, le nombre de ganglions n’est pas un objectif en
soi mais traduit simplement la facilité et la sécurité
d’exécution du geste. Les techniques de ganglion
sentinelle qui se développent pour les cancers du
col et de l’endomètre sont également facilitées par
la cœlioscopie robotisée.
Les curages aortico-caves soulèvent davantage de
questions. Les abords transpéritonéaux nécessitent
une installation différente, qui varie selon l’ancienneté de la machine utilisée. Différents placements
ont été proposés : classique, entre les jambes de la
patiente, ou, au contraire, à sa tête, mais aussi parfois
latéral. Si un temps pelvien doit être associé, une
autre installation sera nécessaire, ce qui rallonge la
durée totale de l’intervention. Ces limites techniques
mises à part, les curages aortico-caves sont effectués
avec la même efficacité et la même sécurité que par
cœlioscopie. En particulier, le nombre de ganglions
prélevés et le taux de complications (y compris les
conversions) sont acceptables. Ces données restent
cependant fragiles, avec une littérature constituée
essentiellement de données rétrospectives, le plus
souvent monocentriques et numériquement limitées.
Les abords rétropéritonéaux ont également été
décrits. Ils imposent une installation spécifique.
L’opérateur retrouve le confort d’exposition et la
maîtrise des gestes précédemment décrits, mais des
conflits peuvent apparaître entre les instruments du
fait du manque de place… Trop peu de données ont
Mots-clés
Chirurgie
Robot
Oncologie
Gynécologie
Highlights
– Robotic surgery provides a high
quality of vision and a considerable ergonomy to surgeons.
– Robotic surgery has proved
its feasibility in gynecologic
oncologic surgery.
– Robotic surgery appears very
suitable for delicate procedures
such as radical hysterectomy,
because dissection is easier.
– Compared to laparotomy,
robotic surgery reduces blood
loss, perioperative complications,
length of stay and recovery,
despite a longer operative time.
– The learning curve of the
technique is far more simple
than that of laparoscopy.
– The oncologic prognosis of
patients with robot-assisted
surgery has still to be evaluated.
– The cost of the procedure is
a major limitation.
Keywords
Surgery
Robot
Oncology
Gynecology
Références
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DOSSIER
La chirurgie robotique
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est pour le moment favorable.
L’omentectomie, en dehors de l’installation “abdominale”, ne pose pas de problème technique particulier. Nous avons réalisé uniquement des gestes
infracoliques. Le bénéfice par rapport à un geste
purement cœlioscopique reste à démontrer.
Plus récemment, un taux plus élevé de métastases
cicatricielles a été rapporté. Cependant, les causes
réelles de ces complications ne sont pas claires :
Ndofor et al. (44) ont observé 2 cas avec des facteurs
de risque majeurs. Le robot ne semble donc pas
induire de complications spécifiques par rapport à
la cœlioscopie.
Quels bénéfices ?
Apprentissage
Le premier bénéfice lié à l’assistance robotique est
peut-être d’avoir amené des équipes ou des opérateurs réfractaires à la cœlioscopie classique vers des
techniques mini-invasives. Cela s’explique en grande
partie par l’apprentissage moins rébarbatif et moins
difficile que celui de la cœlioscopie traditionnelle.
Les comparaisons avec la laparotomie montrent,
au prix d’un allongement du temps d’occupation de
salle et de durée opératoire, une réduction des pertes
sanguines, des complications per- et postopératoires,
de la durée de séjour hospitalier et de la convalescence. Cela semble assez logique puisque la cœlioscopie robotisée est avant tout de la cœlioscopie…
Certains auteurs observent également une amélioration des performances par rapport à la cœlioscopie
classique.
Enfin, la qualité de vie des malades serait meilleure
en postopératoire (43).
Les données convergent vers un apprentissage plus
rapide et plus simple de la cœlioscopie robotisée
par rapport à la cœlioscopie classique (13). L’installation de la machine et le passage à la console
sont rapides à appréhender. On considère que 20
cas sont nécessaires pour obtenir une stabilisation
des durées opératoires et des complications (13).
La courbe d’apprentissage (hystérectomie + curage
pour le cancer de l’endomètre) est plus rapide avec le
robot qu’avec la cœlioscopie ou la laparotomie (45).
Il ne faut pas sous-estimer l’entraînement de l’ensemble de l’équipe, en particulier des IBODE (infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État), qui ont
la charge de la préparation de la machine et de sa
mise en œuvre. Ce point a été moins étudié, mais
plusieurs interventions sont nécessaires (après une
formation théorique et pratique) avant d’obtenir
des temps de préparation acceptables et stables.
La fonction de l’aide est également importante.
Celui-ci joue un rôle indiscutable dans la sécurité
de l’intervention (aide à l’exposition) et dans sa
rapidité. Son expérience serait corrélée au risque
de complications.
Enfin, l’apprentissage des interventions par de
nouveaux opérateurs est le versant le moins abordé
jusqu’à présent. Cela nécessite de codifier les interventions (installation, temps opératoire, placement
des instruments, etc.) et d’entraîner les étudiants. Ne
disposant pas de simulateurs, nous sommes encore
contraints de proposer un apprentissage en situation
réelle. Cette tâche est compliquée par le fait que le
senior n’est pas à proximité immédiate de l’opérateur junior et qu’il ne participe pas directement au
geste. Les consoles à double commande sont encore
trop peu répandues pour répondre à cet impératif.
Pronostic
Le pronostic des malades opérées par cœlioscopie
robotisée ne semble pas différent de celui obtenu
après cœlioscopie traditionnelle. Cependant, les
données en notre possession sont encore très limitées.
On peut juste conclure que la chirurgie robotisée n’a
été suivie d’aucune récidive précoce ou inhabituelle.
Y a-t-il des complications
spécifiques ?
Une fréquence plus élevée de désunions vaginales a
été rapportée. Plusieurs hypothèses ont été formulées, dont l’utilisation intensive du courant monopolaire pour la section vaginale. Il semble surtout qu’un
serrage excessif des nœuds soit à l’origine de cette
complication, qui semble maintenant disparaître : la
réalisation des sutures est facilitée par le robot, mais
l’absence de retour de force requiert une attention
particulière lors du serrage.
Inconvénients et limites
L’absence de retour de force, le nombre limité d’instruments disponibles, le changement fastidieux des
instruments, l’absence de source d’énergie autre
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DOSSIER
que les courants mono- ou bipolaires, l’absence de
canule d’aspiration manipulée par le chirurgien sont
une gêne et une limite qu’il ne faut pas négliger.
L’introduction de cette chirurgie dans un bloc opératoire impose de la pédagogie et du dialogue avec les
autres acteurs, qui voient souvent de façon négative
l’arrivée de cet appareil.
Le coût reste un problème majeur, surtout dans
la période économique actuelle. L’investissement
initial, le prix des consommables et de la maintenance ne peuvent pas être minimisés. Aucune étude
médico-économique française n’a encore analysé le
ratio entre les surcoûts hospitaliers et les avantages
en termes de séjour écourté, de reprise plus rapide
d’activité, du plus faible nombre de complications,
etc. Les données disponibles sont essentiellement
nord-américaines, dans un système de financement
différent du nôtre. Elles semblent montrer un avantage par rapport à la laparotomie, essentiellement
en raison du séjour écourté et d’une réduction de la
morbidité. L’avantage par rapport à la coelioscopie
reste encore à démontrer…
Perspectives
L’accès à de nouveaux instruments semble imminent
et facilitera le déroulement de certaines interventions. L’éducation des jeunes opérateurs devrait
bénéficier de la diffusion des consoles biplaces et
des simulateurs. Enfin, le robot permettra peut-être
l’essor de techniques intéressantes mais restées
jusque-là confidentielles, tel le single port.
Surtout, il est nécessaire de réaliser des essais prospectifs contrôlés, qui montreront les différences
réelles par rapport à la cœlioscopie classique. L’initiative du protocole ROBO-GYN (F. Narducci, centre
Oscar-Lambret, Lille) va dans le bon sens.
■
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